Anatomia ficatului - structura histologica si fiziologia ficatului - notiuni de semiologie

ANATOMIA FICATULUI - GENERALITATI

Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin, de consistenta ferma, fica­tul cantareste la adult 1 200 - 1 500 g cu vasele golite. Este situat in loja subdia-fragmatica si partea interna a hipocondrului stang.
Este alcatuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa sase ori mai mare decat cel stang.
Ficatul are doua fete: una superioara, convexa, si alta inferioara. Fata superioara este limitata prin doua margini: una posterioara, mai groasa, si alta anterioara, mai ascutita. Pe fata inferioara se observa doua santuri sagitale si un sant transversal, de aspectul literei "H'. Aceste santuri delimiteaza lobul drept, lobul stang, lobul patrat, ventral si lobul Spiegel, dorsal. Healey a descris 9 segmente cu vascularizatie si topografie biliara independente, segmente despartite printr-un tesut conjunctiv densificat.
In santul transversal se afla hilul ficatului, prin care patrund vasele si nervii ficatului si ies canalele biliare si limfatice organului.
Ficatul are doua invelisuri: un invelis seros, pendinte de seroasa peritoneala, care inveleste tot ficatul, cu exceptia unei benzi transversale la nivelul suprafetei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea invelis este cap­sula Glisson, care acopera ficatul si intra la nivelul hilului in interiorul organului de-a lungul vaselor si cailor biliare.
Vascularizatia ficatului este asigurata de artera hepatica, care aduce sangele arterial, si de vena porta, care aduce sange venos functional. Sangele pleaca de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaza tot sangele din acest organ si il varsa in vena cava inferioara. Vasele limfatice se aduna intr-o retea subseroasa care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreaticolienali, cu limfa colectata de pe fata inferioara si din limfaticele septurilor intrahepatice.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcatuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac si din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi

STRUCTURA HISTOLOGICA SI FIZIOLOGIA FICATULUI

Capsula ficatului este alcatuita din tesut conjunctiv si elastic. Din capsula por­nesc - de la hil spre interiorul ficatului - septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice si nervoase. Elementele conjunctive provenite din capsula, impreuna cu trama reticulara care reprezinta suportul celulelor hepatice constituie ceea ce se numeste structura mezodermica a ficatului. in afara de aceasta mai exista si structura endoteliala, alcatuita din celule hepatice (hepatocite).
Pana de curand, structura histologica a ficatului dominata de conceptia lobula-ra a lui Malpighi, potrivit careia lobului hepatic ar fi unitatea morfofunctionala a ficatului. Lobului i se atribuie o forma hexagonala, avand in centru vena centro-lobulara, la care ajung venulele din reteaua perilobulara; in ochiurile acestei retele se gasesc cordoanele hepatocelulare, alcatuite din doua randuri de celule cu dispozitie radiara. La unirea mai multor lobuli se formeaza spatiile portobiliare sau spatiile Kiernan, in care sunt asezate vasele sanguine si limfatice, canalele biliaie si nervii.
Cercetarile recente, bazate pe mijloacele cele mai moderne, arata insa ca uni­tatea morfofunctionala a ficatului este acinul hepatic, alcatuit dintr-o masa infor­ma de hepatocite, dispuse in jurul unei venule porte (vena axiala). O grupare de 2 -3 acini tributari unei venule axiale alcatuieste un acin complex, iar 3 acini complecsi si cativa acini simpli realizeaza un conglomerat de acini.
Hepatocitele dispuse in apropiere de ramura terminala a venulei porte axiale formeaza zona intai de hepatocite (active metabolic); hepatocitele situate la perife­ria acinului formeaza zona a treia (celule adaptate functiei de depozitare); intre ele se situeaza zona a doua, cu hepatocite care fac schimburi de glicogen intre zone.
Conform scheme lui Eppinger se vorbea de cordoane hepatocelulare dispuse in doua randuri, intre ele fiind canaliculul biliar, care la periferie se indreapta spre sinus; intre hepatocite si sinus se situeaza spatiile Diesse; in acest fel hepatocitului i se atribuiau doi poli: unul vascular si altul biliar. Potrivit conceptiei acinoase, exista insa lamele unicelulare, care se intretaie intre ele, la incrucisari fiind vasele. in acest fel, hepatocitul este scaldat pe 2 - 3 fete de sinusoide, iar pe celelalte fete vine in contact cu 2 - 3 canalicule biliare. Hepatocitul emite vilozitati mai mici si mai rare catre canaliculul biliar.
