Aportul investigatiei imagistice in diagnosticul apendicitei acute

APORTUL INVESTIGATIEI IMAGISTICE IN DIAGNOSTICUL APENDICITEI ACUTE

Metode imagistice utilizate pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de apendicita acuta:

1. METODE ULTRASONOGRAFICE:

Ecografia abdominala

2. METODE RADIOLOGICE:

1)     Radiografia abdominala pe gol

2)     Radiografia renovezicala simpla

3)     Urografia

4)     Radiografia toracica

5)     Pasajul baritat

6)     Metoda cu leucocite marcate radioizotopic

7)     Examenul computer- tomograf abdominal

3. METODE LAPAROSCOPICE

Laparoscopia

A. METODE ULTRASONOGRAFICE:

Ecografia abdominala:

In mod curent diagnosticul de apendicita acuta este unul clinico-biologic. Totusi in 30% din cazuri tabloul clinic insidios sau complicat face diagnosticul dificil. In aceste conditii ecografia apendiculara poate reprezenta, pentru practicianul cu experienta ecografica, un bun mijloc de diagnostic.[7]

Descoperirea apendicelui se face prin baleiere ecografica transversala, glisandu-se de-a lungul colonului ascendent si a cecului, ce apar ecografic ca structuri hipoecogene datorita continutului lor gazos. La terminarea cecului , dupa prealabila lui identificare , se va vizualiza apendicele, ce va fi ulterior pus in evidenta utilizand compresia gradata sonografica.

Este de mentionat faptul ca un apendice normal poate fi vizualizat in cadrul a 80% din examinarile ecografice, in timp ce unul patologic aproape in 100% din cazuri, aceasta depinzand bineinteles si de gradul de pregatire al operatorului - fiind binecunoscut faptul ca ecografia este o tehnica diagnostica operator dependenta, ce necesita astfel un ecografist special antrenat pentru evaluarea apendicelui.

Evidentierea apendicelui in cadrul examenului ecografic necesita, asa cum a fost mentionat si anterior, tehnici ajutatoare cum ar fi compresia gradata sonografica. Aceasta este sugestiva pentru stabilirea cu acuratete a diagnosticului de apendicita, prin intermediul ei putandu-se aprecia daca apendicele este sau nu  compresibil , si putandu-se masura diametrul antero-posterior al acestuia, aceasta din urma facand apel la o compresie maximala.

In mod normal, in afara starii de inflamatie, apendicele apare ecografic ca o structura tubulara inchisa la un capat, un fragment intestinal neperistaltic cu originea la nivelul cecului, usor compresibil, cu un diametru exterior de 5 mm sau mai putin si cu grosimea peretilor de pana la 2 mm ( fig. 10).

Fig. 10. - Imagine ecografica - apendice de aspect normal.

Un apendice al carui diametru extern este de peste 6 mm alaturi de vizualizarea ultrasonografica, intraluminala a unui apendicolit sunt elemente patologice, care intr-un context clinic sugestiv, pledeaza pentru diagnosticul de apendicita acuta. Apendicolitii pot fi astfel vizualizati in lumen ca zone hiperreflectogene cu con de umbra posterior.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

In cazul unui apendice inflamat, pe sectiunea transversala ecografica, va apare un aspect de "cocarda", cu centru hipoecogen- dat de lumenul destins prin lichid inflamator, inconjurat de inelul hiperecogen - dat de submucoasa, iar la exterior, de inca un inel hipoecogen - de data aceasta cel al muscularei.

Peretele apendicular poate fi, in cazuri mai complicate, mult ingrosat (peste 5-7 mm), cu disparitia uneori a diferentierii dintre straturi.

Sunt autori , Goudet P., Michelin T., ce folosesc criterii diagnostice ecografice pentru apendicita acuta, pe care le impart in majore si minore.

Criteriile majore ecografice de apendicita acuta sunt:

diametrul apendicular mai mare sau egal cu 8 mm;

imaginea apendiculara "in cocarda" pe sectiune transversala;

abcesul apendicular;

prezenta ecografica a stercolitilor apendiculari.

Criteriile minore ecografice de apendicita acuta sunt:

vizualizarea straturilor peretelui in sectiune longitudinala;

lichid intraluminial;

epansament periapendicular.[8]

Grupul lui Goudet considera ca diagnosticul de apendicita acuta poate fi pus atunci cand exista cel putin un criteriu major sau cel putin doua criterii minore.[7]

B. METODE RADIOLOGICE :

1.Radiografia abdominala pe gol:

Segmentele tubului digestiv nu pot fi explorate radiologic direct, datorita faptului ca ele nu determina un contrast natural cu organele din jur, avand aproximativ acelasi coeficient de absorbtie cu ele. Totusi orice examen radiologic al tubului digestiv debuteaza printr-o explorare a abdomenului fara substanta de contrast, acest procedeu fiind cunoscut sub denumirea de radiografie abdominala pe gol. Explorarea radiologica abdominala fara substanta de contrast se practica de obicei in ortostatism.

