Modele de relatii medic -pacient si impactul lor asupra deciziei medicale

MODELE DE RELATII MEDIC -PACIENT SI IMPACTUL LOR ASUPRA DECIZIEI MEDICALE

RELATIA MEDIC-PACIENT

PSIHOLOGIA MEDICULUI

Relatia medic-pacient reprezinta esenta psihologiei medicale. Ea este punctul central al relatiei de ingrijire si este, in cele mai multe cazuri, una dintre conditiile si un factor esential pentru procesul de vindecare.

Inainte de a vorbi de relatia medic-pacient, o atentie deosebita ar trebui acordata particularitatilor psihologice ale fiecaruia dintre participantii la relatie.

In ceea ce priveste psihologia pacientului, aceasta a fost prezentata mai pe larg in cadrul seminarului despre sanatate si boala.

Ceva mai putin discutata, de obicei, este psihologia medicului, ca participant si factor de sustinere a actului medical.

PSIHOLOGIA MEDICULUI

Exista o legatura stransa intre personalitatea medicului si modul in care isi practica meseria. Nu se poate face o separare totala intre tehnician si om. Existenta legaturii dintre cele doua, natura lor, importanta lor sunt variabile in functie de momente si situatii, efectele lor fiind de asemenea variabile. Efectele acestei legaturi pot fi benefice, daca favorizeaza empatia cu bolnavul si-l ajuta pe medic sa gaseasca o relatie justa cu pacientulu sau nefaste, daca impiedica realizarea unei judecati obiective, punerea diagnosticului. Exersarea medicinei va fi, deci, pentru fiecare medic, mai mult sau mai putin, exersarea propriei sale medicine. Ea va fi in functie de cunoasterea sa tehnica, de personalitatea sa, dar si de conceptia asupra rolului medicului, asa cum exista ea in societatea in care el isi practica meseria.

Reprezentarile pe care si le face medicul asupra rolului sau sunt puternic influentate de reprezentarile ambiante. Medicul se poate opune acestor reprezentari, poate adera la ele fara criticism sau cu mai multa distanta si rezerva, suportandu-i, insa, intotdeauna influenta. Medicul este investit a priori cu imaginea pe care si-o formeaza bolnavul, sub efectul presiunii sociale si a nevoilor proprii.

De-a lungul timpului, imaginea medicului s-a schimbat, lasand, insa, urme asupra perceptiei actuale a profesiei.

a) conceptia samanica a medicinei

Medicul din zilele noastre a preluat atributele vindecatorilor si ale vrajitorilor, adica ale samanilor. Acestia trebuiau sa extirpe din bolnav elementul rau, introdus in corpul sau sau sa captureze si sa reintroduca elementul bun, care a fost cumva pierdut. Dar pentru a ajunge la asta, el trebuie sa stapaneasca fortele binelui si raului, sa faca un pact cu reprezentantii raului (in unele culturi, el poate si imbolnavi oamenii, la fel de bine cum ii vindeca). Un lucru important este faptul ca samanul insusi este un fost bolnav, care a trebuit si a stiut sa lupte pentru a scapa din ghearele raului. pentru a vindeca bolnavul, samanul trebuie adesea sa-l faca sa sufere, uneori chiar sa-l faca "sa moara" pentru a-l "resuscita". El este familiarizat cu "fortele vietii" si cu "fortele mortii".

Aceasta latura magica persista inca si adesea bolnavul este mai linistit dupa ce medicul l-a vazut, pentru ca acesta a identificat "inamicul-boala", "se va ocupa de ea" si o "va invinge". Insa tocmai in virtutea acestei laturi magice a medicului, a acestui pact pe care el il stabileste cu boala, el trebuia abordat cu rezerva, prudenta si chiar circumspectie. Teama si respectul profund ale unor bolnavi releva fateta malefica a imaginii medicului.

b) conceptia sacerdotala

Schematic, samanul este mai aproape de rau, pe cand preotul este mai aproape de bine. Vindecatorul este, in majoritatea religiilor primitive, reprezentantul lui Dumnezeu.

La fel ca si preotul, medicul oficiaza prin respectarea unor ritualuri, vesmintele sale sacerdotale sunt bluza alba si stetoscopul care inlocuieste amuleta, limbajul sau este, la fel ca si al religiei, ermetic. Profesia de medic ramane inchisa si ierarhizata.

Medicul, desi nu este reprezentantul lui Dumnezeu, este, in mintea pacientului, reprezentantul "Zeitei Stiinta", aceasta conferindu-i - asa cum face Dumnezeu pentru preot - autoritate morala.

Medicului i se pun deopotriva intrebari medicale, si deopotriva, intrebari despre problemele sexuale, conjugale, familiale sau despre comportamentele copilului, organizarea vietii cotidiene. Sfaturile sale vor fi investite cu valoare sa stiintifica si cu autoritatea sa, indiferent de subiectul tratat. Adica, puterea pe care o detine, bazata pe cunoasterea care ii este atribuita de catre societate si de catre bolnav (nu neaparat in directa corespondenta cu realitatea cunoasterii sale tehnice), corespunde nevoii umane de protectie si magie.

c) conceptia actuala asupra medicinei

Aspectele primitive ale medicinei permit o mai buna intelegere a ambivalentei dezvoltate fata de medic. Medicul este personajul care poseda cunoasterea, facultatea de a vindeca, este o autoritate luminoasa si asiguratoare, dar el este, deopotriva, nelinistitor, pentru ca i se atribuie secrete pe care ni le inchipuim noi, ca pacienti si i se atribuie, de asemenea, o atoputernicie cu caracter magic, acest lucru suscita o anumita agresivitate defensiva. Bolnavul ii poate reprosa, constient, medicului, ca isi vinde arta, ceea ce ar putea fi o modalitate de a-i reprosa, inconstient, ca nu el iubeste gratuit, pentru el insusi.

Medicul mai este nelinistitor pentru pacient si pentru ca bolnavul, la fel ca orice fiinta umana, are un anumit numar de secrete inavuabile si se teme ca medicul sa nu le aduca la lumina, chiar daca e vorba numai despre micile placeri obtinute din boala sa. Aceasta imagine a omului care este perceput ca amenintator pentru ceea ce ar putea descoperi este evidenta mai ales pentru psihiatru.

Succesele medicinei, obtinute datorita rationalitatii si gradului de adevar stiintific crescute, nu au diminuat irationalitatea cerintelor adresate medicului. Aceasta irationalitate se exprima la nivelul fiecarui act medical, chiar si in cele mai tehnicizate pornind din  momentul in care acesta devine locul investitiilor bolnavului, adica al afectivitatii sale. Acestui fapt i se datoreaza efectul placebo al medicamentelor.

