PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE

Rapel de anatomie si de fiziologie

Explorari

Sindromul de malabsorbtie

Enteropatii

Tumori

Diverticuli

Sindromul de intestin subtire contaminat

Sindromul de intestin scurt

Tulburari circulatorii ale intestinului subtire

Alte boli

Enterita post-antibiotice

Enterocolopatia post-iradiere

Diareea alergica

Diareea calatorilor

Enteropatia alcoolica

Fistulele aorto-enterice

Ocluzia intestinala

Parazitoze intestinale

Patologia intestinului subtire

Enteropatii

Enteropatii prin deficite enzimatice sau imunologice cu componenta genetica:

Enteropatia glutenica

Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza

Enteropatii prin infectii intestinale cronice

Boala Whipple

Tuberculoza intestinala

Sprue tropical

Histoplasmoza

Rapel de anatomie

Intestinul subtire (pilor - la valvula ileo-cecala)

- duoden - 25-30cm

- jejun 2/5 proximale - ileon 3/5 distale - 3m

Histologie: 4 tunici:

-mucoasa - epiteliu, lamina propria, musculara mucoasei

-submucoasa

-musculara propria

-seroasa

Observatii

*Suprafata mucoasei - multiplicata de 600 de ori (valvule conivente, vilozitati, microvilozitati)

* Epiteliu - 4 tipuri de celule:

- enterocite - absorbtie

- celule caliciforme - mucus

- celule Paneth - lizozim,substante antibacteriene

- celule endocrine si argentafine (sistemul neuro-endocrin difuz) secretina, colecistochinina, gastrina, somatostatina, motilina, neurotensina,GIP, VIP, serotonina

* Foliculi limfatici, placi Payer - endocitoza macromolecule (virusuri, bacterii), captare/transport antigene

Vascularizatia arteriala

- duodenul

- artera gastro-duodenala artera hepatica trunchiul celiac

- artera pancreatico-duodenala artera mezenterica superioara

- jejunul si ileonul - artera mezenterica superioara

Rapel de fiziologie

Functiile principale ale intestinului subtire

*digestia

*absorbtia

Altele - *protectia imunitara

Pasajul alimentelor din lumenul intestinal in mediul intern - 3 etape succesive:

- digestia

- penetrarea la nivelul mucoasei intestinale

- transferul in vasele sanguine si limfatice

Absorbtia normala in raport cu segmentul intestinal

Duoden - Ca, Fe, acidul folic

Jejun - lipide, proteine, hidrati de carbon, vitamine liposolubile A,D, E,K, acidul folic, apa, electroliti

Ileon - vit. B12, acizii biliari, apa, electroliti

Explorari utilizate in patologia intestinului subtire

Explorari morfologice

Explorari functionale

Explorarea bacteriologica

Patologia intestinului subtire. Explorari

Explorari morfologice

1.Tehnici radiologice

2.Endoscopie clasica + biopsie + ex. histopatologic

3.Capsula endoscopica

4.Ecografie +- hidrosonografie

5.Endosonografie (pentru D2)

6.TC

7.Arteriografie mezenterica superioara

1.Tehnici radiologice

- Examenul radiologic 'pe gol' (nivele hidroaerice; aer la nivelul peretelui intestinal; calcifieri - enteroliti)

- Examenul radiologic cu substanta de contrast baritata

- tranzit baritat

- enterocliza +- dublu contrast

2.Endoscopie clasica + biopsie + ex. histopatologic

- duodenul, pe cale superioara

- ileonul, pe cale inferioara

+ ex. histopatologic +- histochimie +- imunohistochimie

Explorari functionale

- Examenul de scaun - malabsorbtie

- Examinari din sange - pentru sindrom carential

- Teste functionale de malabsorbtie si maldigestie

- Teste de exudatie proteinica intestinala

- Functia motorie - examne radiologic cu bile radio-opace, Ba

Explorarea bacteriologica

coproculturi

explorari parazitologice

explorari micologice

explorari virusologice

populare bacteriana patologica

Valoarea diagnostica examenului de scaun

1. Macroscopic

- consistenta

- volum

- culoare - steatoreic, hemoragic, acolic, biliar

- miros

- produse patologice (sange, mucus, puroi)

- resturi alimetare nedigerate

2. Microscopic:

- maldigestie

- Lipide - picaturi grasimi neutre (Sudan)

- Proteine - fibre musculare nedigerate sau partial digerate, care pastreaza striatiile

- Hidrati de carbon - celuloza nedigerata, amidon extra-si intracelular (Lugol)

- malabsorbtie - cristale de acizi grasi

- alte date - paraziti, ex. micologic

3. Examenul chimic al scaunului

- Maldigestie/malabsorbtie lipide - Steatoreea chimica - metoda van de Kamer (N = 1-5g/24h grasimi in scaun, la un consum de 100g grasimi/zi)

- Maldigestie/malabsorbtie proteine - azot fecal

(N < 2,5g/24h, la un aport de 100g proteine /zi)

- Maldigestie/malabsorbtie hidrati de carbon

- pH scaun <5

- coloratia cu Lugol (amidon)

Valoarea examinarilor biologice in bolile intestinului subtire

sindromul carential

explorarea status-ului imunitar

evidentierea unor mecanisme, complicatii

Valoarea diagnostica a biopsiei mucoasei intestinale

1. Histologie certa: enteropatia glutenica, boala Whipple, abetalipoproteinemie, agamaglobulinemie

2. Histologie + sau - (distributia patata a leziunilor): limfom intestinal, limfangiectazie, enterita cu Eo, amiloidoza, boala Crohn, infestatii parazitare, hipogamaglobulinemie, disgamaglobulinemie

3. Histologie anormala, dar nu diagnostica: sprue tropical, deficitul de B12, folati, enterita de iradiere, sindromul Zollinger-Ellisson, popularea bacteriana patologica, malnutritie, post-medicamentos

4. Histologie normala: deficitul primar de lactaza, colonul iritabil, insuficienta pancreatica, ciroza hepatica, malabsorbtia post-gastrectomie

Demonstrarea popularii bacteriene patologice a intestinului subtire

1. Jejunocultura

*eubioza = densitate germeni < 100.000/ml suc jejunal, flora de tip oro-faringian (germeni aerobi gram-pozitivi), absenta florei bacteriene strict anaerobe

*disbioza = densitate germeni > 100.000/ml suc jejunal, flora de tip fecal (flora de tip anaerob: Bacteroides, Veillonela, Clostridium, Bifidobacteria, Lactobacillus, dar si aeroba-anaeroba facultativa: enterococi, Staf. aureus, coliformi) sau popularea colonului cu flora conditionat patogena

2. Alte teste orientative pentru disbioza:

- indicanuria

- test respirator cu acizi biliari marcati C14

- test respirator cu D-xiloza marcata C14

Valoarea testelor functionale in diagnosticul malabsorbtiei/maldigestiei

Doua teste s-au impus in practica pentru a discrimina maldigestia de malabsorbtie:

- steatoreea chimica si

- testul cu D-xiloza

* Test steatoree + si test cu D-xiloza normal = maldigestie

*Test cu D-xiloza patologic = malabsorbtie

# Steatoreea chimica - metoda van de Kamer

- N = 1-5g/24h grasimi in scaun (la un consum de 100g grasimi/zi)

- patologic - maldigestie?/malabsorbtie?

