SANATATEA SI FACTORII DE MEDIU

Promovarea si ocrotirea sanatatii sunt elemente fundamentale in atingerea unei calitati acceptabile a vietii in prezent, dar si pentru generatiile viitoare in contextul unei dezvoltari durabile. S-a demonstrat ca sanatatea si bunastarea comunitatilor umane sunt compromise de saracie, inegalitati sociale si poluare.

Definitia starii de sanatate emisa in anul 1948 de Organizatia Mondiala a Sanatatii, isi gaseste si dupa 50 de ani suportul stiintific, dar si oportunitatea fata de problemele majore la nivel mondial. Astfel in definitie sunt inclusI totI factorii, care pot mentine sau altera starea de sanatate: ”integritate fizica, psihica si sociala  a unui individ la un moment dat”, deci nu presupune doar absenta bolii si este practic un deziderat, deoarece sunt implicati o serie de factori endogeni si exogeni.

Definitia mediului ambiant emisa de Last in anul1995 include totalitatea factorilor externi organismului (fizici, chimici, biologici, sociali, culturali, educationali, religiosi), care  influenteaza starea de sanatate a populatiei.

Sanatatea este determinata de factori endogeni (genetici) si factori exogeni (de mediu, comportamentali, educationali).

Factorii de mediu pot actiona asupra organismului in doua moduri:

sanogen, avand un efect benefic, de intretinere a starii de sanatate;

patogen, alterand starea de sanatate.

Ca factori patogeni factorii de mediu pot avea rol de factori etiologici sau de risc.

Factorii etiologici sunt obligatorii in determinarea starii de boala, iar factorii de risc pot fi definiti ca factori, care se asociaza cu o frecventa crescuta factorului etiologic in declansarea starii de boala. Singur factorul de risc nu e capabil sa induca boala, dar daca e prezent boala se poate declansa mai devreme, sau poate avea forme de manifestare severa.

Factorii de risc sunt mai putin cunoscuti fata de cei etiologici, de aceea si prevenirea efectelor este mai dificila. Datorita mecanismelor de actiune a factorilor de risc patologia moderna este cronica, degenerativea, cu o etiologie plurifactoriala, deoarece expunerea la factori nocivi din mediu este de lunga durata si in concentratii moderate sau mici. In acest caz, de multe ori factorii de risc camufleaza factorul etiologic, de aceea masurile de profilaxie sunt rezultatul unor studii epidemiologice, care stau la baza evaluarii impactului asupra mediului si sanatatii.

Profilaxia poate fi:

primara si cuprinde totalitatea masurilor care urmaresc evitarea instalarii bolii;

secundara, prin care depistarea bolii trebuie sa se faca la debut;

tertiara, evitandu-se instalarea complicatiilor si handicapului.

Fenomenele de poluare ale mediului in tarile europene au fost discutate la nivelul Organizatiei Mondiale a Sanatatii si a Natiunilor Unite, abordand starea de sanatate in relatie cu calitatea mediului:

1972  Conferinta de la Stokholm asupra mediului si sanatatii;

1983  OMS stabileste strategia “ Sanatate pentru toti”;

1989  Conferinta de la Frankfurt, care adopta Carta Europeana pentru mediu si sanatate;

1992 Conferinta de la Rio de Janeiro adopta programul de actiune 21, care stabileste ca pentru o dezvoltare durabila este necesara in secolul 21 o schimbare de atitudine;

1994  Conferinta pentru mediu si sanatate de la Helsinki a adoptat planul pe termen lung in scopul atingerii prevederilor stabilite in Carta europeana si in Programul de actiune 21 si a stabilit urmatoarele obiective:

- politica de igiena mediului va urmari o dezvoltare ecologica durabila, prevenirea si limitarea riscurilor pentru sanatate legate de mediu si accesul la un mediu salubru;

gesionarea resurselor pentru pastrarea unui mediu sanatos;

- calitatea apei (din anul 2000 populatia sa dispuna de aprovizionare corespunzatoare cu apa din punct de vedere cantitativ si calitativ.

1996 a fost elaborat Planul European de Actiuni pentru Mediu si Sanatate, in care sunt incluse toate actiunile care trebuie intreprinse atat la nivel national, cat si central, pentru a ameliora conditiile de mediu, in vederea protejarii sanatatii populatiei.

1999 Conferinta de la Londra la un deceniu de la abordarea sanatatii in relatie cu mediul, face o analiza a prioritatilor si anume: implementarea la nivel national a Planurilor de Actiune pentru Mediu si Sanatate, Protocolul apa si sanatatea, Carta privind transporturile, mediul si sanatatea.

