Clinica fracturilor oaselor antebratului

Clinica fracturilor oaselor antebratului

Clinica fracturilor oaselor antebratului va fi prezentata in succesiunea urmatoarelor subcapitole:

1.  Etiopatogenie

2.  Fiziopatologie

3.  Morfopatologie

4.  Simptomatologie

5.  Evolutie si complicatii

1.Etiopatogenie

Cauza care produce fractura este traumatismul.

Dupa natura acestuia, majoritatea sunt date de: accidente de circulatie de pe drumurile publice mai ales in anumite perioade ale anului si la sfarsitul saptamanii, de dezvoltarea industriei si agriculturii, de dezvoltarea sportului, de catastrofe naturale (prabusiri de mine, ciocniri de trenuri, caderi de avioane, cutremure, inundatii), de accidente asa-zise casnice.

Numarul fracturilor este din ce in ce mai mare.

Barbatii sunt mai expusi fracturilor decat femeile din cauza muncilor mai grele si mai periculoase pe care le executa.

Varsta cea mai interesata este cea adulta intre 20 si 40 de ani.

La copii fracturile sunt proportional mai rare ca la adulti (oasele sunt mult mai elastice).

La batrani sunt si mai rare (sedentari, prudenti) in schimb au loc si cand traumatismul este neansemnat (osteoporoza).

Fractura este produsa de un traumatism direct sau indirect. Cel direct produce fractura in regiunea unde a actionat traumatismul. Cel indirect da nastere unei fracturi la alt nivel decat acolo unde a actionat.

Mecanismele acestor traumatisme indirecte sunt: flexia (antebrat, clavicula, coaste), rasucirea (tibie, humerus), tractiunea (fracturi prin smulgere: rotula, olecran), si presiunea (coloana vertebrala, pilon tibial, condili femurali, cap femur).

Prin mecanism direct la antebrat se pot produce urmatoarele fracturi:

fractura diafizei cubitale (prin cadere pe antebrat sau in cursul unei agresiuni cand victima se protejeaza)

fractura diafizei radiale (prin cadere in mana)

fracturile extremitatilor inferioare a oaselor antebratului (cadere in mana sau reculul manivelei de la masini)

fracturile luxatii MONTEGGIA - STANCIULESCU (cadere pe antebrat sau o lovitura primita pe antebratul flectat)

fractura olecranului (cadere pe antebratul in flexie).

Prin traumatism indirect la antebrat se pot produce

urmatoarele fracturi:

fractura capului radial (cadere pe mana cu cotul in extensie si alunecarea lui spre linia mediana)

fracturi diafizare ale ambelor oase ale antebratului

fractura apofizei coronoide (hiperextensia antebratului sau prin flexie)

fractura colului radial (cadere pe mana)

fractura extremitatii distale a radiusului (cadere pe podul palmei).

2.Fiziopatologie

In afara osului, traumatismul intereseaza si partile moi: tegumente, periost, muschi, tendoane, vase, nervi, capsula articulara.

Pielea poate prezenta o echimoza imediata (ruptura de vase superficiale in contuzii), tardiva (specifica fracturilor) sau poate fi distrusa (plagi, fracturi deschise).

Periostul poate fi rupt sau decolat.

Muschii pot fi rupti in intindere, dilacerati in traumatisme puternice si distrusi sau arsi prin proiectile supraancalzite.

Tendoanele pot fi de asemenea rupte partial sau integral ori numai dezinserate cu sau fara smulgere osoasa.

Vasele mici sau mari pot fi rupte, sfasiate sau intepate de fragmentele fracturate producand hematomul primar din jurul focarului de fractura de la care va porni viitorul calus. Ruperea unui vas mare poate produce o hemoragie grava care neoprita la timp poate fi chiar mortala.

Nervii la randul lor pot suferi diferits leziuni: simpla intepare, intindere, compresiune (neuroproxie), zdrobire cu pastrarea tecilor lui SCHWANN (axonotmesia), ori prin sectiune totala (neurotmesia), care se man: festa clinic prin pareze sau paralizii. Sectiunea maduvei duce la paralizii definitive.

Capsula articulara poate fi contuzionata sau rupta iar sangele se aduna in articulatii (hemartroza).

Leziunile osoase pot fi: simple deranjamente trabeculare, fracturi incomplete, si fracturi propriu-zise.

Deranjamentele trabeculare se pun in evidenta pe radiografiile bine executate din punct de vedere tehnic.

Fracturile incomplete se manifesta prin: infundare (craniu), rupere incompleta (de obicei sub periostala 'ca o creanga verde' cum intalnim frecvent la clavicula sau radius la copii), deformarea osului in grosime (latire prin tasare) si fisuri osoase (cu pastrarea formala a integritatii osului).