# Testul cu D-xiloza

- xilozurie N = 5g/5h (dupa administrarea orala a unei doze de 25g xiloza)

- patologic = malabsorbtie

Alte teste functionale

- Teste de digestie specifice - pancreatica, insuficienta acizilor biliari)

- Teste absorbtie specifice (pentru lipide, hidrati de carbon, vitamine, acizi biliari)

- Teste pentru prezenta exudatiei proteinice intestinale

*sunt posibile, dar au utilizare practica limitata

Teste de maldigestie si malabsorbtie

A. Maldigestie

Pancreatica

Insuficienta acizilor biliari

Populare bacteriana patologica

B. Malabsorbtie

1. HC

2. Lipide

3. Explorarea absorbtiei vitaminice

4. Explorarea absorbtiei electrolitice

5. Explorarea exudatiei proteinice

6. Explorarea permeabilitatii intestinale

C. Explorarea functiei hepato-biliare, pancreatice

A. Teste de maldigestie

Pancreatica

T. bentiromida - PABA

T pancreolauril

T Schilling/Schilling dublu

Insuficienta acizilor biliari

Dozare acizi biliari sange, fecale

T absorbtie acizi biliari

T respirator cu acizi biliari marcati C14

Populare bacteriana patologica

T respirator cu acizi biliari C14

T respirator cu D-xiloza C14

Sondaj duodenal + culturi

Indicanurie

B. Teste de malabsorbtie

1. HC: *T absorbtie D-xiloza                 

*T respirator cu D-xiloza C13 (CO2 expirat)

. Lipide *T trioleina C13

*T trioleina C13 + acid gras H2 (excretia fecala/concentratia sanguina)

*T expiratorii cu grasimi marcate C13 (CO2 expirat)

3. Vitamine - acid folic (FIGLU), B12

4. Electroliti

5. Explorarea exudatiei proteinice

- T de electie = alfa1-AT/ scaun (N=1mg/g mat.f.uscate)

- proteine totale/scaun

- T cu albumina marcata I 131 (adm iv/dozare scaun)

6. Explorarea permeabilitatii intestinale

- lactuloza/manitol

- celobioza/manitol

*adm po/dozare urina la 5 ore

*patologic - creste abs s cu GM mare - lactuloza, celobioza si scade abs s cu GM mica - manitol

Sindromul de malabsorbtie/malasimilatie

Definitie: tulburare in utilizarea digestiva a produsilor alimentari, cu consecinte asupra economiei generale a organismului, care are ca si cauza:

* maldigestia (tulburarea procesului de digestie intraluminala sau parietala) sau

* malabsorbtia propiu-zisa (tulburarea mecanismelor de transport a produsilor finiti ai digestiei, prin mucoasa intestinala si caile de transport limfatice si sanguine)

Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie

I. Tulburari ale digestiei intraluminale si parietale

II. Tulburari de absorbtie

III. Alte cauze

I. Tulburari ale digestiei intraluminale si parietale

- insuficienta pancreatica exocrina - fibroza chistica, pancreatita cronica, cancerul pancreatic, rezectia pancreatica

- insuficienta acizilor biliari - afectiuni hepatice si biliare, sindromul de intestin subtire contaminat, intreruperea circulatiei entero-hepatice a acizilor biliari, cauze iatrogene -neomicina, colestiramina, saruri de Al, M

- cauze enterogene - carenta dizaharidazica

II. Tulburari de absorbtie

- boli ale mucoasei intestinale inflamatorii sau infiltrative - enteropatia glutenica, sprue tropical, sprue colagen, amiloidoza, limfomul intestinal, enterita de iradiere, boala Crohn, etc

- reducerea suprafetei de absorbtie - rezectie intestinala, fistule patologice

- obstacol in drenajul limfatic al intestinului- boala Whipple, limfoame, limfangiectazia intestinala, TBC intestinal cu limfadenita

- boli genetice - malabsorbtii selective, abetalipoproteinemia, hipogamaglobulinemia

III. Alte cauze

- Infectii digestive - enterocolite, parazitoze, sprue tropical

- Afectiuni extradigestive:

*boli cardio-vasculare (stazasau ischemie),

*boli metabolice (DZ cu neuropatie vegetativa),

*boli endocrine (hipertiroidism, boala Addison, hipoparatiroidism)

- Stari carentiale (distrofie de aport, carente vitaminice complexe, kwashiorkor)

- Secundare post-medicamentoase (colestiramina,           colchicina, neomicina, laxative)

Manifestari clinice in sindromul de malabsorbtie

1. Manifestari digestive - diaree

2. Sindrom carential

- global - slabire din greutate

- specific - simptome si semne de carenta proteica, vitamine, minerale

3. Manifestari sistemice

Simptome/semne + Substrat fiziopatologic

Gastrointestinale

diaree (data de incarcarea osmotica HC,AG)

distensie/flatulenta   (fermentatie HC)

durere abd   (flatulenta)

- ascita (proteine ↓)

Musculo-scheletice

- tetanie (↓Ca, D, Mg, P)

- osteomalacie, fracturi (↓ Ca, D, hiper PTH)

Piele, mucoase

Echimoze,petesii (↓ K, C)

Glosita,cheilita (↓ B,C ,folati,Fe )

Edme (↓ proteine)

Acrodermatita   (↓ Zn, AG)

Dermatita hiper-pigmenara (↓ B)

- Deformare unghii (↓ Fe, malnutritie complexa)

Alte simptome

- slabire   (↓ nutriente)

- anemie (↓ Fe, B12, folati)

retard staturo-ponderal ( malabs. copil, adolesc.)

amenoree,infertlitate (malabs.complexa)

tulb.vedere     ( ↓A )

neuropatie periferica   ( ↓B )

oboseala   ( ↓calorii, anemie )

Diareea

Recunoasterea diareei

Circumstante clinice orientative pentru caracterul acut/cronic, functional/organic al diareei si chiar pentru orientare etiologica

Caracterul acut/cronic

Caracterul organic/functional

Istoricul bolii personale

Antecedete personale patologice

Circumstante imediate

Varsta la care se manifesta

Diareea - recunoasterea diareei

Definitie = *numar de scaune mai mare de 3/zi

*consistenta predominant apoasa

*cantitate de peste 200-500g/zi

Datele coprologice - produsi de maldigestie sau malabsorbtie in scaun

Diferentierea diareei de: falsa diaree, scaunul fractionat, incontinenta anala, scurgerea de produse patologice

Caracterul acut/cronic: consens

diareea cronica = durata > 3 saptamani

Eseu: Musculatura genunchiului - muschi cu actiune principala si secundara Referat: Olimpiada de Biologie - subiecte

Caracterul organic/functional , orarul si cantitatea diareei

*Diareile organice apar si noaptea

*Diareile functionale apar predominant ziua (in colonul iritabil - dimineata)

*Pentru originea entrogena : cantitatea mare si asocierea slabirii

*Diareile colice: mai reduse cantitativ, starea generala se altereaza tarziu

Istoricul bolii :

conditiile de debut (acut sau lent), relatia cu alimentatia,

- daca diareea a fost continua/discontinua, in cantitate mare/mica,

- rezultatul unor terapii,

- simptomele asociate - durere (sediul si caracter), balonare, manifestari ano-rectale, fenomene generale (febra, starea de nutritie)

Antecedentele personale patologice:

- boli digestive anterioare, alte boli; - chirurgie tub digestiv, pancreas, cai biliare

