Patologia esofagului

Esofagul

Rapel de anatomie

* L-22-25cm; D-1-2cm;

* Histologic: 4 tunici:

- mucoasa - epiteliu pavimentos stratificat

- submucoasa

- musculara propria

- adventicea - tesut conjunctiv lax

Rapel de fiziologie

* rol - de transport

- antireflux

Sindromul esofagian

* disfagie

* durere

* regurgitare

* odinofagie

* pirozis

* hipersalivatie

* hematemeza

Disfagia

Caracterizare - severitate, localizare, debut, evolutie, fenomene de insotire

Diagnostic diferential

I. Disfagia oro-esofagiana

II. Disfagia esofagiana

I. Disfagia oro-esofagiana

1). Inflamatii locale

2). Tumori oro-faringiene

3). Abcese, diverticuli

4). Leziuni ale SNC

5). Boli ale musculaturii striate

II. Disfagia esofagiana - de transport

1. Modificari structurale ale esofagului: tumori benigne si maligne, stenoze , compresiuni extrinseci , inele, membrane mucoase.

2. Refluxul gastro-esofagian (esofagita, ulcer, stenoza)

3. Tulburari de motilitate

a). Primare - achalasia, spasmul E difuz etc

b). Secundare - colagenoze, b.Chagas, pseudoachalasia

Investigatii utilizate in patologia esofagului

1. Ex. radiologic        

- 'pe gol'

- cu substanta de contrast: Ba lichid, pasta, Ba +aliment, dublu contrast, substant de contrast iodata

2. Endoscopia + biopsie+/- citologie exfoliativa

Aspecte terapeutice - hemostaza, sclerozare varice, dilatare, protezare

3. Ecografia endoscopica

4. Manometria esofagiana

5. pH-metria esofagiana

6. Testul Bernstein cu HCl 0.1N

7. Tehnici radioizotopice

8. Tomografia computerizata

Patologia esofagului

01. Tulburari motorii ale esofagului

02. Esofagita

- acuta

- cronica, peptica - Boala de reflux gastro-esofagian

03. Hernia hiatala

04. Stenoza esofagiana

05. Tumorile esofagiene

06. Esofagul Barrett

07. Diverticulii esofagieni

08. Corpii straini esofagieni

09. Ruptura si perforatia esofagului

10. Varicele esofagiene

11. Boli rare: S. Mallory-Weiss, S. Plummer-Winson, candidoza, herpes zoster, TBC, boala Crohn

1. Tulburari motorii ale esofagului

a)      Primare

Achalazia cardiei

Spasmul esofagian difuz

(Peristaltismul esofagian simptomatic - nutcraker esophagus, Hipertonia SEI, Tulburari nesp. de motilitate

b. Secundare

- colagenoze (SD, LES, DM)

- afectiuni neurologice (AVC,spondilita,b.Parkinson)

- afectiuni musculare (miastenia gravis)

- infectii - boala Chagas

- afectiuni metabolice (DZ, alcoolism)

- afectiuni endocrine (mixedem, hipertiroidism)

- esofagita peptica

- diverse (vagotomie, anticolinergice)

Achalazia cardiei

Caracteristici:

lipsa relaxarii sfincterului cardiei coincident cu unda peristaltica

+ absenta undelor peristaltice propulsive

Cauza: denervare anatomica - lipsa sau degenerescenta celulelor ganglionare ale plexului Auerbach sau a nucleilor motori vagali

Consecinte fiziopatologice

- 'efect de stenoza

- distensia esofagului proximal

- esofagita de staza

Clinic

- precoce - disfagie completa/incompleta/paradoxala

- regurgitare precoce, in timpul meselor

+/- durere

- tardiv- disfagie

- regurgitari tardive

- durere

- sughit

+/- slabire

Examen obiectiv - normal/slabire

Diagnostic - metode - Ex radiologic cu Ba

- Manometrie

- Esofagoscopie

Diagnostic diferential

- stenoze organice b/m, alte tulburari de motilitate

- in functie de simptomul dominant - durere, slabire - alte boli

Evolutie lunga - ani;

