Glaucomul

GLAUCOMUL

1 DEFINITIE. CLASIFICARE

Prin glaucom se inteleg o serie de conditii patologice al caror simptom comun este cresterea tensiunii oculare si care duc la afectarea vederii.

CLASIFICARE

• Glaucomul primar   - cu unghi inchis sau congestiv - acut

- cronic

- cu unghi deschis sau conic simplu

Glaucomul malformativ dau disgenetic

Glaucom secundar

Glaucom absolut

GLAUCOMUL PRIMAR

Dupa aspectul clinic si evolutia sa, glaucomul primar se imparte in doua categorii:

Glaucomul simplu sau cu unghi deschis

Glaucomul congestiv sau cu unghi inchis

Glaucomul cu unghi deschis - ( sau cronic simplu ) este o boala cronica bilaterala ,cu o evolutie insidioasa, progresiva, care se manifesta printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare, care determina secundar alteratii anatomice (atrofia nervului optic cu excavatie) si tulburarii functionale (deficitul vederii centrale). Se caracterizeaza prin absenta orcarei afectiuni sau anomalii oculare, semne de congestie si unghi camerular deschis.

Se intalneste dupa varsta de 55-60 ani, la ambele sexe. Datorita absentei simptomelor subiective, glaucomul cronic simplu este forma cea mai periculoasa. Boala este descoperita accidental cu ocazia unei prescriptii de ochelari.

Simptomele obiective sunt reduse. Ochiul este linistit , pupila este putin mai larga si reactiile pupilare mai lenese, tensiunea oculara crescuta moderat intre 25-35 mmHg. La fundul de ochi se constata o excavatie papilara caracterizata printr-o infundare in forma de caldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vad pe profunzimea papilei, apoi dispar si reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal. In jurul papilei se observa uneori inele alb-galbui de atrofie a retelei coroidiene.

Modificarile campului vizual apar la inceput sub forma de mici scotoame izolate, iar mai tarziu sub forma unui scotom arciformm (scotom BJERUM). Intr-o faza mai avansata campul vizual se ingusteaza inferonaza.

Originea alteratiilor campului vizual este legata de deficientele circulatorii ale papilei nervului optic si ale retinei. Treptat campul vizual se micsoreaza concentric, in faza primara adaptarea la intuneric este alterata, vederea centrala se pierde mai tarziu.

Evolutia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterala prin scaderea treptata a vederii.

PATOGENIE

Glaucomul cronic simplu se datoreste cresterii rezistentei la scurgere a umorii apoase la nivelul sistemului trabecular sclerozat. O alta cauza de cresterea rezistentei de scurgere a umorii apoase este scleroza vaselor sectiunii de drenaj. Nu e dovedit inca daca aceasta blocare a unghiului de filtratie este initiala sau este urmare a bolii glaucomatoase.

ANATOMIE   PATOLOGICA

In unghiul camerular, la nivelul trabecului se constata scleroza si proliferare celulara care duc la inchiderea spatiilor trabeculare. Retina prezinta o degenerescenta a fibrelor nervoase si a celor ganglionare cu o glioza (neuroretiniana, proliferare de tesut glial in retina si nervul optic, consecutiva unui proces inflamator sau din nastere ) secundara, uveea prezinta fenomene de scleroza vasculara. Nervul optic sufera o degenerescenta cavernoasa.

Conjunctiva, corneea si sclera au aspect normal. Uneori in stadiul avansat irisul prezinta zone intinse de atrofie, ele se manifesta printr-o rarefiere difuza a stromei anterioere. In faza finala a boli in corpul vitros apar modificari degenerative.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul se bazeaza pe:

hipertensiune intraoculara;

tulburari de camp vizual;

excavatia glucomatoasa a pupilei.

In faza de inceput, cand diagnosticul nu este sigur, se recurge la probele de provocare: ingerare de lichide, instilarea midriacelor, care duc la cresterea tensiunii intraoculare in ochiul glaucomatos. Se va face examenul curbei nictemerale, valorile confirmand diagnosticul.