2004 Conferinta de la Budapesta a adoptat Planul de actiune privind sanatatea copiilor in relatie cu mediul.

In cadrul problematicilor viitoare s-au conturat trei teme care trebui urmarite:

locuinta si sanatatea;

turism mediu si sanatate;

sanatatea si schimbarile globale (saracia, globalizarea, politici energetice).

1.1. Studii de evaluare a riscului asupra sanatatii generat de factorii de mediu

Evaluarea riscului urmareste argumentarea stiintifica a unor reglementari sub forma de legi, standare, norme, care stau la baza unor decizii pentru prevenirea instalarii unor efecte nedorite.

Riscul este probabilitatea de aparitie a unor evenimente nedorite intr-o perioada de timp, datorita prezentei unor pericole in mediul de viata si munca.

Pericolul este un agent potential nociv, la un moment dat, prin modificarea conditiilor obisnuite, pentru un individ sau colectivitate.

Evaluarea de risc presupune parcurgerea mai multor etape:

A. Identificarea pericolului prin care se stabileste daca un agent prezent in mediu poate afecta sanatatea in anumite conditii.

Tipuri de pericole: fizice – chimice – biologice – biomecanice (accidente) – psihosociale (stress, somaj, schimbari sociale).

B. Evaluarea expunerii la un agent nociv, care stabileste:

ANALIZA: Geomorfologia climatica – caracteristici generale ANALIZA: Masivul gilau-muntele mare - elemente fizico-geografice

magnitudinea expuneri

frecventa si timpul de expunere

stabilirea populatiei expuse

identificarea persoanelor cu risc crescut (batrani, copii, femei, etc).

Datele privind expunerea se obtin prin calcule matematice, sau mai exact prin markeri de expunere, care constau in:

masuratori ale concentratiei agentului nociv in  factorii de mediu ,

determinarea nivelului de concentrare in organism (sange, urina, fanere, etc.)

C. Evaluarea relatiei doza – raspuns stabileste in functie de marimea expuneriiefectele adverse, care pot aparea si defineste:

Relatia doza-raspuns, care indica procentul persoanelor din grupul expus, la care apare efectul advers la o anumita doza.

Relatia doza-efect descrie corelatia dintre intensitatea efectelor pe sanatate si doza de expunere.

In functie de reletia doza-efect, agentii nocivi se clasifica in:

Agenti necancerigeni, pentru care sub un anumit nivel (prag) nu sunt decelate efecte adverse, pentru care relatia doza-efect este cu prag (bioxid de sulf, oxizi de azot, monoxid de carbon, plumb, etc.);

Agenti cancerigeni, pentru care nu exista un prag si simpla prezenta a lor in factorii de mediu arata ca exista  probabilitatea de aparitie a unor efecte adverse. Pentru acesti factori relatia doza-efect este fara prag (radiatii ionizante, hidrocarburi policiclice aromatice, etc);

Efectele nedorite care apar datorita expunerii la factori nocivi, in functie de doza si care pot fi urmarite in studii experimentale sau epidemiologice, pot fii:

Decesul inregistrat la un numar mare de cazuri

Decesul inregistrat la anumite cazuri

Afectiuni cronice cu incapacitate majora

Afectiuni cronice cu incapacitate minora

Afectiuni usoare de scurta durata

Disconfort

Tulburari comportamentale

Tulburari fiziologice minore

Efectele cu prag pot fi caracterizate pe baza urmatorilor indicatori:

NOAEL (no observd adverse effect level), care reprezinta nivelul pana la care nu se deceleaza prin testele actuale efecte adverse. Acest nivel se stabileste experimental.

LOAEL (lowest observed adverse effect level), este nivelul la care apar cele mai mai mici efecte adverse, la lotul expus comparativ cu lotul martor.

Doza efectiva, care este concentratia, care determina o crestere semnificativa a efectului advers, comparativ cu lotul martor.

NOEL (no observed effect level) nivelul pana la care nu se observa nici un efect (pozitiv sau advers).

