Tratamentul complex al luxatiei recidivante de rotula: orthopedic sau chirurgical?

Tratament igieno-dietetic

Presupune respectarea urmatoarelor reguli de "igiena" ale genunchiului:

Scaderea in greutate

Evitarea ortostatismului si mersului prelungit

Evitarea mersului pe teren accidentat

Corectarea prin sustinatoare plantare ale piciorului plat

Evitarea pozitiilor de flexie puternica

Evitarea pastrarii a unei aceeasi pozitii a genunchiului

Miscari de flexie-extensie libere de trecere de la repaus la ortostatism.

Tratement orthopedic

Reducerea luxatiei se efectueaza sub anestezie generala,rahidiana sau locala. Se aseaza mai intai membrul inferior in extensie completa, apoi se ridica calcaiul, flectand coapsa pe bazin pana la unghi drept. In continuare, se exercita presiuni directe, mai intii dinapoi inainte, iar apoi dinafara inauntru. Acesta este procedeul prin extensie a lui Valentin.

Fig.3.Reducerea ortopedica orin procedeul de extensie a lui Valentin

Un alt procedeu -prin flexie a lui Mayo-consta in a duce gamba treptat in flexie ,mentinandu-se coapsa in extensie fata de bazin.Se mai poate incepe prin a flecta gamba pe coapsa si apoi a o redresa si a o aduce in hiperextensie,apasandu-se coapsa pe partea ei inferioara.

In procedeul mixt al lui Watson,se face mai intai o flexie a gambei pe coapsa,ca in procedeul lui Mayo,apoi se trece brusc la pozitia inversa,ridicand membrul,ca in procedeul lui Valentin.

Tratament chirurgical

Se indica in luxatiile ireductibile sau recidivante. El consta fie in scurtarea aripioarei interne, fie in transpunerea la marginea externa a rotulei a unui lambou musculoaponevrotic intern, fie in repunerea in­sertiei tibiale inainte si adesea putin in jos. Din combinarea tehnicilor mentionate au rezultat procedee multiple; parte din ele au fost parasite din cauza rezultatelor la distanta.

Este necesar ca tehnica sa se efectueze extracapsular.

Tehnici chirurgicale pentru reducerea luxatiilor de rotula

a. Capsulorafia interna

Fig.4Capsulorafia interna -tehnica lui Ugo Camera(rotula este adusa si suturata inauntru,cu respectarea sinovialei

b. intarirea aripioarei rotuliene interne

Se realizeaza fie prin plastia fasciei lata, fie.prin tenoplastie. In ambele cazuri se uneste marginea interna a rotulei la tibie si nu la condilul intern.

Indicatia se bazeaza pe cercetarile lui Palmer, care a dovedit existenta unor importante legaturi neurogene intre formatiunile tendinoase de la acest nivel, ce la omul normal asigura contradictiile re­flexe ale muschilor labei de gisca.

Fig5. Plastia cu semitendinosul sectionat : tehnica IuiGaleazzi;

1 -semitendinosul

c. Mioplastia cu vastul intern

Fig. 6-Operatia Krogius-Lecene

Principiul tehnic care sta la baza este deplasarea insertiei ligamentului rotulian mai intern sau mai sus pe tibie.

Pierderea de substanta capsulara externa ,care are loc in unele procedee plastice ,cu deschiderea sinovialei ,se suplineste cu elemente capsulare sau musculo-capsulare transpuse de la partea opusa.

In unele procedee extrasinoviale se trece elementul plastic peste marginea de sus a rotulei si se margineste astfel in afara osul,ca sa nu se mai reluxeze.Astfel procedeaza Ali-Krogius,Lecene,Fridland.

d. Transplantarea ligamentului rotulian

Pentru rezolvarea chirurgicala a instabilitatii s-a acordat un mare credit transplantarilor tendinoase izolate sau combinate cu mioplastia. Transplantarea ligamentului rotulian a dat rezultate bune, imediate si la distanta, in mana multor chirurgi.

Dupa sectionarea tegumentelor se fac incizii ale capsulei de o parte si de alta a tendonului rotulian si se individualizeaza apoi un fascicul din vastul intern, in prelungire.

Eseu: Musculatura genunchiului - muschi cu actiune principala si secundara Referat: Olimpiada de Biologie - subiecte

Se face apoi o incizie oblica in capsula articulara ,catre partea externa a liniei dintre cei doi condili,femural si tibial.Prin aceasta butoniera se trec tendonul rotulian ,rotula si portiunea aferenta a fasciculului din vastul intern.Se insera tuberozitatea in modul amintit,catre partea interna a platoului si ceva mai sus.Se sutureaza bresa capsulara de la partea externa in dreptul rotulei.