Fracturile complete au traiectele de fractura foarte variate: oblice, transversale, longitudinale, in forma de gat de clarinet, spiroide, in forma de T,V sau Y, fluture.

Fracturile pot fi localizate la diafiza, la metafize, la unirea diafizei cu metafiza, la epifize (intraarticulara).

Cele intraarticulare sunt mult mai grave din cauza limitarii miscarilor prin denivelarea suprafetelor articulare.

Fracturile cu mai multe fragmente se numesc cominutive. Fragmentele mici detasate se numesc eschile. Fragmentele fracturate sunt deplasate din locul lor prin miscare si tractiune musculara. Aceasta deplasare poate fi de mai multe feluri:

laterala (cu suprafetele de fractura in acelasi plan)

longitudinala (cu suprafetele fragmentelor fracturii pe planuri diferite: femur, rotula)

unghiulara (cu pastrarea unui contact intre fragmente)

cu incalecarea fragmentelor (un fragment se sprijina la distanta cu varful sau pe celalalt fragment)

cu rotatia fragmentelor sau asa-zisul 'decolaj' de obicei in sens divergent: tibie-antebrat

complexa (cu multiple combinatii).

3. Morfopatologie

Fracturile extremitatii proximale a ulnei

Fractura olecranului

Fractura olecranului se intalneste in majaritatea cazurilor la adulti. Mecanismul de producere = prin lovitura directa este mai rar intalnit, majoritatea fracturilor producandu-se indirect prin cadere in mana, cu antebratul in extensie sau in flexie fortata, la care se adauga contractura violenta, de opozitie a tricepsului.

Anatomie patologica = in functie de integritatea complexului fibro-tendinos periolecranian si de contractura muschiului triceps, fracturile sunt cu sau fara deplasare.

Fractura poate fi transversala oblica (mecanism indirect) sau cominutiva (mecanism direct).

Dupa sediu, se impart in 3 forme: fractura v'rfului, extraarticulara, prin smulgerea tendonului tricipital, este o raritate, fractura corpului sau a portiunii mijlocii, cea obisnuita si fractura bazei olecranului, ultimele doua fiind articulare.

In fractura bazei olecranului contractura muschiilor brahial anterior si biceps produce deplasarea sau luxatia anterioara a oaselor antebratului ceea ce va complica evolutia.

Tablou clinic = la inspectie, regiunea posterioara a cotului este deformata, cu o echimoza intinsa. La palpare se gaseste un punct dureros fix si un sant interfragmentar daca hemartroza si infiltratia edematoasa periarticulara nu este prea marcata. Eventual se poate decela cu prudenta, pentn a nu se agrava leziunile, o mobilitate osoasa anormala. Se constata ca miscarile pasive ale cotului sunt prezente, in schimb mobilitatea activa dispare, mai cu seama extensia.

Radiografia va preciza tipul lezional si asocierea posibila a unei fracturi de coronoid sau de gat radial.

Evolutia si complicatiile = sunt variabile dupa forma si tratament.

Fracturile fara deplasare se consolideaza dupa aproximativ 3-4 saptamani, uneori cu o limitare a miscarilor cotului prin organizarea fibroasa a hemartrozei.

Fractura cu diastozis fragmentar, daca nu este tratata adecvat poate sa fie cauza unei redori, a unei pseudartroze cu limitarea extensiei si pierderea stabilitatii cotului, a unui calus vicios cu blocarea miscarilor si a unei artroze secundare. Prezenta leziunilor intraarticulare reclama prudenta in diagnosticul functional ca in orice cot traumatizat, leziunea nervului ulnar sau fractura deschisa sunt complicatii rar intalnite.

Tratament: in fractura fara deplasare sau cu o deplasare moderata, diastazis interfragmentar sub 0,5 cm depistat pe radiografia laterala indicatia terapeutica este ortopedica: imobilizarea cotului la 100-110° sau chiar in extensie, pentru relaxarea tricepsului intr-un aparat gipsat pentru 3 saptamani. Inconvenientul procedeului este redoarea articulara consecutiva pozitiei de extensie a cotului.

La batrani si la tarati indiferent de forma fracturii se recurge la procedeul de mobilizare precoce in care se renunta deliberat la consolidare, cu rezultate satisfacatoare.

La fractura cu deplasare (diastazis peste 0,5 cm) se recurge la interventia chirurgicala: reducere cu refacerea suprafetei articulare osteosinteza ferma si refacerea complexului fibros periarticular rupt.