- infectii, intoxicatii, teren alergic, deficit imun

- labilitate psiho-emotionala, modificari de comportament

- calatorii in alte zone geografice

- conditionarea genetica - diaree in copilarie, la alti membri din familie

Circumstantele imediate :

cand diareea se repeta la acelasi aliment/conditii

carenta dizaharidazica

alergia alimentara

sindrom dumping

Varsta

- copiii mici - infectii, cauze genetice de diaree

- scolari - parazitoze

- adultul tanar - boli inflamatorii ale intestinului

- varstnic - neoplazii, diarei din boli sistemice, post - laxative, dupa interventii chirurgicale, insuficienta pancreatica, ischemia intestinala

Diagnosticul sindromului de malabsorbtie

1. Recunoasterea sindromului de malabsorbtie (sindrom coprologic + sindrom carential)

2. Precizarea verigilor patogenetice (explorari functionale digestive)

3. Recunoasterea bolii de baza

- explorari morfologice ale tubului digestiv

- explorari morfologice si functionale ale pancreasului, ficatului, cailor biliare

- alte explorari, pentru excluderea/confirmarea altei cauze de sindrom de malabsorbtie/slabire

Tipuri de explorari utilizate obisnuit in sindromul de malabsorbtie

*sindromul coprologic

*explorari copro-parazitologice

*sindromul carential

*explorari morfologice ale tubului digestiv

*radiologie

*endoscopie cu biopsii de la nivelul D2 si ileon

*explorari morfologice si functionale adresate pancreasului, ficatului si cailor biliare

* explorari functionale -teste de malabsorbtie/maldigestie ?!

* disbioza ?!

Enteropatii

Enteropatii prin deficite enzimatice sau imunologice cu componenta genetica:

Enteropatia glutenica

Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza

Enteropatii prin infectii intestinale cronice

Boala Whipple

Tuberculoza intestinala

Sprue tropical

Histoplasmoza

Enteropatia glutenica

Terminologie: boala celiaca, enteropatia gluten-sensibila, sprue netropical

Definitie *enteropatie cronica difuza,

*evolueaza cu atrofie vilozitara,

*determinata de intoleranta la gliadina,

*caracterizata prin diaree cu steatoree si sindrom de malabsorbtie global

*ameliorare la regim alim. fara gluten

*reaparitie la reintroducerea gluten in alim.

Etiopatogeneza

1. factori ecologici

2. un mecanism imun

3. factori genetici

1. Rolul factorilor de mediu este certificat de relatia manifestarilor clinice cu consumul de gluten din faina de grau, orz, ovaz, secara

2. Teoria imunologica

a) asocierea EG cu o expresie crescuta a antigenelor HLA clasa a II-a

b) anomalii imunologice:

- nivel crescut al Ac anti-gliadina, anti-reticulina,anti-endomisium, anti-transglutaminaza in ser,

- raspuns modificat al imunitatii mediate celular,

- anomalii cantitative si calitative ale distributiei limfocitelor intraepiteliale si a limfocitelor de la nivelul lamina propria;

c) asocierea EG cu alte boli autoimune

3.Teoria genetica

- aglomerarea familiala a bolii

- asocierea EG cu cresterea expresiei antigenelor HLA clasa a II-a: (moleculele HLA clasa a II-a pot fi direct implicate in prezentarea antigenilor sau actioneaza ca situsuri de legare a antigenilor)

*Concluzia Pe un fond de predispozitie genetica, unii factori de mediu pot amorsa un raspuns imun patologic la gliadina, la nivelul intestinului subtire

Anatomie patologica EG

Distributia leziunilor - difuza, cu intensitate maxima proximala, duoden si jejun

Histologie - modificari caracteristice____________

- atrofie vilozitara

- hiperplazia criptelor

- cresterea numarului limfocitelor intraepiteliale (LIE)

- cresterea indicelul mitotic al limfocitelor epiteliale

- cresterea populatiei celulare la nivelul lamina propria

Severitatea leziunilor histologice in EG_(atrofia)_

*Gradul 0: mucoasa normala

*Gradul 1: atrofie vilozitara usoara

*Gradul 2: atrofie vilozitara subtotala

*Gradul 3: atrofie vilozitara totala________________

Tipuri lezionale ale mucoasei intestinale in EG Marsh,1992

Tipul 0 - neinfiltrativ: morfologia mucoasei pastrata; Ac-anti-TG prezenti

Tipul 1 - infiltrativ: morfologia mucoasei pastrata; infiltrat LIE prezent, redus

Tipul 2 - hiperplastic: infiltrat LIE, infiltrat inflamator lamina propria, hipertrofia criptelor

Tipul 3 - destructiv: atrofie mucoasa, infiltrat LIE, infiltrat inflamator bogat in lamina propria, hiperetrofia criptelor

Tipul 4 - atrofic - atrofie mucoasa, absenta hipertrofiei criptelor, scaderea celularitatii in lamina propria

Observatii

*Nu exista concordanta intre substratul lezional si manifestarile clinice

*In general, subiectii care dezvolta boala simptomatica sunt purtatori ai leziunilor de tipul 3 sau 4

*Leziunile morfologice sunt reversibile la excluderea glutenului. Refacerea structurilor morfologice se insoteste de restabilirea activitatii enzimatice

*Provocarea cu gluten determina reaparitia modificarilor histologice rapid, in decurs de ore de la expunere

Manifestari clinice EG

Sindrom de malabsorbtie : diaree cu steatoree, creatoree, sindrom carential gobal si specific, manifestari sistemice

Metode de diagnostic in EG

Biopsia mucoasei jejunale/duoden distal

Teste indirecte : Ac anti-TG, malabsorbtie

Alte investigatii: malabsorbtie, complicatii, asocieri

Biopsia mucoasei jejunale sau duoden distal

*examenul histologic trifazic - 'standardul de aur' pentru diagnostic (criteriile ESPAGN, 1970)

*Testul de provocare nu este necesar daca pacientul este in varsta de peste 2 ani, prezinta simptomatologia clinica sugestiva si modificarile histologice sugestive ( 1989)

*testul de provocare cu instilarea rectala de gluten - pozitiv = cresterea numarului de LIE si PMN la 4-6 ore de la provocare, cu rezolutie completa in 24h (Austin si Dobbins,1988)

Teste indirecte care pot indica o alterare functionala sau imunologica a mucoasei intestinale:

- stetoreea chimica

- testul cu D-xiloza

- determinarea folatului seric

- determinarea in ser a anticorpilor IgA antiendomisium/anti-TG (TG=transglutaminaza)

(lipsesc la pacientii cu deficit de IgA)

Alte investigatii: explorarea malabsorbtiei, pentru complicatii, boli asociate

Indicatiile determinarii anticorpilor anti-TG

1). monitorizarea rezultatelor post-terapeutice in EG (se normalizeaza la 3 luni de la introducerea regimului fara gluten)

2). screening pentru EG

3). predictori pentru un curs fatal al EG ( dispar la pacientii la care s-a dezvoltat un limfom cu celule T, asociat EG)

Forme clinice ale EG

1 - enteropatia glutenica forma completa, clasica(30%) (sindrom de malabsorbtie)

2 - enteropatia glutenica forma oculta sau minima simptomatologie minora, uneori monosimptomatica (anemie de cauza neprecizata, osteoporoza, amenoree, infertilitate, menopauza precoce)

3 - enteropatia glutenica forma latenta

- dermatita herpetiforma ('boala celiaca a pielii"

- alte 'boli asociate':

*digestive - ulceratii bucale recurente, colita colagena, IBD, insuficienta pancreatica exocrina, hepatita cronica, CBP;

*renale - glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA;

*cardio-pulmonare - pericardita idiopatica recurenta, fibroza pulmonara criptogenetica, alveolita;