Fig. 7

-Transplantarea ligamentului rotulian-operatia Roux

Au descris diferite variante: Mouchet, Tavernier, Berard, Perrazini

Fig.8 Operatia luiFevre si Dupuis rezultata din                                                                           combi­narea transplantarii ligamentului rotuli­an de catre Roux cu mioplastia lui Lecene (operatia de electie).

e. Osteotomia condilului extern

Fig.9. Procedeul plastic al lui Albee de ridicare a condilului in caz de luxatie recidivanta a rotulei

Operatia lui Brackett-Albee este o operatie care se executa pe os si are drept scop sa inalte condilul femural ramas tesit.Cu o dalta lata,infipta in condilul extern ,se face o detasare in sus a masivului marginal al condilului .In spatiul ramas liber se pune un grefon osos avand grosimea necesara.

Trendelenburg si Estor pun vertical in condilul femural ,catre marginea rotulei,in partea unde se luxeaza ,un grefon puternic si lat ;fac deci o artroriza laterala.

Thompson si Bosworth transplanteaza tegumentul ,dupa rezectia laterala a capsulei ,cum proceda Hause ,dar fixeaza tegumentul in tibie,pe noul loc .In felul acesta miscarile pot incepe cat mai curand.

f. Tripla operatie      

Se folosesc o serie de tehnici:

operatia Marion si Barcat rezultata din operatia F'evre si Dupuis+ operatia Albee (foarte eficace);

operatia  Radulescu-Dortheimcr - transplantare rotuliana (plastie Ali Krogius) + operatia Albee + plastie de piele.

Fig. 10. Procedeul Radulescu-Dortheimer:a)recoltarea pielii;b)plastia condilului;c)mutarea aripioarei rotuliene si reinserarea ligamentului rotulian;d)mentinerea rotulei prin banda de piele.

Procedeul lui Radulescu este unul mixt,care foloseste transplantarea insertiei rotuliene si fixarea ei in partea interna si superioara a tibiei.Procedeul are avantajul de a permite o mobilizare foarte precoce a genunchiului si exclude recidiva.

Aplicarea mijloacelor kinetice specifice si nespecifice

Mijloacele kinetice specifice folosite sunt:

1)Exercitiul fizic

2)Posturarea

3)Ergoterapia

4)Masajul

Mijloacele kinetice nespecifice sunt:

1)Agenti fizici naturali:termoterapia,hidroterapia

2)Agenti fizici artificiali:electroterapia

3)Mijloace psihice:reglarea externa,autoreglarea,relaxarea

4)Imobilizarea

5. Dieta

Luxatia recidivanta de rotula poate afecta fie stabilitatea ,fie mobilitatea genunchiului,prima eventualitate fiind mai grava.Deoarece durerea poate determina ea insasi incapacitate functionala ,in recuperare devine obiectiv de prim ordin. In acest fel ,cele trei obiective de realizat in programele de recuperare sunt:indoloritate,stabilitate,mobilitate.

Obtinerea indoloritatii

Inervatia bogata a genunchiului explica frecventa si intensitatea durerii in lezarea articulara.Metodele antialgice folosite sunt:

1)Medicatie antiinflamatorie-antalgica .

a)administrare generala;

b)administrare locala in infiltratii intra- si periarticulare,ca si sub forma de unguente sau comprese.Medicatia antiinflamatorie se asociaza cu sedative,tranchilizante,antidepresive.

2)Crioterapie sau termoterapie

3)Electroterapia(diadinamici,ultrasunet,ionogalvanizari,medie frecventa)

4)Repausul articular.Ca la orice articulatie portanta ,descarcarea articulara in ortostatism si mers este un mijloc antalgic deosebit de eficient.

Obtinerea stabilitatii

Stabilitatea genunchiului in ortostatism sau in mers este asigurata pe de o parte de aparatul capsuloligamentar(stabilitate pasiva),iar pe de alta parte de aparatul musculotendinos(stabilitate activa).Afectarea unuia sau altuia determina "sindromul de instabilitate a genunchiului".

A)Stabilitatea pasiva.In cazurile de instabilitati pasive ale genunchiului se aplica metode recuperatorii fizicale.Aceste metode sunt:

1)Tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului

2)Cresterea rezistentei ligamentare prin tractiuni blande,dar repetate ale ligamentului.

3)Respectarea regulilor de"igiena"ale genunchiului

4)Aplicarea unor orteze din materiale diverse(plastic ,piele,cu armaturi metalice articulare)care au rolul sa preia stabilitatea laterala sau posterioara a genunchiului instabil atat in extensie ,cat si in timpul flexiei.Aceste orteze,in afara incomoditatii de a le purta ,au dezavantajul de a slabi forta cvadricepsului ,preluandu-i o parte din munca.De aceea,utilizarea de orteze trebuie insotita de exercitii repetate si zilnice de tonifiere a muschiului.