Ficatul are o mare capacitate de regenerare, demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala regenerarea incepe dupa 24 de ore, atinge maximul in 4 - 5 zile si se termina in 14 zile. Functiile lui sunt multiple, fiind indeplinite la nivelul hepatocitului. Nu vom aminti decat functiile lui principale.
Functiile metabolice se exercita in metabolismul glucidic, proteic si mineral. in metabolismul glucidic, ficatul intervine in fosforilarea si polimerizarea glucidelor in glicogen, asigurand rezerve de glucoza si mentinerea homeostazei glicemice. La nevoie fabrica glucoza din proteine si grasimi (gluconeogeneza). Metabolismul glucidic hepatic este insulinodependent. in metabolismul proteic, ficatul are functie proteinoformatoare si de echilibru proteic, functie ureogena. Sintetizeaza albumina, 70% din a-globuline, 50% din p-globuline, protrombina si fibrinogenul, catabolizeaza nucleoproteinele. in metabolismul lipidelor intervine in absorbtia grasimilor si in fosfarilarea lor, in sinteza si esterificarea colesterolului, in sinteza lipoproteinelor, fostolipidelor si trigliceridelor. in metabolismul mineral actioneaza prin depozitarea fierului si a cuprului si intervine in repartitia apei si a electrolitilor (ionii de Na⁺, K⁺ si CI') in organism.

Functia biliara comporta secretia si excretia bilei, cu rol important in digestia si absorbtia grasimilor, in absorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E si K), in absorbtia fierului si a calciului alimentar. Bila se varsa in intestin in cantitati de 600 - 1 000 ml/24 de ore. Ea contine 97% apa si urmatorii componenti principali: saruri biliare, pigmenti biliari, colesterol, lecitine si saruri anorganice.
Functia antitoxica consta' in faptul ca ficatul dispune de activitati prin care substantele toxice de origine exogena, ca si acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate in substante mai putin toxice si eliminate ca atare. Neutralizarea substantelor toxice este realizata de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substante, cu sulful de exemplu (actiunea de sulfoconjugare).
Ficatul este un important depozit de vitamine A, B₂, B_|2, D, K. El intervine in convertirea carotenilor in vitamina A, in transformarea vitaminei B! in cocarboxi-laza, in conjugarea vitaminei B₂ pentru formarea fermentului galben respirator, in procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K.
Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale este indeplinita intr-o foarte mare masura de ficat. Fermentii sunt complexe macromoleculare legate de grupari active, iar sinteza lor reprezinta o activitate laborioasa a hepatocitului si necesita integritatea anatomica si functionala a ficatului.
Mai amintim interventia ficatului in mentinerea echilibrului acido-bazic, rolul ficatului ca depozit al apei si posibilitatea lui de a echilibra perturbarile circulatorii.

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
Anamneza: interogatoriul unui hepatic trebuie luat foarte amanuntit, varsta si . antecedentele personale fiind extrem de importante. Vom cerceta daca bolnavul a avut afectiuni hepatobiliare - in primul rand hepatita epidemica, cu sau fara icter, apoi hepatite prelungite, colici hepatice, colecistita - sifilis sau tuberculoza.
Bolile tubului digestiv pot avea urmari asupra ficatului: ulcerul duodenal, tiflita, apendicita, dizenteria. Unele boli infectioase pot leza ficatul: febra tifoida, pneumonia, scarlatina, septicemiile, supuratiile cronice. Sifilisul poate provoca leziuni hepatice in orice faza a evolutie sale; tuberculoza poate determina leziuni caracteristice. Nu vom omite niciodata sa ne interesam daca pacientul a fost consumator de alcool etilic si in ce masura.

La antecedentele personale ne vom informa asupra afectiunilor cardiace (insu­ficienta a cordului drept, mediastinopericardite), care intereseaza adeseori ficatul. Fiind cunoscut faptul ca multe medicamente au o actiune hepatotropa,vom interoga bolnavul daca a facut Tratamente cu aceste substante: derivati de arsen trivalent, salvarsan, fosfor, cloroform.
Vom incheia interogatoriul precizand modul de debut al bolii (lent, insidios, brusc), timpul de cand evolueaza si daca evolutia a avut caracter cronic, progresiv sau in crize, cu perioade de acalmie.
