Artrozele coxofemurale - elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic si factori de risc

Artrozele coxofemurale - Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic si factori de risc

Artrozele coxofemurale domina patologia soldului atat prin frecventa lor mare (reprezentand peste 90% din artropatiile coxofemurale), cat si prin potentialul lor invalidant.      Coxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidenta crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40-70 ani, ajungand la 10% peste varsta de 70 ani. In 40% din cazuri este bilaterala, cu un decalaj de luni sau ani, intre expresia clinica de o parte si ,de alta.

Aceasta boala este caracterizata de doua aspecte fundamentale:

Pe de o parte, cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcarea excesiva, vicii arhitecturale congenitale sau dobandite);

Pe de alta parte, alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificarile secundare ale cartilajului sunt de cauza metabolica, infectioasa sau inflamatorie.

Formele clinice ale artrozei de sold sunt: primitiva si secundara.O artroza de sold este considerata primitiva atunci cand se dezvolta in absenta unui factor etiologic cunoscut (atat in ceea ce priveste alterarea cartilajului cat si din punct de vedere al supraincarcarii articulare).

Artrozele de sold primitive pot fi divizate in:

Artrze primitive simple;

Artroze primitive rapid degenerative;

Artroze primitive rapid anchilozante.

1. Artroza primitiva simpla intereseaza ambele sexe, ceva mai mult femeile decat barbatii, si debuteaza la varsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur mecanica cu sediul in regiunea inghinala si prin iradiere pe fata interna a coapsei pana la genunchi. Jena functionala este minima. Aceasta simptomatologie este intermitenta, existand perioade relativ lungi de acalmie. Odata cu trecerea anilor durerea apare la mers, obligand bolnavul sa se opreasca si sa se odihneasca, iar ulterior apare mersul schiopatat. Mobilitatea soldului este limitata progresiv in special datorita contracturii musculare a adductorilor si pelvitrohanterienilor.

2. Artroza primitiva rapid degenerativa intereseaza si ea mai frecvent sexul

feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliza cu o evolutie de 2 mm, pe an care duce la stergerea spatiului articular intr-un interval de 2 ani de la debut. Aceasta condroliza poate evolua si mai repede fiind urmata de osteoliza cu remodelarea capului femural si a cavitatii cotiloide. Durerea este mecanica dar mai intensa si uneori se exacerbeaza nocturn evocand un aspect inflamator. Amplitudinea miscarilor este limitata antalgic, impotenta functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate.

3. Artroza primitiva anchilozanta spre deosebire de primele doua forme clinice in cadrul acestei patologii mai frecvent interesati sunt barbatii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minima, iar uneori lipseste. Aceasta artroza apare uneori in cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.

Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adductie si rotatie externa. Deficitul functional este minor si bine tolerat timp de multi ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fara pusee de evolutivitate. Odata cu agravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombosacrate si la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul compensarii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.

Artrozele de sold secundare pot sa fie de cauza mecanica sau de cauza medicala. Prin coxartroza secundara se intelege:

Condrocalcinoza;

Coxartroza sechela dupa coxita infectioasa;

Coxartroza din necroza aseptica a capului femural;

Coxartroza dupa boala Paget;

Dintre coxartrozele secundare de cauza mecanica fac parte urmatoarele patologii:

Malformatiile congenitale ale soldului (displazia congenitala, subluxatia, luxatia congenitala si protruzia acetabulara);

Distrofii dobandite: coxa plana, coxa retorsa;

Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, fractura de col, posttraumatica, inegalitatea de lungime a membrelor ( mai mare de 4 em).

1. Etiopatogenie

Artroza de sold afecteaza ambele sexe (cu o usoara predominanta feminina), frecventa crescand cu varsta. Intre 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de artrozede sold primitive, al caror debut se situeaza intre varsta de 40 si 60 ani. Dinte factorii predispozanti sunt de mentionat: obezitatea, menopauza si senescenta.

In circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de sold secundare (unor malformatii, distrofii de crestere, traumatisme, artrite diverse), debutand inaintea varstei de 40 de ani. Diagnosticul malformatiilor preartrozice este esential, prin implicatiile in tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt: luxatia congenitala de sold, malformatia protruziva, anteversia cotilului si colului femural, coxa plana, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila, displaziile poliepifizare si boala Perthes.

Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de aceasta patologie sunt

1. Teoria vasculara (Arlet, Durien): ischemia venoasa la nivelul osului sub

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

condral (provocate de traumatisme, luxatii, fracturi), tulbura nutritia cartilajului articular;

2. Teoria sinoviala: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial

(principala sursa nutritiva a cartilajului);

3. Teoria chimioenzimatica: artrozele de sold ar avea la baza o tulburare a

activitatii enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor; sau o insuficienta a enzimelor necesare sintezei glicozaminoglicanilor);

4. Teoria mecanica (Powels, Freeman), un exces de presiune pe un

cartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafizar normal (125-130°), capul femural suporta alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, in timpul mersului o presiune echivalenta cu de patru ori greutatea corpului (in coxa valga, de 6-7 ori mai mari decat greutatea corpului, iar in coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat ca presiunea exercitata pe articulatie depinde nu numai de marimea fortei de apasare, dar si de suprafata articulara 'portanta'. Orice dismorfie sau incongruenta articulara determina zone pe care se exercita hiperpresiuni nocive.

Studierea anatomiei microscopice a extremitatii superioare a femurului pune in evidenta la polul superior si extern al capului femural (in zona de presiune): osteoscleroza subcondrala (neregulata si predominand la suprafata) cu spatii medulare ocupate de maduva fibroasa si cu sinusuri venoase si capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoida si condraida a tesutului conjunctiv si formatii pseudochistice in zona de ostescleroza.

La nivelul polului inferior al capului femural se constata zone de osteoporoza, o maduva osoasa adipoasa, proliferare vasculara si neoformatiuni osoase constituite din tesut osos sponginoscu trvee osoase nsregulate si maduva adipoasa.

2. Tablou clinic

1. Durerea este primul simptom al bolii, in general de intensitate moderata si de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborarea scarilor si dispare in decubit). Ca localizare, durerile predomina in regiunea inghinala sau triunghiul lui Scarpa cu iradiatii in regiunea fasiera si retrotrohanteriana, sau pe fata anterioara a coapsei pana la genunchi (uneori sub forma de gonalgii izolate preseaza la confuzii diagnostice). In fazele de acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o eschiva a pasului (de partea coxartrozei) cu schiopatare si mers "salutand", cu o instabilitate a soldului si bazinului la mersul pe distante mari, impunand sprijinul in baston.

2. Limitarea mobilitatii in articulatia coxofemurala este moderata si progresiva. In comparatie cu articulatia coxofemurala de partea opusa se constata limitarea miscarilor de rotatie, apoi de abductie si adductie, iar in formele avansate se limiteaza si flexia cu accentuarea deficitului de mers, de urcat coborat, si de asezare "pe vine". Treptat se instaleaza o aptitudine vicioasa a coxofemuralei afectate(in flexum, rotatie externa si adductie) .

3. Hipotonia urmata de atrofia grupelor musculare fesiere si cvadricipiale apare relativ precoce: "Semnul pantofului"este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotatia necesara sprijinirii piciorului pe coapsa opusa ,pentru a incalta pantoful). Bolnavul nu poate de asemenea adopta pozitia picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa in abductie, genunchiul flectat si calcaiul sprijinit pe genunchiul opus se masoara distanta dintre genunchi si planul mesei care norml este sub 20 cm, iar in coxartroza peste 20-30cm.

Studiul mecanismului schiopatarii arata ca "dublul sprijin posterior"este deficitar in coxopatii, prin limitarea extensiei si atrofia cvadricepsului.

Perioada oscilanta este deficitara in special in coxartrozele mai avansate. In dublul sprijin anterior cand piciorul reia contactul cu solul deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului. In sprijin monopodal deficitul tine de gradul de instabilitate caracteristica coxopatiilor evolutive. La fiecare pas, trunchiul se inclia anterior. (mers salutand).

Multiple lucrari au fost publicate, numeroase congrese au reunit personalitati eminente care, prin cercetarile si experienta lor, cauta solutionarea stiintifica a acestei afectiuni infirmizante.

3. Factori de risc

Procesele artrozice sunt determinate in linii generale de factori diferiti, care uneori actioneaza simultan sau cumulativ. Se intalneste uzura si imbatranirea articulatiilor care pot grabi transformarea degenerativa a articulatiilor. Artroza este determinata de uzura articulatiilor dar acest proces nu este inevitabil deoarece in mare masura poate fi diminuat. Imbatranirea articulatiilor este in schimb un proces inevitabil si care incepe foarte timpuriu, chiar in timpul pubertatii, adica inainte ca dezvoltarea oaselor si cresterea in inaltime sa se fi terminat.