La nivelul statutului si rolului pe care le cere societatea de la medic, constient, regasim caracteristici logice si rationale, cum sunt cele relevate de catre Delay si Pichot:

competenta tehnica

atitudine universalista - medicul trebuie sa trateze orice persoana, indiferent de nationalitate religie etc.

specificitate functionala - privilegiile, obligatiile si competentele medicului nu sunt valabile decat in domeniul medicinei - singura institutie, in afara casatoriei, care permite accesul la intimitatea fizica si morala a persoanelor. Contrapartida acestui privilegiu este "secretul profesional";

neutralitatea afectiva;

atitudinea altruista si dezinteresata;

rolul social, ce consta in autentificarea bolii, care nu intra in ordinea sociala decat dupa confirmarea de catre o institutie medicala.

Dincolo de toate acestea, ca si de valorile unei societati in ceea ce priveste sanatatea si boala, se vor exercita subiectivitatea bolnavului si subiectivitatea medicului. De aceea, competenta tehnica a medicului nu este calitatea cea mai valorizata de catre bolnavi.

Valoarea conduitei profesionale a medicului este data de modul in care isi foloseste motivatiile, conduitele si contraatitudinile suscitate de motivatii. Printre cele mai frecvente motivatii ale studentilor la medicina, conform unui studiu realizat de Sambuc, se numara (in ordine descrescatoare):

a intelege;

a vedea;

prestigiul dat de cunoastere;

nevoia de contact;

prestigiul social;

vindecarea celor care sufera;

atractia banilor;

nevoia de a se face util;

atractia pentru responsabilitate;

atractia pentru reparatie;

profesiune liberala;

nevoia de securitate.

Acestea sunt motivatii manifeste, exprimate constient. In spatele lor stau, insa factori inconstienti, susceptibili sa regrupeze mai multe motivatii inconstiente:

1-5 - ar putea sa se lege de pulsiunea voyeurista-exhibitionista (dorinta de a vede si de a fi vazut);

6-10 - ar intra in cadrul pulsiunii sadic-anale, fie direct, fie prin formatiuni reactionale - atractia pentru responsabilitate, reparatie, vindecare a celor care sufera.

11-12 - interes socio-economic si personal.

Detaliind aceste motivatii inconstiente, se disting trei motivatii inconstiente majore, regasibile la modul general in optiunea pentru o profesie:

dorinta de a vedea;

dorinta de reparatie;

dorinta de putere.

Dorinta de a vedea/de a fi vazut

Principalele tabuuri ale societatii noastre sunt legate de sex si de moarte. Medicul este singurul care poate transgresa aceste tabuuri, care ar fi inversul dorintei de a sti si de a cunoaste tot ceea ce este legat de sex si de moarte. Aceasta dorinta se naste foarte devreme la copil si se exprima din momentul in care poate vorbi. Copilul pune o multime de intrebari, ceea ce este o o buna modalitate de a evita INTREBAREA, intrucat copilul percepe, in ciuda raspunsurilor rationale ale parintilor, ca exista acolo "ceva necunoscut", care transpare in evitarea intrebarilor, jena si dispozitia stangace a parintilor.

Reprezentarea sociala a profesiei medicale permite sa gandim ca ea raspunde la aceste intrebari. Ea permite transgresarea lor: medicul vede ceea ce este ascuns, corpurile, sexele si chiar interioarele; el poate "pipai" moartea (un exemplu ar fi atractia pe care o manifesta toti studentii la medicina, la inceput, pentru moarte: ei "trebuie" sa vada moartea, fie ca e vorba despre cadavre in sala de disectie, sau despre moartea unui pacient).

In felul acesta, dorinta de a vedea si de a cunoaste reprezinta motorul constient al cercetarii, care cauta sa gaseasca cheia enigmelor mortii si vietii. Ea este, insa, doar aspectul socializat al unei dorinte arhaice si refulate de a vedea si de a cunoaste pentru a raspunde la o intrebare angoasanta asupra sexului si mortii, cu atat mai angoasanta, cu cat intrebarile nu sunt cunoscute si nu sunt formulabile.

Dorinta de reparatie

Isi are originea in dorinta de a repara mama care a fost agresata (cf. teoriei kleiniene), cu alte cuvinte, de a repara consecintele presupuse de agresivitatea noastra inconstienta, care a fost sau nu exteriorizata. Primele experiente de individuare si de recunoastere a obiectului se fac cu ura. Asta da loc, foarte devreme, la primele tentative de reparatie, radacini ale culpabilitatii, a caror reusita este necesara pentru dobandirea unui sentiment de incredere si securitate. Aceste prime experiente au o importanta foarte mare pentru viata relationala viitoare a subiectului. Avatarurile vietii, mai ales bolile si accidentele care survin la persoanele iubite, pot sa mobilizeze din nou tendintele reparatorii (ex. ma fac doctor, pentru a gasi un leac pentru cancer, boala de care a murit o persoana apropiata).

Dar dorinta de reparatie poate reprezenta, de asemenea, o dorinta de a repara rana narcisica pe care ne-o provoaca diferenta dintre sexe sau mai degraba, incompletitudinea  propriului nostre sex: "castrarea". Ea inseamna a face mai putin insuportabila imperfectiunea proprie si a altora. Ranile, handicapurile si alte cauze de inferioritate pe care le putem suporta vor solicita aceasta dorinta de reparatie. Pulsiunile sadice sunt foarte frecvent provocate prin practica medicala (punctii, interventii chirurgicale, prescrierea de medicamente penibile sau regimuri constrangatoare), dar ele sunt autorizate, limitate la un cadru bine definit si contrabalansat in mod precis prin dorinta de a ingriji, de a repara.

Dorinta de putere

Dorinta de putere reala (morala, financiara, politica) poate fi interpretata, printre altele, ca forma socializata a unei dorinte infantile de atotputernici, dorinta de atotputernicie asupra mamei, anuland factorul constrangator reprezentat de tata, apropiata de dorinta de atotputernici sexuala. Aceasta se traduce la medic, prin dorinta de a vedea, de a atinge, de a agresa corpukl altuia; dorinta de atotputernicie, de asemenea, in absenta mamei, care se transforma in dorinta de atotputernicie asupra bolii si asuora mortii, atunci cand pierderea nu a putu fi asumata prin munca de doliu.

Pe langa aceste motivatii inconstiente comune, care constituie un fond pulsional, universal, regasim la fiecare medic, o intreaga serie de evenimente, de situatii, de relatii personale, care ii influenteaza mai mult sau mai putin vocatia. Ele actioneaza prin modificarea, socializarea, refularea acestor motivatii puternic. De exemplu: dorinta parintilor de a profesa medicina, dorinta parintilor parintilor; dorinta de a ingriji un pacient realmente bolnavm, sau anxios sau ipohondru; dorinta de identificare cu un medic din familie, sau dorinta de identificare cu un medic care a ingrijit un membru din familia proprie, medicul respectiv fiind imaginat diferit, in functie de membrul familiei ingrijit - cel care este mai puternic decat tata atunci cand o vindeca pe mama, cel care-i reda puterea tatalui, cel care-l vindeca pe fratele iubit etc.

