PATOLOGIA HIDRICA

Afectiunile pentru care apa reprezinta o cale de transmitere si patrundere a germenilor in organism, pot fi contractate in urmatoarele conditii:

Prin consum de apa contaminata;

Prin folosirea apei nepotabile la pregatirea hranei;

Prin folosirea apei in scop recreativ, in timpul imbaierii;

Prin cantitate insuficienta de apa, si conditii de igiena individuala necorespunzatoare;

Apa prezinta habitat pentru gazde intermediare, necesare dezvoltarii unor germeni si insecte vectoare

Multiplicarea unor germeni in apa, dar care patrund in organism pe alta cale (Legionella, Amoebe de apa dulce);

Prin aport indelungat in organism a unor compusi chimici in cantitati mici si crearea unor dezechilibre biologice, sau chiar a unor intoxicatii cu caracter cronic.

1. PATOLOGIA HIDRICA INFECTIOASA

Este reprezentata de afectiuni cu poarta de intrare digestiva, cutanata olfactiva sau conjunctivala. Acestea pot fi contactate prin consum de apa nepotabila sau pentru prepararea alimentelor, cat si in timpul imbaierii. Sunt de asemenea boli care apar datorita lipsei de apa sau o cantitate insuficienta pentru mentinerea igienei individuale, in aceste cazuri fiind prezent riscul aparitiei unor boli cu transmitere fecal-orala, infectii ale pielii si ochilor. Exista de asemenea boli cu suport hidric, apa prezentand gazde intermediare necesare unor paraziti, unde-si desfasoara o parte din ciclul lor de viata, devenind astfel infestanti pentru om.

Bolile cu cale de transmitere hidrica in functie de numarul de cazuri, modul de aparitie si extindere in populatie, se pot manifesta ca:

Epidemii hidrice

Endemii hidrice

Cazuri sporadice de boala

Epidemiile hidrice au reprezentat din totdeauna o forma grava de manifestare a bolilor infectioase datorita numarului mare de cazuri si a masurilor, care vizeaza toti consumatorii de apa, indiferent de varsta, sex, ocupatie. De aceea, dupa precizarea diagnosticului trebuie, stabilita calea de transmitere, avand in vedere ca aceleasi afectiuni se pot transmite si pe cale alimentara, iar masurile de combatere sunt diferite. Ca elemente de diagnostic intr-o epidemie hidrica apar obligatoriu:

caractere principale

Debutul exploziv – aparitia unui numar foarte mare de cazuri intr-un interval de timp mai scurt decat perioada de incubatie a bolii.

Populatia receptiva - sunt cuprinse toate persoanele receptive ( care nu au imunitate specifica ) si au consumat apa contaminata, indiferent de varsta, sex sau profesie. Receptivitatea populatiei fata de enteroviroze este mai mica si mult mai mare fata de enterobacteriacee.

Caracterul topografic – cazurile de boala se suprapun pe aria de alimentare cu apa din aceeasi sursa, sau intr-o zona a sistemului de distributie, unde sunt probleme in aprovizionarea populatiei.

Lipsa sezonalitatii naturale a bolii se refera la bolile transmise pe cale digestiva (toxiinfectii alimentare), care apar cu o frecventa mai mare vara, dar pe cale hidrica pot apare in orice sezon si mai ales iarna, cand viabilitatea germenilor in apa este mai mare, iar eficienta dezinfectiei este mai mica.

Incetarea epidemiei este brusca, cu scaderea numarului cazurilor de boala, dupa jugularea procesului de contaminare, insa mai apare un numar mic de cazuri transmise prin contact direct, interuman, pe cale fecal orala, reprezentand coada epidemica.

In afara acestor caractere, care sunt obligatorii, pot sau nu, sa fie prezente unele caractere secundare

Cresterea frecventei bolilor diareice acute, nespecifice, intr-o colectivitate poate anunta izbucnirea unei epidemii hidrice de hepatita. Aceste cazuri sunt date de flora intestinala asociata germenilor patogeni, la persoane cu aparare imunitara scazuta.

Identificarea germenilor patogeni in apa nu este obligatorie, dar modificarea indicatorilor de poluare fecala este evidenta.

Aparitia unei defectiuni in sistemul de aprovizionare cu apa este de cele mai multe ori decelata, dar sunt situatii cand contaminarea se produce la distanta, sau prin infiltrare in conducte foarte vechi, distributie cu intermitente.

Endemia hidrica este definita ca un nivel de morbiditate mai crescut prin afectiuni cu poarta de intrare digestiva, care apare permanent intr-o zona geografica, legata de aprovizionarea cu apa. Acest fenomen apare in zone in care se foloseste apa care nu corespunde conditiilor de potabilitate (in special apa de suprafata nedezinfectata).

Cazurile sporadice apar in special la persoanele cu rezistenta scazuta (sugari, copii mici, varstnici sau persoane cu tare digestive), pentru care dozele infectante nu sunt atinsesau sunt factori favorizanti legati de unele zone insalubre cu rol in aparitia diareei turistilor si foarte greu se coreleaza cu calitatea apei consumate.

In aceste situatii pentru aparitia bolii sunt necesare urmatoarele conditii:

sursa de contaminare (omul sau animalul). Exista situatii cand organisme din apa, care nu sunt patogene, se multiplica in exces in apa calda (amibe de apa dulce) si penetreaza prin pedunculii olfactivi, cauzand o meningita fatala.

atingerea unei doze infectante in apa, care variaza intre sute, mii si chiar milioane de germeni.

viabilitatea germenilor patogeni in apa, dependenta de suportul nutritiv, antagonismul microbian determinat de flora autohtona, proprietatile fizico-chimice ale apei.

existenta unei cai de transmisie (in acest caz apa).

organismul receptor.

1.1.Bolile bacteriene transmise pe cale hidrica

Bolile transmisibile prin apa reprezinta o importanta cauza de deces mai ales in tarile in curs de dezvoltare (1,5 miliarde de episoade diareice si peste 4 milioane de decese pe an la copii si 1 milion la adulti). In tarile dezvoltate nu apar decat putine cazuri mortale, iar epidemiile sunt foarte rare. Totusi cresterea Cryptosporidiozei in Marea Britanie si S.U.A. precum si o mica epidemie In 1963 In Zermatt (Elvetia), ca urmare a proastei functionari a retelei de distributie a apei, trebuie sa mentina in actualitate supravegherea calitatii apei potabile in orice tara.

Numarul afectiunilor bacteriene transmise pe cale hidrica este foarte mare, dintre acestea amintim pe cele mai frecvente.

1.1.1. Dizenteria bacilara

Dizenteria este o infectie intestinala transmisibila produsa de microorganisme din genul Shigella (dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei).

Sursa de infectie este omul bolnav si purtatorii (sanatosi, convalescenti si cronici).

Caile de transmitere: pe primul loc este transmiterea prin intermediul mainilor murdare, atat in colectivitati cat si in mediul familial, apoi prin apa, alimente si insecte.

Rezistenta in apa a germenilor este de ordinul zilelor, dar este mult mai mare in apa rece, ajungand la 2 luni in gheata, cand flora autohtona este inhibata. Rezista in apa clorinata mai mult decat colibacilii.

Doza infectanta este mica, intre 100-200 germeni. Hipoaciditatea gastrica este un factor de risc in producerea bolii.

In mediul extern Shigella sufera fenomenul de variabilitate microbiana, de aceea multe cazuri de dizenterie sunt atipice, forme usoare, chiar fara scaune diareice, care scapa nediagnosticate si netratate.Se considera ca exista cam 9 cazuri nediagnosticate la 1 caz de dizenterie. Din aceasta cauza morbiditatea reala prin aceasta boala poate fii dubla fata de cazurile inregistrate, fiind foarte crescuta in special la copilul mare si adult. Manifestarea bolii este epidemica, endemica sau cazuri sporadice. Epidemiile hidrice sunt deseori polietiologice, izolandu-se mai multe serotipuri de Shigella si de multe ori anunta izbucnirea unei epidemii de hepatita tip A (cazurile fiind in incubatie). In perioada 1985-2003 s-au inregistrat 89 izbucniri epidemice de dizenterie la noi in tara cu un numar total de 13959 cazuri de boala, cu o medie anuala de 734 de cazuri transmise pe cale hidrica. Principalele cauze au fost legate de: sistemul de distributie foarte vechi, probleme legate de dezinfectia apei, lipsa perimetrelor de protectie sanitara a surselor de apa.

1.1.2. Holera

Holera este o boala infectioasa acuta, intestinala, produsa de Vibrionul holeric (Vibrio cholerae serogrup O1). Cunoscuta initial ca endemica in India si in tarile vecine, holera s-a extins si in celalalte continente, luand astfel o manifestare pandemica. Din 1961 s-a declansat a 7-a pandemie de holera, cauzata de vibrionul El Tor, un biotip al vibrionului clasic, care este mai rezistent in mediul exterior, da forme mai usoare de boala si mai multi purtatori sanatosi. In Romania s-au semnalat epidemii in 1984, 1988 (cu cazuri de import), apoi cazuri sporadice in perioada 1991-1993. In 1993 in Asia s-a identificat un serotip recent (O-139), pus pe seama unui portaj cronic biliarti implicat alaturi de O-1 in etiologia epidemiilor hidrice.

Sursa de infectie o reprezinta omul bolnav, purtatorii convalescenti si sanatosi.