Osteosinteza se realizeaza dupa caz prin: surub lung transolecranian, cerclaj din sarma in 8 sau de preferat tehnica hobonului construita din doua brose centramedulare asociate cu un cerclaj in 8 care converteste fortele de tractiune ale tricepsului in compresia favorabila consolidarii.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Mobilizarea postoperatorie precoce cu posturi alternative in atele gipsate permite o recuperare functionala superioara. Nu se mai admite imobilizarea prelungita in gips din cauza redorilor infirmizante. In fracturile excesiv de cominutive, in fractura varfului olecranului, in pseudoartroza cu artroza secundara sau in unele fracturi deschise se poate realiza olecranectomia, operatie de necesitate, careia i se reproseaza insa pierderea capacitatii de extensie a cotului.

Fracturile olecranului la copii sunt exceptionale, ele survenind prin caderi in cot. Tratamentul este predominant ortopedic: mobilizarea cotului in extensie pentru 2-3 saptamani. In fracturile cu diastazis interfragmentar se recurge la cerclajul cu sarma ca la adulti.

Fracturile capului si ale gatului radial

Sunt fracturi care se intalnesc cu precadere la adulti si se produc printr-un mecanism indirect: caderea in mana cu fortarea cotului in extensie si abductia, capul radial fiind percutat de condilul numeral.

Anatomopatologic, se impart in 3 tipuri: tipul 1, fractura parcelara sau completa, fara deplasarea capului radial; tipul2: fractura cu deplasare; tipul 3: fractura cominutiva.

Tabloul clinic este reprezentat printr-o flexie antalgica a cotului tumefiat la partea anteroexterna si de dureri in dreptul capului radial. Limitarea dureroasa sau absenta supinatiei antebratului sugereaza diagnosticul.

Sunt fracturi cu prognostic functional sever, pentru ca se complica aproape inevitabil cu redoarea cotului si pierderea completa sau incompleta a supinatiei cu aparitia de osificari periarticulare in raport de forma fracturii si calitatea tratamentului. Daca coexista si alte leziuni ca luxatia cotului, luxatia radioulnara distala sau fractura apofizei coronoide, sechelele functionale cresc proportional.

Tratamentul va fi in functie de forma anatomoclinica.

Fracturile fara deplasare sau cu deplasare modesta se imobilizeaza intr-un jgheab gipsat posterior cu antebratul in pozitie intermediara, peste 7-10 zile dupa care se incepe treptat mobilizarea activa a cotului.

In fracturile cu deplasare importanta, in fracturile parcelare care depasesc o treime din suprafata articulara ca si in cele cominutive, interventia chirurgicala se impune. Dupa caz, in cele cominutive se practica rezectia capului simpla sau urmata de o proteza din silastic tip Swanson, operatie prescrisa la copil din cauza cubitusului valgus secundai.

Actualmente in celelalte forme se recurge la osteosinteza cu brose KIRSCHNER sau cu minisuruburi, cu mobilizare progresiva dupa cateva zile.

In tehnica operatorie exista riscul interceptarii ramurii motorii a nervului radial.

Fracturile gatului radial survin aproape exclusiv la copiii intre 8 si 12 ani prin acelasi mecanism, de fapt fiind de obicei dezlipiri-fracturi metafizare cu deplasare. in evolutia leziunii neconvenabil tratate poate sa succeada un oubitus valgus prin perturbarea cartilajului de crestere si redoarea articulara. Tratamentul in genere este ortopedic dar cand nu reuseste se reduce cat mai anatomic si se fixeaza cu o brosa KIRSCHNER, trecute prin condilul humeral in radius sau preferabil, dupa SISK, plasate lateral prin cap in metafiza radiala in masura sa evite articulatiile cotului. Brosa se scoate cupa 2-3 saptamani cand incepe recuperarea functionala.

Fracturile diafizei oaselor antebratului la adult

Fracturile diafizei oaselor antebratului la adult ridica probleme legate de evolutie si de terapeutica.

Structura morfofunctionala si biomecanica particulara a antebratului explica in buna masura dificultatile intampinate in abordarea acestor fracturi.

Scheletul este reprezentat de cele doua oase: radiusul, parghia mobila, profunda, cu o curbura pronuntata, curbura pronatorie si alta minima deasupra, curbura supinatorie; ulna, parghie relativ rectilinie si putin mobila, ca o atela de mentinere. Ambele oase sunt solidarizate prin articulatiile radiocupitale proximala si distala cat si prin puternica membrana interioara, elemente care par:icipa solidar la miscarea esentiala a antebratului, pronosupinatia indispensabila functiei mainii.