B)Stabilitatea activa.In refacerea stabilitatii active a genunchiului se recomanda exercitii de tonifiere a tuturor muschilor care participa la acesta stabilizare.

1)Tonifierea cvadricepsului se face prin exerciiii izometrice si exercitii cu contrarezistenta.

a)Exercitii izometrice:

Exercitiul 1: in patrupedie -se extind genunchii astfel incat sa se ajunga in sprijin pe maini si varfurile picioarelor

Fig11)Exercitiu de izometrie pentru cvadriceps

b)Exercitii cu contragreutati:sezand,se fixeaza la nivelul gleznei greutati de valori progresive si se executa extensia genunchiului pana apare oboseala musculara-exercitii De Lome

2)Tonifierea ischiogambierilor (biceps femural, semitendinos, semimembranos)

In general ,forta ischiogambierilor nu este mult compromisa.Din acest motiv se creaza un dezechilibru intre flexorii si extensorii gambei.

a)Exercitii izometrice.Pacientul in decubit ventral ,sub glezna, anterior, i se pune un saculet cu nisip astfel incat genunchiul sa fie in flexie de 15-20°.Kinetoterapeutul ii aplica rezistenta cu mana in spatiul popliteu.Pacientul incearca sa extinda genunchiul contra rezistentei mainii. Contractia ischiogambierilor se pote controla cu cealalta mana.

b)Exercitii cu contrarezistenta

Exercitiul 1)Din decubit ventral , cu instalatie la scripeti se executa flexia gambei pe coapsa.

Exercitiul 2)Din sezand ,gambele incrucisate(cea a membrului afectat deasupra),se executa contrarezistenta cu gamba sanatoasa.

3)Tonifierea tricepsului sural.Muschiul solear si muschii gemeni care alcatuiesc impreuna muschiul triceps sural au un rol important in statica genunchiului.Se recomanda :din stand  cu fata la spalier ,mainile prind treapta situata la nivelul pieptului,se executa ridicari pe varfuri cu revenire si flexia picioarelor.

Tonifierea acestor muschi(cvadricepsului,ischiogambierilor si tricepsului sural) se face analitic asa cum s-a aratat dar si sistematic prin exercitii de "stabilitate dinamica".

Pozitie unipodala,piciorul asezat pe planseta balansoare-se incearca mentinerea echilibrului pe perioade de timp tot mai lungi

Idem,dar cu genunchiul in anumite grade de flexie(0-60°)-fig.12

Fig.12-Pozitie unipodala pe planseta balansoare

Obtinerea mobilitatii

In recuperarea mobilitatii genunchiului ,ideal este sa se recastige amplitudinile maxime de miscare.Practic ,se urmareste recuperarea unghiurilor " utile" activitatilor obisnuite.De aceea,kinetoterapeutul trebuie sa cunoasca aceste unghiuri utile ,sa tina seama,in aprecierea lor,de activitatile curente ale pacientului (profesionale sau nu) si sa incerce sa le obtina in programul de reeducare functionala.

Pentru a obtine mobilitatea articulatiei genunchiului trebuie sa crestem amplitudinea flexiei.Pentru aceasta se folosesc urmatoarele metode:

a)Caldura si masajul-procedee de baza care pregatesc si preced kinetoterapia.Parafina ,namolul,ultrasunetele in circuitul inductor,infrarosiile ,apa calda din bazine sunt cele mai utilizate.Masajul este cel clasic cu insistenta pe cvadriceps,tendoanele ischiogambierilor si, daca este cazul, pe cicatricea operatorie.Masajul dupa tehnica Cyriax se adreseaza capsulei ,ligamentelor si muschiului si consta in mobilizari transversale profunde,care elibereaza elementele de aderentele la planurile invecinate.Masajul se executa atat in flexie cat si in extensie.

b)Mobilizarile pasive se executa de preferat de kinetoterapeut in apa si se refera la :

mobilizarea pasiva a rotulei transversal si longitudinal.Eliberarea rotulei de aderentele care ii limiteaza miscarea va asigura si cresterea amplitudinii de flexie a genunchilui;

mobilizarea propriu-zisa a genunchiului ,ce se va executa evitand durerea ,semn al unei reactii de aparare care poate reantrena procesul inflamator.De cate ori este posibil, se va prefera miscarea pasivo-activa sau activa-ajutata,care gradeaza mai bine suportabilitatea tesuturilor.Din acelasi motiv, se prefera metoda auto-pasiva prin instalatie  cu scripete dirijate de gamba sanatoasa sau de membrul superior al pacientului.

c)Miscarile active reprezinta modalitatea de baza in recastigarea flexiei.