Caile de transmitere sunt reprezentate de contactul direct interuman, pe cale fecal orala apa si alimentele contaminate.

Rezistenta in mediul extern este mica (ore sau zile) si este in functie de: pH, temperatura, continut in substante organice etc. Astfel in apa de izvor rezista pana la 30 zile, in apa de mare pana la 14 zile, iar in apele dulci de suprafata saptamani si chiar luni de zile. Rezista mai multe luni de zile in crustacee, creveti, fructe de mare, datorita unei chitinaze. De aceea s-a vehiculat la un moment dat teoria existentei unui rezervor acvatic, natural.

Doza infectanta este foarte mare, de 10⁶ germeni, dar la persoanele cu hipoaciditate gastrica sau dupa tratament antiacid doza minima infectanta scade pana la 10² germeni. Este foarte sensibil la clor.

Exista si vibrioni neholerici, care sunt non aglutinanti (NAG) sau parahemolitici, care pot determina gastro-enterite, forme usoare de boala.

Receptivitatea la boala este mare, insa doar o parte fac boala clinic manifesta, restul fiind infectii asimptomatice sau purtatori de germeni.

Se considera ca epidemiile hidrice de holera sunt cele mai periculoase forme de manifestare ale bolii (Londra 1854, Hamburg 1892, Petersburg 1920 etc.), datorita extinderii mari in populatie.

La ora actuala nu exista o profilaxie specifica eficienta (vaccinarea confera o protectie partiala doar de cateva luni), astfel incat aprovizionarea cu apa potabila dezinfectata si sisteme corespunzatoare de canalizare pentru evacuarea deseurilor fecaloide pot face ca o zona sa nu fie receptiva la holera.

1.1.3. Salmonelozele

Sunt cunoscute aproximativ 1700 serotipuri de Salmonella, manifestarile clinice fiind de tip: tifoidic, septicemic, gastroenterite, enterocolite, infectii extradigestive, infectii inaparente, purtatori sanatosi cronici.

Febra tifoida este o boal transmisibila produsa de Salmonella typhi cu subgrupele I-IV cu manifestari sporadice si mai rar epidemice. Febrele paratifoide sunt boli infectioase cauzate de Salmonella paratyphi A si B, asemanatoare cu febra tifoida, dar formele clinice fiind mai usoare sunt cunoscute ca febre enterice. S.paratifi B se poate transmite si prin consum de lapte contaminat.

Celelalte serotipuri produc la om gastroenterite acute cu diaree. Multe infectii cu Salmonella sunt asimptomatice.

Sursa de infectie o reprezinta omul bolnav si purtatorul de germeni. Exista si tulpini specifice animalelor si pasarilor, dar care la om produc cazuri de boala diareica, forme usoare.

Cai de transmitere : Boala se transmite prin contact direct sau indirect prin obiecte contaminate de bolnav, apa si alimente, de asemenea, mustele pot avea rol vector. Rezistenta S.typhi in apa este mai mica in apa raurilor (maxim 21 zile), ajugand la 30 de zile in apele de profunzime si 2-3 luni in gheata. Germenii sunt sensibili la dezinfectia cu clor.

Doza minima infectanta de S.typhi este intre 200 si 1000 de germeni, dar in functie de serotip variaza de la citiva germeni pina la milioane.   Receptivitatea la boala este mica. In manifestarea epidemica a bolii factorul hidric detine primul loc datorita consumului de apa de fantana, dar si prin contaminarea apei din instalatiile publice. Sunt zone in care apa este incriminata in proportie de pana la 60% in transmiterea cazurilor de boala. In general morbiditatea este in scadere in ultimii ani fiind sub 1 caz la 100.000 locuitori. O problema importanta de contagiozitate o reprezinta purtatorii cronici de bacili typhi (3 luni dupa boala sau ani de zile) care trebuie supravegheati medicali pentru sterilizare, efectiv dificil de realizat.

In cadrul masurilor profilactice aprovizionarea cu apa potabila prin instalatii publice si indepartarea corespunzatoare a reziduurilor pot contribui la scaderea morbiditatii.In Romania s-a inregistrat epidemia de Febra tifoida de la Sacalaz din 1975 transmisa prin lapte si o epidemie in 1989.

1.1.4. Legioneloze

In apa in functie de continutul in substante organice exista germeni conditionat patogeni (oportunisti), ca: Legionella, Aeromonas, Pseudomonas aeruginosa.

Legionella cuprinde 22 de specii din care serogrupul 1 - L. pneumophila este frecvent implicat in patologia umana. Este vorba despre Boala legionarilor (pneumonie cu incubatie de 3-6 zile, cu tuse seaca, frisoane, dar si forme asimptomatice) si Febra de Pontiac, care se manifesta ca o boala febrila fara afectare pulmonara si cu vindecare spontana.

Sunt foarte multe cazuri raportate in Anglia, Germania, Franta, asociate cu sistemele de aer conditionat si apa calda in hotele sau locuintele unde nu s-a folosit o perioada de timp sistemul de apa. Persoanele cu risc crescut sunt cei cu deficiente imunitare, diabetici, fumatori.

Legionella se intilneste in mod natural in sursele de apa, rezervoare de apa si pe sol. Se dezvolta in prezenta algelor verzi, protozoare, substante organice. Temperaturi de 24-26sC sunt favorabile dezvoltarii. S-au identificat germeni si in sistemele de incalzire si racire a apei, patrunderea lor relizindu-se prin inhalare de aerosoli (la dus sau din sisteme de climatizare). Legionella poate fii inclusa prin ingestie de amibe (Acanthamoeba, Naegleria) ceea ce duce la aparitia de forme ne pneumonice.

Mentinerea temperaturii apei calde la temperaturi care sa nu scada sub 60 C si periodic cresterea la 70 C, prevenirea acumularii de alge, ciuperci, rugina, scade multiplicarea germenilor in apa de conducta.

1.1.5. Leptospirozele

Leptospiroza este o antropozoonoza cu evolutie sporadica sau epidemica produsa de specii din genul Leptospira. Exista doua grupe complexe Leptospire saprofite (specia biflexa) si Leptospire patogene (icterohemoragica si aniterigene – pomona, canicola, gripho-tiphoza, etc.).

Sursa de infectie o reprezinta doar animalele, In special rozatoarele (sobolanul de apa), dar si unele animale domestice (porcine, bovine sau caini), care fac o boala inaparenta dupa care excreta prin urina leptospire, luni sau chiar ani de zile, contaminand solul, apa, bazinele de inot, balti, mlastini, ape curgatoare.

Transmiterea se face prin contact direct cu urina sau organele unui animal infectat, sau indirect cu apa contaminata cu leptospire. Patrunderea leptospirelor in organism se face prin piele (excoriatii, plagi) sau prin mucoase intacte, in timpul imbaierii in apa contaminata.

Rezistenta in apa a leptospirelor patogene este de doua – trei saptamani, fiind distruse de ultraviolete si clor. Rezistenta este crescuta la pH alcalin si temperaturi mai mari de 20^oC. Boala are un caracter profesional (persoane care ingrijesc animale, veterinari, macelari), dar poate apare si la cei care fac baie in ape de suprafata contaminate, putand aparea in episoade epidemice prin inbaiere, in sezonul cald. Se manifesta cu frecventa crescuta la tinerii, care practica activitati nautice. La noi in tara s-au inregistrat doua epidemii in 1984 si 1985 prin imbaiere.

1.1.6. Tuberculoza intestinala

Transmiterea hidrica a bolii este posibila intr-o proportie foarte redusa, chiar contestata de unii autori. Totusi rezistenta foarte mare a bacilului Koch in apa, de 100-150 zile creeaza posibila si aceasta cale de transmitere. Acest risc apare in jurul sanatoriilor si spitalelor de pneumoftiziologie, B.K. fiind pus in evidenta in apele reziduale de la aceste unitati, fiind foarte rezistent la dezinfectarea uzuala cu clor, rezista foarte mult pe sol si poate ajunge in apele de suprafata.

Sunt autori care atribuie un risc mai mare de a face boala in randul animalelor si contactarea bolii de la acestea, de exemplu prin consum de lapte nefiert.

1.1.7. Bruceloza

Este o zoonoza care rareori are transmitere hidrica, boala avand caracter profesional, transmintindu-se de la animalele bolnave (ovine, caprine, porcine), care avorteaza. Patrunderea in organism a germenilor se face prin mici escoriatii la nivelul tegumentelor, sau prin consum de lapte nefiert. Este posibila si transmiterea aerogena in laboratoare unde se lucreaza cu brucele. Brucelele supravietuiesc in apa 40-60 zile si rezista la clor. Simptomatologia clinica a bolii este foarte variata (boala cu o suta de fete). Manifestarile bolii au caracter profesional, la persoanele care ingrijesc animalele (zootehnisti, medici veterinari).

1.1.8.Tularemia

Este o boala infectioasa prezenta la animale salbatice si domestice, in special rozatoare: soareci, sobolani,vulpi, popandai, ciini, pisici, etc.

Boala are un caracter profesional (vanatori, agricultori) prin contact direct cu animalul bolnav, infectia realizindu-se prin tegumente si mucoase sau mai rar pe cale respiratorie.

Francisella (Pasteurella) tularensis, agentul etiologic al bolii, rezista in apa 2-3 luni, putand fi transmisa si pe cale digestiva uneori sub forma epidemica. Vectorii (artropode, capuse, tantari, plosnite), de asemenea pot transmite boala.