- la inceput - capricioasa;

- tardiv - simptome permanente, caracter progresiv

Complicatii

- esofagita de staza; denutritie; cc. esofagian

- pneumonie de aspiratie

- tulburari de ritm cardiac

Tratament

Conservativ

Evitare stress - tranchilizante

Alimentatie

Medicamente - prokinetice

- nitrati, blocante de Ca

Endoscopic - dilatari

Inj. de toxina botulinica la nivelul sfincterului E

Chirurgical - cardio-miotomia Heller

Prognostic - dependent de severitatea esofagitei, gradul dilatarii esofagului si efectul de 'stenoza'

b) Spasmul esofagian difuz

Caracteristici: contractii etajate, non-propulsive, la nivelul corpului esofagian

Cauza-necunoscuta (presbiesofag,reflux g-e)

Anatomie patologica

ingrosarea musculaturii in 1/3 inf.

+ degenerescenta fibrelor nervoase din peretele esofagian

Clinic - durere + disfagie

Ex. obiectiv - normal/alte afectiuni

Diagnostic - metode Ex radiologic cu Ba

Manometrie

Endoscopie

Diagnostic diferential

- angina pectorala, infarctul miocardic, disectia Ao

Evolutie lunga

Tratament

Conservativ

- psihoterapie, tranchilizante

- anticolinergice, nitrati, blocante Ca, procaina 1%

Endoscopic - dilatatii pneumatice

Chirurgical

Prognostic bun

2. Esofagita

Definitie

● inflamatie a mucoasei esofagiene,

● determinata de factori multipli, chimici, mecanici, infectiosi,

● cu evolutie acuta sau cronica

a. Esofagita acuta

Etiologie:

●ag. infectiosi: bacteriana, virala, micotica

● ag. chimici: reflux duodeno-gastric, medicamente, alcool, caustice

● ag. fizici:

- traumatism (dilatari,sonda naso-gastrica)

- alimente fierbinti

Observatii:

* esofagitele infectioase - micotice, CMV - la tanar - suspiciune HIV

* esofagita postmedicamentoasa este favorizata de administrarea medicamentelor fara apa sau in pozitie de decubit - profilaxie

* manoperele instrumentale la nivelul esofagului - dilatare, sclerozare de varice, sonda naso-gastrica prelungita - pot determina esofagite si chiar ulcer esofagian - tratament

Anatomie patologica:

- Precoce - eritem, ulceratii superficiale, ulcer, necroza

- Tardiv - stenoze esofagiene

Clinic

- disfagie persistenta + durere vie + odinofagie

- debut brusc, dupa ingestie

Diagnostic *clinic !

*radiologic - precoce/tardiv

*endoscopic ?

Diagnostic diferential - al durerii retrosternale

Evolutie

Complicatii

# in faza acuta

- perforatie (mediastin, cai respiratorii),

- hemoragie

in faza tardiva - stenoze unice/multiple

Tratament

In faza acuta

a) masuri generale, indiferent de etiologie

- indepartarea cauzei

- alimentatie parenterala, reluarea alim per os - treptat

- Medicamente - antialgice, protectoare ale mucoase - geluri

b) masuri specifice, dependent de etiologie

- esofagita post-caustica - inactivarea agentului coroziv, antibiotice, cortizon

- esofagita micotica -antimicotice

Tradiv - tratamentul stenozelor - dilatare endoscopica, chirurgie

Esofagita de reflux

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Definitii

Esofagita cronica, peptica, de reflux (ER) = inflamatia cronica a mucoasaei esofagiene, extinsa, de regula, la esofagul terminal, consecinta a refluxului gastro-esofagian

Cauza: agresiunea mucoasei E prin HCl + pepsina +/- reflux biliar

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

concept care reuneste 1) factorii favorizanti pentru reflux +/-

2) esofagita de diferite grade

Factorii favorizanti pentru refluxul gastro-esofagian (RGE):

