Recuperarea medicala prin kinetoterapie in afectiunile reumatismale ale articulatiei coxo-femurale. Preventie si tratament.

Recuperarea medicala prin kinetoterapie in afectiunile reumatismale ale articulatiei coxo-femurale. Preventie si tratament

1. Motivarea alegerii temei

Artrozele de sold se situeaza printre cele mai frecvente afectiuni ale reumatismului degenerativ, reprezinta o entitate patologica cu incidenta crescuta ce afecteaza 2-4 %din populatia adulta, intre 40-70 ani, ajungand la 10 % peste varsta de 70 ani.

Acesta boala este caracterizata de doua aspecte fundamentale si anume de cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice si de alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei pe de o parte si de modificarile secundare ale cartilajului de cauza metabolica, infectioasa sau inflematorie pe de alta.

Articulatia coxofemurala este o articulatie importanta ale carei functii normale (de sprijin si propulsie), sunt dependente de indoloritate, de mobilitate si de capacitatea de sustinere unipodala si mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciata starea functionala a soldului si deci, stabilit programul de recuperare.

Considerand ca in recuperarea bolnavilor cu artroza de sold programul de kinetoterapie este indispensabil atat pentru combaterea durerii, protejarii mecanice a articulatiei soldului pentru reluarea mersului in cazul artroplastiei totale de sold si integrarea socio-profesionala abolnavului si totodata am avut in vedere necesitatea unui studiu aprofundat atat teoretic cat si practic in ceea ce priveste tratamentul prin kinetoterapie in incetinirea procesului evolutiv al bolii.

Ipotezele cercetarii

1) Daca mijloaeele si procedeele selectate si aplicate dupa principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

2) Daca aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutica asigura optimizarea rezultatelor si inlaturarea disfunctionalitatilor aparute la nivelul articulatiei coxofemurale;

3) Daca precocitatea aplicarii kinetoterapiei da rezultate eficiente in boala artrozica a soldului;

4) In ce masura mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cat si cele asociate duc la inlaturarea complicatiilor imediate sau tardive.

Obiectivele urmarite in recuperarea coxartrozei

1) Combaterea durerii se realizeaza prin caldura locala dar la fel de util este si recele aplicat local sau crioterapia, totul depinde de substratul morfo­patologic caruia ne adresam. Astfel in durerea acuta, daca fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan se vor aplica comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheata repetat de mai multe ori pe parcursul unei zile, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii. In suferintele cronice, cu durere de mica intensitate dar totusi sacaitoare aplicatiile de cald local produc o ameliorare notabila.

Esential pentru combaterea durerii, fie ca se lucreaza cu rece sau cald este posturarea antalgica. Tratamentele trebuie aplicate in pozitie de decubit (se realizeaza o descarcare articulara), cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta prin perne, saci de nisip (relaxarea musculaturii, locul unde se nasc stimulii durerosi). Calmarea durerilor este mult mai placuta daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia cu namol, dusul subacval.

O incalzire superficiala se poate obtine in conditii obisnuite, fara deplasare la serviciul de fizioterapie, folosind o punga cu sare de bucatarie bine incalzita sau o perna electrica.

Pentru incalzirea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte, ultrasunete. Frecvent folosita este si electroterapia antalgica, fiind de preferat curentii de medie frecventta si curentii interferentiali.

Masajul pe langa efectul sau antalgic este si miorelaxant sau tonifiant, in functie de manevrele utilizate.

2) Mentinerea elasticitatii capsuloligamentare si profilaxia redorilor se realizeaza prin kinetoterapie, care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarii. Deci in mobilizarile pasive se va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna.

Posturile completeaza programul de mobilizare pasiva in 'lupta ' impotriva redorii articulare. Se porneste de la pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si, cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp, se incearcaa cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti.

3)        Cresterea tonusului muscular si prevenirea hipotrofiilor musculare in special a muschilor stabilizatori ai soldului trebuie inceputa precoce si continuata permanent (chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala), insistandu-se asupra tonifierii:

Fesierul mijlociu pentru stabilitatea soldului in plan frontal;

Fesierului mare si ischiogambierilor pentru stabilitate in plan sagital si contracararea flexum-ului din sold;

Cvadricepsului pentru a conserva extensia completa a genunchiului;

4) Mentinerea in atitudine corecta a articulatiei coxofemurale si prevenirea atitudinilor vicioase

5)      Reeducarea mersului bolnavului si readaptarea la qesturile uzuale;

6) Eductia bolnavului cu privire la articultia soldului:

Folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston, purtat in mana opusa soldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta,

Evitarea purtarii de greutati;

Evitarea purtarii incaltamintei cu toc inalt;

Efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intretinere musculara si articulara;

Evitarea pastrarii prelungite a unor posturi antalgice (cu flexia soldului), precum si a statului prelungit in fotolii cu scaune joase;

Pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gambele usor ridicate deasupra planului patului

4. Mijloace necesare realizarii obiectivelor

1. Masajul este probabil cel mai vechi si cel mai simplu tratament medical. In culturile traditionale, mai ales in Orient, este acceptat ca un fapt firesc ca oamenii de toate varstele si toate patologiile sa beneficieze de masaje regulate. In cadrul unui studiu recent s-a dovedit ca simplul act al masajului a imbunatatit moralul pacientilor sau le-a sporit viteza de recuperare dupa boala. Unul dintre avantajele unice ale acestei forme este acela ca masajul este la fel de placut pentru cel care-l recepteaza. Masajul poate sa stimuleze sau sa calmeze, in functie de ritmul si intensitatea manevrelor.