ANALIZA: Geomorfologia climatica – caracteristici generale ANALIZA: Masivul gilau-muntele mare - elemente fizico-geografice

1.1.9. Febra Q

Este o afectiune cu caracter profesional asemanatoare rickettsiilor. Agentul etiologic este Coxiella burnetti, foarte rezistenta in mediul exterior (praf, dejecte animale (luni chiar ani). In apa rezista in jur de 150 zile.

Sursa o reprezinta rozatoarele salbatice, bovine, ovine, cabaline.

Eliminarea se face pe cale intestinala si prin lapte. Exista si un rezervor natural in ixodide (capuse), dand o focalitate naturala bolii in unele zone geografice, de exemplu in Australia unde boala este endemica la canguri.

Boala se transmite pe cale aeriana si digestiva, in special prin lapte crud, dar si prin apa contaminata de animale. Are caracter profesional (veterinari, macelari, industria lanii) prin contact direct cu animalele bolnave.

1.1.10. Boli diareice acute bacteriene

Cuprind manifestari de gastro-enterita sau enterocolita acuta determinate de o multitudine de germeni, avand o simptomatologie comuna. In anul 2000 morbiditatea prin BDA in Romania a fost de 378%ooo. Germenii frecvent incriminati sunt:

Enterobacterii (Sallmonella, Shigella) cu manifestari bine cunoscute, dar si de tulpini conditionat patogene cu o agresivitate determinata atit de doza infectanta, cit si de dismicrobismul intestinal.

Escherichia coli – patru tulpini enteropatogene: EPEC (enteropatogen), ETEC (enterotoxic)da forme usoare pana la cele holeriforme in special la copii, EIEC (enteroinvaziv si EHEC (enterohemoragic). Cele mai frecvente serotipuri O₁₁₁, B₄, O₅₅, O₁₂₅, incriminate in producerea B.D.A. la copii din crese si gradinite sau la adulti in special in zone cu grad mare de insalubrizare, sau la turistii care ajung in aceste zone (diareea turistilor).Rezervorul de infectie il reprezinta omul, dar si unele animale. Sunt cunoscute maniestari epidemice transmise prin apa. Ex: Parcul National Water Lake din SUA, prin contaminarea apei potabile cu E.coli EPEC O₁₁₁ B₄. O epidemie hidrica cu un numar foarte mare de cazuri a fost semnalata in anul 2000, in Canada, afectand 2300 persoane si decese in randul copiilor. Cauza a fost legata de consumul de apa incorect dezinfectata.

Camphylobacter jejuni, coli, cinaedi, fenneliae, au ca sursa de germeni pasarile domestice sau de apa, dar si alte animale (porcine, ovine,caini, pisici). Pasarile sunt infectate intre 50-100%. Germenii sunt sensibili la clor, iar doza infectanta este de 500-1milion germeni. In Suedia au fost mai multe izbucniri epidemice in 1999-2000. In Romania ocupa locul doi ca morbiditate dupa manifestarile digestive. S-au descries epidemii prin consum de apa si lapte crud contaminat.

Yersinia enterocolitica – identificata in apele de munte reci si limpezi, da forme usoare de B.D.A. Rezervorul de germeni il reprezinta animalele (rozatoarele salbatice si animalele domestice, in special porcul).

Pseudomonas aeruginosa – frecvent intalnit in bazinele de inot, piscine. Colonizeaza ocazional pielea, urechea, caile respiratorii, intestinal gros la omul sanatos. Da manifestari diverse: cutanate, digestive ,urinare, mai des la copiii mici (enterocolitaa necrozanta), dar si la adulti cu boli hematologice maligne.

Aeromonas (hydrophila, caviae, sobria) – sunt frecvent intalnite in apele de suprafata si pot produce B.D.A. forme dizenteriforme.

Vibrioni non aglutinabili (NAG).

Clostridium (perfringens, dificile, butyricum).

Stafilococi patogeni, Enterococi, Klebsiella, etc.

1.2. Boli virale transmise pe cale hidrica

Sunt produse in cea mai mare parte de enterovirusuri caracterizate prin:

Rezistenta in apa foarte mare.

Rezistenta la dezinfectia cu clor mai mare decat a bacteriilor.

Doza infectanta foarte mica.

Circulatia in natura a virusurilor este mai mare decat a bacteriilor.

1.2.1. Hepatita virala

Este o afectiune infectioasa specifica omului cu manifestari icterice sau anicterice. In etiologia ei sunt incriminati mai multi virusi, dar pe cale digestiva se pot transmite doar virusul hepatitei A si E. Manifestarile clinice sunt comune in cele doua forme de boala.

Sursa de infectie este omul bolnav sau purtatorii sanatosi.

Cai de transmitere. Contact direct interuman sau indirect prin apa, alimente, obiecte contaminate, muste, etc.

Receptivitatea la boala este mare, dar predomina formele asimptomatice sau anicterice (se estimeaza intre 10-30 cazuri la 1 caz de boala, forma icterica). Astfel intr-o epidemie hidrica izbucnita in SUA din 97 de persoane, care au baut apa dintr-o fantana poluata, 90 s-au imbolnavit dupa 26-41 zile; dintre acestia 33% au fost forme icterice, 23% anicterice si 37% asimptomatice.

Hepatita poate evolua sporadic sau epidemic. Epidemiile pot sa apara in special in colectivitati de copii, cazarmi, cartiere sau localitati, ultimele doua localizari apar in manifestarile hidrice ale bolii. Rezistenta in apa este foarte mare de pana la 200 de zile, de asemenea, resista la dezinfectia uzuala cu clor.

Profilaxia H.V. consta in aplicarea regulilor de igiena individuala, un sistem corespunzator de aprovizionare cu apa potabila si de indepartare a deseurilor lichide prin canalizare. In Romania epidemiile hidrice in perioada 1985-2003 au prezentat o tendinta de scadere ponderea cazurilor de HVA fiind de 23% din numarul total de cazuri de boali transmise pe cale hidrica. Cele mai mariepidemii hidrice au fost in anul1986 cu 482 cazuri de Dizenterie si HVA, in 1989 la Tecuci cu 518 cazuri de HVA, 1993 la Sebes cu 566 cazuri de BDA sI HVA, 2001 la Copsa Mica cu 360 cazuri de BDA, Dizenterie sI HVA. In 52% din cauzele epidemiilor hidrice apare clorinarea, apoi intreruperi in distributia apei sI contaminarea apei la nivelul surselor prin lipsa perimetrelor de protecttie sanitara.

1.2.2 Poliomielita

Este o infectie entero- neurotropa cu manifestari sporadice, endemice sau epidemice, produsa de poliovirus hominis tip 1, 2, sau 3. Este o boala prezenta pe intreg globul a carei morbiditate a scazut foarte mult prin vaccinare. Astfel de la manifestari epidemice s-a ajuns la forma sporadica. Cele mai mari epidemii s-au produs in anii 1911- 1929 in Franta, S.U.A. si in Danemarca in 1952 cu o morbiditate de 131,7 cazuri la 100 000 locuitori. De altfel si in Romania s-au semnalat mai multe valuri epidemice in perioada amintita culminand cu cea din 1956-1957 cu o morbiditate de 42,7 la 100 000 locuitori, dupa care incidenta bolii scade foarte mult. Dupa evaluarile OMS, anual apar in tarile in curs de dezvoltare aproximativ 250000 cazuri de poliomielita , din care se raporteaza 24-25000 cazuri. Daca in SUA in 1952 erau21269 cazuri, in ultimi ani se inregistreaza 8-12 cazuri/an, iar din 1987 niciun caz. In Romania dupa 1960 a scazut morbiditatea la cateva cazuri pe an(10,04%ooo in 1985), iar din 1992 niciun caz.

Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav sau purtator sanatos.

Cai de transmitere: direct pe cale fecal-orala sau pe cale aerogena (virusul este pus in evidenta in primele zile de boala si in orofaringe, apoi se elimina intestinal). Indirect transmisia se poate face prin apa si alimente contaminate. Din aceste cazuri manifestarile clinice pot fi de la forme usoare nespecifice (respiratorii si digestive), pana la forme grave neurologice. Se considera ca la 1 caz de poliomielita cu paralizie exista intre 300-500 cazuri subclinice sau forme usoare.

Rezistenta in apa a virusului este de 100-150 zile si foarte rezistent la temperature scazute. Spre deosebire de alti enterovirusi este sensibil la clor si alti agenti oxidanti. Doza infectanta este foarte mica.

Desi se foloseste vaccinarea antipolio exista cazuri reziduale, astfel boala nu poate fi eradicata datorita circulatiei virusului salbatic si a tulpinilor vaccinale. Principalele rezervoare de virus salbatic se intalnesc in Asia Meridionala si in Africa subsahariana, care sunt considerate inca zone endemice.

1.2.3. Cherato-conjunctivita epidemica

Este produsa de adenovirusuri cu tipurile: 8 (frecvent intalnit), 3, 7a, 19 si 37, transmise prin apa din bazinele de inot. Au o rezistenta foarte mica in apa, dar rezista mult la concentratii mici de clor rezidual in apa (in conditiile unei dezinfectii incorecte). In afara conjunctivitei se pot produce si manifestari respiratorii si digestive. Manifestarile pot fi epidemice (Romania 1999, 2000), sau cazuri sporadice in Europa si America de Nord.