Miscarile de pronosupinatie, sub actiunea muschilor scurt supinator si biceps brahial (supinator), rotund pronator, si patrat pronator (pronatori), se executa in jurul unui ax oblic care trece prin capetele radiusului si ulnei, radiusul pivotand in jurul ulnei. Normal rezulta o pronatie de 160-180 plecand de la supinatia 0° a antebratului.

Cand un traumatism deterioreaza elementele componente ale antebratului pronosupinatia va fi deranjata, implicit functia de prehensiune. Cunoasterea acestor cateva elemente de morfofiziologie sunt indispensabile pentru atingerea obiectivului terapeutic principal: recuperarea pronosupinatiei prin restaurarea curburilor lungimilor osoase precum si a axului de rotatie a antebratului. Mecanismul de producere indirect este mai intalnit in caderile pe me.na, care exagereaza curburile osoase. Cedeaza in primul rand radiusul iar daca forta nociva continua, cedeaza secundar si ulna prin intermediul membranei interioare.

Mecanismul direct este destul de frecvent la adult, prin impactul care se produce prin cadere pe o margine dura sau in cazul atitudinii reflex 'de aparare' cu antebratul inaintea capului.

Clasificare:

fractura diafizara a ambelor oase antebrahiale 56% (Tryllat si Lapeyre)

fractura diafizei radiale, cu sau fara dislocatia articulatiei radioulnare distale 25%

fractura diafizei ulnare, cu sau fara dislocatia articulatiei radioulnare proximale 19%.

Fractura ambelor oase ale antebratului

Este cea mai frecventa si cea mai dificila de tratat.

Anatomie patologica. Sediul de predilectie este in treimea medie iar traiectele fracturii sunt transverso-oblice, unice sau mai rar multiple cu al treilea fragment, bifocale, cominutive. De obicei fragmentele sunt deplasate si instabile.

Deplasarea cea mai caracteristica si mai importanta prin consecintele functionale grave este decolajuhfragmentul radial proximal se aseaza practic in supinatie sub impulsul muschilor supinatori,fata de cel distal, rotat in proiatie prin muschii pronatori si efectele gravitatiei. Unghiulatia secundara a fragmentelor in X,K, cu unghi deschis de obicei posteroextern, cu incalecare si cu scurtare consecutiva, contribuie nedorit la limitarea pronosupinatiei.

Instabilitatea acestor fragmente datorita actiunii musculare este importanta,fiind dificil de a ieduce si mentine fractura unui os, fara a-1 deplasa pe celalalt, prin prezenta membranei interosoase care solidarizeaza csle doua parghii osoase.

Tabloul clinic in fracturile cu deplasare este caracteristic:tumefactia si deformatia antebratului cu unghiulatie posterioara sau 'in baioneta',cu mana tinuta in pronatie.Durerile in punct osos fix, ca si mobilitatea anormala cu crepitatie osoasa,traduc prezenta si sediul fracturii. Impotenta functionala este completa.

Cercetarea pulsului si examenul neurologic periferic sunt obligatorii.

Aspect radiologie. Investigatia radiograilca de fata si de profil a intregului schelet antebrahial, cuprinzand cele doua articulatii limitrofe este indispensabila pentru depistarea unor eventuale dislocatii asociate.

Pe incidenta de fața, este de retinut pozitia tuberozitații bicipitale, care traduce gradul de rotatie a fragmentului radial proximal:in supinatie completa se gaseste la partea interna iar in pronatie de peste 90° , proemina la oartea externa a radiusului. De asemenea, deformarea spatiului interosos,largit distal,este un indiciu de decolaj.

Evolutie.Complicatii.

Structura morfofunctionala singulara, la care se adauga irigatia precara a fragmentelor fracturate cu suprafete de contact mici, cu insertii musculare putin intinse si focar instabil, explica o consolidare lenta, intre 3-4 luni, tinand de forma anatomoclinica si procedeul terapeutic. Numai osteosinteza ferma prin compactare, poate sa reduca acest termen, cu obtinerea unui calus primar endostal angiogen.

Complicatiile imediate sunt:

1.fractura deschisa cu osteita fistulizata

secundara -destul de rara.

2.leziunile vasculonervoase, ca sindromul de ischemie acuta periferica cu gangrena secundara.

3.debutul unui sindrom Volkmann (este complicatia majora).

Hematomul si edemul secundar intr-uri spatiu inexistent, ca acela al lojei anterioare a antebratului, sunt factori de agravare a complicatiilor, prin compresie ischemica.

Leziunea nervoasa mai des intalnita este a ramurii motorii a radialului, de obicei dupa interventia de osteosinteza in treimea proximala a radiusului.