Tulburarile functionale: tulburarile digestive pe care le putem intalni sunt sca­derea apetitului, gust amar in gura, greturi, mai rar varsaturi, senzatia de balonare. Constipatia este un simptom des intalnit, mai ales in afectiunile cu icter; diareea este mai frecventa in bolile insotite de hipertensiune portala.
Durerile hepatice sun conditionate de distensia capsulei Glisson sau de intere-sarea invelisului peritoneal.
Semnele nervoase survin in insuficienta hepatica: pacientul se plange de aste­nie, somnolenta matinala sau postprandiala; in insuficienta hepatica pronuntata, bolnavul devine mult mai somnolent, ajunge chiar in stare de torpoare sau, dimpo­triva, devine agitat, delireaza, poate face acte de dementa. Deseori bolnavii hepatici se plang de impotenta sexuala.
Semnele hemoragipare apar mai ales in ciroza: epistaxis, gingivoragii, meno-sau metroragii, hematemeza si melena.
Pruritul, care poate sa fie rebel, apare in ictere si in insuficienta hepatica. Urti-caria este intalnita in insuficientele hepatice si poate fi un semn de prezumtie in chistul hidatic hepatic.
Examenul obiectiv: inspectia generala furnizeaza elemente pentru diagnostic si prognostic. Starea de nutritie este alterata; bolnavii apar emaciati, mai ales la fata si la extremitati. La nivelul mucoaselor si tregumentelor vom urmari coloratia icterica; pe pometii obrajilor se pot observa retele venoase; coloratia rosie a tegumentelor tenare si hipotenare ale palmelor (eritroza palmara) si prezenta unor stelute vasculare pe pielea gatului si a toracelui superior sunt semne de suferinta hepatica; uneori, se pot observa elemente purpurice pe tegumente.
Edemele vor fi cercetate cu atentie, de multe ori manifestandu-se numai printr-o discreta infiltrare.
Cercetarea temperaturii este obligatorie, hipertermia intalnindu-se in multe boli ale ficatului.
Inspectia hipocondrului drept poate decela o bombare a acestei regiuni in hepa-tomegaliile considerabile; bombarea este asimetrica si se deplaseaza simultan cu miscarile respiratorii. Inspectia abdomenului arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate circulatii colaterale, precum si bombarea ombilicului.
Palparea este principala metoda de examinare a ficatului. in mod normal, ficatul poate fi explorat prin palpare numai sub rebordul costal si in epigastru. Palparea ne furnizeaza date asupra marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei, a mobilitatii si a sensibilitatii sale la presiune. Se executa in decubit dorsal si apoi in ortostatism. Procedeele de palpare sunt bimanuale si monomanuale.
Procedeele bimanuale: bolnavul este culcat in decubit dorsal, tine genunchii flectati, respira linistit si examinatorul se asaza in dreapta lui. Fata palmara a maini­lor se plaseaza pe abdomen, cu degetele indreptate spre torace; se deprima usor si succesiv peretele abdominal, apropiind mainile de rebordul costal, in timp ce paci­entul este invitat sa inspire mai adanc. Un alt procedeu este acela prin balotare: mana stanga plasata in regiunea lombara dreapta imprima mici lovituri inainte, in timp ce ficatul e palpat cu mana dreapta.
Procedeul monomanual: examinatorul se asaza catre capul bolnavului, incer­cand sa exploreze marginea inferioara a ficatului cu degetele de la mana dreapta inconvoiate in forma de gheara, in timp ce bolnavul este rugat sa faca miscari respiratorii mai ample.
Palparea pune in evidenta o eventuala hepatomegalie.
Consistenta este crescuta in ciroza hepatica, ciroza cardiaca, cancer, sifilis si scazuta in degenerescenta grasa, in chistul hidatic, in abcese.
Suprafata este neregulata in ciroze, sifilis, cancer si neteda, regulata, in hepatite, "ficatul cardiac', degenerescenta grasa sau amiloida, leucemie.
Sensibilitatea la presiune: ficatul normal nu este sensibil; este dureros in caz de "ficat cardiac', hepatita acuta, cancer, abces, perihepatita; este insensibil in ciroze, chistul hidatic, degenerescenta grasa si amiloida.
Dupa palparea ficatului este obligatoriu sa se examineze cu atentie splina si sa se faca un examen atent al abdomenului, precum si al tuturor organelor si apara­telor.