In ultima perioada s-au descris cazuri de cheratita cu Acanthamoeba la purtatorii de lentile de contact. Calea de transmisie o reprezinta apa folosita la spalarea lentilelor, sau imbaierea fara scoaterea lentilelor. In 1989 in SUA erau raportate 200 cazuri de cheratita, care datorita respectarilor normelor de igiena, numarul lor , dupa o perioada de crestere, a scazut.

1.2.4. Alte viroze hidrice

Se manifesta ca gastroenterite sau enterocolite acute, care uneori dispar fara tratament, cu o frecventa crescuta vara si toamna.

Sursa o reprezinta omul bolnav sau purtatorul sanatos.

Eliminarea intestinala a enterovirusurilor se face pe o perioada lunga de timp (30-90 zile). Prezenta in faringe pe o perioada scurta (citeva zile) explica si transmiterea pe cale aeriana a unor enterovirusuri, in special in sezonul rece in colectivitati de copii supraaglomerate. Majoritatea enterovirozelor sunt forme inaparente de boala.

Virusurile frecvent incriminate sunt:

Enterovirusuri: Coxsackie A si B, ECHO si alte enterovirusuri noi, care pot da in afara formelor digestive si manifestari respiratorii (datorita prezentei in orofaringe si intestin), meningite, miocardite, etc.

Rotavirusuri (reovirusuri) incriminate in B.D.A. la nou nascut,sugar si copilul mic, declansand epidemii de gastroenterite de iarna, ce reprezinta 30-40% din cazurile spitalizate

Parvovirusuri (adeno-asociate), virusul gastroenteritei abacteriene tip Norwalk, cu manifestari epidemice la adult sI forme sporadice, dar grave la copii. Contaminarea poate fi intrafamiliala prin apa potabila sau in bazine de inot.

In ultimii ani gastroenteritele virale evolueaza epidemic cu forme usoare la copiii mici si persoane in varsta, restul populatiei devenind imuna.

1.3. Boli parazitare transmise pe cale hidrica

Apa are un rol dublu in transmiterea bolilor parazitare, pasiv, vehiculand parazitul de la sursa de infectie la omul sanatos, sau activ,fiind un mediu obligatoriu pentru ca parazitul sa-si desfasoare ciclul evolutiv pana la forma infestanta.

Frecventa crescuta a bolilor parazitare este strans legata de aprovizionarea cu apa, existand zone endemice pentru anumite parazitoze, sau izbucniri epidemice, mai ales in colectivitatile unde exista conditii precare de igiena. Cele mai frecvente parazitoze la om sunt produse de:

PROTOZOARE

1.3.1. Amibiaza

Amibiaza sau dizenteria amibiana este provocata de Entamoeba histolytica, singura forma patogena a omului, spre deosebire de Entamoeba minuta, coli, hartmanni care sunt tulpini nepatogene.

Sursa de infectie o reprezinta omul bolnav si purtatorii asimptomatici, dar si unele animale (caine, sobolani, porci), eliminarea in mediu a amibei fiind sub forma de chisti.

Cai de transmitere: maini murdare, apa sau alimentele contaminate. Rezistenta in apa a chistilor este de 90 - 100 de zile la 0 C si 5-10 zile la 30 C.

In zonele tropicale gradul de infestare a populatiei este foarte mare, avand manifestari endemice, existand si purtatori sanatosi asimptomatici, dar pot aparea si forme severe dizenterice la persoanele subnutrite. In zonele temperate apare sub forma sporadica, iar izbucniri epidemice mai rar in care apa joaca un rol important. Se estimeaza ca afecteaza aproximativ 500 milioane de personae pe glob aflandu-se printer primele zece boli infectioase.

1.3.2. Lambliaza (giardiaza)

Giardia inestinalis este un protozoar flagelat care se intalneste in intestinul subtire al omului.

Sursa de infectie o reprezinta omul bolnav sau purtatorul sanatos eliminator de chisti. Animalele prezinta forme proprii de paraziti, care nu produc boala la om.

Cai de transmitere: apa, alimente, maini murdare. Este frecvent intalnita in zonele cu un grad crescut de insalubrizare a mediului, avand o manifestare endemica, dar si epidemica. Chistii de giardia sunt foarte rezistenti in mediul exterior, supravietuind in apa pana la 3 luni si sunt rezistenti la dezinfectia apei cu clor. Sunt cunoscute epidemii hidrice de giardia in zone neendemice, datorita lipsei imunitatii, care in zonele endemice se dobandeste prin reinfestari. Din aceasta cauza si Giardia este implicata etiologic in diareea turistilor, la personae care ajung in zone in care aprovizionarea cu apa potabila tI eliminarea deseurilor ridica probleme.

1.3.3. Trichomoniaza

Genul Trichomonas prezinta 3 specii parazite la om: T.hominis (intestinalis), vaginalis si elongata.

Trichomonas intestinalis prezinta ca sursa de infestare a mediului omul bolnav sau purtatorul sanatos. Au fost izolate specii asemanatoare si de la caine, pisica si alte animale, insa nu produc boala la om.

Calea de transmitere o reprezinta consumul de apa sau alimente infestate.

Rezistenta in apa a parazitului este foarte mica, deoarece parazitul se prezinta sub forma vegetativea, fara sa se inchisteze.

In transmiterea celorlalte specii (vaginalis si elongata) apa nu are un rol bine definit, desi identificarea in apa a T.vaginalis (in special in apa de bazin cu o temperatura mai mare) creeaza posibilitatea transmiterii hidrice, dar foarte rar. Acest lucru este posibil, cand sunt prezente concomitent persoane bolnave si sanatoase in bazinele de inot. Prin urmare pentru aceste specii principala cale de transmitere ramane cea sexuala.Prezenta in cavitatea bucala a T. Elongata se asociaza cu peridontite.

1.3.4. Cryptosporidioza

Criptosporidium parvum este un protozoar al tractului gastrointestinal si respirator intalnit la mamifere, pasari si pesti. Frecventa crescuta a chistilor in mediu implica insa si omul in transmiterea lor.

In apa chistii supravietuiesc multe luni la 4 C si sunt foarte rezistenti la clor. De asemenea bazinele de inot si alte ape recreationale sunt incriminate in transmiterea bolii la om.

Primul caz semnalat la om a fost in 1976 dupa care frecventa a crescut la bolnavii de S.I.D.A.sau tratati cu imunosupresoare La acestia protozoarul (Ctyptosporidium parvum) determina o diaree acuta, cu deshidratare severa, ca o complicatie grava. In Anglia Ctyptosporidium se afla pe locul doi ca agent etiopatogenic indentificat in B.D.A. Recent sunt descrise si manifestari epidemice la turistii si copii din diverse localitati. Pentru numerosi cercetatori Ctyptosporidioza este o zoonoza, dar contactarea doarde la animale nu explica extinderea crescuta a bolii in populatie, in special in ultimii 5-10 ani (Milwake-SUA, 1993 cu 400.000 cazuri si 100 decese.

1.3.5. Enterocolite cu Balantidium coli

Este un organism ciliat transmis prin apa si alimente contaminate, sursa reprezentind-o porcii, mai putin cainii si sobolanii.

Incidenta in populatie este mica, manifestarile fiind asimptomatice sau dizenteriforme.

1.3.6. Naegleria si Acanthamoeba

Naegleria fowleri este agentul etiologic pentru o forma severa de boala, transmisa prin inbaiere in ape recreationale contaminate (geotermale),manifestarea fiind de tip meningoencefalita. Amibele patrund prin mucoasa olfactiva si ajung la creer. Dupa 1980 s-au descris in jur de 100 cazuri de boala.

Acanthamoeba produce cheratite, infectii respiratorii, manifestari cutanate si meningite. Este extrem de rezistenta la clor.

1.3.7. Teniazele

La om se gasesc trei specii de cestode mari (T.solium, saginata, Diphylobotrium latum) si Hymenolepis nana care este cea mai mica tenie. Primele doua tenii au nevoie de gazde intermediare (porcine, bovine), pentru dezvoltarea larvei care se gaseste in ouale eliminate de omul bolnav. In organismul gazdei intermediare ouale embrioneaza si apar larve (cisticerci) cantonati in special in muschi. Omul, care este gazda definitivea se infesteaza consumand carne cu cisticerci insuficient prelucrata termic.

Apa are un rol doar in transmiterea Botriocefalozei produsa de Diphylobotrium latum. In aceasta teniaza sursa de infectie o reprezinta omul bolnav, dar si unele animale care elimina pe cale intestinala ouale parazitului care au nevoie de doua gazde intermediare in mediul acvatic (crustacee si apoi pestii care se hranesc cu crustacee in care se gasesc larvele provenite din oua).

Hymenolepis nana spre deosebire de celelalte tenii nu are nevoie de gazda intermediara transmiterea facandu-se prin maini murdare sau prin consum de fructe si zarzavaturi insuficient spalate. Transmiterea hidrica este rara.

Nematode

1.3.8 Ascaridioza, Tricocefaloza, Strongiloidoza si Ankylostomiaza sunt helmintiaze in transmiterea carora solul are un rol activ, secundar putandu-se transmite si pe cale hidrica, de aceea vor fi reluati la capitolul de contaminare a solului.

Rezervorul de paraziti este omul care elimina ouale pe cale intestinala, fiind neinfestante pentru om. Embrionarea lor se produce in anumite conditii de temperaturea si umiditate pe sol (geohelminti).