*imunologice si hematologice - deficit selectiv de IgA, sarcoidoza,           anemie hemolitica autoimuna, purpura trombocitopenica idiopatica

*osteo-articulare - artrite nespecifice, AR;

*endocrinologice - DZ tip I, boli tiroidiene;

*boli maligne - limfom intestinal, carcinom esofagian, faringian;

*neuro-psihice - calcifieri cerebrale, manifestari degenerative SNC

4 - sprue refractar

Tratamentul EG

1. Dieta fara gluten, care dureaza toata viata, presupune excluderea din alimentatie a fainii de grau, orz, ovaz, secara (GOOS)

*Permise: porumb (faina de malai), orez, soia, cartof (MOSC), ca si toate celelalte alimente

*raspunsul clinic la dieta fara gluten se manifesta in zile/sapt, dar recuperarea histologica dureaza mai mult, putand fi incompleta si dupa 2 ani

2. Reducerea temporara a lactozei din alimentatie Eventual supliment de Ca (500-100mg/zi)

3. Corectia deficitelor - (perioada initiala - suplimente de Fe, acid folic, B12, calciferol)

4. Formele severe, refractare ale EG, sau cu raspuns slab la dieta fara gluten

- nutritia parenterala totala sau enterala

- administrarea de corticosteroizi; eventual azatioprina / ciclosporina, atat la adult, cat si la copil

Profilaxia recidivelor in EG

*respectarea dietei fara gluten

*evitarea agresiunilor enterale

Urmarirea pacientilor cu EG : Clinic

Malabsorbtii ereditare selective

Malabsorbtia HC

Malabsorbtia proteine

Malabsorbtia lipide

Malabsorbtia vitamine, electroliti, oligoelemente

Malabsorbtia hidratilor de carbon

Deficitul de lactaza

Deficitul de sucraza, isomaltaza

Deficitul de trehalaza

Malabsorbtia de glucoza-galactoza

Malabsorbtia de fructoza

Malabsorbtia de proteine

Deficitul de enterokinaze

Boala Hartnup (malabsorbtia aminoacizilor neutri)

Boala scutecelor albastre (malabsorbtia de triptofan)

Malabsorbtia de metionina

Cistinuria

Intoleranta la proteine cu lisinurie

Sindromul Joseph (imino-glicinuria)

Malabsorbtia de lipide

Malabsorbtia acizilor biliari

Abetalipoproteinemia

Malabsorbtia de vitamine, electroliti, oligoelemente

Malabsorbtia vit B12 (boala Imerslund-Grasbeck)

Malabsorbtia de acid folic

Malabsorbtia de magneziu

Diareea clorata congenitala

Acrodermatita enteropatica

Boala Menkes (tulburare de absorbtie si metabolism a cuprului)

Deficitul de lactaza

Tipuri de deficit de lactaza:

- congenital (lactaza absenta la nastere)

- primar- cu debut tardiv ( predeterminat genetic, activitatea enzimatica se reduce la varsta opilariei sau in adolescenta)

- secundar - dupa leziuni intestinale extinse: giardiaza, rotavirus, sprue tropical, boala celiaca, populare bacteriana patologica, boala Crohn, rezectii intestinale

Diagnosticul deficitului de lactaza

Clinic - diaree dupa consum de lapte, la 10-15 minute + zgomote hidro-aerice, crampe abdominale, ameteli, paloare, tahicardie

Radiologic: test de provocare cu Ba + lactoza

Teste functionale de absorbtie

* testul cu glucoza - normal

* testul cu lactoza - patologic

(glicemia nu creste cu peste 20mg% dupa administrarea orala a 50 g lactoza + simptome digestive)

* teste expiratorii cu lactoza - C14

Biopsia mucoasei intestinale + ex. histoenzimologic pentru dizaharidaze

Tratamentul deficitului de lactaza

*Reducerea din alimentatie a laptelui si a produselor lactate poate fi suficienta.

*Rareori necesara excluderea laptelui si a produselor lactate.

*Substitutie enzimatica: lapte cu lactaza, preparate de lactaza (capsule)

*Continutul in lactoza a preparatelor de lapte este mai redus decat a laptelui.

*iaurtul cel mai bine tolerat (digestia lactozei de catre bacteriile care intervin in procesul de fermentatie)

Enteropatii prin infectii intestinale cronice

1. Boala Whipple

Definitie: afectiune cronica, sistemica, de etiologie bacteriana, caracterizata prin infiltrarea tesuturilor cu macrofage si care evolueaza cu sindrom de malabsorbtie.

Etiologie -

bacilul Tropheryma Whippeli (Relman, 1992)

Anatomie patologica

Distributia leziunilor

- intestinul subtire (difuz),

- ganglioni mezenterici, alti ganglioni profunzi / periferici,

- alte tesuturi: sinoviala articulara, seroase, os,

- viscere - cord, plaman, ficat, splina, rinichi, creier

Histologie intestin subtire: macrofage incarcate cu material PAS-pozitiv (bacteria fagocitata)

Manifestari clinice

*diaree cu steatoree, sindrom carential, global si specific;

*febra; adenopatii periferice si profunde;

*alte manifestari, dependent de implicarea altor organe:

*cutanate (hiperpigmentatie, eritem nodos, psoriazis);

*cardiace (miocardita, pericardita, endocardita);

*renale (sindrom nefrotic);

*pulmonare (pneumopatii acute, colectii pleurale);

*neurologice (manifestari centrale si periferice, meningo-encefalita);

*musculare (miopatii); *articulare *oculare; *ascita;

*biologic - sindrom inflamator + consecintele malabsorbtiei

Metode de diagnostic: examen histopatologic din material de biopsie intestinala sau din ganglioni afectati

Alte investigatii - pentru malabsorbtie, sindrom inflamator, extinderea leziunilor,           complicatii, diagnostic diferential

Diagnostic diferential - esential histologic

- cu toate enteropatiile organice

Tratament

*Antibiotice

- Penicilina G (1-2mil.ui/zi) + Strept (1g/zi) - 15 zile, apoi

- Tetra/Ampi 1-2g/zi, 4-6 luni, apoi

- Biseptol , zilnic sau 1-3 zile/sapt, 1-2 ani

*Corticoizi +- (la inceputul tratamentului)

*Corectarea sindromului carential

Prognostic: - bun, cu tratament antibiotic

- deces, fara tratament antibiotic

Monitorizarea pacientului pentru recidiva: examinari de laborator, status-ul nutritional

2. Tuberculoza intestinala

Factori de risc: denutritie, deficit imun, SIDA

3. Sprue tropical

Cauza: colonizarea bacteriana cronica intestin

(Klebsiella pn., E coli, Enterobacter cloacae)

Factori de risc - rezidenti/calatori in zone geografice cu risc: Antile, America de S, India, Asia S, Africa S

4. Histoplasmoza infectie fungica diseminata cu Histoplasma capsulatum

Factori de risc:

- geografici - America de Nord si Sud, Filipine

- profesionali - crescatori de pasari, speologi, lucratori cu pamantul

- individuali - imunodeficienta

Enteropatii

Ileita acuta

(ileita nescleroznta, ileita spntan reversibila, hiperplazia tesutului limfatic al ileonului terminal)

Definitie: boala inflamatorie, localizare - ileon terminal, + tesut limfatic mesenteric, evolutie benigna

Etiologie

Enterobacteriacee: Yersinia pseudotuberculosis, Y.enterocolitica

Virusuri limfotrope - adenovirusuri

Alergeni alimentari (rar)

Clasificare

Primitiva

Secundara (reactionala)