Masajul poate fi definit ca orice forma sistematica de atingere despre care s-a constatat ca aduce alinare sau ca actioneaza in favoarea sanatatii. Masajul pune in valoare capacitatea regenerativa a organismului, stimuland aptitudinile de auto­vindecare ale fiecarui individ.

Structurile anatomice moi ale organismului se prelucreaza metodic, din aproape in aproape, in ordinea asezarii lor anatomice de la suprafata spre profunzime.

Tehnicile de masaj sunt urmatoarele:

1. Netezirea;
2. Frictiunea;
3. Framantatul;
4. Tapotamentul;

e.     Vibratiile;

a. Netezirea reprezinta procedeul care vizeaza in special tegumentele. Consta in alunecari ritmice, usoare ale mainilor in sensul circulatiei venoase si limfatice de retur in spatiile si vasele respective. Miscarile mainilor maseurului seamana cu cele de mangaiere, sunt actiuni de impingere sau tragere a mainilor pe suprafata de masat, cu presiune minima si cu o frecventa variabila, in functie de scopul urmarit. Netezirea se efectueaza cu degetele (pe suprafete mici), cu fata palmara sau dorsala a mainilor (pe suprafete plane, intinse).

Netezirea are efecte importante asupra circulatiei, sangelui in capilare, in venele superficiale si asupra vaselor actiunea sa realizandu-se pe cale mecanica si reflexa.

Prin manevrele executate simultan cu presiune crescuta, este influentata si circulatia profunda. Circulatia limfei este captivata prin manevre lente, executate cu usoara presiune. Aceste efecte stimuleaza travaliul cardiac, contractiile sistolice fiind mai ample si mai rare.

Pe cale reflexa, prin aplicarea manevrelor de netezire, sunt excitati receptorii senzitivo-senzoriali reprezentati de extero-, proprio- si interoceptori, a caror impulsuri se transmit centrilor superiori, care declanseaza pecale reflexa reactii de raspuns in tesuturile si organele corpului.

b. Frictiunea este recomandata dupa netezire, fiind una din cele mai vechi manevre de masaj cunoscute. Frictiunea consta in presarea tesuturilor moi subcutanate pe tesuturile profunde sau pe un plan dur osos, si deplasarea lor in limita elasticitatii proprii.

Tehnicile executare ale frictiunii sunt:

Frictiune cu varful degetelor;

Frictiune executata cu marginea cubitala a mainii;

Frictiune executata cu fata palmara sau dorsala a mainii.

Efectele frictiunii sunt pe cale mecanica si reflexa. Pe cale mecanica, manevrele se adreseaza in special tesutului fibro-grasos subcutanat. Actiunea manevrelor stimuleaza activitatea factorilor lipolitici determinand acaderea stratului adipos al carui exces este inestetic si daunator in acelasi timp. Un efect important al frictiunii este acela de crestere al gradului de permeabilitate cutanata pentru diverse medicamente.

Efectele benefice ale frictiunii obtinute pe cale mecanica fac ca aceste manevre sa fie utilizate frecvent in diverse situatii, atat in scop prfilactic cat si terapeutic.

Efectele pe cale reflexa consta in eliberarea la nivelul vaselor cutanate a histaminei, acetilcolinei, urmata de vasodilatatie locala. Executate in ritm lent si insistent scad sensibilitatea locala, incordarea nervoasa generala si contractura musculara.

c Tapotamentul este cea mai stimulanta manevra de masaj, aplicata tesuturilor moi ale corpului. Consta in aplicarea unor lovituriritmice ale tesuturilor, cu diferite parti ale mainii. Manevrele de tocat sunt cele mai frecvent folosite si cele mai cunoscute. Consta in serii de lovituri aplicate suprafetei de masat, cu mainile in pozitie intermediara de pronosupinatie. Pe cale mecanica tapotamentul are ca efect mobilizarea lipidelor din adipocite ceea ce duce la scaderea stratului adipos. Pe aceeasi cale mecanica se actioneaza si asupra nervilor vaso-motori, crescand aportul sanguin in regiunea masata. Prin excitarea nervilor somatici senzitivi scade sensibilitatea dureroasa manevra avand un efect analgezic.

d. Vibratiile constau in aplicarea pe suprafata cutanata a unor miscari oscilatorii ritmice usoare, intr-o cadenta de circa 30-50 pe minut. Se executa cu mana

si realizeaza deplasari mici ale pielii si tesuturilor subadiacente.

Pe cale mecanica vibratiile activeaza circulatia profunda si se exteriorizeaza prin hipertermie. Pe cale reflexa, manevrele usoare ai prelungite au efect calmant, linistitor, reduc sensibilitatea cutanata, producand o senzatie placuta de relaxare si incalzire.

In scop terapeutic se recomanda in afectiunile aparatului locomotor, pentru decontracturare si relaxare psihica.

Kinetoterapia Pasiva - efectele acesteia asupra aparatului locomotor sunt:

a) mentin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare (prin stimularea circulatiei locale, a secretiei, repartitiei si proprietatilor reologice ale lichidului sinovial, prin evitarea degenerarii cartilajului);

b) cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, prin intinderea tendomusculara, a tesutului cutanat si subcutanat, prin ruperea aderentelor la planurile de alunecare;

c) mentin sau chiar maresc excitabilitatea musculara (Iegea lui Vekskull:

'excitabilitatea unui muschi creste cu gradul de intindere');

d) diminua contractura - retractura musculara prin intinderea prelungita a muschiului;

Pentru ca kinetoterapia pasiva sa aiba valoare trebuie sa respecte urmatoarele conditii:

. cunoasterea exacta a diagnosticului precum si a starii morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate;

. asigurarea colaborarii si intelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmeaza sa se execute;

. miscarea se executa pe directiile fiziologice, cu amplitudine maxima, de preferinta asociind pozitii sau miscari de facilitare;