La examinarea mai atenta se poate observa camera anterioara mai mica, pupila mai dilatata fata de celalalt ochi,unghiul camerular ramanand deschis.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu : cataracta senila incipienta cu care este adesea confundat.

In cataracta lipsesc: hipertensiunea oculara, modificarea campului vizual, atrofia nervului optic.

In glaucom exista: o miscare a campului vizual, excavatia papilara este centrala si plata.

In stadiul incipient al bolii, cu tensiunea oculara usor crescuta, stabilirea diagnosticului e dificila uneori. De aceea se aplica proba de provocare hidrica. Cand eliminarea umorii apoase este suficienta, daca se incarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui patologica. Proba este pozitiva daca diferenta de tensiune oculara inainte si dupa proba este de 5 mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirma diagnosticul de glaucom cronic simplu.

PROGNOSTICUL este rezervat si este in functie de perioada in care a fost descoperit. Daca boala a fost surprinsa intr-o faza incipienta, prin tratament corespunzator si sustinut se poate salva functia vizuala. Prognosticul functional este in raport cu echilibru dintre tensiunea oculara si vascularizatia nervului optic.

TRATAMENTUL glaucomului cronic simplu este :

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

- simptomatic, care urmareste scaderea tensiunii intraoculare;

- local si general: se utilizeaza substante cu actiune parasim-paticomimetica.

Medicamentele parasimpaticomimetice sau miotice au efect hipotonizant asupra ochiului prin micsorarea rezistentei la scurgerea umorii apoase.

Pentru normalizarea tensiunii oculare se administreaza Pilocarpina in solutie de 1-40%. Actiunea ei dureaza 6 ore. Are actiune asupra fibrelor musculare netede. Se poate intrebuinta si seara sub forma de unguent 2%, cu efect, mai durabil decat cel al picaturilor. Ezerina sau fizostigmina se utilizeaza in solutie 1/1000, ea actionand prin inhibarea actiunii colinesterazei. Actiune similara o au Mintacolul (solutie 1/6000), Tosmilenul(0,,25- 1%)

La persoanele in varsta medicamentele cu efect miotic sunt nefavorabile pentru ca afecteaza vederea prin micsorarea pupilei, in cazuri de opacitate incipienta centrala a cristalinului.

Simpaticomimeticele actioneaza prin diminuarea secretiei ciliare si prin usurarea scurgerii umorii apoase. Se utilizeaza instilatii cu Epinefrina 1-4% si Neosinefrina 1-5%.

Parasimpaticomimeticele pot fi administrate in asociere cu simpatico-mimeticele. Frecventa instilatiilor este determinata de forma glaucomului si de gradul tensiunii oculare. In unele cazuri este suficient sa se instileze de 3-4 ori pe zi, alteori instilatii frecvente si asocierea medicamentelor de mai sus.

Daca tratamentul local este insuficient, se va face tratament general care inhiba secretia ciliara si reduce excitabilitatea scoartei cerebrale. Pentru inhibarea secretei ciliare se utilizeaza: Acetazolamina (Ederen , Diamox, Diuramid), derivat sulfamidic, administrat "per os".

Betablocantele (Timorol, Timoptic) scad tensiunea oculara. Nu cauzeaza mioza, se pot asocia cu alte medicamente antiglaucomatoase.

In scopul reducerii excitabilitatii scoartei cerebrale si a hipotalamusului se utilizeaza Luminalul, Largactilul, Bromurile.

Se mai utilizeaza agenti osmotici care produc o deshidratare a corpului vitrios: uree, manitol, glicerol. Tratamentul medicamentos in glaucomul cronic simplu se continua atata timp cat are efect hipotonizat, mentinand tensiunea intraoculara in limite normale. Daca nu se mai obtine acest efect, se aplica tratament chirurgical.

3 GLAUCOMUL CONGESTIV (CU UNGHI INCHIS)

Aceasta forma de glaucom survine in urma inchiderii unghiului irido-corneean. Exisa doua tipuri de glaucom congestiv: acut si cronic.

