Anamneza si examenul clinic la pacientul varstnic - istoricul bolii

Curs

Apropierea de subiectul varstnic, anamneza si examenul clinic are anumite particularitati legate de tulburarile de comunicare ale pacientului uneori foarte varstnic.

Uneori anamneza trebuie sa fie adresata atat pacientului cat si apartinatorilor separat. Alteori examenul clinic se desfasoara la un alt moment decat anamneza deoarece pacientii pot fi obositi dupa prima etapa a examenului medical, sau se va desfasura in mai multe etape.

Istoricul

De regula timpul acordat acestei etape a diagnosticului clinic este mai indelungata decat la pacientii tineri. Pacientii varstnici au de regula simptome nespecifice ceea ce face dificila focalizarea interogatoriului pe un  organ sau boala.

Tulburarile senzoriale (de auz sau de vedere), relativ frecvente la varstnici, pot de asemenea sa interfereze cu anamneza. Unele dintre simptome pot fi considerate in cadrul procesului de imbatranire: dispneea, tulburari de vedere sau de auz, tulburari de memorie, incontinenta urinara, constipatia, pierderi bruste de cunostinta sa.) dar in principiu nici un simptom nu trebuie considerat ca facand parte din procesul de imbatranire normala.

In cazul pacientilor varstnici, diferitele boli pot sa se manifeste diferit datorita declinului functional. De ex. pacientii cu artroze chiar daca au stenoze coronariene semnificative sunt asimptomatici deoarece sunt incapabili sa depuna efort fizic mare care sa declanseze criza anginoasa. Sunt mai utile intrebari relevante pentru instalarea declinului functional: de cand nu mai puteti sa faceti singur aprovizionarea?

Datorita disfunctiilor cognitive pacientii varstnici pot avea dificultati in amintirea altor afectiuni precedente, spitalizari, operatii sau consum de medicamente. De regula aceste date vor fi obtinute de la apartinatori sau alte surse alternative (nurse la domiciliu, registre medicale sa).

Oricum acuzele pacientilor pot diferi de ceea ce familia considera o problema majora de sanatate.

Anamneza

Cunostintele medicului relativ la plangerile cotidiene, circumstantele sociale, psihologia varstnicului ajuta la dirijarea interviului. De regula se folosesc acuzele majore tinta a interviului.

In cazul pacientului varstnic aceasta  tactica poate sa nu fie eficienta. La pacientul varstnic se vor cauta date despre acuzele cotidiene sau dependenta psihica. Aceasta sunt deosebit de importante in special la prima intalnire in camera de spital, camera de garda, spital sau "nursing" la domiciliu.

Permitand pacientului sa vorbeasca cu mandrie despre o viata lunga, sa se planga de spre lucruri aparent lipsite de importanta permite stabilirea unei comunicari sau a unei legaturi medic-pacient. O relatie favorabila cu pacientul ajuta medicul atunci cand comunica cu membrii familiei sau la obtinerea aderentei la tratament. 

De regula boala poate fi detectata prin argumente verbale sau comunicare vizuala: modul in care istoricul este relatat, tempo-ul vorbirii, tonul vocii, contactul vizual. O persoana varstnica poate omite sau sa nege simptome de anxietate sau depresie, sau le mascheaza cu voce scazuta, entuziasm aparent sau chiar lacrimi. 

Comentariile pacientilor despre somn sau apetit pot sa releve informatii despre sanatatea mentala si psihica. Este importanta igiena personala si a imbracamintii. Pacientului i se face anamneza complet imbracat. Examenul statusului mintal poate fi necesara precoce chiar la debutul interviului pentru a determina credibiliatea pacientului relativ la acuzele subiective sau istoricul bolii.

Aceasta se va face cu tact, astfel incat sa nu ofensam pacientul care poate sa se simta jignit, poate deveni defensiv, ofensat mai alea daca este prezenta o rudenie. Daca nu este solicitat apartinatorul nu se interpune in anamneza si nu va raspunde la intrebari. Apartinatorii asista doar cu permisiunea pacientului care poate fi ofensat de faptul ca nu i se acorda credibilitate si poate altera relatia pacient-cadru medical, asistent medical sau medic.

Eseu: Determinarea gradului de rancezire a grasimii din carne si preparate din carne prin metoda kreis Eseu: Conceptul de securitate alimentara la nivel european - descoperirea principiilor regulamentului

Istoricul bolii

Se va intreba despre bolile cele mai comune sau tratamente specifice TBC, cortizon citostatice, istoric de imunizare activa prin vaccinare (antitetanos, gripa, pneumococ), reactii alergice, interventii chirurgicale sa. 