Complicatiile tardive sunt frecvente. Astfel, calusul vicios dupa tratament ortopedic incorect, cu decolaj, unghiulare sau cu sinastoza radiocubitala favorizata de cominutia fragmentelor deplasate si leziunea partilor moi (periast,membrana interosoasa) la care poate sa contribuie o interventie chirurgicala laborioasa si neizbutita.

Consecinta acestor consolidari vicioase este pierderea, in grade variabile, a pronosupinatiei, dar care poate sa fie suplinita partial de miscarile umarului.

Pseudartroza,mai des dezaxata,cu decolaj si supuratie,este o complicatie redutabila. Survine cu precadere dupa un tratament chirurgical necorespunzator.

Mai grava functional este pseudartroza radiusului sub insertia pronatorului rotund si pseudartroza ulnei in treimea proximala. Pseudartroza ulnei din treimea distala este una favorabila functiei.Redorile articulare,mai ales ale cotului,sunt frecvente dupa imobilizarile terapeutice prelungite si pot sa compromita functionalitatea mainii.

Sindromul de retractie tendinomusculara ischemica insotit de paralizia medioulnara a mainii este intalnit cu precadere in patologia copilului.

Tratament. Rezultatele terapeutice incerte si grevate de complicatii, cu riscul de pierdere a functiei de pronosupinatie,fac ca aceste fracturi sa fie dintre cele mai dificile de tratat. Tratamentul este ecletic, predominand cel chirurgical.

Metoda ortopedica, actualmente rar folosita, se indica numai in fracturile simple,fara sau cu moderata deplasare,in acelea cu traiect transversal,stabile dupa reducere si, paradoxal, in fracturile foarte cominutive cu deplasare, rareori in cele deschise.Se urmareste corectarea unghiularii si decolarii fragmentelor, odata cu restabilirea lungimii osoase si a spatiului interosos in scopul recuperarii unei structuri favorabile pronosupinatiei.

Reducerea se realizeaza extemporaneu, sub anestezie generala, cu ajutorul ecranului de TV. Daca reuseste, se aplica un aparat gipsat brahio-antebrahio-manual, cu cotul la 90° si mana in supinatie pentru cel putin 10 saptamani, mentinerea corectiei fiind controlata radiografie saptamanal, in primele 3 saptamani. Daca nu se reuseste se mai incearca o data sau se trece la tratamentul chirurgical. Supravegherea pentru depistarea unor eventuale compresii vasculonervoase sau cutanate de catre aparatul gipsat circular se asigura continuu.

In scopul evitarii redorilor articulare si atrofiei musculare secundare Sarmiento recomanda un procedeu functional precoce: dupa reducere si aparat gipsat de circa 14 zile, aplica un aparat ortopedic din mase plastice articulat care permite miscarile cotului si ale pumnului, cu exceptia rotatiei timp de 3 luni. Rezultatele functionale, dupa acest autor, ar fi superioare.

Tratamentul chirurgical, prin rezultatele lui,domina scena terapeutica,cu conditia sa fie impecabil executat.Ramane indicat in majoritatea fracturilor instabile, fie dupa 7-10 zile de tratament ortopedic, in scopul unei hemostaze spontane, cedarii edemelor, vindecarii unor flictene sau escoriatii, consolidarea fiind astfel mai certa, fie dupa redeplasarea fragmentelor, reduse pe cale nesangeranda. Alte indicatii: fractura antebratului in cadrul unor polifracturi, fractura deschisa si fractura cu compresie vasculara, ultimele fiind indicatii de urgenta.

Tehnica consta din abord izolat pentru fiecare os, reducere sangeranda si osteosinteza ferma din placi insurubate din care se obtine un calus primar endostal mai rapid. Numai fracturile bifocale cominutive sau deschise se fixeaza pe tija centromedulara sau 2-3 brose Kirschner 'in snop' dupa ideea lui HACHETAL.

Postoperatorie imobilizeaza in aparat gipsat pentru siguranta consolidarii timp de 1-2 luni.

Scoaterea placilor in scopul evitarii fragilizarii osoase se face numai dupa cel putin un an de la consolidare.

Dupa osteosinteza prin compactare, consolidarea depaseste 90% iar pronosupinatia este complet recuperata in peste 75% din cazuri, pseudartroza survenind in 2,9% iar sinastoza radioulnara in 1,2%.

Tratamentul complicatiilor. Calusul vicios nefunctional se trateaza prin osteotomie corectoare si osteosinteza ferma cu placa si grefon cortecospongios. Pseudartroza se rezolva prin activarea fragmentelor, axare si osteosinteza solida cu placi compactate si opozitie de grefe osoase iliace. In caz de inegalitate de lungime se incastreaza un grefon corticospongios intre fragmentele segmentului mai scurt, urmat de osteosinteza si imobilizare gipsata prelungita.

