Sarcina extrauterina (sarcina ectopica)

DEFINITIE

Sarcina extrauterina este constituita prin nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine.

Sarcina ectopica defineste o notiune mai larga, cu referire la nidatia in afara endometrului, incluzand si localizarile uterine la col sau in grosimea miometrului.

In limbajul curent insa, sarcina extrauterina, ectopica, heterotopica sau eccyesia capata acelasi inteles. Mai mult decat atat, lovalizarea frecventa in trompa, suprapune de multe ori notiunea de sarcina tubara celei extrauterine.

FRECVENTA

Incidenta este variabila in general, 0,5-1% din totalul nasterilor, observandu-se o crestere in ultimii 20 ani. Publicatii recente semnaleaza incidenta sarcinii extrauterine raportata la numarul nasterilor 1/84 (Crark si Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977, Franta), 1/24 - 133 (Mat. Steaua si Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977).

Teoretic nidatia ectopica poate sa aiba loc de la menarha pana la menopauza, cu frecventa maxima in domeniul al treilea de viata (40%, Durfee; 61,25b% intre 26-35, Maria Mihailescu si colab.), aparand cu precadere la femeile infertile, cu conditii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterina in antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purtatoare de sterilet.

Statistic se constata o frecventa mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagra.

VARIATII ANATOMICE

Clasic se descriu localizarile extrauterine: abdominala, ovariana, tubara, intramurala si cervicala.

Localizarea tubara poate fi pavilionara, ampulara (cea mai frecventa) si interstitiala.

Durfee (1977) imparte localizarile ectopice in mai multe categorii:

Tubara: -istmica, ampulara, pavilionara, interstitiala si bilaterala.

Uterina:

cornuala - in cornul uterului malformat,

angulara - nidatia oului la jonctiunea dintre cavitatea uterina si traectul interstitial al trompei,

in diverticului uterin,

in saculatie uterina,

in cornul rudimentar,

intramurala.

Cervicala.

Intraligamentara.

Ovariana:

intrafoliculara,

extrafoluculara.

Abdominala:

primara,

secundara,

abdomino-ovariana,

tubo-ovariana.

Sarcina extrauterina dupa histerectomie subtotala sau totala (foarte rara): tubara, in spatiul vezico-vaginal si pe colul restant.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Sarcina concomitenta intra si extra uterina.

FIZIOLOGIE

In conditii normale ovului omolateral este fecundat in treimea externa a trompei, sarcina fiind initial extrauterina. Ca urmare a activitatii kinetice a trompei, oul format migreaza spre cavitatea uterina unde ajunge in 5-6 zile.

Dupa o perioada de 2-3 zile de pauza, timp in care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidatia ca urmare a actiunii fagocitare si proteolitice a trofoblastului (Bronstein).

Pentru ca migratia oului sa se desfasoare normal, trebuie indeplinite cateva conditii fiziologice (P. Sarbu):

oul sa fie de dimensiuni normale,

lumenul trompei sa fie liber,

mucoasa lumbara sa fie sanatoasa si echipata cu cili vibratili,

kinetica tubara sa fie normala,

echilibrul endocrin si neuropsihic de care depinde kinetica tubara sa fie in limite fiziologice.

ETIOPATOLOGIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundatiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidatii ectopice. Fecundatia in afara trompei, precum si orice factor care impiedica procesul de migrare obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste.

Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza inca neconfirmata (Bronstein) ar explica totusi sarcina tubara unilaterala multipla.

Intarzierea nidarii oului datorita unei cauze locale (60 - 80%) constituie patogenia cea mai frecventa a sarcinii ectopice.

salpingita cronica: datorita distrugerii partiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal si peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceasta etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplica de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (creste frecventa sarcinii ectopice), procesele aderentiale peritubare.

endometioza tubara sau endosalpingioza (10-20%)

tuberculoza tubara - in cazurile stabilizate, tratate, frecventa sarcinii ectopice este de 80 copmparativ cu sarcina normala

malformatiile tubare - stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.

plastiile tubare - trautismul operator asociat leziunilor initiale

spasmul tubar (Asherman, 1960)

tumorile uterine (miomul) - prin compresiunea exercitata pe traiectul interstitial.

Influenta factorilor hormonali. Este cunoscuta actiunea progesterolului de accelerare a migrarii oului si cea de franare a estrogenilor.

Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidarii etopice (tubare) asocierea a trei factori:

ovulatie sau conceptie tardiva (premenstruala).

aparitia menstruatiei normale.

oprirea (sau rejetul) in trompa a oului inca liber in cavitatea uterina de catre refluxul tubar al sangelui menstrual.

Daca rolul ovulatiei intarzie si al perturbarilor estro - progestative pot fi acceptate, conceptul refluarii oului din uter in trompa pare neverosimil in contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu).

FIZIOPATOLOGIA

Nidarea oului se poate face in diferite portiuni ale trompei: pavilionara, ampulara (70%), istmica si interstitiala, pe sau intre planurile mucoasei. Oul nu ramane la suprafata, ci patrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaza si erodeaza tesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.

Vasele materne se deschid, formand kacuri materne mai mult sau mai putin dezvolate. Sangele poate patrunde in interiorul trofoblastului sau intre acesta si tesutul adiacent. Cand implantarea se face intre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul patrunde mai repede si mai usor in peretele muscular. Mucoasa tubara nu ofera o transformare deciduala normala, iar peretele tubar nu face fata invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea directa a peretelui tubar (ruptura extracapsulara) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptura intracapsulara) ducand la ruptura intraperitoneala sau avort tubar.

Distensia si subtierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.