Acceptable Dailly Intake (aportul zilnic acceptabil) ADI = NOAEL/ UF

Tolerable Daily Intake (aportul zilnic tolerabil) TDI = LOAEL / UF

UF (Uncertain factor), reprezinta un factor de incertitudine sau siguranta, pentru efectele cu prag, de care trebuie sa se tina cont cand se face extrapolarea rezultatului de la animal la om, de asemenea se pot face extrapolari pentu concentratii extrem de mici sau extrem de mari. Valoarea acestui factor este mica atunci cand sunt suficiente date , de buna calitate si permit o buna corelatie doza- raspuns; cand datele sunt insuficiente si de o calitate nsigura, atunci valoarea factorului este mare, dupa cum urmeaza:

UF=10:  cand sunt date experimentale suficiente, s-a evaluat aportul cronic la om si se foloseste pentru a proteja persoanele cu risc crescut.

UF=100:  se foloseste atunci cand nu exista date experimentale suficiente pentru a aprecia aportul cronic la om, dar sunt date suficiente privind expunerea indelungata la una sau mai multe specii de animale.

UF=1000: atunci cand exista doar date privind aportul pe termen scurt.

Efectele fara prag se refera la efectele cancerigene. Simpla prezenta a acestor factori in mediul nostru de viata, indica probabilitatea de aparitie a efectului. Cu cat creste concentratia substantei in mediu creste si probabilitatea de aparitie a efectului cancerigen. Din pacate nu putem sa eliminam acesti factori din mediu, ci doar sa micsoram expunerea si in primul rand autoexpunerea la factori cancerigeni, care se refera la fumat.

Ca indicatori pentru caracterizarea efectelor fara prag se folosesc:

Riscul acceptabil (de exemplu: in tarile dezvoltate se accepta un caz de cancer la 10000 persoane, acesta fiind riscul acceptat.

Doza specifica de risc reprezinta doza zilnica la care poate fi expusa o persoana la un risc acceptat. Se calculeaza dupa formula:

risc acceptat / UF

D.Caracterizarea riscului (se face pe baza informatiilor rezultate din etapele anterioare si se stabileste pentru populatia studiata riscul prognozat datorat expunerii la pericolele respective).

E.Comunicarea riscului urmareste informarea populatiei si a factorilor de decizie, asupra marimii riscului si a actiunilor profilactice care se impun in etapa respectivea.

F.Monitorizarea riscului presupune supravegherea starii de sanatate si a calitatii factorilor de mediu, pentru a urmarii eficienta masurilor luate sI beneficiile aduse asupra starii de sanatate si a calitatii mediului.

1.2. Metode epidemiologice de studiu

Epidemiologia studiaza distributia si factorii determinanti ai bolii in randul populatiei. Ea a cunoscut mai multe etape de dezvoltare:

- Epidemiologia bolilor infectioase

- Epidemiologia bolilor cronice

- Epidemiologia aplicata in programe de sanatate.

Pentru a evalua impactul factorilor de risc din mediu asupra sanatatii se folosesc urmatoarele studii:

I. Studii descriptive:

descriu istoricul bolii in populatia de referinta pe baza unor criterii personale (varsta, sex, categorie sociala);

prezinta evolutia in timp si spatiu a bolii sau a factorilor de risc;

fac estimari asupra parametrilor urmaritI;

nu pot stabili asocierea intre factorii de risc si boala.

II. Studii analitice:

sunt de tip observational;

permit inferente (generalizari) de tip cauzal intre factorii de risc si boala;

in cadrul studiului se stabileste obiectivul de cercetat, populatia tinta, variabile de cercetat (expunerea  si rezultatul);

expunerea poate fi -  activa (poluanti, dieta, medicamente)

- pasiva (varsta, sex)

rezultatul urmarit este efectul datorat expunerii prin: deces, boala, intensitatea durerii, etc.

aceste studii permit stabilirea cantitativa a relatiei factor de risc – boala, prin coeficienti de corelatie statistica.

II.A. Studii analitice tip cohorta (de incidenta, asteptare, etiologice, urmarire – follow up):

dovedesc prezenta sau absenta asociatiei epidemiologice intre factorul de risc si boala;

verifica o ipoteza din documentatie, obsservatii clinice sau anchete descriptive;

in aceste studii se porneste de la factorul de risc spre boala, dar factorul nu se administreaza activ, ca in studiile experimentale;

esantionul se calculeaza pentru toata populatia sau pentru doua cohorte (expusa la factorul de risc si neexpusa);

sunt prospective sau retrospective (cu date din foi de observatie).

STUDII  TIP COHORTA

EXPUSI BOLNAVI (a)

POPULATIE NON BOLNAVI(b)

NON EXPUSI BOLNAVI (c)

NON BOLNAVI (d) 

Tabel de contingenta 2x2

Forta asocierii dintre factorul de risc si boala se stabileste prin calcularea riscului relativ (RR), care resulta din raportul riscului de a face boala in lotul expus si riscul de a face boala in lotul neexpus.