. prizele kinetoterapeutului au o importanta particulara si trebuie sa respecte unele indicatii: intre mainile kinetoterapeutului nu trebuie sa existe decat o articulatie de mobilizat, deoarece o articulatie nu se mobilizeaza prin intermediul alteia, prizele trebuie sa utilizeze cel mai mare brat al parghiei mobilizate, contrapriza in schimb in apropierea articulatiei;

. nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declansa 'reflexe de aparare' musculara, care ar limita mai mult mobilitatea articulara;

. mobilizarea pasiva are ca parametri de executie forta, viteza, durata, frecventa, care se adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit;

. mobilizarea pasiva este indicat sa fie pregatita prin aplicatii de caldura, masaj, electroterapie antalgica;

Kinetoterapia activa are ca variante:

a) Kinetoterapia libera (activa pura) cand miacarea este executata fara nici o interventie facilitatoare sau opozanta exterioara, in afara de gravitatie. Miscarea se desfasoara dupa o serie de reguli dictate de scopul urmarit, avand ca parametri: directia de miscare, amplitudinea, ritmul, forta, durata, ca si pozitia in care se executa.

b)    Kinetoterapia activo-pasiva (activa asistata) are loc atunci cand forta musculara are o valoare intre coeficientii 2-3, miscarea activa va fi ajutata. Acest ajutor poate sa fie acordat pentru protejarea fortei musculare a pacientului necesara unui exercitiu dat, pentru o corecta directionare pe toata amplitudinea unei miscari, pentru a sustine si pozitiona segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o miscare combinata, complexa. Forta exterioara din mobilizarea activa asistata se poate realiza prin executarea in apa a miscarii active, in asa fel, incat sa se beneficieze de forta de facilitare a apei (impingerea de jos in sus pe baza principiului lui Arhimede).

c)    Mobilizarea activa cu rezistenta se deosebeste de mobilizarea activa asistata, in care o forta exterioara intervenea ajutand miscarea, in cazul acesta o forta exterioara se opune partial fortei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizarii active cu rezistenta are ca principal obiectiv cresterea fortei si rezistentei musculare. Cea mai eficienta rezistenta este reprezentata de catre kinetoterapeut, deoarece se poate grada in functie de forta muschiului in sine si de forta acestuia la diverse nivele pe sectorul de miscare. Mana kinetoterapeutului va inregistra, in fiecare moment valoarea fortei dezvoltate de pacient. De preferat ce asistentul sa se aseze pe directia miscarii.

4.       Hidrokinetoterapia reprezinta o metoda de practicare a exercitiilor fizice in apa. Exista doua modalitati de efectuare a hidrokinetoterapiei:

Hidrokinetoterapia partiala care este utilizataaproape exclusiv pentru cresterea mobilitatii articulare, prin miscari pasive, pasivo-active sau active. Aceasta utilizare se bazeaza pe efectele apei calde (sedarea durerilor, cresterea compleantei tesuturilor moi, a distentibilitatii acestora);

Hidrokinetoterapia generala se realizeaza prin imersia intregului corp in bazine individuale.

Utilizarea kinetoterapiei in apa se bazeaza pe doua fenomene: plutirea corpului si rezistenta opusade masa lichidiana pe anumite directii de miscare.

Orice miscare executata de jos in sus, deci in sensul flotarii, va fi facilitata, putandu-se efectua cu minimul de forta musculara. Exercitiile fizice in cadrul acestei metode, au la baza acelesi tehnici ca si cele executate in aer, tinand seama insa de principiile si avantajele oferite de apa.

Rezistenta opusa de apa unei miscari este cu atat mai mare cu cat suprafata corpului care se misca este mai maresi ritmul de deplasare a corpului este mai rapid.

Durata unei srdinte de hidrokinetoterapie este foarte variabila de la 10-15 minute pana la o ora.

5.   Termoterapia are drept scop favorizarea progrsmului postural si de miscare prin efectul sau antalgic, decontracturant si sedativ pe care il produce, dar se conteaza si pe beneficiile hipertermiei in sine, generatoare de vsodialatatie urmate de ameliorarea nutritei tisulare, intensificarea eliminarii catabolitilor si imbunatatirea functiilor imunologice. Baile generale calde (37-40° C), cu o durata de 10-20 minute au un efect decontracturant promt asupra musculaturii. Adaosul de plante creste beneficiul terapeutic in buna masura si printr-un efect psihologic.

a.               Undele scurte care pot fi utilizate in camp condensator sau inductor. In cazulcel dintai sunt preferati electrolitii flexibili din plasa de cupru, invelita in cauciuc, care se aplica pri intermediul unei tesaturi absorbante. Scopul principal al diatermei cu unde scurteedte obtinerea analgeziei si reducerea spasmului muscular.

b.              Curentii de inalta freecventa (27.12 MHz), pulsatii, (impulsuri de 65 microsecunde debitate intre 80-600 pe secunda), a caror energie este transmisa in tesuturi printr-un aplicator in camp inductor. Se conteaza in acest caz pe o incalzire mai profunda si pe o serie de efecte nontermice.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

c.               Ultrasunetul urmareste obtinerea efectelor termice selective la nivelul tesuturilor moi ale articulatiilor, chiar si a celor mai profunde (diatermoie ultrasonica) si o oarecare actiune fibrolitica pe seamavasodilatatiei care rezulta din efectul mecanic. Cu ajutorul ultasunetului se poate asigura vehicularea transcutanata a unor substante cu efect benefic asupra inflamatiei si consecintelor sale.

6. Electroterapia prin diferitele sale proceduri care utilizeaza curentul electric se dovedeste utila in abordarea fizioterapeutica a bolii.