- boli infectocontagioase *virale (rujeola, angina herpetica, pneumonii interstitiale)

*bacteriene (scarlatina, pn.peumococica)

- afectiuni locale, de vecinatate (parazitoze, RCH, anexita)

Anatomie patologica

Localizare - ileon +- cec, colon ascendent, ganglioni mezenterici

Leziuni - inflamatie, microabcese, ulceratii

Histo: PMN, Eo, bacili gram - (Y)

Manifestari clinice

Digestive

- durere abd.inf.dr (s. pseudoapendicular)

- diaree apoasa +- produse patologice

- greturi, varsaturi

Generale - febra

Alte simptome - ale afectiunii coincidente-angina

Examen obiectiv : sensibilitate, coarda ileala, adenopatii

Diagnostic sindrom dureros pseudoapendicular, diaree, tineri, epidemii

Tratament

Regim crutare digestiva

Reechilibrare h-e

AB +-

Tumorile intestinului subtire

Frecventa - rare, 3-6% dintre tumorile digestive, < 1% maligne

Clasificare

- benigne / maligne

- origine epiteliala / non-epiteliala

Tumori benigne

epiteliale - adenom - unic/multiplu/sindroame polipozice cu polipi adenomatosi

- tumori non-epiteliale - mezenchimale: leiomiom, lipom,fibrom,neurinom, angiom, hiperplazia limfoida nodulara

- hamartoame sindromul Peutz-Jeghers,Cronkhite-Canada, neurofibromatoza

- tumori carcinoide

Tumori maligne

- epiteliale - adenocarcinom primitiv/secundar

tumori non-epiteliale - mezenchimale- leiomiom, lipom, fibrom, etc                            

- boli limfoproliferative

- limfomul non-Hodgkin forma comuna

- IPSID-limfomul mediteranean-boala lanturilor grele alfa

- limfom Hodgkin, plasmocitom, leucemii, macroglobulinemia Waldentrom

- carcinoidul malign

- alte tumori endocrine - gastrinom, somatostatinom, glucagonom

Conditii clinice asociate cu un risc crescut de tumori ale intestinului subtire

Enteropatia glutenica

B Crohn

Polipoza adeomatoasa familiala

Neurofibromatoza

Ileostomia

SIDA

Chimioterapia, radioterapia

Manifestari clinice in tumorile intestinale

- durere abdominala; subocluzie intestinala; invaginatie

- hemoragie digestiva oculta (25-50%), rar manifesta

- slabire (la peste 50% din cazuri, mai ales in limfom)

masa palpabila

perforatie

icter - rar - tumori benigne periampulare

- 80% in tumorile periampulare maligne)

- flush carcinoid

- diaree (tumori endocrine)

Metode de diagnostic

-Tranzit baritat, enterocliza

Examen histopatologic +- imunohistochimie (material de biopsie endoscopica, recoltat laparoscopic sau pe piesa de rezectie chirurgicala)

- Endoscopie - duodenoscopie, ileoscopie retrograda, enteroscopie peroperatorie

- Capsula endoscopica

- TC, ultrasonografie

- Arteriografie

- Serotonina serica/ masurarea acidului 5-hidroxiindolacetic (5HIIA) in urina

Tumorile carcinoide

Definitie

*tumori endocrine ale celulelor enterocromafine (APUD)

* +secretie de serotonina

*potential de malignizare

Localizare

*tractul gastro-intestinal (85%): apendice (70%), ileon distal, rect, colon, cec, stomac, duoden, jejun

*localizare bronsica

*alte localizari rare: ovar, pancreas, laringe, timus

Manifestari clinice cu evolutie paroxistica sau cronica:

*digestive: dureri abdominale, diaree

*sindromul carcinoid:

- manifestari cutanate: flush, teleangiectazii, cianoza, pelagra

- aparat cardio-vascular: hipotensiune arteriala, tahicardie, leziuni valvulare cord dr/stg

- aparat respirator: bronhoconstrictie

- renale: edeme periferice

- articulare: artralgii

Metode de diagnostic

- identificarea tumorii + examen histopatologic (biopsie endoscopica, laparoscopica, piesa de rezectie chirurgicala)

- bilantul metastazelor: (tranzit baritat, TC, ecografie, hidrosonografie)

- prezenta sindromului carcinoid; test de provocare cu adrenalina sau noradrenalina;

biologic

- excretie urinara acid 5-hidroxiindolacetic (HIIA)(N < 30g/24h)

- dozare serotonina - sange

Tratament

- chirurgical - curativ sau pentru complicatii

- chimioterapie citostatica

- medical - paleativ: (controlul sindromului carcinoid - somatostatina, metisergide)

Diverticulii intestinului subtire

Frecventa - 10% dintre subiecti, creste cu varsta

Clasificare: in raport cu localizarea

- diverticuli duodenali - castigati

- diverticuli ai intestinului subtire

*congenitali - diverticulul Meckel (cea mai frecventa forma)

*castigati - mai rari, mai ales la jejun

Manifestari clinice:

- asimptomatici

- legate de complicatii: populare bacteriana patologica, hemoragie, perforatie, ocluzie

- in raport cu localizarea duodenala, peripapilara: angiocolita, pancreatita, litiaza biliara

Metode de diagnostic : esential - tranzitul baritat

Tratament:

- evitare constipatie

- antibiotice cure intermitente populare bacteriana patologica

- chirurgical - complicatii

Sindromul de intestin subtire contaminat

Alte denumiri

*sindromul de populare bacteriana patologica a intestinului subtire

*sindromul de ansa stagnanta

*sindromul de ansa oarba

*staza la nivelul intestinului subtire

Definitii

Flora bacteriana normala a intestinului subtire - Eubioza

- numar germeni <100.000/ml suc jejunal

- flora tip oro-faringian, Gram-pozitiva, aeroba

Popularea bacteriana patologica a intestinului subtire- Disbioza

- numar bacterii >100.000/ml suc jejunal

- flora tip colonic, Gram-negativa, anaeroba

Mecanismele fiziologice care limiteaza proliferarea florei bacteriene

Endogene

- motilitatea

- sistemul de clearance muco-ciliar

- regenerarea epiteliala

- aciditatea gastrica

- imunitatea locala

- agenti antimicrobieni nespecifici ai gazdei

- pH-ul intraluminal

- interactiunile bacteriene

Exogene: dieta, antibioticele

Fiziopatologie

Flora endoluminala interfera cu digestia si absorbtia nutrientelor si a vitaminelor prin diferite mecanisme:

- captarea vit. B12 / transformarea ei in cobamida inactiva

- deconjugarea si dehidroxilarea acizilor biliari

- fermentarea hidratilor de carbon

- dezaminarea proteinelor

- hidroxilarea acizilor grasi

- degradarea glicoproteinelor de la nivelul marginii in perie a enterocitelor, cu reducerea activitatii enzimatice enterocitare, a dizaharidazelor, peptidazelor, enterokinazelor

Anatomie patologica : hiperplazia criptelor, largirea vilozitatilor, plaje de atrofie

Conditiile care favorizeaza popularea bacteriana patologica

Staza intestinala: tulburari de motilitate intestinala, diverticuli intestinali, stenoze, anse oarbe, rezervorul ileal, boala Crohn

Refluxul continutului colonic la nivelul intestinului subtire: fistule colice cu stomacul, intestinul subtire, insuficienta valvulei ileo-cecale

Scaderea secretiei gastrice acide: aclorhidria, gastrectomia, vagotomia, hipoclorhidria post-medicamentoasa

Altele: stari de imunodeficienta, varsta avansata? malnutritia cronica?