Caile de transmitere: maini murdare, apa, alimente infestate.

TREMATODE

1.3.9. Fascioloza

Este o helmintiaza in care apa are rol active, produsa de Fasciola hepatica ce are habitat canalele biliare la ovine, bovine si mai rar la om. De la acest nivel ouale sunt eliminate prin intestin. Pentru a evolua in continuare oul trebuie sa ajunga in apa unde se embrioneaza si la o temperatura favorabila (25 - 30sC) dupa doua-trei saptamani se transforma in larva ciliata (miracidium), care patrunde intr-o gazda intermediarya (gasteropod), in interiorul careia isi continua ciclul evolutiv pana la stadiul de cercar. Acesta este forma infestanta care prin consum de apa sau salata (creson) produce boala la om si animale.

Exista si tulpini de Fasciolepsis buski care necesita o alta gazda intermediarya (molusca de apa dulce ) si determinea la om si animal (porc) manifestari intestinale si alergice.

1.3.10. In zonele tropicale exista o serie de parazitoze cu o frecventa crescuta in a caror transmitre apa joaca un rol activ:

Schistosomiaza este produsa de Schistosoma haematobium,mansoni si japonicum provocand manifestari urinare si digestive. Apa are rol activ in transmitere (gazde intermediare) ca si pentru Fasciola, parazitii pot patrunde in organism pe cale digestivea si transcutanat. Boala se asociaza cu malnutritia, cancerul de vezica urinara, hepatite. Infestarea masiva a populatiei (Egipt, Irak, Kuweit, Zambia, s.a.) este pusa pe seama aprovizionarii cu apa.In prezent peste 200 milioane de personae sunt infectate.

Paragonimiaza, Opistorcoza, Filariozele sunt alte boli tropicale legate de aprovizionarea cu apa si lipsa igienei individuale.Filariozele afecteaza in zonele calde circa 140 milioane de personae. Este presenta atat la om cat sI la animale. Filariile patrund in organism digestive sau transcutanat prin intepatura unui arthropod hematofag.

In transmiterea parazitozelor la om apa are si o alta importanta sanitara reprezentand un mediu favorabil dezvoltarii unor insecte vectoare (tantarii anofeli care pot transmite malaria, simuline cu rol in transmiterea filariozelor, glosine care pot transmite tripanosomiaza). Asanarea acestor focare face parte din lupta impotriva parazitozelor intestinale.

2. PATOLOGIA HIDRICA NEINFECTIOASA

Este determinata de o modificare a compozitiei chimice a apei, datorita unor dezechilibre minerale naturale (in carenta sau exces) si prin prezenta unor substante chimice toxice rezultate din poluarea apei in urma unor activitatI umane industriale sau din agricultura.

Apa reprezinta o cale de aport permanent in cantitati mici a substantelor minerale necesare organismului. Desi in concentratii mai reduse decat in alimente, substantele minerale din apa au o absobtie intestinala mai buna datorita prezentei lor in forma ionica. In al doilea rand, importanta sanitara a apei derivea si din faptul ca o compozitie minerala dezechilibrata indica si un dezechilibru alimentar, care de aceasta data trebuie corectat terapeutic. Dintre dezechilibrele hidrominerale naturale amintim:

2.1. DISTROFIA ENDEMICA TIREOPATA (D.E.T)

In lume carenta de iod reprezinta principala cauza a afectarilor cerebrale si retardarilor psihice. In lipsa unei cantitati mici de iod in organism, 1,6 miliarde oameni din toata lumea sunt in pericolul diminuarii capacitatilor mentale si fizice, datorita afectiunilor provocate de aceasta carenta.Tulburari datorate carentei de iod apar la 14% din populatia mondiala din care 50 milioane de copii si aproximativ 834 milioane de persoane au gusa. In fiecare an se nasc in lume 100000 de copii cu cretinism. Tulburarile prin carenta de iod constau in afectiuni insotite de: slaba coordonare ochi-mana, surdomutitate, afectiuni neurologice, nanism, diformitati fizice, guta.

Manifestarea clinica a unei boli este endemica atunci cand cel putin 10 % din populatie prezinta aceasta afectiune. Initial D.E.T. avea o manifestare endemica mondiala cu exceptia Japoniei. La noi in tara zonele carpatice si subcarpatice erau considerate zone endemice, datorita lipsei iodului in scoarta terestra si a climatului de altitudine cu efect excitant asupra glandei tiroide. Datorita profilaxiei cu sare iodata incidenta bolii a scazut, Romania ramane endemica pentru aceasta afectiune. Conform datelor OMS 10% din scolari in Germania au gusa, in Italia 20%, iar In Croatia rata este de 35% dintre copii tcolari.

Iodul din scoarta terestra printr-un schimb ionic permanent trece in apa subterana si in lantul trofic al animalelor. Concentratia iodului din apa este un indicator al aportului total de iod in organism (din alimente si apa ). Principala sursa de iod o reprezinta alimentele, apa asigurand doar 10 – 20% din nevoile zilnice ale organismului. Ratia optima zilnica de iod este de 100 – 200 mg.

Iodul contribuie la sinteza hormonilor tiroidieni (triiodtironina - T₃ si tiroxina - T₄ ), in mai multe etape:

Iodocaptarea – concentrarea iodului din singe la nivelul foliculilor tiroidieni, impotriva gradientului de concentratie (I. in celulele foliculare poate fi de 10 -100 ori mai mult decat in plasma);

Iodoconversia – iodul anorganic este transformat in iod organic;

Hormonosinteza – iodul organic se cupleaza cu tirozina din tiroglobulina, care este sintetizata in celula folliculara si eliminatea in substanta colloidala. In final se sintetizeaza cei doi hormoni, T₃ si T₄ .

Reglarea secretiei de hormoni tiroidieni se face prin impulsuri exogene de origine corticala sau endogene. Acestia stimuleaza secretia hipotalamica de T.R.H. (tyrotropin releasing hormone), care este preluat de circulatia portala si transportat in adenohipofiza, unde stimuleaza secretia de T.S.H. (tirostimulina). T.S.H.– ul la nivel tiroidian activeaza pompa de iod si hormonosinteza. Daca nivelul hormonilor in singe este scazut creste eliberarea de T.R.H. si T.S.H. care stimuleaza tiroida cu cresterea substantei coloidale, ducand la marirea de volum a glandei. Aparitia gusei (D.E.T.) este corelata cu o carenta absoluta a iodului in apa (sub 5 mg/l). Exista situatii in care concentratia iodului in apa este peste 5 - 10 mg/l si totusi apar cazuri de boala (carenta relativea de iod), determinata de factori extrinseci sau biologici.

Factori ce influienteaza hormonosinteza:

Prezenta in exces a sarurilor de calciu scade absortia intestinala a iodului;

Prezenta in exces a fluorului creste eliminarea urinara de iod;

Manganul in exces inhiba hormonosinteza;

Consumul an cantitati mari de conopida, varza, napi, care contin glucozizi activeaza enzimatic eliberarea de tiocianati, impiedicind acumularea iodului in tiroida;

Progoitrina din brasicaceae prin fragmentare se transforma in goitrina care impiedica hormonosinteza.

Carenta relativa de iod poate avea la baza si factori endogeni (biologici) insotiti de o nevoie crescuta de iod in organism (pubertate, graviditate, dereglari endocrine).

Gusa sau distrofia endemica tireopata se manifesta prin: scaderea metabolismului bazal, a debitului circulator, scaderea activitatii neuropsihice, hipogonadism, tulburari trofice, etc.

La fat carenta de iod datorita unui aport insuficient de iod la mama determina:

o incidenta crescuta a mortalitatii neo-natale

avorturi spontane

malformatii congenitale

greutate mica la nastere

cretinism cu leziuni neurologice (deficit mental, surdomutitate, strabism)

la copil apare hipotiroidismul juvenil cu dezvoltare mentala si fizica deficitare.

Nutritia necorespunzatoare cu iod pe durata gestatiei reduce densitatea retelei de interconexiuni care se formeaza intre neuronii in curs de dezvoltare ai fatului limitand astfel pe viata capacitatea intelectuala a individului. Coeficientul de inteligenta poate fi mai scazut cu 10-15%.

In Romania deficitul de iod din urina a fost pus in evidenta la aproximativ 30% din copiii cu o pondere mai mare in rural, iar peste 35% din populatie prezinta forme vizibile de afectare tiroidiana (Congresul de Endocrinologie din anul 2000). Un studiu national din anul 2002 arata ca inca sarea neiodata se foloseste in peste 30% din gospodarii.

Cazurile grave de boala insotite de cretinism se intalnesc mai rar datorita profilaxiei cu sare iodata. S-au incercat si alte metode (introducerea iodului in paine, dulciuri), dar nu cu rezultate bune. In zonele endemice la persoanele cu risc (copii, gravide) se pot administra si tablete pe baza de iod. Administrarea unui supliment de iod in scoala primara in zonele gusogene au ameliorat dezvoltarea mentala a copiilor, rezultatele scolare, dezvoltarea motorie.

2.2. CARIA DENTARA

Este bine cunoscut rolul cario-profilactic al fluorului. Acest efect se datoreaza reactivitatii crescute si fixarii lui in dinti si oase.