Curentul galvanic se bucura de proprietati antalgice (anod), decontracturante (catod). Pentru a asigura dirijarea multipla a curentului electric in conformitate cu scopul urmarit si pentru a asocia cu un efect termic sunt preferate baile galvanice celulare sau generale (Stanger), la temperaturi de 27-38° C, cu intensitate intre 0.6-1 A. Curentul galvanic poate fi utilizat si ca metoda de a transfera diferiti ioni in interiorul tesuturilor (ionoforeza).

Curentii inerferentiali se utilizeaza de preferinta intre 12-100 Hz, care asigura un efect combinat antalgic s decontracturant. Se prefera aplicatii rezultate prin incrucisarea a doi curenti de medie frecventa redresati si modulati in amplitudine. Prescriptia variaza in functie de efectul dorit. Efectul antalgic se obtine prin utilizarea formulei: manual 100 Hz, 5 minute spectru 1-100 Hz, 10 minute si din nou manual 100 Hz, 5 minute.        

5. Metode de cercetare folosite in studiu

Pe parcursul desfasurarii cercetarii am folosit urmatoarele metode:

1. Metode de colectare a informatiilor:

a. Metoda documentarii presupune cautarea surselor bibliografice in care este tratata problema cercetata, consemnarea si selectionarea datelor obtinute. Din studierea datelor bibliografice m-am informat asupra influentei exercitiului fizic asupra organismului sanatos cat si a celui marcat de diverse afectiuni; a modalitatilor de aplicare a acestuia in scop terapeutic si recuperator, precum si asupra caracteristicilor articulatiei coxofemurale cat si a sechelelor ce urmeaza.

b. Studiul de caz s-a desfasurat atat pe baza consultarii fiselor medicale ale pacientilor. Toate acestea s-au continuat pe parcursul cercetarii, cu studierea fiecarui pacient in parte a comportarii acestora pe parcursul tratamentului, a rezultatelor obtinute de la o etapa la alta.

c. Observatia este una dintre cele mai importante metode de investigatie directa a realitatii, a reprezentat punctul de plecare in obtinerea materialelor faptice, concrete care au constituit apoi baza analizei. Aplicarea acestei metode a constat in urmarirea intentionata a comportarii pacientilor si a efectelor exercitiilor fizice asupra lor obisnuite de desfasurare a programelor de kinetoterapie, in scopul sesizarii aspectelor esentiale sau diferentiate.

d. Convorbirea directa cu cadrele medicale si cu pacientii, s-a desfasurat dupa un plan anterior stabilit urmarind obtinerea datelor necesare despre subiectii in cauza si evolutia precedenta cercetarii.

e. Experimentul consta in verificarea unei ipoteze sau teorii privind eficienta unor factori cu care se actioneaza potrivit unui scop. In cadrul experimentului am folosit: experimentul de verificare prin care am probat valabilitatea ipotezelor formulate, care mi-au dat posibilitatea sa discern asupra variabilelor independente ce trebuiesc completate, modificate sau inlocuite chiar.

f. Metoda testelor a urmarit detinerea unor date exacte asupra gradelor de functionalitate a articulatiei. S-a apelat astfel, la testarea c1inica musculo-­articulara care reprezinta modalitatea prin care se poate aprecia calitativ si cantitativ capacitatea 'de miscare' a sistemului mioarticular. S-a folosit goniometria pentru 'testing-ul articular' care reprezints masurarea amplitudinii de miscare a articulatiei in toate axele de miscare.

1. Organizarea cercatarii

1.1. Locul de desfasurare si conditiile de lucru

In aceasta lucrare am prezentat studiul cazurilor articulatiilor coxofemurale, ce au efectuat tratament recuperator sub urmarirea mea si a Domnului Profesor Kinetoterpeut Radu Geaman, in cadrul cabinetului de kinetoterapie al Policlinicii Nicolina din Iasi, in perioada octombrie 2006-martie 2007.

Cabinetul de kinetoterapie este dotat cu: spaliere, banchete de masaj, saltele, saculete cu nisip, bicicleta ergonomica, stepper, gantere, scripeti, oglinzi, mingi medicinale.

Pentru evaluarea pacientilor am avut nevoie de goniometru, banda metrica, cantar.

Explorarea si evaluarea pacientilor disfunctionali sunt inregistrate in fise individuale pentru a observa exact evolutia tratamentului.

Pentru o buna desfasurare a activitatii de kinetoterapie am urmarit si modul de respectare a regulior de igiena, ale articulatiei coxofamurale in special.

1. Esantionul de subiecti si etapele cercetarii

Pentru cercetare am selectionat trei cazuri care au efectuat tratament recuperator in cadrul Policlinicii Nicolina, Iasi.

Durata tratamentului recuperator a fost diferita in functie de tipul si specificul sechelei aparute, de modul de colaborare a pacientului, a intrarii lor in tratament si a altor factori prezentati detaliat in cadrul evaluarilor individuale.

Etapele studiului au fost urmatoarele:

in prima etapa- a avut loc documentarea teoretica, legata de tema propusa si selectionarea cazuisticii;

in a doua etapa - are loc stabilirea diagnosticului c1inico-functional. Acestea au constituit esaloane decizionale pentru precizarea obiectivelor de tratament recuperator si gasirea mijloacelor kinetice necesare pentru rezolvarea lor;

in a treia etapa - am aplicat programele de tratament specifice fiecarui caz, in mod etapizat si am efectuat explorari si evaluari periodice;

in a patra etapa - am avut in vedere aprecierea evolutiei dinamice generale a subiectilor, am efectuat prelucrarea rezultatelor, dupa care am efectuat interpretarea lor si am redactat lucrarea.