Percutia este necesara pentru a stabili corect dimensiunile ficatului si pentru a determina marginea superioara a matitatii hepatice. Mai intai se determina margi­nea superioara, percutand de sus in jos pe linia medioclaviculara dreapta. Se pro­cedeaza la fel pe liniile parasternala, axilara si scapulara dreapta. In mod normal, limita superioara a matitatii se afla
- pe linia parasternala: la marginea superioara a coastei a 6-a;
- pe linia medioclaviculara: la marginea inferioara a coastei a 6-a;
- pe linia axilara: la marginea inferioara a coastei a 7-a;
- pe linia scapulara: la coasta a 10-a.
Limita inferioara se afla prin palpare cu ajutorul percutiei superficiale, efectuata de jos in sus spre rebordul costal drept. Distanta dintre limita superioara si cea inferioara ne arata dimensiunile ficatului. Astfel, pe linia medioclaviculara, ficatul masoara 9-11 cm, pe linia parasternala 7-9 cm, iar pe linia axiliara 7-8 cm.
in timpul percutiei pacientul nu trebuie sa inspire profund, limita superioara a matitatii deplasandu-se in inspiratie fortata cu 6 - 7 cm. Explorarea functionala a ficatului: explorarea clinica a ficatului trebuie comple­tata cu o serie de teste care ii exploreaza starea functionala. in acest scop se face o explorare plurifunctionala, realizandu-se adevarate "baterii de teste' sau "spectre functionale'.
Explorarile ficatului sunt morfologice, functionale si vasculare.
Explorarile morfologice: punctia-biopsiehepatica este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu conditia ca leziunile sa fie difuze. in unele situatii, cum este cazul suspiciunii de cancer, punctia-biopsie se executa sub controlul laparoscopului.
Punctia care se face cu acul Menghini este o explorare atraumatica, cu accidente rare (1 %), grevata de o mortalitate foarte redusa (0,03 - 0,05%).
Pregatirea bolnavului este obligatorie. Va fi pregatit psihic, explicandu-i-se ne­cesitatea si lipsa de pericol a punctiei. Se determina in prealabil timpul de sangerare si de coagulare, timpul Quick si se numara trombocitele. Cu doua zile inainte se administreaza vitaminele K si C, clorura de calciu si un hemostatic. inaintea punctiei se face o clisma evacuatoare si se face o injectie cu Dilauden sau Mialgin. Tegumentele vor fi bine dezinfectate si se va face o anastezie locala cu procaina 2%. Dupa efectuarea punctiei se aplica o punga cu gheata si bolnavul ramane culcat in decubit lateral stang 2 ore, apoi va pastra repausul la pat 24 de ore, sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale.
Contraindicatiile punctiei-biopsie sunt: sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombina sub 60%, un numar de trombocite sub 90 000, ficatul de staza, banuiala de chist hidatic sau de abces hepatic, un icter de lunga durata.
Complicatiile care pot surveni sunt hemoragia prin plaga de punctie, hemoragia in pleura sau in peritoneu, perihepatita, pleurezia, peritonita biliara, punctionarea altor organe (colon, tumori ale rinichiului).
Laparoscopia este o metoda de examinare a suprafetei ficatului cu ajutorul lapa­roscopului. Pot fi explorate fata inferioara si marginea anterioara. Este utila mai ales in neoplasme si in hepatomegaliile cu icter; in plus, sunt cercetate vezicula biliara si o parte din caile biliare. in leziunile circumscrise, laparoscopia permite efectuarea unei biopsii dirijate.
Scintigrafia este o metoda care aduce informatii asupra tesuturilor ficatului cu ajutorul elementelor radioactive.
Explorarile functionale se fac pentru parenchim si pentru mezenchim.
Explorarile parenchimului: se cerceteaza metabolismul glucidic, proteic, lipi-dic, functia biliara, functia antitoxica, factorii de coagulare, functia de eliminare a substantelor colorate si testele enzimologice.
Explorarile ficatului in metabolismul glucidelor. in primul rand se dozeaza gli­cemia. Proba hiperglicemiei provocate se bazeaza pe faptul ca o lezare a hepato-citului tulbura depozitarea glicogenului, iar administrarea in exces a glucidelor face ca acestea sa creasca in sange. Dimineata pe nemancate se administreaza 100 g glucoza pura in 200 ml apa cu ceai; se dozeaza glicemia din ora in ora, timp de 3 -
4 ore. Cifra glicemiei maxime la normal nu depaseste 1 - 1,6 g%o. Proba nu este specifica pentru ficat, deoarece glucoza poate fi metabolizata si in alte tesuturi sau organe.
