PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI SUFERIND DE CANCER GASTRIC

Pregatirea preoperatorie a bolnavului de cancer gastric are in vedere multiple obiective, pe care chirurgul trebuie sa le studieze atent odata cu internarea bolnavului in spital:

- alte afectiuni preexistente manifestarii neoplasmului: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, pancreatice, diabet;

- coexistenta unor afectiuni cronice, TBC, boli profesionale;

- varsta bolnavului dupa cum se stie, frecventa mare a bolnavilor cu cancer gastric se intalneste dupa deceniul cinci, culminata cu deceniile sase si sapte, deci bolnavii varstnici;

gradul de extindere al neoplasmului cointeresarea altor organe, metastaze hepatice, invazii pancreatico - colice etc., pierderile sanguine din procesul tumoral hiporpoteinemie, tulburarile hidroelectrolitice asociate;

- localizarea neoplasmului care antreneaza uneori tulburari de asimilare si tranzit date de stenozele cardiotuberozitare, mediogastrice, antropilorice;

- gradul stenozei neoplazice, care poate avea repercusiuni, rapide asupra starii generale in stenozele complete sau aproape complete, des intalnite din nefericire in practica.

In neoplasmele nestenozate, degradarea starii generale de sanatate se produce lent, prin melene repetate hipoproteinemie, anemie. Toate aceste tulburari duc bolnavii cu cancer gastric avansat la situatia pe care o denumim astazi 'socul cronic'. Acesta este caracterizat prin doi factori: unul somaiic, pierderea in greutate si altul umoral hipovolemia) Pierderile volemice in neoplasmele gastrice sunt importante. Mecanismul este complex: pierderi sanguine din tumora, elaborarea de factori hemolotici in tumora, consum mare de acizi aminati. Varsaturile repetate din stenozele neoplazice antreneaza deshidratari si deficiente saline cu reducerea volumului plasmaiic, deci cu hipotonie osmotica si hemaiocrit normal sau crescut.

La batrani sunt constante hipoproteinemiile, hipovolemia, deshidratarile cronice, antrenate de procesul tumoral, si datorita incetinirii metabolismului in raport cu varsta) Mortalitatea postoperatorie imediata la varstnici, dupa interventia pentru neoplasme gastrice, se cifreaza la 20 %.

Toate aceste obiective trebuie atent subliniate si tratate postoperator pentru a se putea evita complicatii grave postoperatorii. Pregatirea preoperatorie a bolnavului cu neoplasm gastric nu apartine numai chirurgului, este o activitate de echipa: chirurgi, anestezist, medic de laborator.

In mod cu totul exceptional un neoplasm gastric impune o interventie de urgenta, deoarece o pregatire preoperatorie atenta este obligatorie la acesti bolnavi, la care interventia chirurgicala, de obicei foarte laborioasa, poate si trebuie sa fie amanata pana la rezolvarea afectiunilor acute si subacute si pana la corectarea dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice si proteice, aproape totdeauna prezente, deoarece din nefericire bolnavii acestia se prezinta la tratament adesea in stadii avansate de boala.

In afara afectiunilor acute sau subacute, pulmonare in special, corectarea dezechilibrelor proteice este in genera! greu de efectuat cu atat mai mult cu cat alimentatia orala este deficitara sau uneori insuficienta in stenozele incomplete sau complete. In aceste situatii pregatirea preoperatorie nu va fi amanata mai mult de sapte - zece zile, deoarece eforturile noastre nu pot niciodata completa pierderile, prin lipsa de aport proteic alimentar, prin mijloace parenterale ce le avem la indemana; sub acest aspect trebuie sa consideram interventia operatie ca o 'urgenta amanata' dar nu prea mult timp.

PREGATIREA POSTOPERATORIE

GENERALA

S-a observat o frecventa mare a complicatiilor pulmonare postoperatorii datorate de cele mai multe ori neglijentei decelarii afectiunilor pulmonare acute, subacute sau cronice. Nu se vor opera bolnavii care au prezentat o pneumopatie acuta decat dupa cel putin doua saptamani de tratament si dupa stingerea oricaror semne de suferinta bronho-pulmonara. Risc crescut operator prezinta de asemenea bolnavii cu afectiuni cronice, emfizemaiosi, asmaiici, bronsitici cronici.

Tratamentul acestor afectiuni vizeaza asanarea cauzelor, administrarea de bronhodilatatoare, aerosoli, aerosoli cu antibiotice si mai ales pentru afectiunile cronice, gimnastica respiratorie. Pacientii cu plamani umezi si cu sputa zilnica de peste 20 ml. vor fi operati numai cand cantitatea sputei scade sub 20 ml. Interzicerea fumaiului este obligatorie cu cel putin 7 zile preoperator. Asanarea focarelor de infectie oro-faringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu vehicula flora microbiana in arborele traheo-bronsic in timpul intubatiei.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

La toti pacientii peste 45 de ani se recomanda efectuarea unei electrocardiograme. In insuficienta cardiaca evidenta, decompensarea cardiaca anterioara si in cazul infarctelor in antecedente se recomanda administrarea preoperatorie de cardio-tonice.

Dezechilibrul hidroelectrolitic, ca si dezechilibrul acido-bazic, vor fi corectate in functie de ionograma executata zilnic. Se va evita supraincarcarea cordului drept care duce la edem pulmonar acut, mai ales la bolnavii in varsta prin administrarea in exces a lichidelor de rehidratare, de aceea ritmul si cantitatile de lichide si electroliti administrate vor fi supravegheate.

Anemia si hipovolemia, totdeauna prezente in diferite grade, in functie de localizarea si extinderea neoplasmului, vor fi tratate prin perfuzii de sange. Se recomanda administrarea de 500 cm³ sange pentru fiecare trei procente de hemaiocrit scazut. Cantitatea de sange perfuzat si ritmul perfuziilor va fi variabil de la caz la caz pentru a ajunge la cifre ale hemoglobinei intre 60 - 90 % deziderat care se obtine prin perfuzii zilnice. La neoplazici, cantitatile de sange administrate pentru obtinerea unei cifre apropiate de normal, trebuie sa fie duble fata de calculele obisnuite.

Perfuziile de sange par a fi cea mai eficienta metoda pentru diminuarea deficitului preoperator de proteine. In acest scop se vor mai utiliza perfuziile cu hidrolizate de proteina plasma, plasma uscata sau albumina umana 5%. Pentru o mai buna utilizare a solutiilor perfuzate de acizi aminati se recomanda utilizarea acestora dupa perfuzii de glucoza sau fructoza la diabetici. Pregatirea generala preoperatorie va fi completata prin administrarea de vitamine, anabolizante si in absenta fenomenelor de stenoza cu alimentatie bogata in proteine, hidrati de carbon si multifractionata.

La diabetici, cand glicozuria depaseste 10 gr./l, se instituie tratament insulinic; doza se va tatona pana la disparitia completa a glicozuriei si acetonuriei. Se recomanda asocierea de hormoni androgeni care potenteaza efectul insulinei la batranii diabetici. Regimul si medicatia diabetului va fi stabilit de comun acord cu internistul si medicul anestezist. In ziua operatiei se administreaza parenteral hidrati de carbon sub forma solutiei de fructoza impreuna cu insulina corespunzatoare in raport cu controlul glicemiei. Diabeticul trebuie operat in primele ore ale diminetii pentru a evita o acidoza produsa de foame. In cadrul pregatirii generale folosim si simularea S.R.H. prin vaccin polimicrobian in doze crescande la doua zile, precum si imunoterapia cu Polidin, o fiola la doua zile in saptamana pregatitoare operatiei.

PREGATIREA TUBULUI DIGESTIV

Se incepe cu evacuarea bariului folosit pentru diagnosticul radiologic. Este de preferat sa se faca in prima zi dupa examenul baritat, mai ales cand exista o stenoza antrala. Se vor face in continuare spalaturi gastrice repetate pana la evacuarea completa a susbstantei baritate, controlate radiologic. De altfel spalaturile gastrice vor fi executate zilnic, sau cel putin la doua zile in stenozele neoplazice complete.

Clisma evacuatorie va urmari de asemenea eliminarea bariului din colon.

Nu rareori am avut ocazia sa constatam intraoperator baritoame organizate in cadrul colic, cu un tranzit digestiv satisfacator, care ingreuneaza evolutia postoperatorie, putand da nastere la complicatii ocluzive grave.

Alimentatia va fi permisa in functie de gradul stenozei neoplazice. La neoplasmele neinsotite de tulburari de evacuare gastrica va fi consistenta, bogata in proteina, pluri functionate la cei cu grad redus de stenoza, regim pasirat hidric, supe concentrate de carne etc.

Cu 24 de ore preoperator, recomandam exclusiv regim hidric. La stenotici in seara ce precede interventia facem spalatura gastrica, in dimineata interventiei evacuam stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, pe care o pastram intraoperator si postoperator.

Urmarirea atenta a tuturor obiectivelor in pregatirea preoperatorie a neoplazicilor gastrici, nu ne scuteste de complicatii postoperatorii, pe care acesti bolnavi pluricarentiati le pot face cu usurinta. Oportunitatea, momentul interventiei vor fi stabilite de comun acord intre chirurg si anestezistul reanimaior.

INGRIJIREA POSTOPERATORIE

A BOLNAVULUI

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare a bolnavului. Aceasta perioada dureaza de la cateva zile la cateva luni.

Obiectivele urmarite in ingrijirea postoperatorie:

1. Pregatirea salonului si a patului

Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja sistemul nervos, dupa operatie este bine sa fie plasat intr-o camera cat mai izolata, cu putine paturi. Lumina sa fie redusa si difuza; in primele ore se va pastra chiar o stare de semiobscuritate. Daca interventia s-a facut in narcoza si bolnavul doarme in primele ore lumina semiobscura il va ajuta in perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depasi 20°C. O temperatura prea ridicata produce transpiratie si o usoara tahipnee, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Patul se pregateste cu lenjerie curata, musama, traversa si se incalzeste cu termofoare electrice sau sticla cu apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce vasodilatatie generalizata cu scaderea consecutiva a tensiunii arteriale sau arsuri.

Langa patul bolnavului se pregateste sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substante medicamentoase calmante, cariotonice, pansamente, garou, vata, alcool, punga cu gheata, tavita renala, plosca, urinarul.

2. Transportul bolnavului de la sala de operatie in salon se face cu targa sau caruciorul port-targa. Bolnavul este invelit cu grija, fata va fi protejata cu tifon pentru a fi ferita de curenti de aer si a peintampina complicatiile pulmonare.

3. Ingrijirea bolnavului in perioada postnarcotica. In perioada postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lasat nici-un minut singur, caci dupa narcoza pot surveni complicatii:

- caderea inapoi a limbii;

- tulburari de respiratie si circulatie;

- asfixie.

Cateodata bolnavul are numai greata si face numai eventual eforturi pentru a voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozitati faringiene.

Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie, incearca sa-si desfaca pansamentul.

4. Asigurarea unei pozitii comode. Pozitia bolnavului aflat inca sub influenta anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal fara perna. Aceasta pozitie este favorabila in special pentru bolnavii care au fost operati cu rahianestezie. Pozitia in decubit dorsal fund obositoare, dupa trezirea bolnavului el este asezat intr-o pozitie pe care o suporta mai usor.

Inca din seara zilei in care s-a facut operatia se recomanda pozitia FOWLER. Bolnavul are genunchii flectati (sustinuti pe perna moale, sub regiunea politee), pozitia care asigura relaxarea musculaturii abdominale in scopul atenuarii durerilor locale.

5. Mobilizarea bolnavului. Se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupa interventia chirurgicala (pentru a preveni unele complicatii pulmonare, renale etc.), este necesar mobilizarea membrelor inferioare insotite de miscari de respiratie.

Cu ajutorul unor haturi se va efectua mobilizarea activa in pat; se inlatura astfel contractura peretelui abdominal.

6. Compensarea pierderilor de lichide:

- se administreaza pe cale parenterala solutii hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoza 5%, ser fiziologic, clorura de potasiu);

- se administreaza pe cale orala apa sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), cu lingurita (600 - 700g).

7. Supravegherea functiilor vitale si vegetative. Se masoara si se inregistreaza zilnic in foaia de observatie temperatura, pulsul, respiratia, T.A., diureza.

8. Asigurarea regimului alimentar. In primele trei - patru zile dupa interventiile intraabdominale nu se vor da lichide indulcite, lapte (prin fermentatie produc balonari).

Dupa rezectie sau anastomoza jejunala regimul va fi constituit astfel:

a) in primele doua zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrandu-i-se pe cale parenterala solutii cu electroliti si proteine;

b) in ziua a treia i se vor da bolnavului cateva inghitituri de ceai indulcit (l/2 l. in 24 h.);

c) in zilele urmatoare i se vor da treptat oua, iaurt, bulion de carne, in functie de reluarea tranzitului intestinal.

ATENTIE! Dupa rezectia gastrica, bolnavii vor fi alimentati cu cantitati mici de alimente calde, la intervale de doua - trei ore.

9. Combaterea complicatiilor. Complicatiile digestive cele mai des intalnite sunt varsaturile si balonarea postoperatorie.

Varsaturile cedeaza in majoritatea cazurilor repede dupa ingrijirile curente. Camera se aeriseste, in jurul gatului se pun comprese reci. Daca varsaturile nu cedeaza la aceste ingrijiri, la indicatia medicului se administreaza medicamente antivomitive (Emetiral, Torecan, Droperidol) sau prin administrarea de neuroleptice. Cand voma este provocata de staza gastrica, se goleste stomacul prin spalatura gastrica, indepartandu-se in acest fel din stomac o cantitate mare de substanta narcotica, ceea ce dezintoxica organismul si restabileste motricitatea stomacului. Spalatura gastrica se poate repeta la nevoie de doua - trei ori pe zi.

Balonarile datorate parezei intestinului si hipertoniei sfincterelor se combat prin introducerea tubului de gaze, prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de potasiu, prin administrarea extractului de lob posterior de hipofiza.

Sughitul se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe regiunea epigastrica, prin comprimarea regiunii sino-carotidiene, prin administrarea peros de tinctura de valeriana (3 x 20 picaturi pe zi), prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de sodiu (20 - 60 ml. 20 %) sau administrarea de novocaina (1 % - 20 ml.).

Complicatiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajului la nivelul toracelui, schimbarea pozitiei, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infectiilor (acute sau cronice) cailor respiratorii, prin administrarea de antibiotice, expectorante, aspirarea secretiilor din caile respiratorii.

Evisceratia (se poate produce la sfarsitul primei saptamani dupa interventia chirurgicala, manifestandu-se printr-o durere vie aparuta brusc la nivelul plagii imediat dupa un efort de tuse, stranut, varsaturi) se previne printr-o comprimare moderata a plagii operatorii cu palmele. In cazul in care s-a produs se impune refacerea imediata a straturilor, chirurgicale.

Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventie si ingrijirea lui atenta pentru operatie previn majoritatea complicatiilor postoperatorii.