* cardie - SEI hipoton

- hernie hiatala

- vagotomie, gastrectomie polara superioara, medicamente

* stomac - hipersecretie HCl si pepsina

- staza, insuficienta evacuatorie gastrica organica sau dinamica

- pranz abundent

* esofag - clearance-ul esofagian (peristaltica, secretia salivara

- rezistenta intrinseca a mucoasei la injuriu

Observatii

Eseu: Musculatura genunchiului - muschi cu actiune principala si secundara Referat: Olimpiada de Biologie - subiecte

Concecinta refluxului g-e: nimic / inflamatie +/- eroziuni +/- ulcer +/- stenoza

Prevalenta RGE in populatie 4

RGE

- fiziologic

- patologic - pH E sub 4, >5% din timpul monitorizat

simptomatic

- fara esofagita - majoritatea

- cu esofagita - 5-30% dintre pacientii cu RGE patologic

Anatomie patologica

Eritem - ulceratii - ulcer - stenoza  = stadii ale ER apreciabile endoscopic

Manifestari clinice in esofagita de reflux

Simptome tipice

- pirozis la 30min dupa alim, aplecare, decubit

- regurgitari acide

- eructatii

- odinofagie la alcool, lichide fierbinti

Simptome atipice

- globus

- simptome respiratorii - tuse cr, astm, pneumonii, fibroza pulm, laringita

Simptome de alarma: disfagie, slabire, hemoragie, anemie

Diagnostic

Obiective: obiectivare            *reflux

*esofagita

*mecanisme

Diagnostic - metode

Ex. radiologic cu Ba - pentru leziuni si reflux Endoscopie - 'standardul de aur' pentru prezenta si severitatea esofagitei

pH-metrie esofagiana - 'standardul de aur' pt diagnosticul refluxului acid

Manometrie - 'standardul de aur' pentru disfunctia SEI

Test Bernstein - cu HCl 0,1 mol/l = test pentru esofagita

Tranzit izotopic - pentru reflux

Histologie ? numai pentru diagnostic diferential

Spectrofotometrie - pt. determinarea refluxului biliar

Endoscopia

Clasificarea endoscopica Savary-Miller a severitatii ER

Gradul I - eroziuni lineare nonconfluente

Gradul II - eroziuni longitudinale confluente, non-circumferentiale

Gradul III - eroziuni longitudinale confluente, circumferentiale

Gradul IV - complicatii - ulcer, stenoza peptica, E Barrett

Clasificarea Los Angeles 1994 a severitatii ER

Gradul A: 1 > ulceratii ~5mm lungime, pe varful pliurilor

Gradul B: 1 > ulceratii > 5mm lungime, pe varful pliurilor

Gradul C: 1 > ulceratii confluente, se extind la mai multe pliuri, < 75% din circumferinta

Gradul D: 1 > ulceratii confluente > 75% din circumferinta

pH-metria esofagiana

RGO patologic : pH < 4, timp > 5% din intervalul masurat

Monitorizarea pH - 24 ore

Manometria esofagiana

Presiunea SEI - N = 18-35 mmHg

- Reflux fara ER - 15-30 mmHg

- Reflux cu ER - 10-25 mmHg

- Stenoza peptica 5-20 mmHg

Diagnosticul diferential in BRGE

al durerii retrosternale: cardiopatia ischemica, tulburari motorii E, UG, UD

al disfagiei - stenoza de alta cauza

Evolutia BRGE

-benigna, autolimitata, cedeaza dupa un nr. de luni-ani

peristenta

- progresiune spre complicatii - 10% dintre BRGE

Complicatiile ER

1 - hemoragie, ulcer peptic, stenoza peptica

2 - esofagul Barrett = metaplazie a epiteliului scuamos cu epiteliu de tip glandular

= stare preneoplazica a esofagului

3 - Respiratorii

- faringo-laringiene - laringita posterioara, globus faringian, stenoza laringo-traheala, laringospasm, durere in gat, cc laringian, sinuzite, eroziuni dentare

- traheobronsice - tuse cr, bronhospasm, penumonii recurente, astm indus de RGE, astm care provoaca RGE

Tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian

Scopul tratamentului

- controlul simptomelor

- prevenirea dezvoltarii complicatiilor

Mijloace

1. Non-farmacologice

2. Farmacologice

3. Endoscopie - stenoze

4. Chirurgie

Mijloace terapeutice non-farmacologice

Factori fizici - scadere in G

- clinostatism cu torace ridicat la 30 grade

- evitare cordoane, centuri

Alimente - mese mici, NU seara tarziu

- NU unele alimente - grasimi, ciocolata, condimente, ceapa, castraveti, rosii

- redus consum de cafea, ceai, suc portocale, lamiie

Altele - alcool - redus

- fumat interzis

- evitare medicamente - aspirina, AINS, teofilina, anticolinergice, blocante Ca

Mijloace terapeutice farmacologice

Antisecretorii

PPI - Omeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, Esomeprazole

Doze - 1-2/zi

ARH2H - Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina

Doze - 2-3/zi

Prokinetice Cisapride - singurul dovedit eficace !

Metoclopramid Domperidona?

Doze - 3/zi

Altele - mucoprotectoare - Sucralfate

- antiacide - prep. de Mg si Al

preparate - geluri, comprimate masticabile

Doze 3-5/zi, intre mese

Strategii de tratament - trepte

I. Masuri non-farmacologice

II. Antiacide

III. Antisecretorii

IV. Prokinetice

V. Chirurgie

Tratamentul acut : durata ~ 3 luni

RGE fara ER - I, II 'on demand', III ?!

RGE cu ER - III (PPI > ARH2H) +- altele

Tratamentul ' a la longue' : I + II +- PPI

Tratamentul chirurgical al BRGE

Tip interventie - fundoplicatura Nissen

- chirurgie clasica/laparoscopica

Indicatii:

- trat. medical ineficace

complicatii severe care nu pot fi controlate prin alte mijloace

recidive frecvente

infectii recurente respiratorii

predominanta regurgitarilor

Complicatii ale chirurgiei Nissen anti-reflux: disfagie, satietate precoce, aerogastrie

Prognosticul BRGE

ad vitam - bun

ad laborem - bun/ ?

ad sanationem ?

- bun - pentru refluxul cu evolutie autolimitata

- bun, cu tratament continuu sau discontinuu ' à la longue'

- 10% - complicatii

BRGE - probleme particulare de      tratament

1. Ulcerul esofagian

2. BRGE la gravide

3. BRGE in sclerodermie

4. BRGE in ATI

1. Ulcerul peptic esofagian

Localizare: 1/3 inf a E

Cauza - esofagita de reflux, esofagul Barrett

Clinic - simptome asemanatoare cu UG cu loc inalta

Complicatii - hemoragie, stenoza, perforatie

Tratament - medicamentos, ca UG, dar mai lung !

- chirurgical

Patologia esofagului - Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament

2. BRGE in sarcina

Tratament - regula : dozele minime necesare, timp minim necesar

I. Mijloace non-farmacologice

II. Protectoare de mucoasa non-absorbabile - Sucralfate NU prep cu Na, Mg, Al

III. Antisecretorii - DA - ARH2H

NU - PPI ( nu sunt testate)

IV. Prokinetice - ultima optiune Metoclopramid - eventual

NU Cisapride

3. BRGE in sclerodermie - PPI

4. BRGE in ATI

Frecventa 25-35% dintre pacientii ATI

Manifestare clinica - HDS

(esofagita ca sursa a HDS - 25-30% pacienti ATI, fata de 5-8% pacienti non-ATI)

Cauze - sonda, pozitie bolnav, ventilatie pulm, lipsa alim. po

Tratament: - pozitie bolnav semi-sezanda

- sonda se mentine timpul strict necesar

- PPI sau ARH2H i.v.

ESOFAGUL BARRETT (EB)

Definitie: Inlociurea epiteliului scuamos E normal cu epiteliu de tip cilindric metaplaziat la nivelul E distal, cu MI la biopsie, pe orice lungime.