Testul tolerantei la galactoza (Bauer) are mai multa specificitate, galactoza fiind metabolizata numai de ficat, care o transforma in glicogen. Proba se efectueaza dimineata pe nemancate. Bolnavul este invitat sa-si goleasca vezica urinara si i se administreaza 40 g galactoza pura in 300 - 500 ml apa. Se iau probe de urina la 2 , 6 si 24 de ore. La individul normal nu trebuie sa se elimine mai mult de 2 g galactoza; o eliminare de 3 g denota o lezare functionala moderata, iar o eliminare peste 6 g arata o insuficienta hepatocelulara severa.
Explorarea ficatului in metabolismul proteic: dozarea proteinelor plasmatice ne va da informatii asupra cantitatii de albumine si de globuline. O scadere a valorii albuminelor sub 4 g% sugereaza de asemenea o insuficienta hepatocitara. in schimb, in asemenea situatii vor creste in special y-globulinele si, mai rar, P-globulinele. in mod normal, raportul albumine/globuline este de 1,5 - 1,8; scaderea acestui raport, care poate deveni chiar subunitar, indica un sindrom de insuficienta hepatocelulara.
Scaderea fibrinogenului (normal 200 - 400 mg%) constituie un indice de alte­rare difuza a ficatului.
Testele de disproteinemie, utilizate pe scara foarte larga, nu pot fi considerate specifice, ele fiind pozitive in diferite alte stari sau afectiuni in care apar modificari in compozitia cantitativa si calitativa a proteinelor (afectiuni renale, procese in­flamatorii, infectii, cancere). Sunt gresit denumite "probe hepatice'. Se practica o multitudine de teste de disproteinemie: reactia Takata-Ara, reactia Gros, banda de coagulare Weltmann, reactiile cu sulfat de cadmiu, cu sulfat de zinc; apoi sunt testele de labilitate cu apa distilata. Dintre toate, in ultimul timp, majoritatea clinicienilor se multumesc cu reactia de turbiditate cu timol, care, dupa tehnica originala MacLagan, arata in mod normal valori de 0 - 4 u. (unitati).
Explorarea ficatului in metabolismul lipidic: dozarea colesterolului total si a colesterolului esterificat este foarte folosit in explorarea functionala a ficatului. Mai important este insa comportarea colesterolului esterificat. Raportul de colesterol esterificat/colesterol total, in stare normala de 0 - 0,8 este foarte scazut in insuficienta hepatica, fiind un test valoros de apreciere functionala a ficatului.
Explorarea functiei biliare: se cerceteaza constituentii bilei de sange, urina si materiile fecale. Dozarea bilirubinei in sange arata in mod normal o cantitate de 5 -10 mg%e, constituita din bilirubina indirecta (neconjugata) si directa (conjugata). Acestea se pun in evidenta si se dozeaza cu diazoreactivul Erlich, prin reactia Hijmans van den Berg. Cresterea bilirubinemiei indica un icter. Bilirubina indirecta este crescuta in icterul hemolitic, precum si in multe cazuri de hepatite. Bilirubina directa este crescuta in icterele prin hepatita, unde poate atinge valori pana la 200 mg%c si icterele prin obstructie, in care poate ajunge pana la 400 mg%c.
Raportul bilirubina indirecta/bilirubina totala (I/T) este foarte folosit pentru diagnostic si chiar pentru a aprecia gradul de afectare hepatica. Bilirubinuria se datoreaza trecerii bilirubinei direct in urina. Ea coloreaza urina in galben-brun, pana la aspectul de bere neagra, si poate sa apara inainte de coloratia icterica a tegumentelor. Nu se intalneste decat in icterul prin obstructie si in cel hepatocelular, fiind absenta in icterul hemolitic.
Dozarea sarurilor biliare in sange (colalemia) indica in mod fiziologic valori sub 4 mg%o. Sarurile biliare cresc mult in icterul obstructiv si mai moderat in icterul hepatocelular; in aceste cazuri sunt insotite de aparitia sarurilor biliare in urina.