In realitate este vorba de aceeasi forma, care insa evolueaza diferit de la un anumit stadiu. Glaucomul congestiv afecteaza in special femeile intre 45-60 ani.

Stadii de evolutie :

Stadiul prodromal (perioada de invazie) se manifesta prin tulburari vizuale tranzitorii, ce consta in:

vederea in cercuri colorate (curcubeu) in jurul surselor de lumina. Acest simptom apare din cauza edemului corneean provocat la cresterea tensiunii oculare ;

incetosari periodice ale vederii ;

dureri oculare si perioculare, mai ales dimineata.

Simptomele acestea dureaza cateva minute si apoi dispar fara urme. La inceput prodroamele sunt rare, apoi devin din ce in ce mai frecvente.

Modificari oculare obiective ale acestui stadiu sunt putin marcate si constau in

midriaza moderata

diminuarea camerei anterioare

opalescenta corneei datorita edemului

Simptome care sunt prezente in timpul prodroamelor cand si tensiunea ocualara este crescuta.

Simptome precoce

- alterarea adaptarii la intuneric

- aparitia unui scotom care pleaca din pata oarba inconjurand, in sectorul nazal punctul de fixatie (scotom Bjerrum)

Primele semne de boala (prodroamele) sunt produse deseori de insomnie, de presiune psihica, oboseala, enervari, alimentatie abundenta, utilizarea locala sau generala de atropina. Acest stadiu poate dura luni sau ani.

Stadiul de glaucom evoluat se manifesta sub forma de glaucom congestiv, acut si cronic.

Glaucomul congestiv acut se manifesta printr-o criza (atac) de hipertensiune oculara. Atacul este dezlantuit de aceleasi cauze ca si prodroamele. Bolnavii se plang de dureri accentuate cu caracter de hemicranie, insotite de greata, varsaturi si scaderea accentuata a vederii. Ele survin de obicei seara in caz de oboseala, emotii.

Dintre factorii declansatori ai glaucomului congestiv acut se pot enumera : stresul, insomnia, medicamentele cu continut de atropina, schimbarea de clima, greselile dietetice, consum exagerat de lichide.

La examenul obiectiv se constata :

cresterea accentuata a tensiunii oculare ;

edemul ploapelor si conjuctivelor ;

opalescenta corneei ;

infectie perikeratica ;

camera anterioara mica ;

pupila mare, ovalara, imobila, verzuie;

tensiune intraoculara peste 50 mmHg.

Din cauza edemului corneean, examenul oftalmoscopic se face greu. Opalescenta corneei se datoreaza edemului coreean, care la examenul biomicroscopic apare format din numeroase vezicule pline cu lichid, situate in epiteliul parenchimului corneean.

La nivelul unghiului camerular se observa ca radicina irisului este in cotact cu fata posteriora a corneei, inchizand complect comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm. Modificarile la nivelul unghiului camerular se pot vedea prin gonioscopie.

Diagnosticul glaucomului acut se face pe simptomele oculare + primele semne de boala.

Din cauza cefaleei, greturilor si varsaturilor poate fi confundat cu afectiuni acute gastrointestinale, greseala ce duce la pierderea totala a vederii.

Diagnosticul diferential se face cu :

iridociclita acuta (edem mai redus, tulburarea umorii apoase din camera anterioara, precipitata);

conjunctivita acuta ;

uveita hipertensiva acuta ;

glaucom secundar .

Fara tratament dupa cateva zile sau saptamani atacul de glaucom se potoleste. Fenomenele obiective dispar in parte. Acuitatea vizuala se pierde treptat sau brusc.

Edemul corneean si anemia retiniana pot dispare complet.Irisul ramane atrofic cu zone decolorate, iar pupila mai dilatata. Depigmentatia irisului apare in urma ischemiei cauzata de tensiunea oculara crescuta mult.

4 GLAUCOMUL CONGESTIV CRONIC

Se ajunge treptat de la faza prodromala la o stare de permanenta congestie oculara insotita de hipertensiune oculara continua, cu o valoare mai mica decat in atacul de glaucom.