Este important modul in care orice individ se organizeaza in raport cu aceste pulsiuni si solutia pe care o gaseste pentru acestea. Rezultatul va fi total diferit daca ele se pot sublima intr-un exercitiu profesional pe care il imbogatesc si care va favoriza imbogatirea personalitatii sau, din contra, daca pregnanta lor devine o sursa de conflicte in exercitiul profesional, antrenand inhibitii sau o utilizare inconstienta a bolnavului pentrzu satisfactii pur personale. Evenimentele din trecut, dorintele parintilor, identificarile succesive se constituie ca agenti ai acestor diferite modalitati de organizare, explicand extrema diversitate personala. De exemplu, in functie de istoria sa personala, un medic nu poate suporta sa-si vada dorinta de reparatie esuata. Orice incertitudine il face extrem de anxios si il conduce la o practicare nerezonabila a examenelor complementare. La fel, persistenta simptomelor/acuzelor fara un suport lezional ii vor deveni intolerabile. Esecul defenselor lui il va putea face sa resimta absenta vindecarii aparente si dupa criteriile sale personale, ca pe o infrangere personala; va tinde sa-si respinga astfel pacientul.

In evolutia identificarilor pe care le face cel ce se formeaza in profesiunea medicala, se constata ca, in cursul primului ciclu de formare, predomina identificarea cu bolnavul, iar in al doilea ciclu, identificarea cu medicul. Acesta reprezinta unul dintre obiectivele studiilor medicale de specialitate, de a permite aceasta achiztionare progresiva a identitatii de profesie. La modul ideal, medicul ar trebuie sa poata utiliza, intr-o maniera supla, dubla identificare:

identificarea cu bolnavul, cu o empatie suficienta pentru a putea sa se debaraseze de carapacea sa, pentru a incerca sa perceapa ceea ce se petrece in altul si sa inteleaga ceea ce ar putea reprezenta starea bolnavului;

identificarea cu medicul - pentru a putea sa conserve pozitia care se asteapta de la el si pentru a lua distanta necesara deciziei.

Relatiile dintre medici si pacienti implica o varietate de impresii contrare, mergand de la idealizarea romantica pana la disperarea cinica.

Dupa modul in care fiecare participant isi joaca rolul, bazat pe diferite expectatii se pot crea premizele, fie pentru o relatie satisfacatoare si eficienta, fie pentru alta suspicioasa cu frustrari si dezamagire.

Pacientii sunt in mod tipic toleranti fata de limitele terapeutice ale medicinii intr-un context in care se simt respectati si ascultati in mod autentic de catre medic/ personalul medical.

Medicii si intreg personalul medical lucreaza cu oameni bolnavi si nu cu sindroame patologice, iar oamenii bolnavi aduc in relatia terapeutica medic-pacient o influenta complexa intre factorii biologici, fortele psihologice si conditiile sociale.

Sub influenta descoperirilor lui Virchow si Pasteur medicina sf.sec. XIX si inceput de sec. XX a fost dominata de un determinism strict biologic.

Engel G. subliniind cauza multifactoriala a bolii, in care elementele specifice (biologice) se inlantuie cu cele nespecifice (psihologice si sociale) contureaza modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent.

Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generala a sistemelor.

- Sistemul biologic pune accentul pe substratul anatomic, structural, molecular al bolii si impactul sau asupra functionarii biologice a pacientului.

- Sistemul psihologic pune accentul pe impactul motivatiei si personalitatii privind trairea bolii si reactia la boala.

- Sistemul social pune accentul pe influentele culturale de mediu si familiale asupra exprimarii bolii si trairii ei. Engel G a sustinut ca fiecare sistem poate afecta si poate fi afectat de oricare dintre celelalte.

Noua morbiditate a sec XX-XXI solicita o paradigma complexa de explicare, abordare si tratare a bolilor, directionata mai ales asupra preventiei lor prin intermediul identificarii si modificarii factorilor de risc.

Stadiul actual al datelor dovedeste ca modelul traditional, biomedical de explicare si abordare a bolilor cronice este restrictiv si unilateral, neluand in considerare variabilele nonbiologice.

Noua paradigma, cea biopsihosociala incorporeaza atat achizitiile medicinei biologice, cat si variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale si ecologice, ca factori importanti in etiologia si evolutia bolilor.

Noua morbiditate a secolului solicita o paradigma complexa de explicare, abordare si tratare a bolilor, directionata mai ales asupra preventiei lor prin intermediul identificarii si modificarii factorilor de risc. Stadiul actual al datelor dovedeste ca modelul traditional,bio-medical de explicare si abordare a bolilor cronice este restrictiv si unilateral, neluand in considerare variabilele nonbiologice. Noua paradigma, cea biopsihosocia la incorporeaza atat achizitiile medicinei biologice, cat si variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale si ecologice ca factori importanti in etiologia si evolutia bolilor (Matarazzo, 1980). Cele doua modele difera in functie de modul cum raspund teoretic dar mai ales practic la intrebarile de mai jos:

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

Cine cauzeaza bolile? Cine este responsabil pentru boli? Ce afecteaza boala? Cum trebuie tratata boala? Cine este responsabil pentru tratament? Care este relatia dintre soma si psihic?

Care este relatia dintre sanatate si boala? Care este rolul psihologiei in sanatate si boala?

Prin raspunsurile pe care le ofera in practicile medicale, modelul biomedical este un model reductionist (ia in considerare doar factorii biologici), si un cauzal de tip liniar (bacil - boala), incorporeaza dualismul cartezian (departajeaza somaticul de psihic), pune accentul pe starea de boala, ignora sanatatea, respectiv preventia bolilor, se focalizeaza pe organul bolnav facand abstractie de persoana, medicul este responsabil de tratarea bolii.

Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat ca reactie la cel biomedical si are urmatoarele  caracteristici:

Boala are o cauzalitate multifactoriala

Psihicul nu poate fi separat de fizic si invers Subliniaza atat sanatatea cat si boala

Pune accent nu doar pe tratament dar si pe preventie Suferinta organului induce suferinta persoanei Responsabili de preventia bolilor, tratament si recuperare nu este doar personalul medical, ci si societatea si persoana in cauza.

In comparatie cu modelul traditional biomedical, cel biopsihosocial permite o investigare a factorilor biologici, psihologici si socioculturali care determina experienta de boala si comportamentul respectiv.

Transpunerea in practica a modelului reprezinta un ajutor efectiv pentru furnizorii de servicii medicale, pentru cercetatori si clinicieni in demersul lor pentru a intelege comportamentul fata de boala al pacientilor si a depasi etapa de stabilire a ierarhiei semnelor si simptomelor care definesc o tulburare psihica sau somatica.

Conceptualizarile si sistematizarile psihiatrice teoretice s-au dovedit limitate in aplicarea lor in clinicile psihiatrice, deoarece nu au abordat complexul de factori biopsihosociali care, alaturi de vulnerabilitatea persoanei, influenteaza comportamentul fata de boala.