Din rocile scoartei terestre bogate in fluor (criolit, fluoro-silicati), acesta trece in apa, neconcentrandu-se in plante cu exceptia ceaiului. Aceasta face ca apa sa reprezinte principala sursa de fluor, asigurand 2/3 din nevoile organismului, acest lucru este posibil cand concentratia fluorului in apa este cuprinsa antre 0,5 – 1,2 mg/l. Efectul cario-profilactic al fluorului este determinat de:

Reactia cu hidroxiapatita din smaltul dentar, ducand la formarea fluoroapatitei care prin dispozitia cristalelor creste rezistenta fata de factorii cariogeni;

Efectul bacteriostatic si bacteriocid fata de microorganismele acidofile din placa dentara (lactobacilul acidofil);

Efectul antienzimatic fata de enolaze, fosfataze care duc la formarea acizilor organici in urma fermentarii glucidelor (in conditiile unei igiene necorespunzatoare a cavitatii bucale).

Frecventa in populatie a cariei dentare este foarte mare, afectand toate grupele de varsta si in special copiii de 7 – 8 ani, de aceea O.M.S. a initiat un program de sanatate buco-dentara care urmareste scaderea indicelui D.L.P. (dinti deteriorati, lipsa si plombati) la trei pentru grupa de varsta amintita.

Exista multe teorii care explica etiopatogenia cariei dentare:

Teorii exogene: proteolitica, chimico-parazitara, microbiana. Acestea au comun distrugerea matricei organice a smaltului printr-un mecanism de proteoliza. Germenii proteolitici distrug cuticula smaltului, patrund in profunzime (prin dezintegrarea substantei organice) si astfel se produce o clivare a prismelor de smalt. Este incriminat un stafilococ cromogen care duce la pigmentarea in galben a leziunii.

-Teorii endogene: organotropa, reflexa, enzimatica, neurodistrofica. Aceste teorii sustin existenta unor tulburari functionale in tesuturile dure dentare, cu sediul in pulpa dentara. In conditii nefavorabile (alimentatie deficitara sau factori de stress) se produc tulburari functionale ale S.N.C. si apar reflexe patologice care altereaza compozitia limfei dentare. Se schmba raportul fluor-magneziu in favoarea magneziului care duce la activarea fosfatazei alcaline, cu desfacerea moleculelor de fosfati de calciu.

Alimentatia ocupa un loc semnificativ in producerea cariei dentare prin aport insuficient de proteine in perioada de formare a matricei smaltului, excesul de glucide de asemenea, cresc frecventa cariei dentare, pe cand excesul lipidelor scade incidenta acestora. Continutul alimentelor in fluor fiind foarte mic (exceptand pestele de apa sarata) asa incat apa ramane principala sursa de fluor.

Efectul cario-profilactic al fluorului nu se poate manifesta la concentratii sub 0,5 mg/l in apa, de accea se impune fluorizarea apei potabile, ca o metoda foarte buna de profilaxie a cariei dentare, dovedita in multe tari prin scaderea frecventei acestei afectiuni. Exista si alte metode profilactice (fluorizarea unor produse alimentare, administrarea de tablete de fluorura de sodiu, badijonarea dintilor si chiar vaccinari). Toate aceste masuri se adreseaza unui segment al populatiei si greu de realizat in perioada preeruptiva. Exista si riscul unui supradozaj cu efecte nocive asupra organismului (efect competitiv cu iodul, efecte antienzimatice in metabolismul intermediar, etc.), asa incat fluorizarea ar fi o metoda profilactica mult mai buna si verificata in multe tari.

2.3. FLUOROZA ENDEMICA

In zone geografice unde in mod natural exista concentratii mari ale fluorului in factorii de mediu, roci pe baza de fluor (apatit, criolit, fluorina) sau datorita unor surse de poluare cu fluor (industria de aluminiu, ingrasaminte chimice) aportul crescut de fluor in organism prin aer, apa sau alimente produce efecte toxice – intoxicatie cu fluor (fluoroza endemica). Zonele endemice sunt cele in care concentratia fluorului in apa depaseste 1,5 mg/l. Manifestarile toxice constau in leziuni la nivelul dintilor si oaselor in functie de aportul de fluor. Astfel:

La concentratii peste 1,5 – 2 mg/l apar la nivelul dintilor pete alb sidefii care apoi de coloreaza in maron ( aspect tigrat), dintii sunt friabili (mancati de molii), ajungand la edentatie. Este stadiul de de fluoroza dentara;

Crescand aportul de fluor (peste 5 mg/l apa) apare osteofluoroza, care are o faza asymptomatica (cresterea opacitatii oaselor fata de razele X), fara manifestari clinice;

La concentratii peste 10 mg/l se instaleaza osteofluoroza symptomatica (osteoporoza, exostoze, incurbarea oaselor si fracturi spontane). Concomitent apar calcificari la nivelul ligamentelor si chiar la nivelul unor organe.

La concentratii peste 20 mg/l se instaleaza osteofluoroza anchilozanta, descriesa doar la animale, care mor prin casexie.

Profilaxia fluorozei se face prin demineralizarea apei cu ajutorul rasinilor schimbatoare de ioni.

2.4. BOLILE CARDIO – VASCULARE

In toate tarile dezvoltate mortalitatea prin boli cardio-vasculare este pe primul loc. Anual se inregistreaza aproximativ 7,2 milioane decese prin cardiopatie ischemica; 4,6 accidente vasculare cerebrale; aproximativ 20% din populatie in special din tarile dezvoltate au hipertensiune arteriala.

Etiopatogenia acestor manifestari este foarte incarcata, incluzand factori de risc endogeni si exogeni (etiopatogenie plurifactoriala). Din randul celor exogeni pe primul loc se afla stresul, apoi factorii comportamentali (sedentarismul, fumatul, alimentatia dezechilibrata, lipsa exercitiilor fizice, obezitatea, etc).

Factorul hidric, reprezentat prin duritatea apei (determinata in primul rand de sarurile de Ca si Mg) a fost urmarit in numeroase studii epidemiologice in corelatie cu mortalitatea prin boli cardio-vasculare (Japonia, S.U.A., Canada, Suedia, Ungaria, Rominia, s.a.). Astfel s-a demonstrat ca in zone in care concentratia sarurilor de calciu si magneziu in apa este crescuta, prevalenta acestor afectiuni este mai mica (tarile din sudul Europei, unde scoarta terestra are origine carstica).

Este cunoscut rolul calciului in excitabilitatea neuromusculara, scaderea calcemiei (fractiunea ionica) determinand spasmofilie, tetanie cu aritmii cardiace si modificari E.K.G. de repolarizare. De asemenea s-a urmarit si efectul magneziului, ca activator enzimatic intervenind in metabolismul lipidelor si deprimand excitabilitatea neuromusculara.

Nu intotdeauna s-a gasit o corelatie (invers proportionala) intre duritatea apei si bolile cardio-vasculare, deoarece asa cum am aratat este vorba de afectiuni cu etiologie plurifactoiala, iar pe de alta parte in apa exista microelemente (saruri in concentratie mica, comparativ cu cele de calciu si magneziu), care pot avea efecte adverse. De aceea s-au initiat studii experimentale (unele confirmate si epidemiologic) in ceea ce priveste rolul unor microelemente:

Cadmiul in exces, prin mecanism enzimatic stimuleaza metabolismul colesterolului, favorizand depunerea vasculara a placilor de aterom, cu inducerea aterosclerozei si a hipertensiunii arteriale.

Cobaltul este un element chimic cu actiune catalitica mare, constituent al vitaminei B, in cantitati mari poate avea efecte la nivel cardiovascular. Este descrisa o cardiopatie a marilor consumatori de bere prin adaus de cobalt ca stabilizator al spumei.

Cuprul este un element cu reactivitate chimica redusa, constituent enzimatic important, favorizeaza absorbtia fierului. In concentratii mari in organism are efecte ateromatogene.

Sodiul in exces are de asemenea un rol important in hiprtensiunea arteriala, datorita retentiei hidrice. Totusi o spoliere a organismului in Na are de asemenea urmari la nivel cardio-vascular, fiind insotita de scaderea ionilor de Ca si semne de colaps periferic.

Exista si microelemente cu rol protector la nivel cardiovascular:

Zincul s-a dovedit experimental ca are efect hipotensor, determinat de fapt de raportul Cd/Zn;

Cromul intervine in metabolismul glucidic si lipidic avand astfel un rol important in prevenirea aterosclerozei. Studii epidemiologice la persoane cu afectiuni cardiovasculare au evidentiat valori scazute ale Cr in organism;

Manganul este un activator enzimatic cu efect hipocolesterolemiant. Mn are un rol important in transportul oxigenului. Este utilizat, alaturi de Ni in diagnosticul starilor de infarct de miocard recent, prezentand valori crescute (prin necroza creste nivelul in sange).

Seleniul s-a dovedit a avea efect cardioprotector studiile privind nivelul sanguin al acestui element si consumul de alcool sau fumatul fiind de mare actualitate.

2.5. Substante toxice

Transmiterea hidrica a substantelor toxice prezinta unele particularitati:

Apa asigura un grad mare de dilutie pentru substantele toxice;

Substantele toxice din apa se concentreaza in organisme acvaticedeterminind si o cale alimenatra de aport a toxicului in organism;

Solubilitatea influenteaza toxicitatea prin transportul la distanta al toxicului, pe cind substantele insolubile sedimenteaza, scazind astfel toxicitatea apei.