Riscul bolii la expusi R₁ = a /a+b

Riscul bolii la non expusi R₀ = c / c+d

RR = R₁ / R₀ne indica de cate ori este mai mare riscul de a face boalala expusi fata de non expusi.

Forta asocierii poate fi data si de riscul atribuibil RA= R₁-R₀ , arata cu cat este mai mare riscul la expusI fata de nonexpusi.

Se poate exprima si procentual R₁-R₀ / R₁ x 1oo si reprezinta cat % din randul expusilor au facut boala datorita expunerii la factorul de risc.

Din calcule poate rezulta una din urmatoarele situatii:

RR = 1 indica lipsa asocierii intre factorul de risc si boala;

RR > 1 exista o asociere intre factorul de risc si boala;

RR < 1 factorul studiat, nu este factor de risc, ci un factor de protectie.

II B. Studii analitice tip Caz-Control

- sunt studii retrospective in care se porneste de la efect (boala) spre cauza (expunere);

- sunt anamnestice;

- se efectueaza pe 2 loturi (bolnavi si non bolnavi) si se cauta factorul de risc (de expunere);

- aceste studii se folosesc atunci, cand prevalenta bolii in populatie este mica;

- lotul de cazuri este reprezentat de bolnavi spitalizati cu diagnosticul de boala;

- lotul de control cuprinde bolnavi spitalizati cu alt diagnostic in numar egal sau de 2-3 ori mai mare, pentru  a mari puterea testului de comparare;

- aceste studii sunt mai usoare, avand o perioada de observare mai mica.

EXPUSI(a)

CAZURI

NON EXPUSI (c)

POPULATIE

EXPUSI (b)

CONTROL

NON EXPUSI (d)

In aceste studi se calculeaza frecventa factorului de risc in lotul de cazuri si in lotul control.

Fi = a / a+c

F0 = b / b+d

Forta de asociere nu se calculeaza prin RR, ci prin odds ratio (OR)- raportul cotelor

OR = probabilitatea expunerii la cazuri / probabilitatea expunerii la martori

OR  = ad / bc

1.3. Particularitati in epidemiologia de mediu

Printre primele date de epidemiologie a mediului ii apartin lui Baker, care in anul 1767 a publicat observatii referitoare la manifestarile endemice colicative in Devonshire, la persoane care au baut cidru, manifestarile clinice fiind grave iar unele cazuri mortale. Ulterior s-a stabilit drept cauza concentratii mari de plumb in cidru, provenit din presele folosite la fabricarea bauturii. Metoda epidemiologica a fost simpla, observandu-se manifestarea bolii. Manifestarile clinice erau cunoscute de la muncitorii care lucrau intr-o topitorie, iar de aceasta data apareau la persoane, care nu aveau o expunere profesionala la plumb, dar foloseau aceeasi tehnologie de fabricare a cidrului.

Initial epidemiologia s-a fixat pe prezenta agentilor biologici in sistemul de aprovizionare cu apa potabila, pregatirea alimentelor, colectarea deseurilor. Datorita masurilor de igiena luate ulterior in aceste sectoare importante pentru santatea colectivitatilor umane, in tarile dezvoltate a scazut morbiditatea si mortalitatea prin boli infectioase si parazitare. Ulterior aspectele epidemiologice s-au focalizat asupra agentilor chimici si fizici (compusi organici volatili, hidrocarburi policiclice aromatice, metale, suspensiile din aer, pesticide, radiatii, etc.).

Considerand mediul ambiant ca totalitatea factorilor non genetici, care actioneaza asupra organismului, sunt situatii cand netinandu-se cont de facorul alimentar apar modificari ale expunerii din mediu (de exemplu dieta saraca in Ca, creste absorbtia gastro intestinala a plumbului). Prin urmare factorul nutritional poate modifica asocierea dintre expunere si boala.

Factorii sociali (conditiile de locuit, de munca, scoala), factorul educational, influenteaza de asemenea raspunsul organismului la factorii de mediu.

Conditii de baza in mentinerea starii de sanatate

Aer curat

Apa suficienta si corespunzatoare din punct de vedere calitativ

Alimente necontaminate si cu valoare nutritiva buna

Locuinta sigura, care sa asigure conditiile optime de confort si sa previna transmiterea bolilor sau producerea accidentelor.