Semnificatia EB - leziune preneoplazica pentru adenocarcinom E si al jeg

Concept EB

- histologic, extindere

- complicatii: ulcer Barrett, stenoza B, adenocarcinom B

Factori de risc pentru EB

1. Esofagita de reflux. Refluxul acid si biliar

2. Rolul secretiei salivare (scaderea vol. si a conc. EGF)

3. Demografici

*Regiuni cu incidenta ridicata a EB : Caucaz, America de N, Europa, Australia

*Regiuni cu incidenta scazuta a EB: Africa, Asia

*Sexul: EB- B/F=2-3/1; Adenocc.Barrett - B/F=8/1

*Varsta - rar la copii

4. F. genetici - predispozitie familiala pentru reflux

5. Rolul HP ?

Riscul de adenocc.E la EB x 30-125

Manifestari clinice in EB

nimic/esofagita/ulcer/stenoza

Diagnosticul EB: Endo + histo

Clasificarea endoscopica a EB

Tipul I. MI cu distributie noncircumferentiala la nivelul E inferior, sub forma de flacara sau stea, in continuitate cu mucoasa gastrica;

Tipul II. MI cu distributie circumferentiala in manson, in continuitate cu mucoasa gastrica, cu limita superioara segmentara, adesea neregulata Contine zone de discontinuitate, reprezentand insule de tesut malpighian, in aria de MI;

Tipul III. MI circumferentiala, in manson, difuza, continua, cu limita superioara regulata.

Complicatiile EB

ulcer Barrett,

stenoza Barrett,                                

adenocarcinom Barrett

Prognosticul EB dependent de complicatii si progresia displaziei

Tratamentul EB

1. RGE, esofagita,ulcerul E, stenoza

EB - MI + D usoara/medie

- supraveghere endo + biopsie +- citologie

- PPI

- chirurgie anti-reflux

EB - MI + D severa

- esofagectomie chirurgicala

- terapie de ablatie prin electrocoagulare (la pacienti cu risc chirurgical)

HERNIA HIATALA

Definitie - protruzia anormala a partii superioare a stomacului deasupra diafragmului, intermitenta sau permanenta

Mecanisme

- alunecare (cea mai frecventa)

- tractiune - brahiesofag

- rostogolire - paraesofagiana

Cauze/factori favorizanti

- congenitala

- presiune intra-abdominala crescuta

- interventii chirurgicale pe reg. eso-cardio-tuberozitara

Consecinte anatomice si fiziopatologice

- favorizare reflux gastro-esofagian

- 'punga herniara

Clinic

* Manifestari clinice de reflux tipice +- esofagita, ulcer, stenoza

* Simptome 'atipice' de reflux - respiratorii

* Manifestari clinice date de complicatiile herniei: 'strangularea si incarcerarea herniei hiatale'

Diagnostic

- Rx pe gol +- Ba +- Trendelemburg

- Endoscopie - pentru complicatii

- pH-metrie - pentru documentarea refluxului acid                         

Diagnostic diferential

- UG, UD, PA, PC, CB

- cardiopatia ischemica dureroasa

Evolutie remisiune/persistenta/progresiune

Prognostic - depinde de dimensiunea HH si de severitatea esofagitei

Complicatii

* strangularea si incarcerarea HH

- Simptome: durere intensa la baza toracelui; varsaturi; tulburari respiratorii si cardiace, soc

- Diagnostic: Rx. toracic - nivele hidro-aerice deasupra diafragmului

- Tratament- chirurgie de urgenta/reducere endo ?

* esofagita, ulcer, stenoza, hemoragie

* pneumopatii recurente

* relatia cu cardiopatia ischemica

Tratamentul HH

1. Tratament non-farmacologic al refluxului

Tratament medicamentos

- reflux - prokinetice

- esofagita +- ulcer - antisecretorii, antiacide

3. Chirurgical - al herniei

- tip - cura herniei + mecanism antireflux

- ind: HH incarcerata, HH mare, HH complicata

STENOZA ESOFAGIANA

Definitie - ingustare fixa si permanenta a lumenului E, intrinseca sau extrisnseca