Dozarea urobilinogenului si a urobilinei urinare sunt probe curente. in mod normal, in urina nu gasim urobilinogen sau doar urme. Urobilinogenuria creste cand ficatul este insuficient sau cand se produce o hemoliza exagerata: in consecin­ta, va fi crescuta in insuficienta hepatocelulara (cu sau fara icter) si in icterul hemolitic. Urobilinogenul dispare din urina in icterul obstructiv (cand scurgerea bilei in duoden ste oprita) sau in hepatitele grave (cand ficatul nu mai poate secreta si execreta bila).
Sterocobilinogenul se cerceteaza in materiile fecale, in mod normal se elimina prin fecale 20 - 40 mg streptocobilinogen/24 de ore. Lipsa completa sau scaderea sub 5 mg sunt intalnite in obstructia completa a scurgeii bilei in intestin, cum este cazul in cancerul cap de pancreas (scaune acolice). in icterul hemolitic, scaunul este intens colorat (hipercolic) prin cantitatea crescuta de bilirubina din bila.
Explorarea functiei antitoxice: proba sintezei si a eliminarii acidului hipuric se bazeaza pe transformarea acidului benzoic de catre ficat in acid hipuric si elimi­narea acestuia prin urina. Dimineata pe nemancate, dupa ce s-a evacuat vezica, i se dau bolnavului 6 g benzoat de sodiu si se recolteaza urina in urmatoarele 4 ore. La indivizii normali trebuie sa elimine peste 4 g acid hiperic. Proba intravenoasa: dupa evacuarea completa a vezicii se injecteaza intravenos 1 g benzoat de sodiu diluat in 20 ml apa, in rastimp de 5 minute; se dozeaza acidul hipuric in urina colectata dupa o ora de la injectare. in mod normal trebuie sa se elimine 0,75 g acid hipuric in urina din prima ora; o eliminare sub 0,75 g este considerata a indica o insuficienta hepatocitara.
Explorarea factorilor de coagulare: determinarea protrombinei, ca proba de explo­rare functionala hepatica, se bazeaza pe sinteza protombinei in ficat. Pentru uzul curent se determina timpul de coagulare protrombinica dupa metoda Quick. in mod normal, timpul de protrombina este de 15 secunde si corespunde unui indice de protrombina de 100%. Valori intre 80 si 110% sunt considerate de asemenea normale. Scaderea I.P. (indicelui de protrombina) sub 70% este socotita a indica o insuficienta hepatica. Determinarea timpului de protrombina dupa administrare de vit. K (proba Koller) permite diferentierea icterelor.
Explorarea functiei de excretie: proba de bromsulfonftaleina (testul B S P) este extrem de valoroasa. Se introduce intravenos o cantitate de 5 mg/kilocorp si se determina, colorimetric, concentratia de substanta in sange la 5, 10,15, 30 si 45 de minute dupa injectare. O retentie de substanta peste 10% sau mai mult este
considerata ca indicand o alterare hepatocelulara. in ultimul timp se recomanda clearence-ul B S P fractionat, tinand seama de epuratia pe unitatea de timp.
Explorarea prin teste enzimologice aduce informatii valoroase in cunoasterea sindromului de hepatocitoliza. Aceste teste nu sunt specifice pentru ficat, ele putand fi modificate in multe alte afectiuni. Fosfataza alcalina, care in mod normal are valori de 1,5 - 5 unitati Bodansky sau 3 - 13 unitati King, este crescuta in icterele mecanice la 20 - 60 u.B; in icterul hepatocelular are valori moderate crescute. Transaminaza glutamic-piruvica GTP si cea glutamic-oxalacetica GTO sunt martori ai proceselor necrotice. GTP, care in mod normal nu depaseste 40 u, poate creste in ciroza si neoplasme hepatice pana la 250, iar in hepatita acuta la peste 500 u. GTO, creste in hepatita, dar poate atinge in infarct valori de peste 200 u
Printre alte teste functionale hepatice, folosite din ce in ce mai mult, notam cercetarea sideremiei, care arata la normal valori de 110 - 120g% la barbat si 85 -90g% la femeie. in hepatite se constata, cu regularitate, o crestere a fierului seric. in icterul obstructiv, sinderemia este normala sau scazuta. Cresterea fierului seric indica procese de citoliza.