Simptomele subiective ale progroamelor :

incetosarea trecatoare a vederii ;

durere oculara si perioculara usoara ;

vederea unor cercuri colorate in jurul surselor de lumina ;

Simptomele ce apar in :

momente stresante ;

greseli dietetice ;

oboseala

Corneea este usor opalescenta, cu sensibilitate scazuta, irisul atrofic, pupila dilatata ovalara, de culoare verzuie, camera anterioara este mai mica, unghiul camerular ingustat.

Examenul oftalmoscopic arata o excavatie papilara glaucomatoasa careia ii corespunde scaderea marcata a vederii.

La examenul perimetric se constata la inceput o crestere a petei oarbe apoi apar scotoame paracentrale, care pleaca din pata oarba si inconjoara punctul de fixatie.

In faza urmatoare se instaleaza o amputare a campului vizual si mai tarziu se produce o ingustare concentrica a intregului camp vizual.

Patogenie. Glaucomul congestiv survine pe un ochi cu o conformatie particulara, mai ales hipermetrop, la care exista o disproportie intre marimea cristalinului si celelalte segmente anterioare.Camera anterioara si unghiul camerular sunt inguste.

Exista cazuri cand ingustarea unghiului camerular este data de o anomalie de dezvoltare ereditara.

Ingustarea unghiului camerular franeaza circulatia umorii apoase. Anumiti factori intercurenti (dilatarea medicamentoasa a pupilei, soc emotional, retentie de lichide), pot impinge radacina irisului, la un ochi predispus si unghiul camerular se va inchide.

Tratament - Chirurgical - cu rolul de a suprima riscul unor pusee noi si se va aplica de urgenta.

- Medical - pentru suprimarea durerilor adesea insuportabile se fac injectii retrobulare cu Novocaina, se administreaza sedative (Clordelazin,Diazepam) local instilatii cu Pilocarpina 7% , cu o frecventa ce variaza in functie de gravitatea puseului.

- Tratament medical general - se vor administra agenti osmotici hipertonici ( Glicerol 1 gr/kg corp, perfuzie venoasa de uree 33%-2 gr/kg corp),de asemeni medicamente ce reduc secretia de umoare apoasa: Acetazolamida, Ederen injectii sau tablete.

Se fac bai calde la picioare, se administreaza laxtavie. Dupa ce ochiul devine calm, cu tensiunea normalizata se recurge la tratament chirurgical : iridectomie bazala periferica - care fac legatura intre cele doua camere ale ochiului, asigurand astfel deschiderea constanta a ochiului. Se mai poate utiliza trepanatia Elliot si iridenclezisul (operatii fistulizante), goniotrepanatia, goniopunctura cu laser care inlesneste scurgerea umorii apoase.

Daca nu se obtine un echilibru tensional perfect, tratamentul chirurgical va fi urmat de un tratament medicamentos.

Profilaxia ochiului congener consta in executarea preventiva a unei iridectomii periferice.

5 GLAUCOMUL MALFORMATIV SAU DISGENETIC.

Este o hipertensiune secundara a unei anomalii de dezvoltare embrionara a unghiului iridocorneean care impiedica scurgerea umorii apoase din camera anterioara. Poate fi congenital sau se instaleaza dupa nastere in primii ani de viata.Tensiunea oculara crescuta duce la dilatarea ochiului aflat in faza de dezvoltare, putand ajunge la dimensiuni mari (hidoftalmie).

Glaucomul infantil se deosebeste de glaucomul primar al adultului prin conditiile de aparitie si prin faptul ca hipertensiunea oculara actioneza asupra unor tesuturi inca distensibile, ceea ce determina aspectul lui clinic. Afectiunea este bilaterala si constituie una din cauzele de orbire la copii. Apare de doua ori mai des la baietii decat la fete si se manifesta prin :

Opacifiere a corneei pe un ochi marit de volum ;

Sindrom acut cu dureri oculare, fotofobie, blefarospasm sau printr-o evolutie lenta.

Corneea este marita in toate directiile din cauza rupturilor membranei Descemet. Limbul sclero-corneean este largit, sclera subtiata, camera anterioara foarte profunda si in unghi camerular prin gonioscopie se poate vedea o membrana translucida care mascheaza trabecului scleral.