Alcatuirea si aplicarea programului de kinetoterapie

Programul de kinetoterapie aplicat in decursul desfasurarii cercetarii a fost adaptat fiecarui caz in parte, specific afetiunii si cauzei care a determinat-o.

In urma diagnosticului c1inico - functional, prin care s-au identificat si evaluat exact datele legate de disfunctionalitatea aparuta dupa coxartroza s-a aplicat tratamentul recuperator.

Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament, ce tine cont de:

1.   Parametrii generali:

Tipul si specificul disfunctionalitatii;

Varsta pacientului;

Profesia pacientului;

Capacitatea fizica generala;

Parametri particulari:

Stadiul si forma bolii;

Semne fizice care insotesc afectiunea;

Gradul de afectare al capacitatii functionale;

Intreg programul de kinetoterapie a fost unitar si indreptat spre realizarea obiectivelor propuse si scopul vizat de recuperare;

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmareste indeplinirea urmatoarelor obiective:

1.         Combaterea durerii;

2.         Asigurarea unei bune stabilitati a soldului;

3.     Asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase.

Pentru combaterea durerii, caldura locala poate fi la fel de utila ca si recele aplicat local sau crioterapia, depinde doar de subtratul morfologic caruia ne adresam. In durerea acuta, chiar daca pentru unii ar pa rea logic, compresele reci trebuie schimbate la 5-6 minute, crioterapia repetata de mai multe ori pe zi, poate ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan. In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totusi sacaitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila durerii. Ceea ce este esential pentru reducerea semnificativa a durerii se leaga de postura antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cald aceste tratamente trbuie aplicate in pozitia de decubit cu soldul in flexie lejera sustinuta pasiv, prin perne, saci de nisip etc.

Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu namol, dusul subacvatic, prin asigurarea conditiilor esentiale, calmarea durerilor este mai placuta. O incalzire superficiala se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie prin utilizarea unei pungi cu sare de bucatarie incalzita sau aunei perne electrice.

Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat, verificata in timp. Utilizarea curentului galvanic sub forma de galvanizare simpla, fie sub forma de ionogalvanizare, se desfasoara pe o durata mare de timp (in jur de 30 minute) cu intensitati relativ mari ale curentului si de aici respectarea cu mare rigurozitate a regulilor de aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor clinice care ar compromite tot programul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplicatii de curenti de joasa frecventa acolo unde exista aparatura necesara este de preferat utilizarea curentilor de medi e frecventa si a curentilor interferentiali.

Formele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in functie de modul cum abordam durerea. Tot in scop antalgic se foloseste si ultrasunetul al carui actiune este de maxima eficienta asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei coxartroza.

Posturile completeaza programul de mobilizare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual, se folosesc cu succes unele forme de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie izometrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax.

Acolo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare, se recurge la mecanoterapie care permite o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cantitativa a fortei externe de actiune.

Exercitiile la bicicleta ergometrica se indica cu conditia sa se tina seama de parametrii de lucru ce trebuie indidualizati pentru fiecare bolnav in parte: inaltimea seii, incarcarea progresiva a solicitarii la efort, ritmul de pedalare, durata sedintei.

Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti, in special ai muschilor stabilizatori ai soldului trebuie inceputa cat mai precoce si continua mereu printr-un program de intretinere a tonusului si fortei musculare, chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi:

Fesierul mijlociu care asigura stabilitatea soldului in plan frontal;

Fesierul mare si ischiogambierii care asigura stabilitate in plan sagital si contracararea flexumului;

Cvadricepsului pentru a conserva extensia completa a genunchiului.

Tehnica de lucru este clasica, exercitii izometrice si izodinamice rezistive contra unor rezistente crescute progresiv.

Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai analitic si se refacerii unghiurilor normale de miscaresi a fortei musculare care stabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor in amplitudine completa.

Odata ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, functional, decat analitic pentru a integra articulatia coxofemurala in schemele normale de miscare, sau cat mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat il constitue invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa, la inceput sub control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii:

Flexia soldului cu pastrarea lordozei lombare fiziologice;

Adductia soldului fara participarea patratului lombelor;

Rotatia pura, izolata strict in articultia coxofemurala, fara a rota intreg bazinul.

Corelate toate aceste exercitii pasive, active izometrice, izodinamice, functionale trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului, cat mai normal, in toate conditiile pe care le ofera viata de zi cu zi.

Kinetoterapeutul are obligatia sa faca educatia bolnavului privind igiena soldului:

Efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intrtinere musculara si articulara;

Evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice precum si statul prelungit in fotoliu sau scaune joase;

Pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gambele usor ridicate deasupra planului patului;

Incaltaminte cu tocuri moi.

1. Program kinetoterapeutic in coxartroza primitiva simpla

1. Obiective generale de recuperare:

Relaxare la nivelul articulatiei coxofemurale ;

Prevenirea si corectarea pozitiilor vicioase;

Intretinera amplitudinii miscarii.