Sinastoza radioulnara reclama, pentru recastigarea pronosupinatiei: extirparea puntii osoase si a membranei interosoase fibrozate si exereza capului radial.

Fractura deschisa se trateaza dupa tipul anatomopatologic si dupa orar:fracturile recente de tip I si unele de tipul al II-lea au indicatii asemanatoare cu acelea inchise.

Fracturile de tipul al II-lea (majoritatea) si de tipul al III-lea, recente sau vechi, se trateaza dupa principiul urgentei intarziate, in 2 timpi realizandu-se asanarea,grefarea cutanata secundara si osteosinteza, de preferat prin tije centromedulare sau prin fixator extern.

In cazul fracturilor inchise mai vechi de 30 de zile, cu imperfectiuni de reducere, la osteosinteza se adauga grefe spongioase, insa nu in spatiul interosos, pentru evitarea sinastozei.

Fractura diafizei radiale

Este mai frecventa prin mecanism direct, de cadere pe mana cu exagerarea curburii pronatorii.

Daca sediul fracturii este deasupra insertiei pronatorului rotund, fragmentul proximal, sub impulsul muschilor supinatori, se roteste in supinatie, iar cel distal in pronatie, prin efectul muschilor pronatori.

Fractura situata sub insertia pronatorului rotund, prin antagonismul grupelor supinator-pronator, isi mentine fragmentul proximal in pozitie intermediara, insa fragmentul distal in pronatie cu decalaj.

Examenul clinic este simplu: deformarea cu unghi deschis posteroextern este evidenta in fracturile cu  deplasare, in timp ce mana este pronata cu dureri locale, mobilitate anormala si pierderea pronosupinatiei.

Examenul radiologie precizeaza diagnosticul si tipurile de fractura: fractura simpla cu traiect transvers, neregulat si deplasare (decolaj,incalecare,unghiulare); fractura cu sediul an treimea distala asociata cu dislocatia radioulnara distala,in care capul ulnar proemina in jos si inainte in timp ce apofiza stiloida este ascensionata:fractura dislocatie Galeozzi sau Monteggia inversata,situatie frecventa; fractura gatului radial insotita de dislocatia radioulnara distala Essex-Lapreste, situatie exceptionala.

Tratament. Rarele fracturi fara deplasare beneficiaza de tratament ortopedic, mai ales acelea din treimea proximala care, chiar daca nu consolideaza, pseudartroza este compatibila cu o functie acceptabila. Majoritatea fracturilor, fiind cu deplasare sau cu dislocare, sunt instabile si reclama tratament chirurgical: reducere sangeranda si osteosinteza ferma cu placa insurubata, de preferat cu compactare. Postoperatorie aplica un aparat gipsat cu mana in supinatie, 30-60 de zile, dupa reusita stabilizarii. Odata cu stabilizarea chirurgicala, dislocatia radioulnara, daca este prezenta, se reduce spontan.

In fracturile vechi sau in pseudartrozele cu dislocatie radioulnara, remediul este chirurgical, constand in rezectia capceanului ulnar, urmata de osteosinteza cu compactare a radiusului si adaus de grefe spongioase. In fractura Essex-Lapreste, tratamentul este ortopedic. Exceptional, in sechele, se face rezectia capului radial care se poate inlocui cu o proteza.

Fractura diafizei ulnare

Fractura fara dislocatie radioulnara proximala este rara si se produce printr-un mecanism direct, prin cadere pe o muchie dura sau printr-o lovitura agresoare cu un corp contondent, antebratul aparand reflex capul victimei. Sediul de predilectie este la unirea treimii medii cu treimea distala, de obicei cu deplasarea fragmentelor, cu unghiul deschis intern si fara consecinte functionale grave.

Radiografia intregului antebrat, incluzand articulatiile cotului si a pumnului, este indispensabila pentru decelarea unei dislocatii radioulnare.

Tratamentul in fracturile fara deplasare este ortopedic, prin aparat gipsat brahiomanual, circa 45-60 de zile. in fractura deplasata se prefera reducerea si osteosinteza cu tija centromedulara sau placa. in fractura joasa, sub 5cm,WATSON JONES recomanda chiar excizia fragmentului distal.

3.4. Simptomatologie

Semnele locale de fractura se impart in semne de probabilitate si semne de siguranta.

Semnele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.

1.   Durerea fractuara este foarte vie, iitr-un punct fix si este exacerbata prin mobilizarea fragmentelor.

2.   Echimoza in fracturi, cand segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distanta, prin fuzarea sangelui de-a lungul tecilor musculare.