Un rol important in dezvoltarea comportamentului fata de boala il joaca relatia medic-psiholog-pacient.

Dintr-o perspectiva biomedicala, in cadrul  relativ amintit, pacientul este privit intr-o maniera pasiva; el ofera o serie de informatii despre viata si boala sa, iar medicul ii indica anumite directii de tratament.

O astfel de perspectiva este nefavorabila pentru unele persoane, deoarece poate influenta intr-un mod negativ evaluarea acuzelor pacientului si reduce semnificativ complianta la tratament.

Szasz  si Hollender au sistematizat relatia medic-pacient in functie de implicarea bolnavului in 3 categorii:

Rol pasiv/activ (de exemplu starile comatoase);

Rol de orientare/cooperare (se intalneste in afectiunile acute);

Rol de participare reciproca (se discuta in afectiunile cronice).

In cadrul unui act medical corect efectuat, respectul si preocuparea empatica sunt factori esentiali si influenteaza intr-un mod pozitiv relatia medic pacient.

Modelul traditional biomedical se bazeaza, in cadrul anamnezei, pe obtinerea de la pacient a unor date si informatii despre boala sa, pe descrierea unor acuze medicale sau psihice.

Medicul va incerca cu mult tact, rabdare si prin incurajari repetate sa identifice experientele subiective ale bolnavului care au un rol important in stabilirea unei relatii terapeutice bazate pe incredere si suport emotional si in descoperirea evenimentelor de viata semnificative. Ignorarea parerilor si ideilor vagi ale pacientului in legatura cu tulburarea somatica sau mintala aparuta, impiedica dezvoltarea unei relatii de cooperare sau produce o ruptura a acesteia. Daca medicul acorda importanta numai simptomelor somatice si ignora trairile si sentimentele pacientului, se produce o stare de nemultumire care scade complianta la tratament.

Apare un cerc vicios declansat de neintelegerea sau nerezolvarea problemei medicale, de cererea permanenta de ajutor, care accentueaza suferinta bolnavului. Distingem mai multe tipuri de comportament ale cadrelor medicale, care pot influenta intr-un mod pozitiv sau negativ procesul de cautare a ajutorului sau sprijinului .

Astfel:

-Medicul nu asculta cu atentie sau nu intelege ingrijorarile pacientului.

-Medicul analizeaza numai simptomele bolii si ignora trairile, emotiile si suferintele subiective ale bolnavului.

-Medicul ofera explicatii psihosomatice sofisticate care vor avea putina credibilitate sau validitate in cazul in care investigatiile clinice se dovedesc negative pentru boala.

-Medicul ajuta bolnavul sa descopere relatii de cauzalitate intre simptome si alti factori externi sau interni.

-Medicul invata pacientul sa descopere anumite situatii sau probleme de viata care au avut un rol important in aparitia bolii.

-Medicul comunica mai putin sau intr-o maniera in care este nu este inteles sau ofera modele de boala care explica insuficient sau nu sunt potrivite cu situatia respectiva.

Comportamentul fata de boala se refera la experienta de a fi bolnav, sau la orice conduita pe care o are o persoana care se simte bolnava si vrea sa-si redobandeaca starea de sanatate.

Putem distinge mai multe tipuri de comportament fata de boala, cum ar fi :

-unele persoane prezinta simptome somatice sau psihice si solicita ajutor medical altele isi ignora simptomele sau le trateaza cu indiferenta

-alti indivizi apeleaza la strategii de autoajutor, la medicina alternativa sau complementara

Observam ca, in viata de zi cu zi, comportamentul fata de boala poate fi o combinatie de decizii comportamentale Conduita fata de boala se datoreaza, intr-o mare masura, interpretarilor subiective ale semnificatiilor simptomelor si este influentata de o multitudine de factori psihologici si sociali.

Comportamentul de bolnav diagnosticat si tratat, superpozabil conceptului "rolului de bolnav" a fost dezvoltat de sociologul american Talcott Parsons.

Acest tip de comportament accepta simptomatologia si diagnosticul stabilit de catre sistemul medical, dar considera persoana intr-o interactiune stransa cu sistemul social.

Caracteristicile principale ale "rolului de bolnav" sunt urmatoarele:

-persoana bolnava este scutita de indeplinirea rolurilor sociale

-persoana bolnava nu raspunde intr-un mod direct de situatia de boala aparuta

-persoana bolnava trebuie sa incerce sa se trateze si sa se amelioreze

-persoana bolnava trebuie sa caute ajutorul medical competent si sa fi e cooperant in procesul vindecarii

-modelul biopsihosocial de comportament fata de boala reduce prejudecatile clinice si permite

medicilor sa obtina si sa prelucreze informatiile relevante, care ar putea fi ignorate.

In cadrul modelului distingem mai multe domenii pe care trebuie sa le exploram pentru a intelege modul de prezentare al bolii, cum ar fi :

-circumstantele vietii prezente

-descrierea si ierarhizarea simptomelor somatice

-evidentierea gandurilor si parerilor bolnavilor

-axa continua afectiva emotie-suferinta modele de solicitare de ajutor, autotratament si satisfactia fata de tratamentele medicale anterioare.

Evaluarea atenta a situatiilor de viata si a evenimentelor stresante vor furniza informatii cu privire la:

-conturarea cadrului familial si social

-calitatea relatiilor familiale

solicitarile mediului social

-resursele financiare

Modificarile produse in mediul familial (separarea, divortul) pot contribui intr-un mod direct (prin lipsa suportului afectiv si a intelegerii) sau intr-un mod indirect prin perceptia eronata sau atitudinea de indiferenta a rudelor la aparitia comportamentului fata de boala. Impactul evenimentelor stresante din mediul profesional sau familial poate scadea abilitatile de coping ale persoanei si declansa un conflict de roluri. Scaderea resurselor financiare poate transforma un loc de munca placut intr-un factor stresant.

Modelul comportamentului fata de boala isi pune amprenta asupra modului in care medicul interpreteaza rezultatele investigatiilor medicale.

In cazul in care acesta deceleaza anumite valori anormale care ar putea identifica o boala este important de a evalua suferinta pacientului si de a aprecia experienta de viata individuala. In cadrul modelului biomedical interventiile terapeutice ar putea fi conduse in acelasi mod.

Medicul are datoria de a depasi cadrul medical si de a depista o serie de factori emotionali, relationali care influenteaza conduita pacientului. De cele mai multe ori, simptomele unei boli somatice sau psihice sunt privite ca indicatori ai procesului de boala si nu drept marker al experientei de boala. In practica putem sa intalnim situatii in care nu se poate descoperi nici un semn clar de boala sau exista simptome vagi si neclare. Dihotomia artificiala functional/organic este daunatoare si afecteaza relatia medic-pacient.

In multe cazuri, medicul poate descoperi o serie de variabile psihosociale care reprezinta factori potentiali in dezvoltarea sau agravarea bolii.