Explorarile mezenchimale se fac pentru a cerceta sindromul de activitate sau de inflamatie mezenchimala. Cresterea y-globulinelor, cu ajutorul electroforezei proteinelor plasmatice, se bazeaza pe faptul ca ele sunt in proportie de 80% sub­stratul anticorpilor. Normal, y-globulinele ating valori de 1 g%. in hepatita cronica cresc la 1,5 - 2,3%, iar in hepatita lupoida si ciroza la peste 3 g%. Testele de labilitate serica au fost amintite la explorarile parenchimului. Testele imunoserologice folosite la explorarea activitatii mezenchimale sunt: fixarea complemetului; cresterea anticorpilor; imunofluorescenta.
Explorarile vasculare sunt necesare pentru cunoasterea sindromului de hiper­tensiune portala, mai ales in vederea Tratamentului chirugical. Manometria spleni­ca si manometria suprahepatica permit sa se localizeze sediul obstacolului. Sple-noportografia furnizeaza date despre vascularizatia intrahepatica.
Limfografia este din ce in ce mai bine si mai des folosita.
in explorarea ficatului si cailor biliare, se mai folosesc teste enzimatice, deter­minari imunologice (antigene si anticorpi virali si antigene oncofetale), punctia biopsie, examenul radiologie al cailor biliare, angiografia, manometria portala, tomografia computerizata, ecografia etc.

PANCREASUL - NOTIUNI DE ANATOMIE Sl FIZIOLOGIE

x1u4120xm52ojx
Anatomie: pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transver­sal, la nivelul primelor doua vertebre lombare. El are trei parti: capul, corpul si coada; capul este inconjurat de potcoava duodenala, iar coada merge pana la splina.
Pancreasul are doua canale excretoare, canalul Wirsung (principal) strabate organul in tot lungul lui si se deschide in duoden, la ampula lui Vater, unde se uneste cu coledocul si canalul Santorini (accesoriu), care porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului si se deschide in duoden, deasupra ampulei Vater. Raporturile stranse ale canalului Wirsung cu coledocul au o deosebita importanta in patologie.
Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pan­creasul exocrin, constituit din acini legati de canalele exterioare, si pancreasul en­docrin, alcatuit din insulele Langerhans, dispersate in tesutul glandular. in insule exista doua feluri de celule: celula a, cu granulatii negre si celule (3, cu granulatii deschise, care secreta insulina.
Fiziologie: pancreasul exocrin secreta fermenti digestivi foarte activi, secretia lor fiind ritmata de ingerarea alimentelor si influentata de cantitatea si componenta acestora. in functia exocrina a pancreasului intervine un mecanism reglator neuro-humoral. Pe de o parte, secretia pancreatica este influentata pe cale sanguina de secretina duodenala, iar pe de alta, scoarta cerebrala intervine in secretia pancreatica prin relatiile nervoase viscero-corticale si cortico-viscerale.
Secretia externa a pancreasului, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reactie alcalina, care contine trei fermenti: tripsina, amilaza (diastaza) si lipaza.
Tripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin enterokinaza intes­tinala; el continua digestia substantelor proteice (inceputa in stomac) pana la polipeptide si acizi aminati si scindeaza nucleinele in acizi nucleinici si albumina.
Amilaza sau diastaza este o enzima foarte activa, care transforma amidonul in maltoza si care va fi transformata, la randul ei, de maltaza in glucoza.
Lipaza intervine in saponificarea grasimilor, scindand grasimile in glicerina si acizi grasi, care formeaza sapunuri cu alcalii din sucul intestinal. Actiunea lipazei asupra grasimilor are loc in prezenta bilei.
Functia normala secretorie a pancreasului exocrin este in stransa dependenta cu functia normala gastrica, duodenala si biliara. Pancreasul endocrin, constituit din insulele Langerhans, elaboreaza secretia en­docrina, reprezentata de urmatorii hormoni: insulina, hormonul lipocaic si gluca-gonul.
Insulina are un rol preponderent in metabolismul glucidelor, insa influenteaza si metabolismul proteinelor si al lipidelor. Are o actiune hipoglicemianta. _
NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
Antecedente: imbolnavirile sunt deseori secundare, fapt pentru care la interoga­toriul bolnavului ne vom preocupa de suferintele insotite de pancreatopatii: bolile cailor biliare si ale ficatului, bolile gastroduodenale, starile septice, malaria si unele boli infectioase (febra tifoida, hepatita epidemica, parotidita epidemica).