Manifestari clinice

- diaree cu steatoree

- anemie megaloblastica, mai rar, feripriva

- hipoproteinemie

- osteomalacie, hipocalcemie, hipoprotrombinemie

- slabire, dureri abdominale

- manifestari extraintestinale: dermatoze, steatoza hepatica, nefrotoxicitate, artrite

Metode de diagnostic

Teste screening - identifica sindromul de malabsorbtie si pot ridica problema popularii bacteriene patologice ca si cauza a acestuia

* identificarea steatoreei:

- examenul microscopic al scaunului (col.Sudan)

- steatoreea chimica (metoda van de Kamer)

* examinari biologice - carente

* tranzit baritat al tubului digestiv (anomalii morfologice sau de tranzit)

* excluderea altor cauze de malabsorbtie ( enteropatii organice, afectiuni pancreatice, hepato-biliare) sau a unor boli consumptive

Teste diagnostice

Directe - cultura aspiratului intestinal, 'standardul de aur"            pentru documentarea popularii bacteriene patologice + tip + antibiograma

Indirecte - bazate pe demonstrarea metabolitilor rezultati din activitatea bacteriana

* Excretia urinara a indicanului >100-200mg/24h;

* Deconjugarea intraluminala a acizilor biliari, producerea de acizi grasi cu lant scurt

* Teste neinvazive

- Teste expiratorii cu substante marcate cu C14 (cholil-C14-glicina, C14-D-xiloza)

- Teste expiratorii cu H2, pentru metabolismul bacterian al glucozei, lactulozei

Tratament

* Corectia chirurgicala - fistule, stenoze, diverticuli

* Antibiotice

- Indicatii: contaminare simptomatica

- Tipul AB si doze:

- antibiotice cu spectru larg (flora anaeroba)

Tetra 1g/zi;Doxy 200mg/zi; Metro 750mg/zi;

Biseptol (160mgTMP +800mg SMZ x 2/zi)

Clinda 300-600mg/zi; Chloramfenicol 2g/zi

- alte antibiotice: ampi, eritro, linco, genta

- Cea mai buna asociere: Metro + cefalosporina (Keflex 750mg/zi)

- Durata - 7-10 zile

- Tipul trat. cure repetate /tratament continuu +- alternanta antibioticelor

* Corectia deficitelor nutritionale

Sindromul intestinului scurt

Definitie: sindrom clinic care reuneste consecintele clinice ale scaderii suprafetei de absorbtie a intestinului subtire, prin rezectii sau bypass

Factorii care determina evolutia clinica la pacientul cu rezectie intestinala

Lungimea segmentului rezecat

Localizarea anatomica a rezectiei

Starea functionala a intestinului restant

Perioada scursa de la rezectie

Prezenta altor boli care pot avea influenta asupra functiei intestinale (populare bacteriana patologica a intestinului restant, insuficienta pancreatica, diabet, disfunctie tiroidiana, altele)

Cauzele sindromului de intestin scurt la adult

Compromiterea vascularizatiei

- tromboza sau embolia arterei mezenterice superioare

- tromboza venei mezenterice superioare

- volvulus-ul intestinului subtire, hernia strangulata

Boala Crohn

Cauze post-chirurgicale

- traumatism abdominal urmat de rezectie intestinala

- bypass jejuno-ileal pentru obezitate morbida

anastomoza gastro-ileala inadecvata dupa interventia chirurgicala pentru ulcer peptic

Alte cauze: tuberculoza intestinala stenozanta, enteropatie de iradiere cu evolutie stenozanta, tumori primitive si secundare cu interesarea intestinului

Observatii

*O rezectie de peste 50% a intestinului subtire in portiunea sa medie produce putine simptome.

*O rezectie, chiar mai redusa, de la alt nivel, duoden sau ileon terminal, poate avea ca si consecinta un sindrom de malabsorbtie sever.

*La pacientii cu rezectie intestinala larga, care a lasat pe loc numai duodenul si cel putin 6o cm din jejun, sindromul poate fi controlat cu dieta pe cale orala si suplimente.

* Segmentul restant are capacitatea de a se adapta dupa rezectie, prin dilatare si cresterea capacitatii de absorbtie, in termeni cantitativi. Specificitatea nu se recastiga.

Manifestari clinice

- diaree

- sindrom carential global si specific de intensitati si nuante diferite

- hipersecretie gastrica si ulcer peptic

- litiaza biliara

- litiaza renala oxalica, acidoza lactica

- boli produse prin complexe imune, care contin antigene bacteriene derivate din flora bacteriana a intestinului subtire restant: poliartrita, ulceratii mucoase, eruptii cutanate, nefrita, anemie hemolitica, afectiuni hepatice (steatoza, ciroza, colangita)

Tratament

Faza I, precoce, imediat postoperatorie ATI

- Durata 1-3 sapt.

- Clinic - probleme majore, potential letale, cu diaree masiva, deshidratare, diselectrolitemie

- Tratament: alimetatie parenterala totala, reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica, antisecretorii

Faza a II-a, perioada adaptativa

Clinic - dominata de sindromul malabsorbtiv

Faza tardiva - corespunde unui echilibru metabolic relativ

- 3 obiective terapeutice majore:

- controlul diareei

- suport nutritional

- cresterea capacitatii de adaptare a intestinului restant

1. Controlul diareei

- modulatoare de motilitate, administrate cu 30min inainte de alimentatie:

*difenoxilat-atropina (Lomotil),

*loperamid (Imodium);

in cazurile severe: opiacee Tra de opium, 1/2 lingurita/doza) sau codeina (30mg/doza); Somatostatina

Dozele se reduc treptat, pe masura ameliorarii functiei intestinale

- tratament patogenetic: malabsorbtie nutriente / hipersecretie gastrica / intoleranta lactoza / populare bacteriana / boala de baza

2. Suportul nutritional : dieta elementala orala / parenterala

3. Cresterea capacitatii de adaptare a intestinului restant - alimentatia orala

Tratamentul chirurgical :

- procedee pentru incetinirea tranzitului

- transplantul de intestin subtire

Tulburari circulatorii ale intestinului subtire

Angorul intestinal

Infarctul intestinal

Necrozele localizate

Angorul intestinal

Cauza - aterom cu stenoza >50%,

- emergenta AMS, AMI, trunchi celiac

Simptome

- durere abdominala periombilicala, la 15-30min postalimentar

- slabire (aport redus, malabsorbtie)

Examen obiectiv - suflu abdominal +-

Laborator - steatoree

Diagnostic

Rx. abd. 'pe gol', ecografie, TC calcefieri Ao, trunchiuri arteriale

Ecografie + Doppler AMS flux sanguin redus

Angiografie selectiva AMS, trunchi celiac

Tratament

- chirurgical- endarterectomie/pontaj Ao-mezenteric/reimplantareAMS

- angioplastie percutana cu dilatatie

- altele: nitrati, mese mici, dese

Infarctul intestinal

= necroza unui segment al intestinului datorita ischemiei prelungite

Cauza

- obstructiva- obliterare acuta AMS prin tromb sau embol

- non-obstructiva - soc

- vasculita (PN, AR, purpura S-H, altele) - rare

- tromboza venoasa - HTP, ICC, inflamatie abdominala, neoplasm

- stari de hipercoagulabilitate - poliglobulie, def. ATIII, contraceptive orale

Simptome

La debut - durere abd. vie, colicativa continua, +- rectoragie

- ex. obiectiv, biologie - normale

- Rx.abd. pe gol - lipsa aer in intestin

Orele urmatoare

- meteorism abdominal

- semne clinice - hipotensiune, soc, febra, rectoragie

- Rx. abd. pe gol - anse dilatate, nivele hidro-aerice

Ziua 2-3 - peritonita (exudat hemoragic apoi perforatie)

Examinari diagnostice

- la debut - angiografia

- la aparitia reactiei peritoneale - laparotomie

Tratament

- restabilire hemodinamica, AB

- chirurgie - rezectie ansa necrozata +- restabilire vascularizatie

tromboze venoase

*fara infarct - anticoagulante

*cu infarct - rezectie, apoi anticoagulante

Patologia intestinului subtire. Alte boli.