In evaluarea simptomelor unei boli, procesele cognitive de evaluare joaca un rol important. Dintre acestea mentionam:

-locusul de control

-schema cognitiva de autoeficienta

-schema cognitiva a perceptiei catastrofice.

Un locus de control intern se refera la persoanele care se implica activ in rezolvarea problemelor de viata, iar un locus de control extern semnifica indivizii care au o atitudine pasiva fata de viata, sustinand ca "soarta determina tot ceea ce li se va intampla".

In privinta schemelor cognitive de perceptie catastrofica, putem sa afirmam ca ele sunt ganduri automate, insotite de emotii puternice, negative, care influenteaza comportamentul. Pot fi identificate prin intrebari directe, prin ascultarea pacientului sau cu ajutorul instrumentelor de autoevaluare.

In procesul de intelegere si explicare a simptomelor bolii, pacientii pot folosi pe langa constructiile logice amintite si modele populare (solicitarea ajutorului prin solutii non-medicale, variante alternative, copingul prin autoingrijire, vitamine, dieta, odihna). Varietatea credintelor este relevata si de studiile.

In cadrul actului terapeutic, medicul este dator sa acorde atentie si unei alte dimensiuni, a convingerilor pacientului, semnificatiei simbolice pe care o boala o poate avea pentru o persoana. Divergentele dintre medic si pacient in privinta acestor credinte explica complianta scazuta.   Autoritatea morala in medicina prezinta o importanta deosebita in relatia medic-pacient.

Kleinman  arata ca "trecerea prin experienta simptomelor se realizeaza nu doar cu intrebari nelinistitoare despre durere si cu optiuni deliberate in cautarea ajutorului, dar si cu uimire, suferinta incarcata de sentimente, credinte care nu pot fi separate de boala".

Evenimentele stresante reprezinta o variabila importanta care influenteaza comportamentul fata de boala. In timpul examinarii psihiatrice este important sa evaluam gradul suferintei persoanei, atat prin interviul psihiatric, cat si prin observarea directa.

Reactiile emotionale tranzitorii declansate intr-o situatie, precum si starile emotionale de lunga durata pot avea un impact semnificativ asupra experientei de boala. Aceste stari emotionale variabile in timp interfereaza cu domeniile de functionare ale pacientului, in special cu cel profesional/ocupational si social. Persoanele aflate intr-o criza de manie sau furie pot percepe in mod eronat situatiile, le interpreteaza intr-o maniera falsa si sunt reticente in discutiile referitoare la nemultumirile sau frustrarile lor.

Existenta unei relatii terapeutice sincere, bazate pe empatie, reprezinta un mediu suportiv care faciliteaza exprimarea emotionala a reactiilor pacientului.

De aceea, este importanta dezvoltarea capacitatilor de comunicare in relatia medic-pacient.

Un alt tip de conduita medicala nepotrivita se refera la lipsa explorarii comportamentelor de cautare de ajutor trecute si prezente. Ele pot furniza informatii relevante cu privire la convingerile pacientelor si la exprimarea gradului de satisfactie fata de tratamentele recomandate si urmate.

Un obiectiv important urmarit in demersul terapeutic il reprezinta evaluarea tratamentelor anterioare.

Scaderea compliantei la tratament se poate explica prin lipsa de intelegere a schemei terapeutice sau prin nemultumirile pacientilor datorate explorarii insuficiente a simptomelor sau neintelegerii suferintei lor. Uneori, medicamentele nu reprezinta solutia cea mai eficienta in tratarea bolii respective, iar interventiile psihosociale se dovedesc mai utile.

In alte cazuri, reducerea compliantei poate fi rezultatul insuficientei intelegeri a tratamentului prescris din cauza utilizarii unui limbaj sofisticat medical sau unui timp insuficient acordat pentru psihoeducatie.  Teoria autodeterminismului presupune o atitudine mai putin directiva din partea medicului.

Aplicarea modelului biopsihosocial reprezinta o abordare complexa pe baza unui plan terapeutic structurat care ofera avantaje pentru medic in sensul cresterii eficientei in sintetizarea informatiilor complexe, imbunatatirii rezolvarii problemelor, reducerii ideilor preconcepute si cresterii compliantei si satisfactiei la tratamentul recomandat.

Acest mod de evaluare complex de abordare aplicat in diagnosticarea unei boli somatice sau psihice permite instituirea unei terapii care se adreseaza problemelor medicale si nonmedicale.

Pe langa calitatile personale ale medicului, in evaluarea starii de boala sunt importante si caracteristicile sistemului de sanatate, precum: accesibilitatea, costurile acceptabile , standarde inalte de ingrijire. Acesta prezinta trasaturi specifice si poate fi perfectionat in scopul cresterii calitatii actului terapeutic.

MODELE ALE relatiEI MEDIC/PACIENT

exista un numar de modele potentiale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu sunt pe deplin constienti ca in realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea deriv? din personalitatile, expecta?iie si nevoile ambilor. Faptul ca la aceste personalitati asteptarile si nevoile sunt in general trecute sub t?cere si pot fi destul de diferite pentru doctor si pacient pot conduce la o proasta comunicare si dezam?gire din partea ambilor participanai. Medicul trebuie sa cunoasca modelul care este operant pentru un anumit pacient si sa fie capabil sa schimbe modelele in functie de nevoile particulare ale anumitor pacienti si de necesitatile de tratament in situatii clinice specifice.

Modelul medical, inca prevalent, considera consultatia un simplu decor in care doctorul isi desfasoara munca de diagnostic si tratament. Cu toate ca acest model de consultatie este traditional si comod pentru medic; el a fost in ultimele decenii ?inta unor puternice contestari si este tot mai puternic contestat. dupa C. S. Oana (1997) conform acestui model accesul pacientului la medic si contactul cu acesta implica executarea unor veritabile ritualuri:

/. umilinta pacientului care trebuie sa-si afirme neajutorarea;

etalarea suferintei intr-un mod standardizat sub forma de simptome;

programarea la consultatie sau inscrierea pe o lista de asteptare;

imblanzirea spiritelor care il inconjoara pe doctor (asistente, infirmiere, sec

retare, portari);

pacientul trebuie sa-si sacrifice parti din corpul sau ca sa castige atentia medicu

lui: sange, urint, ?esuturi pentru analize;

doctorul este imbr?cat intr-o uniforma simbolica, intronat in spatele unui birou

?i t?cut ca un sfinx;

pacientul, din contr?, sta gol pe un scaun sau pe o canapea, (?i asta numai pen

tru ca s-a pierdut bunul obicei al ingenunchierii!), corpul si spiritul lui fiind acce

sibile doctorului;

doctorului, ca si prezicerile Pythiei la oracolul din Delphi, sunt ambigue si, de

obicei, intr-o limb? inaccesibila pacientului.