3.   Deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datoreste deplasarii fragmentelor. El poate sa fie inselator, cand deformarea este situata la o articulatie luxata sau este datorata unui hematom mare.

4.   Scurtarea regiunii are valoare diagnostica mare daca se produce intre cele doua extremitati articulare; este inselatoare daca se produce in vecinatatea unei articulatii care poate sa fie luxata.

5.   Impotenta functionala este un semn frecvent intalnit in fracturi, dar poate sa fie gasita si in contuzii sau in luxatii.

Semnele de siguranta au o valoare mai mare pentru diagnostic, insa ele trebuie cautate cu grija de a nu agrava leziunile.

1.Mobilitatea anormala, prezenta in fracturile complete, poate sa lipseasca in fracturile incomplete.

1.  Crepitatia osoasa se percepe odata cu mobilitatea anormala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.

2.  intreruperea continuitatii osoase, apreciata prin palpare, constituie un semn pretios. Fractura transversala a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare, ofera prilejul de a pune in evidenta acest semn.

3.  Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura completa.

4.  Examenul radiologie este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu cenditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere si, pentru a fi complet in aprecierea importantei deplasarilor,el trebuie sa fie efectuat cel putin din doua incidente.

3.5. Evolutie si complicatii

Evolutia focarului de fractura. In mod obisnuit, fractura evolueaza catre sudura extremitatilor fracturate printr-o formatie denumita calus.

Aspectul histologic al formarii calusului. Consolidarea focarului de fractura trece prin mai multe faze:

1. Faza hemoragica si hiperemica (faza
pseudoinflamatorie). Imediat dupa fractura apare un revarsat
sanguin care se intinde intre fragmentele osoase si tesuturile
vecine. Acest revarsat sanguin sufera procesul de coagulare
incat, el apare alcatuit in parte din sange, in parte din cheaguri.
In jurul sau are loc o reactie inflamatorii aseptica, aceasta
fiind caracterizata prin edem, vasodilatatie, transsudat seros si
care se intinde departe de focarul de fractura.

Tesutul conjunctiv al periostului, al maduvei si al tesuturilor vecine sufera un proces de intinerire, devenind un tesut conjunctiv de tip mezenchimal, care invadeaza progresiv si destul de rapid, hematomul.

2. Faza calusului fibros. Celulele conjunctive
nediferentiate care au invadat hematomul se multiplica si se
transforma in celule formatoare de os (osteoblaste) si de
cartilaj (condroblaste) sub influenta factorilor diversi de natura
vitaminica, hormonala, mecanica.

Acest tesut de neoformatie duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, in interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos. La alcatuirea acestui calus fibros iau parte celulele stratului profund al periostului, celulele endostului si ale maduvei, si celulele tesutului conjunctiv al mansonului muscular din jurul focarului de fractura.

Concomitent cu aceasta proliferare si metaplazie celulara are loc o dezvoltare importanta a retelei vasculare a calusului, care asigura nutritia celulelor. Acolo unde dezvoltarea celulara tine pasul cu dezvoltarea retelei vasculare, are loc o transformare spre osteoblast a celulelor tesutului conjunctiv tanar, iar acolo unde multiplicarea celulara depaseste cu mult pe cea vasculara, se produce o transformare condroblastica. Concomitent cu dezvoltarea si metaplazia celulara si cu dezvoltarea fibrelor colagene, la nivelul calusului fibros se produc modificari ale proprietatilor substantei fundamentale, care devine mai densa, preosteoida.

3. Faza calusului osos primitiv. Catre a treia saptamana de evolutie, calusul fibros incepe sa se mineralizeze, iar zonele cartilaginoase incep sa sufere un prcces de osificare encondrala, astfel se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculatie dezordonata.

Treptat, printr-un proces de resorbtie si de opozitie osoasa, calusul osos primitiv sufera un lung proces de remodelare, care duce la inlocuirea tesutului osos primitiv prin tesut osos lamelar. Acest proces de remodelare, dirijat si de fortele mecanice care se exercita in acel loc, duc in cele din urma la refacerea continuitatii si a formei osului fracturat.

Complicatii:

I. Complicatii generale imediate. Ele sunt consecinta traumatismului si sunt dependente de violenta acestuia si de teren.

1.        Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede dupa traumatism, ducand la bronhopneumonie grava.

2.        Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de prostata care, pana la traumatism, urinau multumitor.

3.        Infectia urinara, care urmeaza reteitiei de urina cu azotemia consecutiva, poate sa pericliteze viata accidentatului.