Diferitele profesiuni, care se bazeaza pe anumite miscari insotite de socuri resimttite de articulatii, determina uzura articulara.

Cele mai multe artroze sunt cauzate de pozitii vicioase, denumite tulburari

statice, care in timp duc la dureri si la artroze. Majoritatea acestor tulburari statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumita varsta.

Obezitatea este un factor important de supraincarcare articulara. Aceasta grabeste uzura si formarea artrozelor. Incetinirea circulatiei locale in articulatie ca urmare a proceselor de aterosc1eroza, stagnarea anormala a sangelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut in sange, cresterea coagulabilitatii sangelui se repercuteaza in procesul de nutritie a tesuturilor articulare si vor duce la uzura mai rapida a articulatiilor.

Rolul factorilor endocrini a fost pus in discutie, totusi, in masura ce obezitatea este determinata endocrin poate fi luata tn consideratie si starea glandelor endocrine.

4. Examenul functional al pacientului cu artroza de sold

a)         La inspectie se efectueaza mai intai un examen morfofunctional de ansamblu. Se cere bolnavului dezbracat sa faca cativa pasi notand:

Eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei in flexie sau a piciorului in rotatie externa), tulburari statice vertebrale (scolioze, hiperlordoza lombara), dezaxarile genunchilor (plat valg, scobit valg, scobit var), care pot influenta statica si dinamica in coxofemurale. Se noteaza, de asemenea, tulburarile mersului si tipul de schiopatare;

La inspectia din fata (in ortostatism) se urmareste daca orizontalitatea liniei care uneste spinele iliace anterosuperioare este patrata, notand o eventuala lateroversie a bazinului;

La inspectia din profil se studiaza linia care uneste spina iliaca anterosuperioara cu spina iliaca posterosuperioara. Se noteaza o eventuala basculare anterioara a bazinului (insotita de hiperlordoza lombara) sau o basculare posterioara (insotita de stergerea lordozei lombare);

La inspectia din spate, in ortostatism, se urmareste mentinerea orizontalitatii normale a liniei care uneste spinele iliace posterosuperioare. Cand se constata o inclinare laterala a bazinului se aseaza subiectul pe un taburet: daca bascula dispare, cauza este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, iar daca bascula se mentine si in pozitia asezat, cauza probabila a lateroversiei bazinului este o deformatie vertebrala sau o scolioza. Pe de alta parte se analizeaza capacitatea functionala de mentinere a orizontalitatii bazinului in timpul mersului si mai ales in statiunea unipodala (normal, bazinul isi mentine orizontalitatea datorita contractiei fesierului mijlociu). Daca in aceasta pozitie bazinul coboara de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie insotita de deficitul muschilor pelvitrohanterieni.

b)        La palparea efectuata pe subiectul culcat se precizeaza topografia durerilor si eventualele modificari ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se noteaza zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiatiile pe fata externa a coapsei sau catre genunchi. Se masoara comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei).

c) Examenul mobilitatii ofera date importante asupra limitarii elective sau globale a miscarilor fundamentale, instabilitate si tulburarile mersului.

Flexia activa, cu genunchul intins este de 90° iar cu genunchiul flectat este de 120° .In caz de redoare a coxofemuralei in "flexum" se masoara unghiul dintre planul mesei si axul coapsei. Testarea musculara se face global (psoas iliacul, tensorul fasciei late, croitorul, pectineul, dreptul anterior). Contrarezistenta se aplica pe fata anterioara a coapsei. Flexia se limiteaza rapid in artrite, in timp ce in artrozele de sold se mentine mult timp normala.

Extensia activa din decubit ventral este normala de 20°, cu genunchiul intins si de 10° cu genunchiul flectat(extensia pasiva atinge 30°). Bilantul muscular al extensorilor (marele fesier ajutat de ischiogambieri) este evaluat global. Contrarezistenta se aplica pe fata posterioara a coapsei. Extensia este limitata in coxite si in puseele acute de coxartroza.

Abductia activa din decubit lateral in departarea membrului inferior de la linea 0 este de 45-60°, cu genunchiul extins. Testarea musculara a abductorilor se efectueaza global, se aplica contrarezistenta pefata externa a genunchiului.

Adductia activa din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat in abductie sau usor ridicat in flexie), gonimetria indica o amplitudine de 30°. Bilantul muscular se efectueaza global, se aplica contrarezistenta pe fata interna a genunchiului.