Etapizarea programului de recuperare :

A.    Etapa I

a.     Obiective de etapa

Combaterea durerii;

Prevenirea tulburarilor vasculare si circulatorii;

Prevenirea si corectarea pozitiilor vicioase.

b.     Metode si mijloace falosite

Medicatie antalgica si antiinflamatorie;

Gimnastica Bürger, masaj, drenaj limfatic;

Posturari in repaos

B.    Etapa II

a.     Obiective de etapa

Restabilirea mobilitatii membrului inferior ;

Cresterea progresiva a fortei musculare ;

b.     Metode si mijloace

Mobilizari pasive, autopasive si active;

Mobilizari active cu contra-rezistenta.

v               Exercitii pentru antrenarea flexiei

Decubit dorsal, se ridica trunchiul la vertical, se adauga flexia genunchiului (4x5);

Din stand pe genunchi si maini, se flecteaza soldul prin lasarea trunchiului in fata spre podea sau prin sprijinul feselor pe calcaie si aplecarea trunchiului (4x8);

Din ortostatism, cu mainile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu proiectia trunchiului in fata (5x3).

v               Ezercitiile pentru antrenarea extensiei:

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele si gambele fixate la masa cu cureaua; se executa extensii de trunchi incercand si ridicarea bazinului de pe planul mesei (5x6);

Decubit dorsal, mainile prind o bara si ridica trunchiul, bazinul este impins in sus; calcaiele nu parasesc solul (5x4).

v      Exercitii pentru antrenarea abductiei

Decubit lateral (pe partea sanatoasa); se ridica mult membrul inferior (4x3);

Decubit ventral, cu genunchiul intins, se fac abductii (5x8);

Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se executa abductia (5x6).

C.    Etapa III

a.       Obiective de etapa

Readaptarea la efort;

Reluarea mersului

b.                   Metode si mijloace folosite

Exercitii de mobilitate in diverse planuri de miscare;

Cresterea gradata a efortului la bicicleta ergometrica;

Exersarea mersului pe diferite distante.

Recuperarea completa a mersului cere o suita de exercitii complexe ca: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri.

Program kinetoterapeutic in coxartroza dreapta incipienta

1. Obiective generale de recuperare:

Relaxare generala si segmentara la nivelul articulatiei;

Prevenirea si corectarea pozitiilor vicioase;

Restabilirea mobilitatii segmentului afectat;

Intretinerea amplitudinii de miscare;

Readaptarea la efort maximal.

Etapizarea programului de recuperare:

A.     Etapa I

a)         Obiective de etapa:

Combaterea durerii;

Prevenirea tulburarilor vasculare si circulatorii;

Combaterea contracturilor musculare;

Prevenirea si corectarea pozitiilor vicioase.

b) Metode si miiloace folosite:

Medicatie antiinflamatorie si antalgica;

Crioterapie;

Masaj si drenaj limfatic;

Posturi;

Mers cu ajutorul bastonului.

B.                     Etapa II

a) Obiective de etapa:

Restabilirea mobilitatii membrului inferior drept;

Intretinerea amplitudinii de miscare;

Cresterea progresiva a fortei musculare.

b) Metode si mij/oace folosite:

Mobilizari pasive, autopasive si active;

Mobilizari active cu rezistenta progresiva;

Tonifierea musculaturii membrului inferior in cazul musculaturii hipotone (muschiul cvadriceps);

Tonifierea ischiogambierilor si fesierilor prin exercitii izometrice, izotonice.

v         Exercitii pentru antrenarea flexiei

Decubit dorsal, pe o bancheta; se executa flexii ale soldului cu si fara flectare de genunchi (4x10)

Decubit dorsal; se ridica trunchiul la vertical se adauga flexia genunchiului (5x10)

Din stand pe genunchi si maini, se flecteaza soldul prin lasarea trunchiului in fata spre podea sau prin sprijinul feselor pe calcaie si aplecarea trunchiului (5x10) (Fig. 1)

Din ortostatism, cu mainile fixate pe bara de la spalier (sau spatarul scaunului), se fac genuflexiuni cu proiectia trunchiului in fata (5x10)

Pacientul in ortostatism, cu mainile fixate pe spalier si membrul inferior afectat la nivelul spalierului, kinetoterapeutul palsat in spatele pacientului ii opune rezistenta. Se realizeaza flexia coapsei pe bazin (5x10), (Fig. 2)

Pacientul in decubit dorsal, pe o bancheta, executa flexia gambei pe coapsa (5x1 0)

Din sezand la marginea patului cu un saculet de nisip la nivelul gleznei se executa flexia gambei pe coapsa (5x10); (Fig. 3)

Figura 1 Figura 2

Figura 3

v                    Exercitii pentru antrenarea extensiei:

Decubit ventral, cu bazinul fixat; se executa extensii din sold cu si fara flectarea genunchiului.(15x1 0, pauza 1 min.) ( Fig. 4)

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele si gambele fixate la masa cu o curea; se executa extensii de trunchi (10x10, pauza 1 min);

Decubit dorsal mainile prind o bara si ridica trunchiul, bazinul este impins in sus; calcaiele nu parasesc solul.(10x10, pauza 1 min.) (Fig. 5).

Figura 4 Figura 5

v                  Exercitii pentru antrenarea abductiei

Decubit lateral (pe partea sanatoasa) se executa abductia membrului inferior cu genunchiul intins (10x10, pauza 1 min) (Fig. 6 );

Decubit ventral se fac abductii (15x10, pauza 1 min) (Fig. 7);

Decubit dorsalcu genunchiul flectat; se executa abductia (15x10);

Din suspendat cu spatele la spalier se fac abductii cu ambele membre inferioare, apoi cel sanatos se fixeaza la spalier si se executa abductia cu cel afectat (15x10).

Figura 6 Figura 7

v                  Exercitii pentru antrenarea adductiei

Cresterea amplitudinii adductiei este rar necesara, deoarece in general, se considera in limite acceptabile. Pe de alta parte, contractura-retractura obliga la exercitii pentru intinderea acestora si nu pentru tonifierea lor. In unele situatii adductia este chiar interzisa, existand pericolul luxarii capului femural.

v               Exercitii pentru antrenarea rotatiilor

Decubit dorsal cu bazinul fixat, genunchiul la 90°, sold la 90°; gamba se misca ca o parghie in afara (rotatie externa) sau inauntru (rotatie interna) (5x10);

Decubit ventral, cu bazinul fixat, genunchiul la 90°; gamba se deplaseza in afara sau inauntru (5x10);

Ortostatism; varfurile picioarelor se apropie, iar calcaiele se indeparteaza (rotatie interna); apoi miscarea inversa (rotatie externa) (15x10).

C. Etapa III

a.               Obiective de etapa

Reaadaptarea la efort;

Reluarea mersului. (figura)

b.           Metode si mijloace folosite

Exercitii active cu in greuiere crescuta.

Program kinetoterapeutic in coxartroza unilaterala stanga

1. Obiective generale de recuperare

Relaxare la nivelul articulatiei coxo-femurale;

Prevenirea si corectarea pozitiilor vicioase;

Intretinerea amplitudinii miscarii;

Readaptarea la efort.

Etapizarea programului de recuperare:

A.         Etapa I

a)         Obiective de etapa:

Combaterea durerii;

Prevenirea tulburarilor vasculare circulatorii;

Prevenirea si corectarea pozitiilor vicioase.

b)         Metode si mijloace folosite:

Medicatie antalgica si antiinflamatorie;

Prevenirea tulburarilor vasculare si circulatorii (gimnastica Bürger, masaj, drenaj limfatic);

Posturi in timpul repaosului pentru corectarea pozitiilor vicioase.

B.           Etapa II

a)         Obiective de etapa:

Restabilirea mobilitaatii membrului inferior;

Cresterea progresiva a fortei musculare;

b)         Metode si miiloace folosite:

Mobilizari pasive, autopasive si active;

Tonifierea musculaturii membrului inferior afectat;

v      Exercitii pentru antrenarea flexiei

Decubit dorsal; se ridica trunchiul la vertical, se adaoga flexia genunchiului (5x5);

Din stand pe genunchi si maini, se flecteaza soldul prin lasarea trunchiului in fata spre podea sau prin sprijinul feselor pe calcaie si aplecarea trunchiului (5x6);

Din ortostatism, cu mainile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu proiectia trunchiului in fata (5x8).

v                  Exercitii pentru antrenarea abductiei

Decubit lateral (pe partea sanatoasa); se ridica mult membrul inferior (5x6);

Decubit ventral, cu genunchiuk intins, se fac abductii (5x8);

Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se executa abductia (5x8).

C.        Etapa III

a.           Obiective de etapa

Readaptarea la efort;

Reluarea mersului.

b.           Metode si mijloace folosite

Exercitii de mobilitate in diverse planuri de miscare;

Cresterea gradata a efortului la bicicleta ergometrica;

Exersarea mersului pe diferite distante.

Refacerea completa a mersului cere o suita de exercitii complexe ca: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, itoarceri.

4.1. Analiza rezultatelor obtinute

Fisa individuala nr.1

Nume:                                                                R.M.

Varsta:                                                                60 ani

Profesia: pensionara

Diagnostic:                                                         coxartroza primitiva simpla

Data intrarii In tratament: 20.11.2006

Istorie: Pacienta R.M.., de sex feminin, in varsta de 65 ani, s-a prezentat pentru tratament de recuperare, la data de 20.11.2006, avand diagnosticul de coxartroza primitiva simpla dreapta, la diagnosticul functional manifestand dureri in regiunea inghinala cu iradiere pe fata interna a coapsei, pana la genunchi.

La examinarea initiala s-a constatat:

Jena functionala este minima in repaus;

Contractura adductorilor si pelvitroharienilor;

Mers schiopatat pe distante mari, cu aparitia durerii.

Toate aceste tulburari s-au ameliorat simtitor in urma aplicarii tratamentului de kinetoterapie.

BILANT ARTICULAR

BILANT MUSCULAR

Pacienta a inregistrat o evolutie buna, redobandidu-si stabilitatea pe membrul inferior afectat.

Fisa individuala nr.

Nume: C.L.

Varsta: 62 ani

Sex: masculin

Diagnostic clinic: coxartroza dreapta incipienta

Data intrarii in tratament: 10.01.2007

Istoric: Pacientul C.L., de sex masculin, in varsta de 62 ani, s-a prezentat pentru tratament recuperator la data de 10.01.2007, avand diagnosticul de coxartroza dreapta, faza incipienta, diagnosticul functional manifestandu-se cu dureri la mers si instabilitate.

La examinarea initiala s-au constatat urmatoarele modificari locale:

Dureri moderate la mobilizarea articulatiei coxofemurale in special la miscari de tripla flexie, extensie si rotatie interna;

Usoara hipotrofie a musculaturii coapsei;

Durere in sprijin bipodal si unipodal in fazele mersului, cand membrul inferior afectat devine 'pilon de sustinere'.

BILANT ARTICULAR

BILANT MUACULAR

Analizand datele din tabel, atat in cazul bilantului articular, cat si in cel muscular, putem observa o evolutie buna a mobilitatii articulare si o revenire la normal a fortei musculare, ameliorandu-se si simptomele acuzate de pacientul C.L.

Fisa individuala nr. 3

Numele:                                        I.D.

Varsta:                                          66

Profesia:                                       pensionar

Diagnostic clinic:                          coxartroza unilaterala stanga

Data intrarii in tratament:          15.02007

Istoric: Pacientul I.D. de sex masculin, in varsta de 66, s-a prezentat pentru tratament de recuperare la data de 15.02007, avand diagnosticul de coxartroza unilaterala stanga- faza incipienta, durerea manifestandu-se in ortostatism prelungit.

La examinarea initiala s-au conatatat urmatoarele modificari locale:

Limitarea mobilitatii articulare;

Crepitatii la efectuarea mobilizarii pasive;

Atitudine vicioasa in flexie si adductie;

Usoare dureri la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii.

BILANT ARTICULAR

BILANBILANT MUSCULAR

Prin programul de kinetoterapie s-a redobandit mobilitatea articulara si a avut loc echilibrarea raportului dintre musculatura agonista si antagonista.

4. Reprezentarea grafica a rezultatelor obtinute

4.1. Caz I

Evolutia pacientei R.M., de sex feminin, in varsta de 60 de ani, avand diagnosticul de coxartroza primitiva simpla drepta, este sintetizata dupa urmatoarea diagrama:

4. Caz II

Evolutia pacientului C.L., de sex masculin, in varsta de 62 ani, avand diagnosticul de coxartroza dreapta, faza incipienta, poate fi reprezentata astfel:

4. Caz III

Evolutia pacientului I.D., de sex masculin, in varsta de 66 ani, avand diagnosticul de coxartroza unilaterala stanga-faza incipienta, poate fi reprezentata astfel:

4. Aspecte privind dinamica generala a evolutiei pacientilor

In urma aplicarii programelor individuale de tratament, a testarilor si observatiilorperiodice efectuate, s-au putut remarca urmatoarele:

buna evaluare a disfunctionalitatilor mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obtinerea refacerii si rintegrarii socio-profesionale a pacientilor;

Pacientii, care au colaborat activ la desfasurarea tratamentului, au iregistrat, in final, o refacere cat mai apropiata de valorile normale;

Pacientii care nu au raspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerintelor impuse, au prezentat usoare deficiente de recuperare a disfunctiilor musculare si articulare.

4.4. Interpretarea statistica a cercetarii

Concluzii

Din analiza rezultatelor obtinute Iin cursul desfasurarii experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras urmatoarele concluzii:

1.     Toate ipotezele au fost verificate;

2.     Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la persoanele cu artroza de sold a dus la rezultate bune privind refacerea functionala a zonei afectate;

3.     Instruirea subiectilor inca de la inceputul programului recuperator asupra obiectivelor urmarite si efectele exercitiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivatii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor constienta si activa.

4.     Alegerea si aplicarea exercitiilor fizice trebuie sa tina cont de particularitatile de varsta, sex, gradul de pregatire fizica anterioara si tipul de afectiune dupa care se structureaza continutul programelor;

5.     Mijloacele kinetoterapeutice folosite in timpul programului de recuperare trebuie selectate in functie de obiectivele etapei de tratament si reactia de raspuns a pacientilor la aplicarea lor.

6.     Exercitarea subiectilor trebuie realizata astfel incat, prin exercitiile folosite si efectele obtinute sa fie utile activitatii si vietii subiectilor;

7.     Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de munca, in limitele permise de contraindicatiile locale sau generale ale traumatismului;

8.     Sedintele de tratament trebuie sa aiba un caracter permanent de reeducare a functiilor dinamice, care sa asigure pacientului integrarea cat mai completa;

9.     Realizarea             unei colaborari interdisciplinare care presupune participarea tuturor factorilor implicati in procesul integrativ-recuperator, a condus la realizarea unei terapii cursive cu efect benefic pentru pacient;

10.  Concluziile la care s-a ajuns in urma efectuarii cercetarii precum si confirmarea ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu, ce demonstreaza ca Kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, ce nu poate fi inlocuit de catre alt mijloc recuperator, el ocupand un loc central in recuperarea unei functii pierdute.

Bibliografie

1.     Albu C., Vlad T., albu A. -Kinetoterapia pasiva,Ed. Polirom, Iasi, 2004

2.     Baciu Cl.- Programe de gimnastica medicala, Ed. Stadion, bucuresti 1972

3.     Baciu Cl.- Programe de gimnastica, Ed. Stadion, Craiova 1974

4.     Balteanu V.- Curs de masaj, Ed. Universitatii "Al.I. Cuza", Iasi 2001

5.     Burghele Th.- Patologie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti 1976

6.       Carligeru V.-Kinetoterapia- O arta a miscarii si vindecarii, Ed.Tadesco, Cluj-Napoca, 2001

7.       Chirazi M.- Metode de cercetare in educatie fizica si sport, Ed. Universitatii "Al. I. Cuza", Invatamant la distanta

8.       Dragan I.- Cultura fizica medicala, Ed. Sport - Turism, Bucuresti 1981

9.     Ionescu A., Mazilu V.- Exercitiul fizic in slujba sanatatii, Ed. Stadion, Bucuresti 1971

10.  Ivan G.- Coxartroza, Ed. Scrisul Romanesc, Craiova 1982

11.            Kiss I.- Fiziokinetoterapie si recuperare medicala in afectiunile aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti 1999

12.            Mogos Gh., Ianculescu A.- Compediu de anatomie si fiziologie, Ed. Stiintifica, Bucuresti 1986

13.            Nemes I.D.A.- Metode de explorare si evaluare in kinetoterapie, Ed. Medicala, Bucuersti, 2002

14.            Niculaescu T.H., Voiculescu B si colaboratorii- Anatomia si fiziologia omului, Ed. Corint, Bucuresti 2005

15.            Pásztai Zoltán- Kinetoterapia in recuperarea functionala posttraumatica a aparatului locomotor, Ed. Universitatii din Oradea, Oradea 2001

16.       Popescu R., Marinescu L.- Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei ,Ed. AGORA, Craiova, 1999

17.            Radulescu A.- Electroterapie, Ed. Medicala, Bucuresti 1991

18.            Sarah Nica A.- Compediu de medicina fizica de recuperare, Ed. Universitatii "Carol Davila", Bucuresti, 1998

19.            Sbenghe T.- Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicala, Bucuresti 1981

20.            Sbenghe T.- Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti 1987

21.            Sidenco E.L.-Bilant articular si muscular, Ed. Orizonturi universitare, Timisoara, 2001