Datorita acestor particularitati intoxicatiile hidrice prezinta manifestari cronice cu o singura exceptie – intoxicatia cu nitrati.

2.5.1 Nitratii

Nitratii au o dubla provenienta: naturala, resultand din descompunerea substantelor organice de tip proteic sau antropica, datorita utilizearii in agricultura a ingrasamintelor pe baza de azot. Bacteriile fixatoare de azot utilizeaza nitratii in metabolismul plantelor, ei nefiind toxici in factorii de mediu. Toxicitatea lor apare endogen, cand la nivel intestinal (in portiunea proximala intestinala) in prezenta unor bacterii reduceatoare (E.coli, clostridii, enterococi, stafilococi) nitratii sunt transformati in nitriti. Acestia se absorb si se combina cu hemoglobina formandu-se methemoglobina (Fe²⁺ este oxidat in Fe³⁺), care nu mai poate transporta oxigenul, instalandu-se o hipoxie anemica (de transport). Nitritii pot traversa placenta si sa formeze methemoglobina fetala.

Intoxicatia apare la nou nascuti, sugari si copii mici, deoarece exista mai multi factori de risc:

Deficit enzimatic eritrocitar in methemoglobin reductaze (Gl₆ P-dehidrogenaza in principal, iar secundar in NADPH care este activata de administrarea de albastru de metilen), care convertesc methemoglobina la hemoglobina;

Prezenta hemoglobinei de tip fetal care se oxideaza mult mai usor in prezenta nitritilor;

Alimentatia sugarului poate reprezenta o alta sursa de nitrati (radacinoasele concentreaza nitratii din sol), produsele lactate prezinta germeni reducatori (B.subtilis);

Aciditatea gastrica redusa;

Nevoile fiziologice de apa ale sugarului pe kg. corp sunt mult mai mari decat la adult;

Tulburarile gastro-intestinale, care favorizeaza ascensiunea florei intestinale reduceatoare, sunt mult mai frecvente la sugari;

Focare infectioase extraintestinale (O.R.L. dentare,parotidite, etc), determinea o insamintare descendenta, intestinala cu flora reducatoare.

Hemoglobina libera in plasma se poate auto oxida la methemoglobina care pana la valori de maxim 2% se considera normala. Alte surse de methemoglobina sunt aport cresdcut de: amine aromatice, anilinea, nitrobenzen, aminofenoli.

Simtomatologia clinica a intoxicatiei este dominata de cianoza si deshidratare, de aceea boala mai este cunoscuta sub denumirea de cianoza infantilea. Gravitatea bolii este determinata de valoarea methemglobinei fata de hemoglobina totala, astfel: semnele de hipoxie apar la valori peste 10%, intre 10 – 25% sunt forme usoare, intre 25 – 50% apar tulburari cardio-respiratorii, iar peste 50% formele sunt grave, apar convulsii, coma si forme letale.

Tratamentul urmareste eliberarea hemoglobinei prin administrare de substante reduceatoare (vitamina C) si albastru de metilen pentru stimularea activitatii methemoglobin reductazei secundare. De asemenea corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic, antibioterapie.

La copiii peste un an si la adulti pot aparea efecte cronice datorate unor episoade acute in antecedente sau prin aport indelungat de nitrati. In aceste cazuri se semnaleaza scaderea rezistentei organismului la infectii, tulburari neuro-psihice, dezvoltare staturo ponderala deficitaaa la copii, precum si riscul cancerigen (gastric si esofagian) prin combinarea nitratilor cu amine, resultand nitrozamine.

Exista methemoglobinemii cronice congenitale prin deficit ereditar in methemoglobin reductaza, precum si methemoglobinopatii printr-o substitutie anormala a aminoacizilor cu hemoglobina anormala (M sau H). In aceste cazuri Fe devine mai susceptibil la autooxidare. Aceste persoane au un risc crescut la intoxicatii in expunerea la substantele amintite.

Profilaxia urmareste scaderea aportului de nitrati in organism prin determinarea concentratiei in apa de fintina folosita in scop potabil de gravide; recomandarea unor alte surse de apa (cu concentratii sub 45 mg/l nitrati) pentru alimentatia nou nascutului si sugarului; alimentatie naturala al sugarului in primele luni (pentru a evita aportul alimenatar de nitrati). Protectia surselor de apa freatica prin folosirea rationala a ingrasamintelor pe baza de N, principala sursa de poluare a apei cu nitrati.

2.5.2. Mercurul

Utilizarea mercurului si a compusilor sai organici si anorganici in industria chimica, a vopselelor, a hartiei, metrologie, stomatologie si in special in agricultura ca pesticide, a dus la cumularea acestui toxic in factorii de mediu si in cea mai mare conceentratie in sol ti apa.

Mercurul din sol sau apa in prezenta unor microorganisme anaerobe (contin metan sintetaza), sau aerobe (Pseudomonas) este transformat in metilmercur, care apoi intra in lantul alimentar (fitoplancton si alti consumatori ai sistemului ecologic), unde se concentreaza de sute si chiar mii de ori mai mult decat in apa. Compusii organici (mai ales metiletilmercurul) au o toxicitate mult mai mare decit mercurul anorganic, datorita afinitatii pentru gruparile – SH ale proteinelor pe care le inactiveaza. Daca in apa mercurul are o concentratie de 0,5 ug/l se absoarbe zilnic 1ug, iar din alimente aportul este 2-20ug pe zi.

Consumul alimentelor poluate cu mercur si in special al pestilor reprezinta principala sursa de contaminare a omului. Sunt citate intoxicatii mortale (Minamata, Irak, Pakistan s.a.) prin consum de peste sau cereale tratate cu fungicide pe baza de mercur. In Irak in 1971-1972 s-au inregistrat 6000 cazuri de boala Minamata prin consum de paine. In organism Hg se concentreaza in rinichi, ficat si in tesuturile tinere si embrion prin traversarea placentei.

Intoxicatia cronica cu Hg are la baza o encefalopatie difuza cerebeloasa si se manifesta cu: cefalee, oboseala, tremor, tulburari de memorie, tulburari vizuale, de echilibru (mers ebrios). In timp se adauga manifestari de insuficienta renala. Transferul placentar de Hg de la mama la fat (efect teratogen) reprezinta un risc pentru malformatii congenitale (cu retardare mintala, orbire, surditate).

Intoxicatiile profesionale la persoanele expuse la vapori de Hg se manifesta cu inflamatii ale gingiilor, tremor, dezechilibru neuropsihic (eretism).

2.5.3. Pesticide

In randul substantelor toxice pesticidele trebuie sa ocupe o atentie deposebita datorita aportului multiplu de toxice, prin folosirea lor in agricultura in protectia plantelor si ca biocide. Ele sunt folosite si in alte scopuri (dezifenctante in mediul spitalicesc, conservarea tablourilor, tratarea hartiei, textilelor, etc.). Cel mai mare impact asupra mediului si sanatatii il reprezinta insa, agricultura. Directiva 91/414/EEC urmareste autoriozarea sanitara a pesticidelor si chiar urmareste folosirea unei taxe pentru produsele ce contin pesticide. In prezent se urmareste folosirea unor alternative non chimicale pentru a reduce riscurile de concentrare a unor compusi toxici in mediu si in oraganismul uman.

In anul 1992 a fost intocmita “Lista pesticidelor si a produselor de uz sanitar in Rominia”, care cuprinde circa 700 produse care se grupeaza an 10 categorii:

Fungicide si bactericide;

Insecticide;

Agaricide;

Nematocide si sterilizati ai solului;

Redenticide, moluscocide si repelanti;

Erbicide;

Defolianti si desicatori;

Regulatori de crestere;

Feromoni;

Produse diverse si auxiliare.

Cele mai folosite categorii de pesticide sunt:

Erbicide – triazine, toluidine si triazinone

Insecticide – organoclorurate, organofosforice si organometalice.

Omul este expus contaminarii cu pesticide prin alimente, apa sau dezinfectante, iar profesional muncitorii agricoli, medicii si cercetatorii. In prezent sunt interzise: D.D.T., Aldrin, Dieldrin, Dinaseb, Dibromocloro-propan, Silvex datorita efectelor oncogenetice si fetotoxice. In anii ’60 au fost semnalate efecte toxice ale D.D.T.-lui la pasari, pesti si animale, dupa care s-au pus an evidenta concentratii crescute si in tesuturile umane. In functie de doza letala 50% (doza unica de substanta activa an mg./kg. corp care administrata oral la sobolani provoaca moartea la 50%) pesticidele se clasifica in patru grupe de toxicitate.

Efectele pesticidelor sunt determinate de natura lor chimica dar si de timpul necesar biodegradarii in mediu. Din aceasta cauza cel mai mare risc il prezinta pesticidele organoclorurate, care au o degradare foarte lenta in mediu.

Studii experimentale au evidentiat prin expunere de lunga durata efecte: hepatotoxice, neurotoxice, gonadotoxice, embriotoxice si cancericene. Observatii epidemiologice la om nu au evidentiat efecte teratogene si cancerigene.

Efectele acute sunt accidentale, intoxicatii profesionale (varsaturi, parestezii, produse de pesticidele organofosforice care prin mecanism antienzimatic inactiveaza colinesteraza, acumulindu-se acetilcolina. Se declanseaza astfel efecte nicotinice si muscarinice (cefalee, varsaturi, transpiratie, salivare, lacrimare, contractii musculare, tulburari cardio-respiratorii, exitus).

2.5.4. Arsenul

Arsenul se gaseste in mod natural in scoarta terestra, dar in concetratii foarte mici, sub 1 ppm. Plantele absorb concentratii mici, spre deosebire de elementele de origine marina, care au un continut mai mare (pesti, stridii,scoici, crustacee), prin concentrarea arsenului din apa.

Principalele surse de poluare cu arsen sunt:

arderea carbunilor in termocentrale (zgura contine cantitati mari de As), topitorii de Cu, Zn, Pb, atingand in jurul acestora concentratii intre 0,1-1ug/mc aer;

folosirea pesticidelor in agricultura (insecticide,fungicide,raticide). Din aceste surse As se infiltreaza in sol apoi trece in apa si alimente.

In apa compusii arsenului sunt redusi de catre bacterii anaerobe in compusi cu o toxicitate mai mica. Concentratiile determinate in apa variaza intre 5 ug/l (SUA) existand un numar de aproximativ 350000 persoane, care consuma apa cu concentratii de peste 50 ug/l. In zone din Scotia si Japonias-au intalnit concentratii de peste 1 mg/l, iar in Argentina 3-4 mg/l.

In organism As patrunde pe cale respiratorie, absorbtia la acest nivel depinzand de diametrul particolelor si forma chimica. Absorbtia intestinala este foarte complexa in functie de solubilitatea sarurilor tri sau penta valente. Toxicitatea arsenului este data de mecanisme antienzimatice, actionand asupra gruparilor –SH ale proteinelor.

Se concentreaza in ficat rinichi, plaman, dar mai ales in piele, unghii si par. In unghii produce liniile Mee (banda transversala alba). Se considera ca o concentratie de peste 3 ppm in par reprezinta o incarcare a organismului cu acest toxic (valorile normale fiind cuprinse intre 0,30-0,60 ppm.).

Un aport de 70-180mg este letala si precedata de febra, anorexie, hepatomegalie, melanoza, aritmie cardiaca, neuropatie periferica prin degenerare axonica, anemie, leucopenie.

In formele cronice apar fenomene neurotoxice centrale si periferice, efecte hepatotoxice ducand la ciroza cu ascita. Cele mai grave manifestari sunt cele neoplazice (gastrice si cutanate). Exista zone endemice unde concentratia As in factorii de mediu este mai mare si unde apar fenomene de melanoza, hiperkeratoza cu o frecventa mare (Taiwan, Chile, unde concentratiile in apa sunt foarte mari).

2.5.5 Cadmiu

Este folosit in galvanizare, la fabricarea bateriilor si in compusi folositi ca fertilizatori in agricultura.

In aerul din zone nepoluate s-au intilnit concentratii in jur de 0,1 ug/mc, in carnea de peste 1-50 mg/kg, in cereale 10-150mg/kg, in stridii, melci 100-1000 mg/kg.

Absorbtia respiratorie este de 15-30%. Fumatul unei tigari prezinta o cantitate de 1-2 ug din care 10% este inhalat. In general absorbtia respiratorie este de 15-30%, iar cea intestinala este de 5-8%, crescand cand dieta este saraca in Ca , Fe si proteine. Aportul zilnic prin aer, apa alimente este estimat intre 10-40 mg/zi.

In organism Cd se fixeaza pe eritrocite si de proteinele plasmatice.

Efectele toxice acute prin consum de alimente si bauturi se manifesta prin ameteli, varsaturi, dureri abdominale, iar prin inhalare de fum se produc pneumonii cu edem pulmonar acut.

In expunerea cronica efectele toxice ale Cd constau in producerea:

boloilor cronice obstructive (bronsite, fibroze, emfizem prin distrugerea macrofagelor cu eliberarea de enzime, ruperea peretilor alveolari, precum si reducerea de a1 antitripsina.

boli renale cronice, prin leziuni la nivelul tubului proximal (degenerarea celulelor tubulare si fibroze) si cu producere de: proteinurie, aminoacidurie, glucozurie, scaderea absorbtiei fosfatilor.

boli cardio vasculare: hipertensiune esentiala, frecventa mare a accidentelor vesculare, modificari ECG si biochimice in miocard, reducerea contractilitatii miocardului, scaderea excitabilitatii sistemului de conducere

efecte la nivelul oaselor: boala Itai-Itai, care se manifesta cu deformari osoase, osteomalacie, fracturi, scaderea vitaminei D.

2.5.6. Plumbul

Plumbul este un metal greu, care rezulta ca poluant datorita extractiei si prelucrarii metalelor neferoase, la fabricarea acumulatorilor, aliaj de sudura, izolator pentru cabluri, precum si alte folosinte in industrie, care polueaza direct sau indirect apele de suprafata (din aer sau sol), adaugandu-se plumbul din conductele de apa. Astfel clorul, pH-ul apei, oxigenul, temperatura apei favorizeaza mobilizarea lui din conducte. In 1988 se estima in SUA ca in 1,1% din probele de apa din sistemul de distributie nivelul plumbului depasea concentratia de 5 ug/l, iar in Marea Britanie aproximativ 10% din probe recoltate din apa de robinet aveau concentratii peste 50 ug/l. Concentratia plumbului in alimente este determinata in primul rand de concentratia din apa.

Estimandu-se expunerea copiilor la plumb se considera ca principala sursa o reprezinta solul si praful de casa. Astfel in Anglia in 1984-1985 s-au gasit in praful de pe strazi in apropierea unei scoli din Londra concentratii ale plumbului de 1552-1881ug/g fata de 83-144 ug/g sol in mediul rural. Rata absorbtiei intestinale este mica, de 10% pentru adulti si copii, iar la sugarii alimentati cu biberonul absorbtia plumbului este de 4-5 ori mai mare.

Efectele cumularii plumbului in organism au fost prezentate la capitolul Igiena aerului.

2.5.7. Alte substante toxice

Aluminiul desi este un element foarte raspandit in natura semnificatia sa biologica este redusa. In apa se foleseste ca si coagulant, existand riscul unor depasiri ale concentratiei, creindu-se astfel un aport crescut in organism, unde se cumuleza la nivelul sistemului osos, viscere si sistemul nervos. In anul 1970 s-a descris un sindrom de dementa la pacienti dializati, datorita aluminiului din apa folosita la prepararea fluidului dializat. Sunt autori care coreleaza concentratiile mari din creer ale aluminiului cu boala Alzheimer (dementa presenila). Un studiu epidemiologic efectuat in Norvegia a asociat rata crescuta a deceselor prin dementa cu concentratia Al din apa, densitatea populatiei si alti factori socioeconomici.

Bifenoli-policloruratii reprezinta un grup numeros de substante chimice de sinteza care se caracterizeaza prin rezistenta la temperaturi ridicate si proprietati electroizolante. Se folosesc ca lubrifianti, fluide de transfer ale caldurii in transfermatoare electrice, vopsele, coloranti, etc. Si acesti compusi au o remanenta foarte mare in mediu cu concentrarea lor in organisme acvatice (crustacee, pesti), de aceea in S.U.A. incepind cu anul 1991 a fost interzisa folosirea lor in fabricarea unor echipamente electrice, urmand ca in viitor sa fie retrasi complet. Sunt posibile efecte cancericene (cancerul testicular, mamar) si efecte teratogene (criptorhidie, hipospadias).

Cianurile dau cea mai grava forma de intoxicatie datorita blocarii enzimelor oxidative cu asfixie citotoxica.

Cromul se gaseste sub forma bivalenta, trivalenta si hexavalenta. Rezulta din arderea combustibililor fosili. Cromul trivalent are rol biologic fiind cofactor insulinic, favorizand fixarea insulinei pe receptori.

Patrunde in organism prin intermediul alimentelor (cereale, faina, zahar brut, dar si prin apa potabila). Cea mai mare toxicitate o are cromul tetra si hexavalent, o expunere cronica la cromati fiind corelata cu cancerul pulmonar, tulburari la nivelul ficatului, rinichiului, manifestari alergice ale pielii, perforarea septului nazal, precum si tulburari respiratorii cronice de tip obstructiv.

Detergentii modifica proprietatile organoleptice ale apei, astfel intoxicatia este greu de atins. Ei modifica tensiunea superficiala, favorizand absortia altor toxice.

Substantele radioactive au provenienta naturala de pe sol sau antropica. Radioactivitatea naturala a apei este data de radionuclizi: ⁴⁰K, ²³⁵U, ²³⁸U, ²³²Th, ²²⁶Ra, ²²²Rn s.a., la care se adauga radionuclizii utilizati in diverse domenii (industrie, medicina, cercetare).

Trihalometanii sunt compusi care se formeaza in apa in urma reactiei dintre clor si precursorii acizilor humici, aportul lor de lunga durata in organism prezinta potential cancerigen.

In mod natural apele de profunzime pot avea un continut crescut de radon, care se degaja in urma evaporarii apei si rezulta o serie de descendenti care se fixeaza pe particulele in suspensie din aer. Exista in cazul radonului riscul pe sanatate datorita inhalarii si al ingestiei. In organism radonul se fixeaza in tesutul gras, iar restul se elimina cu aerul expirat.

O caracteristica a substantelor radioactive in apa este ca nu se descompun, incat radioactivitatea nu scade decat in functie de timpul de injumatatire. Substantele radioactive se concentreaza in organismele acvatice (pesti, raci, scoici).