4.        Diabetul, care era latent inainte de traumatism, poate sa ia un aspect clinic sever, ducand la acidoza.

5.        Embolia grasoasa. Grasimea medulara vehiculata de la nivelul focarului de fractura, poate sa produca embolii grasoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzatie de moarte iminenta. Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta, amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.

II. Complicatii locale imediate.

1. Fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara de catre agentul vulnerant. In acest caz, plaga este mare, adesea anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si practic infectata.

Alteori, comunicarea focarului cu exteriorii se face dinauntru, prin inteparea pielii si a tesuturilor moi de catre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei mobilizari imprudente a fragmentelor sau in urma unei tentative de reluare a mersului, imediat dupa accident. In aceste cazuri, plaga este punctiforma si fractura poate sa fie considerata neinfectata. Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca hematomul fractuar sa se scurga si se deschide poarta pentru infectie. Infectia este un factor inhibitor al procesului de consolidare.

2.   Leziunile nervoase. In urma traumatismelor se pot leza nervi, iar in plica cotului se poate leza nervul median. Asocierea leziunii nervoase la fractura impune interventia chirurgicala.

3.   Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii grave.

4.   Ischemia. Membrele pot fi private, din cauze diverse, de circulatia sanguina intr-un mod mai mult sau mai putin important.

a)   Ischemia cutanata duce la formarea, escarelor care, in momentul desprinderii, deschide focarul de fractura si produce infectarea ei.

b)   Daca ischemia este mai profunda, ea poate sa atinga nervii, producand o paralizie care poate fi definitiva, daca circulatia nu se restabileste. Ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor cu scleroza si retractie consecutiva.Aceste ischemii musculare, frecvente la nivelul antebratului, constituie sindromul Volkmann,

c)   Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce gangrena membrului.

5.   Trombozele venoase. Sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dupa scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor.

6.   Interpunerea de parti moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturare, intre acestea se pot aseza parti moi din jur care vor favoriza instalarea pseudartrozei.

Complicatii locale tardive.

1. Calusul vicios se intalneste cand fractura nu a fost corect redusa sau cand deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea continuitatii osoase s-a facut in asa fel, incat ea antreneaza tulburari functionale.

Dintre varietatile de deplasare a fragmentelor de fractura care au fost mentionate mai inainte, cale mai grave din punct de vedere functional sunt decolajul si unghiularea.

Tratamentul calusurilor vicioase comporta trei metode:

osteoclazia, care se aplica atunci cand calusul este inca maleabil si poate sa fie redresat.

osteotomia, operatie care permite sa se obtina o corectie perfecta, constituie metoda preferata.

rezectia, desi corecteaza complet dezaxarea, lasa o scurtare a membrului.

2. Intarzierea de consolidare a fracturiler poate sa tina de
o reducere imperfecta a fragmentelor sau de o contentie
insuficienta a lor.

3. Pseudartroza. In intarzierea de consolidare, osificarea
reparatoare se efectueaza, dar cu mare intarziere, ceea ce are ce
rezultat o prelungire a timpului de vindecare. intarzierea de
consolidare este o stare tranzitorie, care poate sa evolueze spre
vindecare sau spre pseudartroza.

Pseudartroza este o stare definitiva. Fara interventie chirurgicala activitatea osteogenica este definitiv oprita.

Se descriu trei tipuri anatomopatologice de pseudartroze:

pseudartroza fibrosinoviala

pseudartroza fibroasa

pseudartroza flotanta.

Tratamentul pseudartrozelor este numai chirurgical.

4.      Osteoporoza posttraumatica se instaleaza in urma fracturilor sau a entorselor.

5.      Osteoamele periarticulare posttraumatice. Aceste formatiuni osoase apar tardiv in jurul articulatiilor sau in muschii din imediata apropiere a capsulei. Ele se datoresc unui proces de osificare a hematoamelor din jurul articulatiei si, in osificare, intervine probabil un fenomen de 'inductie'.

Osteoamele periarticulare apar la 2-3 saptamani de la traumatism si se dezvolta uneori impresicnant,inconjurand articulatia ca o carapace osoasa.

Tratamentul osteoamelor formate si care jeneaza functia articulara consta in indepartarea lor chiruigicala, dar numai dupa ce ele au ajuns la deplina maturitate, apreciate radiologie prin conturul net si prin structura omogena.

6. Litiaza renala. La polifracturatii care au petrecut o lunga perioada de imobilizare la pat si care au avut semne discrete de suferinta renala, se poate constata instalarea litiazei renale. Pe langa imobilizarea prelungita si iritatia renala, litiaza poate sa fie favorizata de prezenta fosfatazelor in rinichi si de administrarea unei medicatii calcice abuzive.