Afectiuni chirurgicale ale vaselor de sange

Afectiuni chirurgicale ale vaselor de sange

1. Ischemia  acuta periferica

1.1. Definitie si etiolagie

Ischemia acuta periferica (IAP) este o urgenta chirurgicala, care se defineste ca suprimarea brusca, partiala sau completa, a fluxului sanguin in una sau mai multe artere, urmata de aparitia tulburarilor ischemice in zona irigata de artera obstruata.

Etiologie.

a) Cauze organice:

- Embolia. Cca. 90% din IAP se datoresc ocluziei arterelor prin embolii. Cel mai mare risc il prezinta boala coronariana si stenoza mitrala. Embolul transportat de torentul sanguin se fixeaza acolo unde vasele sunt mai inguste (de ex. la ramificatii), de aceea emboliile se intalnesc in proportie de 70% la nivelul arterelor membrelor inferioare, Ele se localizeaza insa si la nivelul membrelor superioare, la nivelul circulatiei cerebrale si al celei viscerale;

- Ateroembolia sau "sindromul degetului albastru". La pacienti cu anevrisme arteriale sau ateroscleroza difuza se pot produce microembolii arterio-arteriale care se pot desprinde si pot produce obstructia vaselor la nivelul mainilor sau a piciorelor;

- Tromboza, se localizeaza in zonele in care vasele prezinta stenoze importante Se apreciaza ca acesta este cea mai frecventa cauza a IAP, dar deoarece leziunea stenotica determina dezvoltarea unei importante retele de circulatie colaterala, gradul de ischemie nu este atat de sever ca in embolie;

- Insertia de catetere sau injectii intraarteriale favorizeaza formarea de trombi locali, care provoaca ocluzia zonei de punctie sau embolizarea distala;

- Injectarea accidentala sau intentionata a diversilor agenti medicamentosi (barbiturice, penicilina,sulfamide etc.) sau a drogurilor, cand se produc fenomene violente de arterita necrozanta cu pierderi de tesuturi;

- Leziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau luxatiilor de articulatii mari. Leziunea initiala poate fi constituita doar din compresie, dar ea se poate complica cu tromboza secundara distala. Alte ori artera poate fi contuzionata, dilacelata sau chiar sectionata prin angularea sau torsiunea fragmentelor osoase.

- Sindroame de compresiune produse de mase tumorale, abcese mari sau prin edem masiv al tesuturilor moi secundar traumatismelor.

b) Cauze functionale: spasm (degeraturi sau agenti chimici), tromboze venoase extinse sau fistule artero-venoase, cauze circulatorii generale (colaps).

1.2. Faze clinice

IAP apare de obicei brusc, diagnosticul timpuriu fiind esential. Au fost descrise 6 semne ale ischemiei acute, fiind denumite "sindromul celor 6 P": pain (durere), paralysis (paralizie), paresthesia (tulburari de sensibilitate), pulselessness (puls absent) pallor (paloare) si poikilothermia (racirea membrului).

IAP prezinta trei faze: faza initiala, faza de agresiune, faza leziunilor tisulare ireversibile.

Faza initiala se caracterizeaza prin:

-durere bine localizata la nivelul obstructiei si distal, ea se accentuiaza la palpare;

- tulburari de sensibilitate, care se distribuie sub forma de "manusa" sau "ciorap", apar in cazul unei circulatii colaterale sau cand ischemia este atat de severa incat paralizia si anestezia apar de la inceput dominant;

- paloarea tegumentelor este accentuata ("de ceara");

- reteua venoasa subcutanata vizibila, cu vene goale;

- racirea tegumentelor pana la nivelul obstructiei;

- puls capilar absent, mai accentuat la nivelul segmentelor distale;

- tulburari de motilitate: diminuarea reflexelor, impotenta functionala.

2)- Faza de agresiune se caracterizeaza prin:

- cianoza tegumentara initial insulara, apoi se extinde;

- edem celular muscular: muschii isi pierd elasticitatea, devin cu consistenta crescuta, fara tonus.

3) Faza leziunilor ireversibile se caracterizeaza prin:

- masa musculara rigida. Acesta este un semn clar de instalare a leziunilor ireversibile de necroza si a unui pronostic rezervat;

- tulburari trofice ale tegumentelor.