Rotatia externa si interna, din decubit ventral, cu genunchiul flectat si gamba ridicata vertical la 90°. Se deplaseaza gamba in afara , masurand cu gonimetrul rotatia interna (30°in raport cu verticala ridicata din genunchi), apoi se deplaseaza gamba inauntru si se masoara rotatia externa a coapsei (60°). In bilantul muscular al rotatorilor interni (micul si mijlociul fesier prin fibrele anterioare, tensorul fasciei lata si fibrele inferioare ale marelui adductor), se aplica contrarezistenta pe fata externa a gambei. Bilantul rotatorilor externi se efectueaza global, iar contrarezistenta se aplica pe fata interna a gambei.

Studiul mersului (anomaliile participarii articulatiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului). "Dublul sprijin posterior" este deficitar in coxopatii prin limitarea extensiei si prin atrofia muschiului cvadriceps. Perioada "oscilanta" (deplasarea membrului superior desupra solului dinapoi-inainte) poate fi limitata printr-un "flexum" al coxofemuralei afectate. In al treilea timp al mersului ("dublul sprijin anterior"), cand piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active in coxofemurala limitaeza desfasurarea acestui timp. In sfarsit, in al patrulea timp al mersului ("sprijin unipodal") care presupune o buna stabilitate pe un singur picior, modificarile morfofunctionale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la sprijinul unipodal, obligand trunchiul sa se aplece anterior.

Ultima etapa a examenului functional este coxometria, indispensabila pentru depistarea dismorfiilor coxofemurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifrica a unor malformatii avansate.

5. Explorari paraclinice

Examenul radiografic ofera date importante pentru diagnosticul artrozelor de sold.

a) Radiografia bazinului din fata cu coxofemurale (din ortostatism) permite studiul de ansamblu al bazinului si coxofemuralelor si o serie de masuratori coxometrice (pentru depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru masuratori preoperatorii). Se studiaza urmatorii parametri:

unghiul de oblicitate al acoperisului cotiloidian: se uneste pe radiografie punctul T cu punctul cel mai extern al sprancenei cotitoidiene (E) si se masoara unghiul format de dreapta T-E cu orizontala de referinta, trasata din punctul T (normal, sub 10°, deci acoperisul cotiloidian normal este aproape orizontal).

unghiul de acoperire externa a capului femural de catre cotil: din centrul geometric al capului femural (C) se traseaza o linie verticala, care, impreuna cu linia C-E, delimiteaza 'unghiul de acoperire'.

arcul cervicoobturator: in mod normal, conturul inferior al colului este in prelungirea marginii superioare a gaurii obturatoare. In displazia coxofemurala si sub luxatii, arcul este intrerupt.

unghiul de inclinatie cervicodiafizar: normal 130°

unghiul de declinatie al colului femural. In mod normal, diafiza 16 femurala se situeaza inapoia planului frontal vertical, care trece prin centrul capului femural si axa condililor femurali. Axa colului femural formeaza cu planul frontal­vertical un unghi 'de declinatie' de la 10°-30°.

b)   Radiografia coxofemurala de 'fals-profil' (pentru bazin profilul este fals, dar pentru coxofemurala profilul este real). Se urmaresc pe radiografie eventualele ingustari anteroexterna ale interliniei articulare, anteversia cotului si cotilului, reducerea unghiului de acoperire.

Daca se depisteaza o hiperanteversie efectuam o radiografie suplimentara, dupa tehnica Dunlop.

6. Evolutia

Evolutia spontana a artrozelor de sold este adesea spre o agravare progresiva, cu cresterea durerilor si instabilitatii in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, aparitia de atitudini vicioase. In forma clinica particulara, denumita 'coxartroza rapid distructiva' redoarea in coxofemurala se agraveaza in cateva luni cu invaliditate grava. De regula este dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de acalmie de cateva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezinta cu semne radiologice avansate, dar odata instalata, coxartroza evolueaza lent, in ani spre agravare progresiva. Distantele de mers devin din ce in ce mai mici, miscarile articulare se limiteaza, atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.

Daca leziunile sunt de o singura parte, mersul este posibil, iar daca este bilaterala bolnavul nu se mai poate deplasa.

Au fost raportate insa si cazuri de ameliorari eunice si radiologice evidente, chiar cu reaparitia spatiului si interliniei articulare. Aceste ameliorari sunt explicate prin reactiile morfopatologice ce ar avea semnificatia unor incercari de vindecare anatomica si care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafete articulare si la refacerea spatiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele de reparatie a cartilajului incluzand pot conserva articulatia.