Bilet de externare - scrisoare medicala

INSTITUTUL DE PNEUMOLOGIE  "MARIUS NASTA"

Sos. Viilor, Nr. 90

Tel: 335.69.10 ; SECTIA III

BILET DE EXTERNARE

SCRISOARE MEDICALA

Nr.12041 /

NUME: CIUCA PRENUME: CONSTANTINA VARSTA: 80ani

CNP: 2300419400110

DOMICILIUL  ACTUAL: Bucuresti, sector 6, nr 22, str. 30 August

PERIOADA INTERNARII: 2.12-24.12.2010

DIAGNOSTIC  LA EXTERNARE:

1. PNEUMONIE LOB INFERIOR STANG IN REZOLUTIE
2. PLEUREZIE STG INCHISTATA
3. ASTM BRONSIC PARTIAL CONTROLAT
4. INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA HIPOXEMICA
5. FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA
6. HIPERTENSIUNE ARTERIALA FORMA MEDIE GRUP DE RISC FOARTE INALT
7. DIABET ZAHARAT TIP II ECHILIBRAT PRIN DIETA
8. SDR. DEPRESIV ANXIOS
9. ANEMIE MODERATA SECUNDARA

REZUMATUL FOII DE OBSERVATIE:

Pacienta in varsta  de 80 ani, nefumatoare, cu expunere profesionala la faina ~34 ani, cunoscuta cu Astm bronsic din 1973, tratat intermitent din 1998, hipertensiva si cu Fibrilatie atriala din 1998, DZ tip II echilibrat prin dieta, gonartroza bilaterala, se interneaza pentru tuse seaca, febra 38,5sC, frisoane, durere toracica stanga posterioara, dispnee cu ortopnee, debutate in urma cu o saptamana; a urmat tratament cu Klabax si Ciprofloxacina timp de 5 zile, cu ameliorarea usoara a simptomatologiei. Tratamentul permanent urmat la domiciliu: Digoxin 1cp/zi, cu pauza 2 zile /saptamana, Verapamil 40mgx3/zi, Tertensif1cp/zi, Symbicort 320/9 2puffuri/zi.

Examen clinic la internare:

Stare generala mediocra, tegumente palide, gonartroza bilaterala, polipneica, dispneica, torace cifotic, MV prezent bilateral, raluri subcrepitante baza stanga, sibilante difuz, SaO2 = 89%, , zgomote cardiace aritmice, Av ~ 75/min, TA = 105/60 mmHg, abdomen sensibil la palpare difuz, ficat la 2 cm sub rebord, Splina nepalpabila, OTS.

Biologic: Hb =11,8 g/dl, Ht =36,3 %, Tr =251 000/mm³, L = 14 751 /mm³, PMNs =85,1 %, Ly =6,04 %, Mo= 7,9%, Eo =0,82 %, Uree =53 mg/dl, Creat = 0,75mg/dl, TGO =48 UI/l, TGP =42 UI/l, Glicemie =122 mg/dl, VSH = 142mm/1h, fibrinogen= 834mg/dl, INR=1,41 , CK = 18UI/L, CK-MB = 16UI/l, LDH = 254 UI/L; Ac.IgG (CHIST HIDATIC) = 0,88 (SR<0.9=negativ);

17.12.2010: Hb =8.22 g/dl, Ht =27,8 %, Tr =326 000/mm³, L = 8910 /mm³, PMNs = 72,7 %, Ly = 11,7 %, Mo= 14,3 %, Eo =1,2 %, Uree =61 mg/dl, Creat =0,84 mg/dl, TGO =44 UI/l, TGP = 46UI/l, Glicemie =103 mg/dl, VSH = 125/1mm;

22.12.2010: Hb = 8.02g/dl, Ht =26,6 %, Tr =301 000/mm³, L = 10631 /mm³, PMNs =74,7%, Ly = 11,9 %, Mo= 11,9 %, Eo =1,42 %, Uree = 36mg/dl, Creat = 0,83mg/dl, TGO =30 UI/l, TGP = 32UI/l, Glicemie = 105 mg/dl, VSH = 105mm/1h

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Rx pulmonara: opacitate intinsa ce ocupa ½ inferioara a hemitoracelui stang, neomogena, intensitate costala, imprecis delimitata;

Spirometrie: disfunctie ventilatorie mixta severa cu reducerea VEMS cu 62,2%

ECG fibrilatie atriala, AV = 60-152/min, AQRS +30s, T aplatizat difuz.

Consult cardiologic: (7.12.2010): Instit. C.C.Iliescu: Dg: Fibrilatie atriala permanenta cu alura ventriculara medie; Dureri toracice atipice fara modificari ECG semnificative; Recomandari: Verapamil 40mgx3/zi, Aspenter 75mg/zi, Noliprel 1cp/zi, Co-axil 1cpx2/zi;

Examen sputa bK:nr. 12554/6.12.2010: BAAR neg (3p) in M, C in lucru;

Gazometrie arteriala: PaO2=46 mmHg, PaCO2=32,7 mmHg, pH=7,479 , SaO2=85,2%- hipoxemie severa.

CT:(rezultat atasat) 9.12.2010: proces pneumonic intins LIS si pleurezie inchistata stanga. Bronsita cronica. Atrofie corticala.

Tratament si evolutie in spital: la internare s-a initiat tratament antibiotic (Augmentin 1,2gx2/zi, Ciprinol 400mgx2/zi-timp de 9 zile ) ulterior Fortum 2g /zi si Ciprinol 500mgX2 /zi pentru 12 zile  , antiinflamator, protector gastric, Clexane, Enap 5mgx2/zi Symbicort 160/4,5 2puffx2/zi, Paxeladin,Ventolin la nevoie, si a continuat tratamentul personal cu Verapamil 40mgx3/zi, Indapamid 1cp/zi, sub care evolutia a fost usor favorabila, cu ameliorarea dispneei, diminuarea durerii toracice, reducerea tusei.

Pacienta are indicatie chirurgicala pentru colectia lichidiana loculata stanga bazala si distrugerea lobului inferior stang, dar consultul chirurgical si anesteziologic sunt rezervate tinand cont de varsta pacientei si tarele asociate.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

evita frigul, umezeala, intercurentele respiratorii

continuarea tratamentului cardiologic cu : verapamil 40mgx3/zi, Aspenter 75mg/zi, Noliprel 1cp/zi, Coaxil 1cpx2/zi

contiunarea tratamentului cu Symbicort 160/4.5 2pufx2/zi , Amoxicilina500mgX3 zi inca 15 zile, Tardiferon 1cp/zi

oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu

vaccinare antigripala

dispensarizare prin medicul de familie.

Sef sectie,                             Medic Curant,