Desi parte integranta din protocolul de investigatii al pacientilor cu apendicita acuta, radiografia abdominala pe gol, este rar utila in diagnosticul apendicitei acute. Ea poate aduce insa beneficii semnificative in excluderea unei patologii aditionale.

Printre scopurile examinarii abdominale fara substanta de contrast se numara si acela de a pune in evidenta uneori anumite transparente patologice cum este cazul pneumoperitoneului sau prezenta nivelelor hidroaerice in situatia complicarii apendicitei acute cu perforatie apendiculara sau respectiv cu fenomene ocluzive la nivel intestinal. Alteori poate fi vizualizata doar o distensie gazoasa intestinala, care nu reprezinta un semn specific diagnostic.

2. Pasajul baritat

Irigografia utilizand ca substanta de contrast sulfatul de bariu chimic pur, este utilizat cu scopul de a evalua efectul de masa realizat de catre procesul inflamator apendicular asupra cecului, precum si neumplerea cu substanta de contrast a lumenului apendicular in caz de obstacol intraluminal sau anomalii morfologice al apendicelui responsabile de un posibil tablou clinic de apendicita acuta. Se poate observa in figura cazul unui apendice foarte lung extins in pelvis si vizualizat cu ajutorul tranzitului baritat.

Fig.11. - Tranzit baritat evidentiind un apendice anormal de lung, extins pana in pelvis.

Aceasta tehnica se asociaza cu o rata de acuratete diagnostica de 50 - 84 %. Pe de alta parte, intrucat o perforatie determinata de un carcinom cecal, poate fi confundata cu un abces apendicular, toti pacientii peste 50 ani ar trebui sa fie examinati folosind pasajul baritat inainte de a fi apendicectomizati.

3. Radiografia renovezicala simpla (RRVS) si urografia

Sunt utilizate atunci cand se suspicioneaza o alta patologie asociata deasemenea cu colici abdominale precum si cu alte fenomene insotitoare ale tabloului de apendicita acuta. Se poate astfel realiza diagnosticul diferential cu o colica renala de diverse etiologii, cea mai frecventa fiind nefrolitiaza.

4. Radiografia toracica

Este uneori indicata pentru excluderea unui proces pneumonic localizat la nivelul lobului pulmonar inferior drept, care ar putea cauza durerea.

Tehnicile radiologice auxiliare includ: metoda cu leucocite marcate radioizotopic si tomografia computerizata.

5. Tomografia Computerizata (CT)

Valoarea CT abdominal in diagnosticul imagistic al apendicitei acute, este foarte bine documentata in literatura de specialitate, cu o acuratete raportata intre 93 % si 98 %.[9]

Sunt descrise deasemenea si variate tehnici de realizare a acesteia, incluzand scanarea conventionala precum si cea helicoidala.

In fata unui pacient ce se prezinta la camera de garda acuzand dureri abdominale in cadranul inferior drept, pe langa suspiciunea principala de diagnostic si anume apendicita acuta, trebuie avut in vedere faptul ca exista o serie de alte afectiuni ce pot mima foarte bine apendicita acuta, avand un tablou clinic si biologic asemanator cu aceasta, durerea abdominala fiind elementul central. Astfel de afectiuni ce pot mima apendicita acuta cum ar fi: diverticulita, boala inflamatorie pelvina, calculi ureterali, ulcer duodenal perforat sau chiar tromboza de vena mezenterica superioara, pot fi excluse daca utilizam CT abdominal si pelvin, cu substanta de contrast. In mod similar pasajului baritat, si in cadrul CT, substanta de contrast poate fi administrata pe cale orala sau intrarectal.

C. METODE LAPAROSCOPICE:

• Laparoscopia

Valoarea diagnostica a tehnicii laparoscopice, pusa initial sub semnul intrebarii de catre foarte multi chirurgi, adepti ai procedeelor diagnostice si terapeutice conventionale, a ajuns astazi echivalenta, daca nu chiar superioara celei apartinand altor tehnici imagistice cum sunt ECO, CT, RMN, in diagnosticul apendicitei acute.