Consum de medicamente din carnetele de sanatate, medic de familie: tip, doze. Stabilirea precisa e existentei unor reactii alergice medicamentoase, daca exista cineva care administreaza medicatia. Pacientul trebuie sa fie capabil sa citeasca inscriptiile de pe ambalajele de medicamente, sa le cunoasca si sa le diferentieze. 

Tipul de alimentatie se refera la tipul de alimente, numarul de mese calde pe zi, diete speciale (hiposodate, hipoglucidice), consumul de alcool, fibre vegetale in alimentatie, adaos de vitamine. Stabilirea raportului dinte suma de bani consuma pe alimentatie si acessibilitatea la alimentatia corecta si rationala este importanta. Se va evalua capacitatea pacientului sa inghita, sa mestece (poate fi alterata prin xerostomie-gura uscata - frecventa la varstnici).

Pacientii cu tulburari de vedere, artrita, tremor pot avea dificultati in prepararea meselor. Pacientii cu incontinenta urinara pot sa-si reduca aportul de lichide.

Problemele psihiatrice pot sa fie mai dificil de depistat la varstnici decat la tineri insomnia, tulburari de somn, scadere ponderala, alterarea functiilor cognitive, anorexie, halucinatii; trecut psihiatric, inclusiv psihoterapie, institutionalizare, sa.

Tristetea, episoade de plans pot indica depresia. Pierderi ale unor persoane

Sau animale poate contribui la instalarea depresiei. Iritabilitatea poate fi primul simptom su pacientii pot sa se prezinte cu pierderi cognitive sau pseudo-dementa.

Istoricul familial si social

Istoricul familial se axeaza pe afectiuni transmisibile de ex. boala Alzheimer, neoplazii, diabet sa). Se vor nota varsta la care a aparut boala la rudele de gradul I.

Istoricul social includ conditiile de viati si de habitat: numar de camere, lifturi, aer conditionat aspecte cel mai bine relevate de vizitele la domiciliu. Pacientul trebuie sa descrie o activitatea dintr-o zi obisnuita, inclusiv activitati ca cititul, vizionarea TV, exercitii fizice, "hobbiuri", abilitatea de comunicarea cu altii: frecventa si natura contactelor sociale cu grupuri de prieteni, vizita familiei, participare religioasa si spirituala.

Statusul marital al pacientului (singur, casatorit, vaduv, concubinaj sa) este de asemenea notat. Chestionarul despre sex si practicile sexuale trebuie evaluat cu tact.

Dificultatile economice datorate pensionarii, un venit fix, moartea partenerului de viata. Problemele financiare sau de sanatate poate determina pierderea casei, a statutului social sau a independentei. Se va consemna consumul de tutun sau alcool. Va fi documentata dorinta pacientilor privind masurile pentru prelungirea vietii.

Pacientii varstnici pot necesita un timp mai indelungat pentru examenul clinic. Masa de consultatie trebuie sa fie la o inaltime comoda, si pacientul nu trebuie lasat singur pe masa de examinare.

Prima examinare consta in evaluarea igienei personale. Se va descrie aparenta pacientului: atitudine activa, malnutritie, absenta, paloare, dispnee, cianoza sa.

Semnele vitale

In timpul masurarii greutatii sau inaltimii si greutatii pacientii cu tulburari de echilibru trebuie sustinuti.

Daca temperatura este scazuta - hipotermia - trebuie verificata corectitudinea cu care tine termometrul. Absenta febrei nu  exclude infectia.

Pulsul si TA  sunt controlate la ambele brate. Pulsul se ia timp de peste 30 sec si se va mentiona orice neregularitate. Deoarece exista multe aspecte care pot influenta valorile TA, aceasta va fi masurata de mai multe ori in repaus. Pacientii varstnici au frecvent TA de tip divergent, cu valori maxime crescute si minima mica, datorata scaderii elasticitatii peretilor aortei, de regula fara afectarea organelor tinta, asa numita TA secundara aterosclerozei. La pacientii cu pseudo-hipertensiune pulsul al artera brahiala sau radiala este palpabil dupa manometrul este umflat peste val TA sistolice (manevra Osler).

Hipotensiunea ortostatica este mai frecventa la pacientii varstnici care nu sunt hipertensivi. Se va masura TA in clino si in ortostatism. Daca TA sade cu peste  20mmHg testul este pozitiv. Trebuie facuta cu prudenta la pacientii cu deficit volemic.

Rata respiratorie la varstnici este de 16-25 respiratii/min. La valori de peste >25resp/min. poate semnala o infectie a tractului respirator inferior, insuficienta cardiaca congestiva sa.