Irisul este atrofiat iar in urma distensiei globului ocular si ruperii zonulei Zinn, apare subluxatia cristalinului care se poate opacifia.

Prin oftalmoscopie in retina se vad fenomenele degenerative. Excavatia glaucomatoasa a pupilei apare mai tarziu, tensiunea fiind compensata in parte de destinderea sclero-corneeana.

Tensiunea oculara este crescuta 30-50 mmHg, examenul refractiei arata un grad variabil de miopie datorita dezvoltarii globului ocular. In forma tardiva (glaucomul juvenil), primul semn apare la un copil mai mare, boala se manifesta cu scaderea treptata a acuitati vizuale, fotofobie, blefarospasm, sau prin dureri oculare. Cresterea brusca a tensiunii intraoculare poate fi urmata de o hemoragie in camera anterioara, insotite de dureri oculare puternice. Copilul devine agitat, plange, nu are pofta de mancare.

Tratamenrul medicamentos fiind fara rezultat, iar cel chirurgical nu da rezultate in toate formele, boala evolueaza spre cecitate. Se utilizeaza adrenalina 1% in instilatii oculare mai ales preoperator pentru ca ea diminueaza debitul secretor al umorii apoase.

Tratamentul chirurgical in fazele initiale da rezultate prin trabeculectomie, iar in fazele avansate interventiile fistulizante dau rezultate tranzitorii.

6 GLAUCOMUL SECUNDAR

In glaucomul secundar exista o cauza oculara sau extraoculara care determina cresterea tensiunii oculare.

Afectiunea care face dificila scurgerea umorii apoase poate declansa glaucomul secundar.

Glaucomul secundar este de obicei unilateral si evolueaza in mod subacut, cu fenomenele subiective alarmante, alteori evolutia lui poate fi insidioasa, cronica.

Diagnosticul se pune in urma cercetarii sistematice a tensiunii oculare, a unghiului camerular, a fundului de ochi.

Clinic el poate fi secundar unor afectiuni de origine inflamatorie, vasculara, traumatica, tumorala, postoperatorie. Mai exista glaucoame secundare unor uveite, unor leziuni retiniene, glaucoame alergice, de natura cristaliniana, (glaucom prin intumescenta cristalinului, prin hipermaturitatea cataractei).

Diagnosticul se face prin cercetarea sistemica a tensiunii intraoculare, a unghiului camerular, a fundului de ochi.

Tratamentul glaucoamelor secundare este cauzal. Tratamentul local este cel al glaucomului primar, dar in iridociclite se vor utiliza midriatice.

7. GLAUCOMUL ABSOLUT.

Constituie faza initiala a glaucomului netratat sau insuficient tratat. El se caracterizeaza prin absenta totala a vederii si o tensiune oculara crescuta si ireductibila. La examenul obiectiv, in jurul corneei vasele au aspect de "cap de maduza" , datorita jenei circulatorii vasculare, corneea prezinta un edem epitelial , camera anterioara este mica, pupila dilatata si rigida, cristalinul opacifiat.

Terapeutica este iluzorie, mioticele si betablocantele nu au eficacitate, inhibitorii anhidraza carbonica si chiar perfuziile cu substante hipersomatice nu ajuta la normalizarea tensiunii intraoculare. Interventiile fistulizante pot fi utile dar insuficiente.

Tratamentul urmareste scaderea durerilor print-o injectie retrobulbara cu alcool 70%. In cazurile rebele se face enuclearea globului ocular.

8. PROFILAXIA GLAUCOMULUI.

Consta in depistarea precoce a bolii, prin mijloace de investigatie si prin instituirea unui tratament adecvat in fazele incipiente. Se va recurge la un examen profilactic sistematic, tonometric al tuturor persoanelor ce au depasit varsta de 40 ani. Cazurile de glaucom confirmat ca si cazurile suspecte se dispensarizeaza si se examineaza periodic prin controlul tensiunii oculare, a fundului de ochi si al functiilor vizuale.