Din  larga paleta diagnostica a laparoscopiei, ce include diagnosticul pozitiv de apendicita acuta precum si diagnosticul topografic si diferential al acestei afectiuni, dar si diagnosticul patologiei asociate sau a complicatiilor asociate, prezente concomitent cu afectiunea in cauza, ne vom referi pentru inceput doar la diagnosticul pozitiv de apendicita acuta stabilit pe baza laparoscopiei. Cel mai mare avantaj al acestei tehnici diagnostice este o imagine magnifica a intregii cavitati abdominale care permite identificarea precisa a leziunilor, in timp ce explorarea printr-o incizie conventionala poate implica capcane diagnostice cu consecinte grave.[10]

In primul rand este deci facilitat diagnosticul pozitiv; prezenta semnelor inflamatorii ne arata cu certitudine ca ne aflam in fata unei apendicite acute. Daca pacientul a mai prezentat in antecedentele sale pusee acute sau subacute, in fosa iliaca dreapta se va gasi un proces aderential, care, chiar in lipsa unei reactii hiperemice cecoapendiculare, va justifica ablatia apendicelui.[10]

Fig. 12. - Apendice inflamat impreuna cu mezoapendicele-varful inflamat al apendicelui este indicator de apendicita acuta.

Fig.13. - Apendice inflamat - dupa sectionarea mezoului sau - la baza sa avand aplicat un endo loop din catgut cromat.

Desi, tehnica diagnostica miniinvaziva, laparoscopia tinde sa ocupe locuri din ce in ce mai inalte in ierarhia protocolului de diagnostic al unui pacient ce acuza dureri in cadranul abdominal inferior drept si mai ales in cazul in care pacientul este de sex feminin. Nu trebuie scapat din vedere faptul ca explorarea laparoscopica a durerii abdominale trebuie judicios incadrata in protocolul diagnostic, dupa excluderea secventiala a celorlalte metode clinice, de laborator si imagistice neinvazive. Astfel laparoscopia diagnostica practicata sub anestezie locala ar trebui avuta in vedere ca si metoda de diagnostic la pacientii la care se suspecteaza apendicita acuta, indiferent de varsta sau sex, ce s-au prezentat cu un tablou clinic atipic si la care dupa efectuarea tututror celorlalte teste, din bateria de teste disponibile, nu s-a putut preciza un diagnostic cert.

Durerea abdominala de cauza incerta este inca problematica pentru chirurg, chiar in conditiile tehnicilor moderne de diagnostic aplicate. Intr-un studiu retrospectiv, realizat cu scopul de a elucida valoarea diagnostica a laparoscopiei in stabilirea cauzelor necunoscute ale durerii abdominale, se vorbeste deasemenea si de faptul ca diagnosticul laparoscopic aduce numeroase date pretioase in ceea ce priveste managementul terapeutic ulterior, precum si date suplimentare pentru diagnosticul diferential al apendicitei acute cu alte afectiuni mai ales cele din sfera ginecologica, atat de frecvente in randul pacientelor tinere. Concluzionand, laparoscopia ca si tehnica de diagnostic miniinvaziv, se asociaza cu un beneficiu important pentru pacient si cu o rata scazuta a complicatiilor.[11]

Cu toate ca laparoscopia exploratorie este utilizata inca din anul 1910 , aceasta reprezinta inca una din tehnicile moderne de diagnostic in cadrul protocolului de diagnostic al apendicitei acute. Poate fi privita ca o tehnica de diagnostic miniinvaziv daca se au in vedere pe de o parte tehnicile imagistice total neinvazive, reprezentate de ECO, CT sau RMN si pe de alta parte laparotomia - extrem de invaziva. In concordanta cu inscrierile din literatura, reprezentate in mare parte de studii retrospective, laparoscopia poate reduce rata apendicectomiilor inutile intr-un procent de 20 - 30 % din cazuri si poate creste acuratetea diagnosticului de apendicita acuta la 95 - 99 %. Aceasta inseamna ca laparoscopia are o sensibilitate de 92 % in depistarea inflamatiei apendiculare, incluzand aici numai inflamatiile de la nivelul mucoasei apendicelui.[12]

O alta tehnica mai putin invaziva decat laparoscopia este minilaparoscopia - utilizand echipament de si mai mici dimensiuni in scopul diagnosticarii cauzei durerilor abdominale aparute in fosa iliaca dreapta la pacienti ce se incadreaza in unul din urmatoarele grupuri: femei de varsta reproductiva, varstnici, obezi sau imunocompromisi. Minilaparoscopia efectuata fara anestezie generala nu este  o tehnica noua , ea derivand din laparoscopie, dar utilizand un laparoscop si instrumentar de dimensiuni mai mici (~ 2 mm).

In concluzie se pot afirma urmatoarele: Laparoscopia diagnostica prezinta o inalta rata de acuratete (cuprinsa intre 60 % - 90 %), un timp operator scurt, se asociaza cu o morbiditate scazuta si previne laparotomia inutila..