Cauze - congenitala

- esofagita coroziva

- esofagita de reflux

- tumori benigne si maligne E

- compresiuni extrinseci

Consecinte anatomice si functionale

- ingustare segmentara, dilatare supraiacenta E

- consecinte nutritionale

Clinic

disfagie progresiva

caracteristici ale disfagiei in functie de natura stenozei: - benigna/maligna,

- intrinseca/extrinseca

slabire

Diagnostic - Rx.Ba

- Endo

- Rx.toracic simplu, TC

- Eco-endo

Diagnostic diferential

- disfagie - cu tulburarile motorii functionale E

- leziuni E - parietale/extraparietale; b/m

Complicatii

reflux eso-bronsic

denutritie

legate de substratul malign

Tratament - dilatare/chirurgie/protezare/distructie tumorala/radio-chimioterapie

Prognostic - depinde de natura leziunii si posibilitatea tratamentului eficace al stenozei

TUMORILE ESOFAGULUI

Origine - epiteliu/alte structuri parietale

Natura - benigna/maligna

Tumori esofagiene benigne

- epiteliale = polipi - papilom, adenom, chiste

- non-epiteliale - leiomiom, fibrom, lipom, hemangiom, neurofibrom, tumora cu celule gigante

Clinic

disfagie progresiva

hematemeza

compresiuni cai aeriene

Diagnostic - Rx.Ba./Endo-histo/Eco-endo

Diagnostic diferential - benign/malign

Tratament- chirurgical/rezectie endo

Prognostic - natura histologica

Tumori esofagiene maligne

Origine

- ep. pavimentos- carcinom epidermoid - 95%

- epiteliu glandular din E.Barrett - adenoc. - 5 %

- tumori rare - carcinosarcom, melanom, limfom

- metastatice - in ordinea frecventei: 1) melanom, cc. san; 2) gastric, renal, ficat, prostata, testicul, os,piele; 3) plaman, gat, cap

Frecventa

1-2% dintre toate cancerele,

5-7% dintre cancerele digestive;

- b>f de 3 ori

- a 5-a localizare ca frecventa la B

Prevalenta

- SUA - 4/100.000

- tari cu frecv ridicata

*China (130/100.000);

*Rusia, Marea Caspica (115/100.000),

*Africa de Est si de Sud, India, Iran, Ceylon

- Romania - in crestere

!! In 1990 in Occident - Adenocc E reprezenta 50% dintre Tu esofagiene

Anatomie patologica

Macroscopic: forme proliferative/exulcerate/infiltrative/mixte

Histologie

- 95% - carcinom epidermoid      

(scuamos, malpighian, spinocelular)

5% - adenocarcinom (fond de esofag Barrett)

Factori predispozanti pentru carcinomul   esofagian

1. Alcool, tutun, iritatii cronice

- condimente,

- esofagita peptica,

- iradiere

2. Factori eredo-familiali (transmitere autosomal-dominanta, 90% )

- tylosis palmo-plantar (hiperkeratoza palmo plantara, leucoplachie orala

- cancer scuamos esofagian

3. Conditii preneoplazice ale E

- Esofagul Barrett

- Stenoze E benigne (dupa 40 de ani) + dilatari

- Achalasia (29%, dupa 17-20 ani de evolutie)

- Cc cap-gat-orofaringe (6% sincrone/metacrone)

- Tylosis palmo-plantar

- Boala celiaca

- Sindr. Plummer-Vinson

- Esofagita de iradiere

4.Leziuni preneoplazice

anomalii histologice ale mucoasei E, precursoare ale cancerului esofagian:

*Metaplazia cilindrica din esofagul Barrett

*Hiperkeratoza din tylosis palmo-plantar

Clinic

- disfagie rapid progresiva

- durere care creste progresiv in intensitate, tinde sa iradieze in spate

- slabire rapida

- disfonie (invazie nerv recurent laringian)

- simptome determinate de complicatii : hemoragie, reflux eso-bronsic, fistulizare