Enterita post-antibiotice

Cauza - proliferarea florei saprofite

Staf. aureu, Clostridium d., candida albicans

Factori favorizanti

- AB prelungite , > AB cu spectru larg, oral > parenteral

- anumite AB: Linco, Clinda, Tetra, Ampi, Cloramfenicol, Amfotericina B, Ac nalidixic

- rar dupa : P, Eritro, Strepto, Kana, Genta, Vanco, anti-tbc- parenteral

Clinic - diaree

Manifestari in functie de localizarea leziunilor

- gastro-enterocolite

- enterite

- colita pseudomembranoasa

- sindroame colo-recto-anale post AB

Diagnostic

*istoric de trat AB

*rectoscopie precoce - colita nespecifica/pseudomembranoasa

*coproculturi

*hemoculturi in etiologia stafilococica

Profilaxie

- alegerea AB/cale/durata/asocieri

- administrare de prep. de lactobacili (Bactisubtil), iaurt

Tratament

- Intreruperea AB

- Reechilibrare h-e, a-b

- Etiol staf - AB antistaf de rezerva, altul (Oxa Cloxa, Meti, Cefalo)

- Colita pseudomembranoasa - Clostridium difficile - Vanco

+- corticoizi, colestiramina

Enterocolopatia de iradiere

Tipuri de manifestari clinice

1. Absente

2. Forma acuta - diaree +- produse patologice

3. Forma subacuta/tardiva - stenoza/angiodisplazie/fistule/abcese/proctita

Diagnostic - clinic/ex.scaun produse patologice/RxBa, colonoscopie

Tratament - Salazopirina/stenoze/angiodisplazie

Diarea alergica

= reactie intestinala fata de alimente sau aditivi

Clinic - manifestari digestive - diaree acut instalata

- manifestari extradigestive urticarie+- edem alergic palpebral, fata, palme +- prurit

Diagnostic

- Istoricul bolii - coincidenta aliment-reactie

- Teste de provocare, de excludere

- Laborator - Eo > 4-6%

- Test Rx

- Teren atopic - Eo, IgE, alte manif. de tip alergic in APP

Diareea calatorilor

Definitie : accident diareic, in cursul sau dupa o calatorie intr-o arie geografica cu o contaminare semnificativa fecala a apei sau alimentelor

Etiologia - infectioasa

- bacterii - Coli patogen, Shigella, Salmonella, Campylobacter j.

- paraziti - Lamblia, Entamoeba histolitica (tari exotice)

- virusuri - enterovirusuri

Evolutie - remisiune spontana, 3-5 zile

Tratament - AB

Enteropatia alcoolica

Efectul alcoolului asupra intestinului

1. alterari morfo-functionale enterocitare

2. malabs B12, acid folic, B1, proteine

3. interferare cu activitatea lactazica - intoleranta la lactoza

4. stimuleaza sinteza TG la nivel enterocitar - ats precoce

5. stim. secr. pancreatica, peristaltica IS

6. favorizeaza popularea bacteriana patologica

Clinic - diaree +- steatoree

- afectare P, H

- sindrom carential global, anemie tip macrocitar

- polinevrite, scaderea masei musculare, tulburari endocrine, psihice

Tratament -intrerupere alcool, supliment vit, proteine, alimente

Fistule Ao-enterice

Factori favorizanti

proteza vasculara Ao > 10 ani, +- infectie

+- fals anevrism in regiunea anastomozei

Localizarea fistulei

- anastomoza superioara D3

- anastomoza inferioara intestin

Simptome - hematochezie masiva/repetata

Tratament - chirurgical

Ocluzia intestinala

= oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze

Cauze

- mecanica

- functionala

- pseudo-obstructie acuta - 'ileus dinamic'

- pseudo-obstructie cronica

Ocluzia intestinala mecanica

Cauze

- leziuni intrinseci perete intestinale - inflamatii, tumori, invaginatie

- leziuni extrinseci - bride, volvulus, hernie, compresiune

- leziuni endoluminale - corp strain, calcul biliar, paraziti

Clinic - lipsa tranzit, varsaturi fecaloide, distensie abdominala, zgomote hisdro-aerice, dezechilibre hidro-electrolitice

Diagnostic - Rx. abd pe gol

Tratament chirurgical

Ileusul acut dinamic

Cauze

- postoperator

- peritonita, ischemie intestinala, apendicita acuta, pancreatita acuta - traumatism          vertebral, hematom retroperitoneal

- infarct miocardic, infectii grave

Simptome

- oprire tranzit, anorexie, greturi, varsaturi, distensie abdominala

- lipsa semne de 'lupta' - durere, peristaltica zgomote hidro-aerice

Diagnostic Rx abd. gol - distensie difuza + nivele hidro-aerice

Tratament - aspiratie, reechilibrare h-e, a-b +- prokinetice, miostin

Evolutie

- ileusul postoperator dureaza 2-3 zile. Peste !? ischemie, peritonita, ocluzie mecanica ?!

- dependent de afectiunea cauzala

Pseudo-obstructia intestinala cronica

Definitie

- sindrom de ocluzie intestinala fara obstacol mecanic si fara cauze generatoare de ileus reflex,

- consecinta unei afectari predominant nervoase sau musculare,

- poate atinge tractul gastro-intestinal segmentar sau difuz,

- poate afecta si alte organe, in particular, vezica urinara

Cauze 1. Pseudo-obstructia primitiva

2. Pseudo-obstructia secundara

1. Pseudo-obstructia primitiva

- anomalii ale musculaturii netede (miopatia viscerala familiala)

- anomalii ale sistemului nervos intrinsec (neuropatia familiala viscerala)

- diverticuloza jejunala

2. Pseudo-obstructia secundara

A. Afectare musculatura neteda intestinala - sclerodermia, LES, DM, amiloidoza, b.celiaca

B. Boli endocrine - DZ, mixedem, hipoparatiroidism, feocromocitom

C. Afectiuni neurologice - b Parkinson, b Chagas, b Hirschprung

D. Medicamente - fenotiazine, antidepresive triciclice, antiparkinsoniene, anticolinergice

Clinic - ocluzie intestinala care se repeta

Diagnostic pozitiv - de excludere !