Concomitent cu dezvoltarea oului se constata o crestere a calibrului vaselor, precum si hipertrofie a celulelor musculare, fara hiperplazie marcata. Cu exceptia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ingrosat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit in evolutie (Mac Donald).

Sangerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravietuieste. Sarcina poate evolua daca o portiune a placentei ramane atasata sau se implanteaza secundar.

Modificarile uterine. Nidarea ectopica determina modificari similare cu o sarcina incipienta. Volumul uterului creste, consistenta scade, are loc inmuierea istmului si a colului. Caracteristica este insa discordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Endometrul se transforma decidual in absenta elementelor trofoblastice. Arias - Stella (1954) descrie modificari caracteristice ale epiteliului si glandelor endometriale in sarcina ectopica datorate actiunii gonadotrofinelor corionice.

Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulati si de forma neregulata. Citoplasma creste cantitativ si poate sa ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi intalnite si mitoze in locuri atipice.

Tubii glandulari apar dilatati cu disparitia lumenului datorita hipertrofiei celulare. Atipiile Alias - Stella sunt sugestive, nu insa si patognomice pentru sarcina ectopica, ele fiind intalnite si in endometrioza, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fara celule trofoblastice.

Sangerarea uterina, comuna sarcinii ectopice se datoreaza involutiei endometrului si clivajului deciduei.

Durerea intalnita in sarcina tubara este de doua feluri:

-durerea abdominala sau abdomino-pelviana datorita distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colica in punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

-durerea iridiata, frecvent inalta, spre hipocondru sau umar, datorita iritatiei nervului frenic provocata de sangele din cavitatea peritoneala. In hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioara, catre rect, insotita de dureri la defecatie sau tenesme rectale.

Lipotimia se datoreaza hipovolemiei secundara hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominala ca urmare a ileusului reflex, secundar iritatia seroasei peritoneale data de hemoperitoneu.

EVOLUTIA SARCINII ECTOPICE

Sarcina tubara

Localizarea ampulara. Exceptand cazurile foarte rare cand o sarcina ectopica situata ampular poate sa ajunga pana in trim.2 sau chiar pana la termen, celelalte au o evolutie scurta. Conflictul dintre cresterea oului si imposibilitatea trompei de al gazdui apare initial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), in care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evolutia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulara), cu eliminarea oului in cavitatea peritoneala si formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneala (ruptura extracapsulara) urmata de inundatie peritoneala cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauza hemoragica. Daca oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecari spontane prin liza in timp al oului si repermeabilizarea in timp a trompei.

Ruptura survine de regula in localizarile ampulare intre saptamanile 8 si 12 iar cazurile in care continua sa se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen si la viabilitatea produsului de conceptie.

Localizarea istmica datorita inextensibilitatii analitica a trompei in aceasta regiune evolueaza frecvent spre ruptura extracapsulara cu intersectarea vaselor din arcada tubara si instalarea tabloului clinic dramatic al inundatiei peritoneale. Ruptura survine de obicei intre saptamanile 8 si 12.

Localizarea pavilionara predispune mai rar la ruptura tubara. Frecvent survine avortul tubar. In unele cazuri implantarea secundara a placentei in cavitatea tubara sau ovar duce la aparitia varietatilor de sarcina ectopice tubo-ovariana sau tubo-abdominala.

Localizarea interstitiala. Datorita faptului ca in aceasta situatie sarcina este inconjurata de tesut miometrial evolutia este mai lunga decat in celelalte localizari ruptura survenind de regula in lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneala, uterina mai rar in ligamentul larg, urmata de dilacerari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata in cavitatea uterina. Datorita vascularizatiei bogate din artera uterina si ovariana, rupturile din aceasta zona au caracter local (Mac Donald).

Sarcina cervicala

Dispozitia anatomica a colului uterin nu permite evolutia sarcinii decat in cazuri exceptionale in trim.I, II sau III. De regula accidentul hemoragic apare 8 - 10 saptamani ca urmare a rupturii in canalul cervical in interiorul vaginului sau in baza ligamentului larg cu aparitia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitatile coriale pot sa patrunda in baza ligamentului larg (I. Safta si colab.) iar alteori sarcina se poate opri in evolutie.

Sarcina abdominala

In cazuri exceptionale localizarile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.

Din sarcinile ajunse pana la trim.II 50% evolueaza spre termen iar jumatate din ele cu feti vii, in majoritatea cazurilor cu malformatii sau cu potential scazut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplica in primul trim. ruptura in cavitatea peritoneala, in spatiul retroperitoneal sau in organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subtire, vezica, ficat sau splina. Oprita in evolutie se poate transforma uneori in "adipocere" sau lithopedion iar in caz de suprainfectie poate duce la abces peritoneal.

Sarcina ovariana

Sarcina ovariana ajunge foarte rar in trim.III, cand placenta evolueaza spre hil sau organele vecine. De regula survine ruptura intre 10 (M. Cernea) si 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditatii tesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Exceptional se poate transforma in lithopedion (Giles si Lockier).

Sarcina combinata (dubla)

In caz de nidatie dubla intra si extrauterina sarcina tubara poate sa evolueze catre avort sau ruptura iar cea intrauterina spre avort, nastere prematura sau la termen.

In situatia nidatiei tubare bilaterale sarcinile evolueaza spre ruptura sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodata ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).

SIMPTOMATOLOGIE

Nu exista semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopica dar anumite combinatii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triada: durere abdominala, sangerare vaginala, tulburari menstruale, trebuie considerate ca sarcina ectopica la infirmarea diagnosticului.