Diagonstic

1. Confirmare + tip histologic

Rx.Ba. + Endo + biopsii/citologie

2. Extindere locala si la distanta

Eco-endo, Rx.toracic, TC, ex. rino-faringian, laringoscopie, bronhoscopie, ecografie,

scintigrafie, teste functionale hepatice, markeri tu., alte teste

Diagnostic diferential

- stenoze benigne intrinseci/extrinseci/tumori benigne

- ccg pol superior

- varice esofagiene

- tulburari motorii E functionale

Evolutie - locala rapida - lipsa seroasei si bogatia irigatiei limfatice

Complicatii

invazie locala

fistule eso-traheo-bronsice, eso-pleurale, eso-mediastinale, eso-Ao

compresiune cava superioara

paralizie nerv recurent laringian

pneumonii de aspiratie

metastazare rapida in ganglionii regionali si viscerala

Tratament

- Chirurgical exereza tu + radioterapie +- chimioterapie

- Paleativ dilatare/distructietu/protezare/gastrostomie

Profilaxie

- evitare alcool, fumat, condimente

- tratamentul esofagitei de reflux

- screening pentru ccE in E Barrett

- tratament E Barrett

DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definitie - dilatatii circumscrise, sacciforme, la nivelul peretelui esofagian

Etiologie - congenitali/cistigati

Etiopatogeneza

- diverticuli de pulsiune

- diverticuli de tractiune

Clinic - asimptomatici

- simptomatici

- diverticulii inalti - jonct. faringo-E - Zenker

- div. mari: regurgitari, disfagie prin compresiune

- div + inflamatie, ulcer: durere, hemoragie

Diagnostic

Rx.Ba

- Endo - confirmare/excludere complicatii, diagnostic diferential

Complicatii - inflamatie, ulcer, perforatie,   fistulizare

Tratament

Medical pentru inflamatie, ulcer, hemoragie: prokinetice, antisecretorii, antiacide

Chirurgical - Diverticuli mari si/sau complicatii (fistula/perforatie)

Prognostic - bun, depinde de complicatii

CORPII STRAINI ESOFAGIENI

Mecanism - inghitire accidentala sau voluntara

Clinic - disfagie + durere + senzatie de corp strain + sialoree

Diagnstic - Rx. toracic simplu/ Rx.Ba +- Endo

Complicatii - date de marime, consistenta si forma (risc perforatie esofagiana)

Tratament - extractie endoscopica/chirurgicala

RUPTURA SI PERFORATIA ESOFAGULUI

Mecanism

- accidentala (traumatism toracic)

- spontana (varsaturi explozive)

- post-instrumentala (sondaj, endoscopie, manopere terapeutice endoscopice dilatare E, sclerozare de varice)

Clinic durere violenta toracica + dispnee severa + soc + emfizem subcutanat cervical +febra

Diagnostic

- anamneza

- Rx.toracic - emfizem mediastinal si s.c. cervical

Diagnostic diferential - IMA, disectie de Ao, embolie pulmonara, pericardita, UGD perforat

Tratament - chirurgie de urgenta

!!! Este perforatia cu cea mai rapida evolutie letala a tractului digestiv, datorita raportului cu organele vitale.

VARICELE ESOFAGIENE

Definitie - dilatari circumscrise vene submucoase esofagiene, rezultatul HTP

Localizare - jonctiunea eso-gastrica, locul de anastomoza a venei cave superioare cu sistemul venos portal

Contextul clinic - ciroza hepatica, tromboza VP, malformatie

Clinic - HDS - tipic - severa

Diagnostic - Endo - in toate stadiile

- Rx.Ba. - in stadiile avansate

Stadializarea endo a severitatii VE

- stadiul I - VE care dispar la insuflatie cu aer

- stadiul II        - VE non-confluente

- stadiul III       - VE confluente, ocupa 1/2 din lumen

stadiul IV       - VE pseudotumorale

Stigmate de hemoragie variceala recenta - chiag

VE cu risc de sangerare - VE st IV, VE cu 'semn rosu', 'varice pe varice'