Semne functionale: trebuie cunoscut sindromul dispeptic pancreatic, caracte­rizat prin anorexie fata de paine, grasimi si carne, insotit frecvent de greata si sia-loree. Foarte rar se intalneste bulimia. Exista diaree cu scaune abundente, pastoase sau lichide, galbene-albicioase, continand picaturi de grasime; la microscop se vad fibre musculare cu nuclei intacti, cu striatiile pastrate, si picaturi de grasime neutra.
Slabirea se instaleaza repede si este insotita de topirea musculaturii membrelor toracice si pelviene.
Durerile sunt violente, rebele, cu sediul in epigastru, supraombilical, cu iradieri spre hipocondrul stang si baza hemitoracelui stang. Cateodata apar in crize foarte puternice, cu o durata de 2 - 4 zile.
Se pot nota deseori Simptome de hiperinsulinism, cu senzatie de foame, stare de neliniste, tulburari neuro-psihice, tremuraturi, transpiratii, chiar si convulsii. Alteori, survin fenomene de hipoinsulinism, cu hiperglicemie si glicozurie, care insotesc tulburari ale functiei secretorii externe.
Semne obiective: la inspectie se observa, de cele mai multe ori, semne caracte­ristice suferintei pancreatice. Meteorismul este des intalnit in bolile pancreasului, datorita proceselor de fermentatie sau de putrefactie exagerata.
Compresiunea cailor excretorii pancreatice este deseori insotita de compresiuni concomitente pe caile biliare (sindrom biliar), pe vena porta (sindrom portal), pe vena cava inferioara (edeme ale membrelor pelviene) sau plexul solar (dureri extrem de violente, cu fenomene de colaps).


EXPLORAREA FUNCTIONALA A PANCREASULUI
Examenul materiilor fecale este unul dintre cele mai utile si se practica numai dupa ce bolnavul a fost supus timp de 3 zile unui regim de proba Schmidt-Strassburger. Se recomanda ca la inceputul regimului sa se administreze doua casete de carmin (0 g/caset), pentru a putea aprecia viteza tranzitului; in mod normal, scaunul rosu apare dupa 24 de ore. Scaunul de insuficienta pancreatica este acoperit cu o masa albicioasa, alcatuita din grasimi, si contine resturi alimentare nedigerate.
La examenul chimic se cerceteaza prezenta grasimilor, care sunt in cantitate mare, a azotului fecal, care este mai crescut, si a amoniacului. La examenul micros­copic se constata picaturi de grasimi neutre (spre deosebire de malabsorbtie de origine intestinala, in care se gasesc cristale de acizi grasi) si fibre musculare cu striatii intacte si nuclei. O alta proba de digestie este "proba nucleilor', care urmareste gradul digerarii lor dintr-un tesut bogat in nuclei, cum ar fi timusul.
Cercetarea fermentilorpancreatici are loc in sucul duodenal, in sange si in uri­na. Dozarea fermentilor pancreatici in materiile fecale nu da informatii importante.
Pentru cercetarea fermentilor in sucul duodenal se procedeaza astfel: dimineata, pe stomacul gol, se procedeaza la un tubaj duodenal cu sonda Einhorn; se evacueaza bila veziculara, administrand pe sonda 300 ml solutie de acid clorhidric 1 - 3% sau 2 - 3 ml eter (proba Katsch), sau injectand intravenos 80 u. secretina; dupa 5-10 minute se recolteaza sucul duodenal in care se vor face dozarile de fermenti.
Cercetarea fermentilor pancreatici in sange si in urina are o importanta mai mare. Pentru determinarea amilazei se utilizeaza fie procedeul Wohlgemuth (nor­mal 8-64 u.W. in sange si urina), fie metoda Somogy (normal 80-150 mg glucoza la 100 ml ser sau urina).
Explorarea functionala a pancreasului endocrin foloseste, ca prima proba si cea mai ampla, cercetarea glucozei in sange si in urina. O metoda exploratoare mai precisa este proba hiperglicemiei provocate.
Examenul radiologie al pancreasului este foarte dificil. Prin retropneumoperi-toneu se poate observa o umbra transversala de la duoden la splina. Uneori se pot decela radiologie tumori sau chisturi, daca au dimensiuni mari.
Exista insa Semne radiologice indirecte, datorita compresiunii organelor vecine: deplasare spre dreapta si largire a cadrului duodenal, staza duodenala, hipotonie duodenala, mai rar stenoza duodenala. Rareori pot fi decelati calculi pancreatici care apar sub forma opacitatilor mici, multiple, localizate pe cele doua parti ale coloanei vertebrale.