"Noul val' care tinde sa schimbe aceste paradigme la in considerare tot mai mult faptul ca pacientul nu functioneaza ca o matint care s-a defectat, ci are sentimente, iar doctorul la randul lui, nu este o matint de pus diagnostice si elaborat tratamente, avand la randul lui sentimente. Pe creasta "noului val' plutesc conceptele moderne cum ar fi: abordarea "holistica', "suferinta si deprofesionalizarea medicinei', "medicaliza-rea excesiva a vietii', "drepturile pacientului si consimtamantul informat' etc. In medicina moderna se trece dincolo de aspectul clinic al consultatiei, relatia psihologica fiind un complement indispensabil in intelegerea bolii si bolnavului. Modelul comportamen-talist care deplaseaza accentul de pe doctor pe pacient inseamna o coborare voluntara a medicului de pe piedestalul autoritarist si indepartarea de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria rolurilor.

MODELE SPECIFICE

Modelul activ/pasiv

Modelul profesor-student (parinte/copil, sfatuire/cooperare)

Modelul participarii mutuale

Modelul prietenesc (socio-familiar)

Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului si preluarea de catre medic a

tratamentului. Pacientul nu isi asuma virtual nici o responsabilitate pentru propria ingri

jire si nu participa la tratament. Acest model este adecvat atunci cand pacientul este

inconstient, imobilizat sau in delirium.

Profesor/Student. Dominarea de catre medic, al carui rol este paternalist si de

control. Rolul pacientului este in mod esential unul de dependenta si asteptare. Este un

model specific observat in timpul vindecarii dupa o operatie (in chirurgie). T.Rudica ?i

D.Costea (1996) considera ca este modelul cel mai frecvent al relatiei medic-bolnav. In

toate afectiunile in care pacientul isi poate manifesta vointa si spiritul critic, medicul ii

cere aceasta cooperare. dupa punerea diagnosticului, medicul dirijeaza, indruma -

intr-o maniera mai mult sau mai putin autoritara - si apreciaza cooperarea pacientu

lui; pacientul poate deci sa aiba o opinie prin care sa demonstreze ca apreciaza ?i

intelege ceea ce i se spune (dar se constata ca el gre?este adesea in aprecierile pe care

le face).

Modelul participarii mutuale. implica egalitate intre medic si pacient. Ambii par

ticipanai au nevoie si depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relatie medic-pacient

bazata pe un model de participare mutuala si activa este cel mai evident in tratamentul unor boli cronice ca IRC, diabet in care cunostintele pacientului si acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemeni eficient in situatii mai delicate ca pneumonia. Aceasta participare presupune un model psihologic foarte complex si cel mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomanda medicul, iar medicul trebuie sa evalueze cat mai corect trebuintele momentane sau cele constante ale pacientului.

4. Prietenia este considerata ca un model disfunctional, daca nu chiar neetic. reprezinta adesea o problema psihologica primara si de profunzime care are o nevoie emitionala in a schimba ingrijirea pentru pacient intr-o relatie de imparta?ire mutuala a informatiilor personale si a dragostei.

Acest model adesea implica o perpetuare nedeterminata a relatiei si o ?tergere a grani?elor dintre profesionalism si intimitate mai degrab? decat un sfarsit adecvat

STABILIREA relatiEI

Doctorii nu au timpul si nici inclinatia de a-ti asculta pacientii si de a lua in considerare sentimentele pacientilor. Ei nu au destule cunostinte despre problemele emotio-

nale si problematica socio-economica a familiei. De asemenea, se constata ca medicii provoaca teama dand explicatii intr-un limbaj prea tehnic. Deoarece factorii psihosociali si economici exercita o influenta profunda asupra relatiilor umane, medicul ar trebui sa aiba un grad cat mai ridicat de intelegere a subculturii pacientului.

Insuccesul unui medic in a stabili un bun raport cu pacientul conteaza mult in ineficienta ingrijirii.

Existenta unei bune relatii inseamna intelegere si incredere intre doctor si pacient. Diferentele in statutul social intelectual si educational interfera in mod serios cu calitatea relatiei.

intelegerea sau lipsa de intelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului de specialitate si atitudinile fata de boala influenteaza caracterul examintrii medicale.

Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vietii pacientului il ajuta pe doctor sa-l inteleaga mai bine. Reactiile emotionale, starea de sanatate sau lipsa ei, sunt rezultatul unei continue influente reciproce intre fortele biologice, psihologice si sociologice. Fiecare stres lasa dupa el urme si continua sa se manifeste de-a lungul vietii direct proportional cu intensitatea efectului lui si sensibilitatea unei persoane anume.

Acest stres si tensiuni vor fi determinate cat mai extins posibil. Totuti, punctul de maxima semnificatie poate fi nu stresul prin el insusi, ci reactiile persoanei. Stabilirea unei relatii autentice depinde de asemenea de intelegerea corecta a factorilor complecti interpersonali ca transferul si contratransferul.

TRANSFERUL

Transferul este definit de modelul general ca un set de asteptari, convingeri si raspunsuri emotionale pe care pacientul le aduce in relatia medic-pacient; ele nu sunt determinate in mod necesar de cine este medicul, sau cum actioneaza el de fapt, ci mai degrab? pe experientele continue pe care pacientul Ie-a avut de-a lungul vietii cu alte importante personalitati, autorita?i.

Atitudinile transferentiale

Atitudinea pacientului fata de medic este susceptibila sa fie o repetitie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fata de alte autorita?i. Aceasta atitudine poate varia de la o atitudine bazala realista - in care doctorul se asteapta la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare si chiar cu o fantezie erotizanta pana la una de neincredere, asteptandu-se ca medicul sa fie dispre?uitor si potential abuziv.

Un pacient se poate astepta ca doctorul sa faca ceva, de exemplu sa prescrie medicatie sau sa efectueze o interventie chirurgicala si poate sa accepte ingrijirea medicului si sa o considere suficienta si adecvata numai daca face aceste lucruri.

Inerent in aceasta atitudine este rolul pacientului ca un recipient pasiv in relatie cu rolul medicului considerat ca factor activ de ajutor. Un pacient la care aceste expecta?ii sunt stabilite anterior se va sim?i nemul?umit daca medicul are alte expecta?ii. Alt pacient poate fi mai activ si se asteapta sa participe mai mult la tratament si, corespunzator, se va sim?i ciudat cu un doctor care nu doreste participarea pacientului.

CONTRATRANSFER

A?a cum pacientul aduce atitudini transferentiale in relatia medic-pacient, doctorii in?i?i dezvolta adesea reactii contratransferentiale fata de pacientii lor.

Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbint relatia medic-pacient, dar poate de asemenea sa devina disproportionat pozitiv, idealizand sau avand reactii erotice.

A?a cum pacientul are fata de medic expecta?ii privind de exemplu competenta, absenta exploatarii - specul?rii, obiectivitate, confort, ameliorare, medicii au adesea expecta?ii inconstiente si nerostite fata de pacienti.