Tratamentul VE : metode endoscopic/medicamentos/chirurgical

Endoscopic

- sclerozare/ligatura VE

scop - oprire hemoragiei

eradicare VE

Medicamentos

a). Glipresina, Somatostatina

- administrare in perfuzie,     

- scop: in urgenta, reducerea presiunii portale si oprirea hemoragiei, pana la

aplicarea terapiei endo

b). Beta-blocante - Propranolol

- administrare per oral, inafara hemoragiei acute

- scop - reducerea presiunii portale si prevenirea recidivelor hemoragice

Chirurgical

- tip: derivatii porto-sistemice

- indicatii :

- hemoragia acuta oprirea sangerarii

- la distanta de hemoragie prevenirea recidivelor hemoragice

Strategii

a) VE hemoragice

- sonda Blackmoore

- endoscopic - sclerozare/ligatura oprire hemoragie

- perfuzie Somatostatina, Glipresina terapie endo

- chirurgie

b) Prevenirea hemoragiei variceale

* eradicarea VE - sclerozare/ligatura

* scaderea presiunii portale medicamentos

*betablocante

* chirurgie - sunt porto-sistemic

ALTE BOLI ALE ESOFAGULUI

Sindromul Mallory-Weiss

Definitie - fisura a mucoasei la nivelul jonctiunii eso-gastrice, care apare in evolutia varsaturilor

Factori favorizanti hernia hiatala, esofagita de reflux

Clinic - HDS

Diagnostic - endo

Tratament

- repaus digestiv

- antivomitive, antiacide, antisecretorii, noradrenalina po

- sutura chirurgicala

Micoza esofagiana

Factori favorizanti - depresie imunitara, HIV

Clinic - disfagie, odinofagie

Diagnostic - endo - depozite albe pe tot traiectul E

- culturi - candida

Tratament - solutii de antimicotice per oral

la tanar prima manifestare a HIV !?

Inflamatii granulomatoase la nivelul esofagului - tbc, boala Crohn, sarcoidoza, sifilis

Clinic

manifestari de organ - durere, disfagie

contextul clinic al bolii de baza

Diagnostic

- Rx.Ba. stenoza/imagine lacunara

- endo+histo

Tratament - specific

Esofagita de iradiere

Context clinic - iradiere toracica +- chimioterapie

Cauza - iradiere + infectie oportunistica

Tipuri de manifestari clinice

Faza acuta

- Clinic - sindrom esofagian

- Endo - ulceratii, denudari extinse ale mucoasei E

Tardiv - stenoze, pseudopolipi, tulburari de motilitate, fistule eso-traheale, - mediastinale, -

Ao

Tratament

Faza acuta      

- dieta

- medicatie - anestezice locale - Xilina, antiacide, mucoprotectoare +- infectia

Tardiv - tratamentul stenozelor, a tulburarilor de motilitate

Fistule eso-bronsice castigate

Cauze - cancer E, traumatice, inflamatii - tbc ggl mediastinali

Clinic

Forma latenta - comunicare ingusta

Forma clinic manifesta

- accese de tuse, expectoratie cu continut alimentar in cursul meselor

- hemoptizie

- infectii bronho-pulmonare recidivante

Metode de diagnostic

- Rx. cu substanta de contrast iodata

- Endo dubla - esofagoscopie si bronhoscopie

Tratament

- conservativ - alimentatie parenterala, tratament AB

- chirurgical

Sindromul Plummer Vinson (sindromul Kelly-Paterson, disfagia sideropenica)

Context clinic: anemie feripriva de lunga durata, sex F

Cauza - inel membranos esofag cervical

Clinic - disfagie, regurgitari + semne asociate cu sideropenia - paloare, coilonichie, limba depapilata

Metode de Dg- RxBa - 'incizura' de 1-2mm esofag cervical

- Endo - pliu muocos alb-gri, brazdat de vase

Semnificatie - factor de risc pentru ccE

Malformatii ale esofagului

Atrezia E

Stenoza congenitala a E

Fistule eso-traheale sau eso-bronsice congenitale

Anomalii vasculare - artera lusoria, arc aortic dublu, arc aortic drept

Duplicatia E