+- studii motilitate / boala de fond

Tratament - aspiratie IS/colonica

- reechilibrare h-e, a-b

- prokinetice

Prevenire - prokinetice, tratament boala de fond

Enterocolite parazitare

Tipuri de manifestari clinice

1. Manifestari digestive: colici abdominale, balonare, diaree +- produse patologice +-           malabsorbtie

2. Manifestari generale: fenomene alergice cutanete - urticarie, edeme, prurit;

3. Manifestari asociate cu ciclul biologic al parazitului

Forme clinice de boala :Absente / forme medii / forme severe

Patogenitatea parazitilor intestinali

1. consum competitiv a unor principii alimentare

2. disbioza

3. leziuni intestinale - edem, ulceratii, atrofie vilozitara

4. bariera mecanica (lambliaza)

5. obstructie vase limfatice de catre larvele de paraziti (strongiloides stercoralis)

Transmiterea:

- fecal - orala

- consum de produse contaminate

Metode de diagnostic:

* identificarea parazitului in scaun, produse biologice, pe material de biopsie intestinala

* teste serologice (posibile numai in unele parazitoze, (Trichinella spiralis, Entamoeba histolytica, Anisakis)

* alte investigatii: biologice

pentru Eo, complicatii, sindrom carential, status imunitar;

diagnostic diferential cu alte afectiuni

Tratament - antiparazitar specific

*Schemele de tratament - standardizate-preparate-doze

*In general se fac doua cure de tratament

*In parazitozele cu transmitere fecal-orala sunt necesare:

*testarea intregii familii,

*tratamentul intregii familii,

*controlul eficaciatii tratamentului si

*controale periodice ulterioare pentru reinfestatie

Tipuri de infestatii parazitare intestinale

I. Protozoare: Giardia lamblia, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Cryptosporidium

II. Plathelminti

a. Nematode: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Ankylostoma duodenale, Strongiloides stercoralis, Trichiuris trichiura, Anisakis

b. Cestode: Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobotrium latum, Hymenolepis nana

Infestatia parazitara cu Giardia lamblia

Frecventa in tara noastra: adulti - 20%; colectivitati de copii - pana la 90%

Transmitere fecal - orala

Sursa - alimente/apa/bolnavi/animale caini, pisici

Manifestari clinice

- forme asimptomatice

- forme fruste - diaree intermitenta, inapetenta, slabire, urticarie recidivanta

- forma subacuta - diaree

- forma acuta - dizenteriforma

- forma grava- forma holeriforma

Tratament

Derivati nitroimidazolici:

Metronidazol 1g/zi, 10 zile + repetare dupa 3 sapt.

Tinidazol 2g/zi, doza unica + repetare dupa 10 zile

Derivati de acridina

Atebrina 3 x 0,10g/zi, 5 zile + repetare dupa 3 sapt.

Quinacrina 3 x 0,10g/zi, 5 zile

Derivati de nitrofuran - Furazolidon 3 x 0,10g/zi, 10 zile

Infestatia parazitara cu ascaris lumbricoides

Transmitere fecal-orala

Sursa - bolnav, alimente contaminate cu oua de ascarizi

Manifestari clinice

1. Digestive - dureri abdominale, diaree intermitenta, tablouri apendiculare ,ocluzie ,biliare si pancreatice

2. Pulmonare

3. Manifestari alergice - urticarie recidivanta

4. Manifestari psiho-nevrotice, astenie

Tratament

Levamisol (Decaris)150mg/zi, doza unica, repeta dupa 7 z

Mebendazol (Vermox) sau Flubendazol (Fluvermal), 200mg/zi , 3 zile consecutiv

Infestatia parazitara cu Trichinella spiralis

Sursa - carne porc domestic, mistret, urs

Manifestari clinice

1. Faza de invazie: tablou de toxiinfectie alimentara

2. Faza de diseminare: febra, dureri musculare, adenopatie, edem palpebral, hemoragii mucoase; miocardita, meningita, encefalita

Metode de diagnostic:

- identificare larve - scaun - primele zile boala

- test serologic / biopsie musculara

- examinari sugestive : Eo, CPK crescute

- alte examinari: L, VSH crescute; pentru complicatii si diagnostic dif.

Tratament

Tiabendazol (Mintezol) 25mg/zi, 5 zile/Mebendazol (Vermox), 1g/zi, 2 sapt. +- Corticoizi - forme grave

Prevenire: testarea carnii; fierbere suficienta

Infestatia parazitara cu Ankylostoma duodenale

(Europa); Necator americanus (tari calde) - boala minerilor

Sursa - oua de paraziti din mina, cale cutanata

Manifestari clinice

1. Faza cutanata - eruptii

2. Faza respiratorie - tuse

3. Faza digestiva - diaree +- malabsorbtie, +- hemoragie digestiva manifesta/oculta

4. Anemie feripriva - (sangerare oculta,vierme hematofag)

Tratament

Tiabendazol (Mintezol) 1g/zi, 5 zile + repetare dupa 10z

Mebendazol (Vermox), 200mg/zi, 3 zile + repetare d 10z

Infestatia parazitara cu Strongyloides stercoralis

('larva migrans')

Sursa: parazit ubiqiutar, mai frecvent in zonele tropicale, in mediul rural; contaminare cutanata

Manifestari clinice

1. Faza cutanata

2. Faza pulmonara - latenta zile/sapt

3. Faza intestinala: dureri abdominale, diaree cu produse patologice; rar diaree cronica cu malabsorbaie; ulceratii intestinale, atrofie vilozitara

Tratament

Tiabendazol (Mintezol) 1g/zi, 5 zile, repetare dupa 10 zile

Infestatia parazitara cu Diphyllobothrium latum

Sursa - consum peste de rau/ape statatoare, crud si icre; in tara noastra - zona endemica - Delta Dunarii, in jurul marilor balti

Manifestari clinice: anemie megaloblastica (consum B12) +- manifestari digestive

Tratament - Niclosamid 2g/zi, doza unica

Infestatia parazitara cu Taenia saginata si Taenia solium

Sursa - carne insuficient fiarta de *vita (T saginata), *porc (T solium)

Manifestari clinice

1. Manifestari digestive - de orice tip, de intensitate moderata

2. Manifestari de organ: parazitul traverseaza peretele intestinal + fixare in diferite tesuturi: ochi (tulburari de vedere), creier (crize epileptice), muschi (dureri)

3. Urticarie, prurit nazal, anal, prin mecanism alergic

Tratament - Niclosamid 2g/zi, doza unica + purgativ salin dupa 3 ore +- clisma evacuatorie dupa alte 3 ore

Infestatia parazitara cu Entamoeba histolytica

Sursa - mediu (reg. tropicale); bolnavi - cale fecal-orala

*Este cea mai frecventa parazitoza exotica 'de import' in Europa

Patogenitate: ulceratii colonice; abcese amoebiene colon si sistemice, viscerale si cutanate

Manifestari clinice

1. Manifestari digestive - diaree +- sindrom dizenteriform

2. Complicatii acute - rectoragii

- ocluzie intestinala (pseudo-tumori amoebiene) - peritonita prin perforatie

3. Complicatii la distanta - abcese hepatice, cerebrale, pulmonare, cutanate

Metode de diagnostic

- identificarea parazitului - scaun, mucozitati, mucoasa

- test serologic

Tratament

Forme invazive: Metronidazol 2g/zi, 5-10 z, urmat de

Diiodohidroxichinoleina (Direxiode) 3 x 650mg/zi, 20 z

Forme intestinale simptomatice/asimptomatice:

Direxiode 3 x 650mg/zi, 20 zile

*Tetracicline - in forme suprainfectate

Infestatia parazitara cu Anisakis

Sursa - pesti, fructe de mare

Patogenitate - granulom inflamator, cu Eo, stomac/intestin

Manifestari clinice

- digestive : greturi, varsaturi, dureri abdominale, hemoragii digestive, ocluzie intestinala

- Eo sanguina

Metode de diagnostic: test serologic

Tratament

- specific nu se cunoaste

- corticoizi

- chirurgical - granuloame voluminoase

Profilaxie - fierbere suficienta pesti si fructe de mare