In unele cazuri este usor de diagnosticat IAP la examenul clinic, alte ori insa tabloul ischemic al extremitatilor poate fi prezent, dar natura obstructiei sa nu fie clara. De aceea sunt indicate urmatoarele explorari paraclinice:

- Ecografia Doppler continua: localizeaza obstructia si debitul sanguin;

- Ecografia Doppler pulsatila: evidentiaza obstacolul si arterele mari;

- Ecografia Doppler color: evidentiaza arterele si venele;

- Arteriografia: indica sediul leziunii, starea arterelor, circulatia colaterala.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice

Tratamentul in IAP trebuie instituit de urgenta iar chirurgical trebuie intervenit in primele 6 ore. Tratamentul aplicat poate fi medical sau chirurgical.

Tratamentul medical consta din:

repaos la pat absolut, protejat de frig, membrul afectat in pozitie decliva;

combaterea durerii cu vasodilatatoare;

reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica;

administrare de spasmolitice (Papaverina, Xilina);

anticoagulante (Heparina);

antiagregate plachetare;

trombolitice (Streptokineze);

Tratamentul chirurgical consta in ridicarea obstacolului

2. Ischemia  cronica periferica

2.1 Definitie si etiologie

Prin ischemia cronica periferica se intelege totalitatea sindroamelor ce au drept consecinta ocluzii organice partiale sau totale a arterelor mici si mijlocii, generand ischemie cronica in teritoriul deservit.

Factorii etiologici ai ischemiei pot fi:

- genetici;

- infectiosi;

- alergici (se datoreaza reactiei antigen- anticorp);

- metabolici (dezechilibre glucido-lipide);

- endocrini (hipofiza, suprarenale, diabet);

- fizici si mecanici (frig, caldura, radiatii, mici traumatisme);

- nervosi (spasm);

- alimentari (grasimi, alimentatie hiperlipidica si hiperglucidica, cresterea Ca, scaderea Na, I, Mg si Br);

- toxici (alcool, tutun, Pb);

- tromboze venoase;

- sedentarismul, HTA.

Anatomo-patologic boala se manifesta prin artere sinuase, ingrosate, rigide, de calibru inegal.

2.2 Semne clinice si explorari paraclinice

Clinic bola se manifesta prin:

- parestezii, amorteli, furnicaturi, contracturi musculare;

- durere intermitenta (de repaos);

- hipotrofia membrelor, pozitii vicioase;

- lipsa pilozitatii, tegumente palide si reci, tulburari de transpiratie, hipotrofie musculara, modificarea fenerelor;

- poate apare gangrena: uscata (cu aspect mumifiant) sau umeda (cu edem, flictene, durere).

Se cunosc mai multe probe cu ajutorul carora se poate stabili diagnosticul:

a) Proba Moscovici: extremitatile afectate se ridica la verticala si se infasoara cu banda elastica, dupa 5 minute, se pun jos si se desfasoara banda, zona afectata ramane palida;

b) Proba Jianu: se badijoneaza zona cu iod, dupa 24 ore se constata ca zona afectata nu a absorbit iodul.

Explorarile paraclinice constau in:

oscilometrie;

ecografie Doppler;

arteriografie;

masurarea tensiunii arteriale la glezna si la brat trebuie sa conduca la valori egale;

radiografia simpla indica zone de calcificari pe traiectul arterei;

arteriocinematografie si angioscopie;

RMN.

2.3. Tratament

Tratamentul , in stadiile I si II ale bolii poate fi medical iar in stadiile III si IV se recomanda sa fie chirurgical:

a)     Tratamentul medical va fi:

igienodietetic, care consta in: renuntare la fumat, exercitiu fizic, regim alimentar, evitarea expunerii la frig si incaltaminte comoda.

Medicamentos, consta in administrarea de: antiagregante plachetare (aspirina), vasodilatatoare (papaverina), anticuagulante (trombostop), fibrinolitic (streptokineza).

b)     Tratamentul chirurgical poate consta din:

interventii functionale: simpatectomie lombara, suprarenalectomie;

interventii reconstructive: by-pass arterial, rezectie arteriala segmentara plus proteza; angioplastie; trombendarterectomie.

interventii de necesitate: amputatii de coapsa, degete,

cardiologie interventionala: angioplastii intraluminale, dilatari, stenturi.