Cel mai adesea pacientii sunt considerati ca buni pacienti daca modul lor de aplicare a severitatii simptomelor se coreleaza cu o boala biologica diagnosticabila clar

daca sunt complianai;

daca in general nu-?i schimba tratamentul;

daca sunt emotional controla?i;

?i daca sunt recunoscatori.

daca aceste expecta?ii nu se indeplinesc, chiar daca acesta este rezultatul unei necesitati inconstiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat si perceput ca neplacut, cu care nu se poate lucra sau rau.

Un medic care antipatizeaza un pacient ein pericol de a deveni ineficient in tratamentul lui. emotiile nasc contraemotii. De exemplu: daca medicul este ostil, pacientul devine mai ostil, atunci medicul devine mai manios si atunci apare o deteriorare rapida a relatiei. daca medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emotii si poate stapani pacientul refractar cu calm, poate avea loc o schimbare in relatia interpersonala de la una de antagonism mutual clar la una in care cel putin acceptanta si respectul sunt prezente. A te ridica deasupra acestor emotii implica lasarea in urma a reactiilor intense, contratransferentiale si sa explorezi (fara vreo pasiune) de ce pacientul reac?ioneaza fata de medic intr-o asemenea maniera aparenta de aparare.

In afara de toate, pacientul are nevoie totuti de doctor, iar ostilitatea garanteaza ca ajutorul necesar nu va apare. daca medicul poate intelege ca opozitia pacientului este intr-un fel defensiva sau de autoaparare si de cele mai multe ori reflecte teama transferentiala fata de lipsa de respect, abuz si dezam?gire, atunci doctorul va fi mai putin suparat si mai empatic.

Medicii care au ei in?i?i nevoi inconstiente puternice sa fie atotcunoscatori si omnipotenti, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacienti.

Acesti pacienti pot fi de fapt dificil de stapanit de majoritatea medicilor, dar daca medicul este constient pe cat posibil de propriile sale nevoi, capacitati si limite, acesti pacienti vor fi mai putin amenintatori. Acesti pacienti ii includ pe urmatorii:

pacientii care par sa se apere de incercarile de a-i ajuta (ex.: pacientii cu boli

cardiace severe care continua sa fumeze sau sa bea);

cei care sunt percepu?i ca necooperanai (ex.: pacienti care pun la indoiala sau

refuza tratamentul);

cei care mai cauta o a doua opinie;

cei care nu izbutesc sa se insanstateasca - ca raspuns la tratament;

cei la care acuzele fizice sau somatice mascheaza probleme emotionale (ex.:

pacientii cu tulburari de somatizare, boala dureroasa somatoforma, hipocondrii

sau boli simulate);

cei cu sindroame psihice organice - dementa senil?;

cei care sunt pe moarte sau cu durere cronica - pacienti care reprezinta o nereu

?ita profesionala si, in acest fel, o amenintare pentru identitatea medicului si stima

de sine.

MEDICII CA pacienti

Un exemplu special de contratransfer apare atunci cand pacientul tratat este medic. Problemele care pot apare in aceasta situatie includ: asteptarile ca medicul-pacient se va preocupa de propria medicatie si tratament si teama din partea medicului terapeut de a fi criticat pentru competenta sa.

aparainand unui grup social clar definit si unui subgrup in care functioneaza conform unor reguli diferite medicul, atunci cand se imbolnaveste, va avea o patologie care va fi nuantata de apartenenta sa subgrupala. aparainand aceluiasi subgrup, medicul care va trebui sa isi trateze un coleg, va trebui sa tina seama de aceasta particularitate care are efecte atat asupra diagnosticului cat si a actului terapeutic in sine.

Medicii bolnavi sunt pacienti cunoscu?i in mod notoriu ca umili si modesti si aceasta deoarece medicii sunt educati sa controleze situatia medicala si sa stapaneasca relatia medic-pacient. Pentru un medic, sa fie pacient, poate insemna sa predea controlul, sa devina dependent, sa apara vulnerabil si infrico?at, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educati sa le reprime.

Un studiu recent (1998) facut in Canada a ajuns la urmatoarele concluzii generale:

medicul bolnav tinde sa subestimeze simptomele si sa-si maximalizeze trata

mentul

el doreste depasirea rapida si eficienta a suferintelor sale si nu-?i acorda de

regula nici un timp de recuperare;

consultatiile medicului suferind de catre un confrate sunt rareori structurate ?i

pregatite de o cerere de consultatie (consultatii de coridor);

medicul suferind are tendinta de a se autodiagnostica si de a-?i administra

automedicatia, acestia fiind principalii factori de risc care produc agravarea

bolii si intarzierea diagnosticului corect.

Pacientii-medici pot evita sa devina ceea ce ei percep ca o povara ce suprasolicita colegii sau pot fi jenati sa puna intrebari pertinente din teama de a parea ignoranai sau incompetenti.

pacientii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine in pacient, o atitudine care poate duce la refuz si evitare din partea medicului curant. T.Rudica si D.Costea subliniaza rezerva si scepticismul terapeutic manifestat in general de medicul-pacient care va impiedica in mare masura aparitia efectului placebo diminuand si pe aceasta cale efectul terapeutic.

Medicul terapeut in fata pacientului medic adopta fie o atitudine pasiva, in care isi abandoneaza rolul sau motivand statutul special de medic al bolnavului, fie una autori-tar-activa in care terapeutul isi deposedeaza pacientul de atributele sale reducandu-l Ia conditia de bolnav pentru a-si putea exercita fara distorsiuni rolul de medic. exista un risc major pentru medicul care isi ingrijeste un confrate suferind de a adopta o functionare in oglinda fata de cea a acestuia si de a folosi aceleasi mecanisme defensive pe care pacientul le utilizeaza in special anularea retroactiva si negarea. Identificarea si cofraternitatea conducand la o empatie excesiva pot conduce medicul terapeut la minimalizarea, banalizarea si chiar nerecunoasterea suferintei colegului sau.

MEDICUL si PATOLOGIA psihologica profesionala

In afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice inscriindu-se in cadrele nosologice traditionale, din ce in ce mai multe lucrari contemporane insista asupra suferintei medicului, cu atat mai mult cu cat el beneficiaza tot mai putin de gratificatiile materiale si narcisiace care existau in epocile anterioare (G. Besancon, 1999). Acelasi autor arata ca, comparand o populatie de aceeasi varsta si acelasi nivel social medicii si in special psihiatrii, au o rata crescuta de tulburari mintale ca: depresie, tentative de sinucidere, adictii diverse, in special alcoolul.

In 1982 medicul canadian M. Lauderdale dedica o monografie sindromului de epuizare profesionala, a?a-numitul sindrom BURNOUT, care desemna e?uarea, uzura si epuizarea energiei si a fortelor sau resurselor individuale care ii provoaca individului o scadere globala a intregului potential de actiune. Termenul venea sa defineasca mai bine stresul profesional (W. Paine), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sau sindromul conducatorului stresat( Larouche).

Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesionala cea mai afectata de acest sindrom: medicii. S-a constatat ca acest lucru decurgea din obliga?ia permanenta a individului de a-si susaine o imagine personala idealizata, indiferent de progresul tehnologic, de lipsa unei recunoasteri sociale corespunzatoare cu gradul de dificultate al activitatilor pe care le desfasoara si, in sfarsit, datorita programului necon-ventiaonal. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmata de rezultate imediate, nerecunoasterea calitatii activitatii, lipsa incuraj?rilor si a gratificatiilor morale. In aceste conditii subiectul se epuizeaza pe masura ce constata pr?bu?irea propriilor iluzii in fata evidentei realitatii.

desi majoritatea autorilor sunt de acord ca acest concept de burnout este hetero-gen si nu se poate vorbi de o patologie specifica, se accepta un tablou clinic minim cu urmatoarele aspecte:

.semne si simptome somatice: cefalee continua, tulburari gastro-intestinale, astenie, fatigabilitate;

.comportamente neobisnuite pentru subiect: iritabilitate, intoleranta si incapacitate de a intelege sau a empatiza cu ceilalti, criticism nejustificat, lipsa de incredere, atitudine de superioritate fata de ceilalti;

.atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezistenta la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de munca dar realizeaza tot mai putin din ceea ce isi propune fara sa fie pe deplin constient de acest lucru).

CATEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE relatiEI MEDIC-PACIENT

Trebuie men?ionat ca exista anumite specialitati medicale la care fenomenul de burnout este mai frecvent.

Un medic orelist lucrand intr-un serviciu chirurgical de elit?, relata dificultatile extreme pe care le avea in a comunica necesitatea sanctiunii chirurgicale in cazurile de neoplazie laringiana. Aceasta dificultate era direct proportionala cu cresterea experientei sale profesionale, imaginea sa fantasmatica pentru pacienti fiind aceea de "doc-torul care isi la vocea'. In ciuda succeselor medicale evidente prognosticul quod ad vitam si vindecarea chirurgicala a cancerului, pentru pacient chirurgul ramanea un personaj amenintator si dezagreabil.

Medicul oncolog, care aflat in contact direct cu bolnavul cu cancer isi modifica inconstient, atat comportamentul profesional cat si imaginea de sine sub presiunea permanenta a situatiei cu care se confrunta.

El se incarca afectiv in urma transferului intens care are loc in relatia medic-pacient, un pacient paradoxal care in acelasi timp isi doreste dependenta suprain-vestind potenta medicului, dar si recapatarea autonomiei, minimalizand competenta si ajutorul oferit. Studii succesive au aratat un nivel crescut al tanatofobiei la medicii oncologi in comparatie cu grupuri de control similare de persoane sanstoase si chiar de pacienti cu cancer. In analiza comportamentului la patul bolnavului se observ? exacerbarea unor mecanisme de aparare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament impersonal, autoritarism sau permisivitate excesiva.

Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate si culpabilizare continua si la o deteriorare permanenta a imaginii de sine si a imaginii profesionale confruntata cu spectrul incapacitatii de actiune eficienta.

ASPECTE ALE DINAMICII relatiEI MEDIC-PACIENT

castigarea controlului constient in relatia dintre medici si pacienti necesita o evaluare constanta. Cu cat medicul are o mai buna intelegere asupra lui insusi, cu cat se simte mai sigur, cu atat e mai capabil sa modifice atitudinile distructive. Doctorul are nevoie sa fie empatic (sa aprofundeze), dar nu pana la punctul de a-?i asuma problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste ca numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie sa fie capabili sa dea la o parte problemele pacientilor cand parasesc cabinetul sau spitalul si nu trebuie sa-si foloseasca pacientii ca un substitut pentru intimitate sau relatii care poate le lipsesc in viata personala. In caz contrar, vor fi impiedicati in eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie si intelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.

Medicul este inclinat spre o anumita aparare, pe de o parte pe buna dreptate, pentru ca multi medici nestiutori (inocen?i) au fost da?i in judecata, atacati sau chiar uci?i pentru ca nu au dat pacientilor lor satisfactia pe care acestia o doreau.

In consecinta, medicul isi va asuma o atitudine de aparare fata de toti pacientii. desi o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) si eficienta, ea este frecvent nepotrivit?. O flexibilitate mai mare duce la o sensibilitate mai mare in raspuns la influentele subtile reciproce dintre doua persoane.

De asemenea, trebuie sa se adopte o anumita tolerana? pentru prezentul real nesigur in orice situatie clinica pentru orice pacient. Medicul trebuie sa inve?e sa acceptefaptul ca, oricat de mult ar dori sa controleze totul in ingrijirea pacientului, aceasta dorinta nu se poate realiza niciodata pe deplin.

Sunt situatii in care - fara sa conteze cat este medicul de constiincios, competent, grijuliu - o boala nu poate fi controlata si moartea nu poate fi prevenita.

Medicii vor trebui de asemenea sa evite eschiv?rile din anumite situatii in care considera ca le este foarte greu sa se descurce datorita propriilor susceptibilitati, prejudecati sau ciud??enii atunci cand aceste probleme sunt importante pentru pacient.

De exemplu: un student in medicina insista intreband pacientul despre relatia sa cu fiul de 23 de ani. Era evident dupa ascultarea casetei audio cu interviul ca pacienta dorea sa vorbeasca despre problemele sale cu satul. Cand pacienta a discutat mai tarziu cu doctorul superviser, ea a spus: Studentul e un tip dr?gu?, dar cred ca el are ceva probleme cu mama sa. M-a ajutat sa-l inteleg mai bine pe fiul meu. Intr-o asemenea interactiune complexa ca relatia medic-pacient, gre?elile nu sunt de obicei dezastruoase relatiei daca nu sunt relativ frecvente.

Cand pacientul simte interes pentru el, entuziasm si bunavointa din partea examinatorului, el este apt sa tolereze o lipsa de experienta considerabila din partea medicului.

A. Restian (1997) subliniaza ca in relatia medic-pacienta, nu vom putea face niciodata abstractie de apartenenta de gen a fiecaruia. relatia medic-pacienta in mod particular este deosebit de complexa, datorita faptului ca in general femeile au o structura mai complexa, iar gama patologica este mult mai larga si cu mai multe implicatii afective.

Prin natura lor, femeile consulta mult mai des medicul decat barbatii, dar, tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (O.S. Cristian).

relatia medic-pacienta nu trebuie niciodata for?at?, la fel cum nu trebuie niciodata simplificata. Este bine ca aceasta relatie sa fie cat mai neutr?, cat mai obiectiva, cu acordarea unui respect deplin bolnavei si suferintei sale. Bolnava nu trebuie exploatata in nici un fel, si mai ales sexual.

EVALUAREA relatiEI MEDIC-PACIENT

exista modalitati diverse de evaluare a relatiei medic-pacient care incearca sa obiectiveze aceasta relatie in toate dimensiunile sale. Un instrument de evaluare este chestionarul urmator: