Manifestarea clinica a hemoragiilor gastrice superioare

Manifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile pierderii de sange, dar pentru un diagnostic complet trebuie evaluate si semnele - acute sau cronice - ale afectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie evaluate si posibilele conditii care pot genera semne si simptome similare (de exemplu hemoptizia, epistaxisul, consumul de coloranti alimentari). In plus, in ceea ce priveste hemoragiile de origine gastrica, acestea trebuie deosebite de hemoragiile digestive superioare cu alte localizari (esofagiene, duodenale, etc.).

Manifestarile clinice datorate pierderii de sange depind de :

- cantitatea de sange pierdut.

- ritmul sangerarii (1500 ml pierduti rapid - poate fi fatal)

- continuarea sangerarii sau recidiva ei

- nivelul anterior al hemoglobinei sanguine

- starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.

Manifestarile cardinale datorate localizarii digestive (gastrice) a hemoragiei sunt:

Hematemeza - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de "zat de cafea" (culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). Apare daca in stomac exista la un moment dat o cantitate de sange > 200 ml care prin iritatie sa duca la declansarea reflexului de voma. Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale, amplitudinea ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; ea este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru aparitia aspectului de "zat de cafea" este necesar ca sangele sa stagneze cateva ore in stomac. Aspectul de sange proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida.

Melena - inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor. Caracterele melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. Inca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa "coada a  melenei". Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.

Rectoragia - este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori sunt denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat) prin scaun, sediul sangerarii putand avea localizari diverse de-a lungul tubului digestiv. Termenul corect pentru acestea din urma este de fapt acela de hematochezie. Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. In principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior (mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat) determina aparitia de sange rosu in scaun.

Se poate cuantifica pierderea de sange:               

1) daca pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este tahicardic peste 110, cu tegumente reci, umede, cianotice - atunci este posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;

2) daca TA poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90 mmHg in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost normala) inseamna ca a pierdut intre 25-50% din volumul sanguin;

3) daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in ortostatism si pulsul trece de 120 a pierdut cca. 20-25%. Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar.

In principiu 400 - 500 ml de sange nu provoaca simptome; in extrema cealalta la peste 1500 ml poate apare soc hipovolemic ; sangerarile peste 2000 ml pot determina chiar moartea; in cazuri foarte rare moartea poate apare fara exteriorizarea sangerarii atunci cand sangerarea este foarte intensa. In mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de severitatea sangerarii. Leziunile Mallory-Weiss ale mucoasei gastrice si leziunea Dieulafoy sunt caracterizate de hemoragia masiva. Neoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronica de intensitate medie, iar boala ulceroasa si gastrita - hemoragii de intensitate variabila.

Debutul hemoragiei - poate fi dramatic, cu hematemeza sau melena sau insidios, cu anemie hipocroma, microcitara. Manifestarile pierderii acute de sange se deceleaza la nivelul aparatului cardio-vascular - tahicardie, hipotensiune, oligurie, colaps, sau prin insuficiente vasculare de organe - cerebrale, miocardice, intestino - mezenterice.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Pacientii se prezinta agitati, anxiosi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete, transpiratii reci, palpitatii, dispnee; ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau "in zat de cafea" sau ca au scaune negre; de asemenea este posibil ca o HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE intensa sa se manifeste cu eliminarea de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun - chiar fara hematemeza. Daca pierderea de sange este bine compensata pacientul poate reclama paloarea si elimininarea de sange. Daca compensarea este insuficienta bolnavul acuza fatigabilitate, dispnee si se deplaseaza cu greutate insotit. In cazuri severe apare la camera de garda ca neputand tolera ortostatismul.

Anamnestic trebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential hemoragic pentru tubul digestiv superior sau care sa agraveze evolutia unei HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE (complicatiile si mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza, insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat preexistente, sau boli ale sistemului nervos central), eventualul tratament medicamentos pe care il urmeaza (antiinflamatorii; anticoagulante; dar si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si antihipertensive, care interfera cu semnele fiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea aproximativa de sange pierduta (prin varsatura sau scaun). In principiu din cauza subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificila; sunt unii pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului recipientilor in care se produce varsatura. Aprecierea exacta a sangelui pierdut este oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc. Cu toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc. Sangerarea lenta sau intermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita si "oculta" nu e de obicei observata de pacienti, acestia prezentandu-se la medic pentru semne secundare scaderii volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.

In ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti cum ar fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul. Ca si factor declansant este unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic.

Durerea epigastrica - in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de ingestia de alimente, iar ameliorarea sa dupa administrarea de antiacide sau ingestia de alimente este mai putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal. Poate comporta diagnostic diferential spre exemplu si cu "pill induced esophageal ulcers" - ulceratii ale esofagului inferior  induse prin efectul mecanic al medicamentului si al conditionarii lui - ex: doxiciclina / tetraciclina / clindamicina / Clorura de potasiu / Chinidina / Fier tablete.

Poate fi acompaniata de greata sau varsaturi.

Desi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic, acest semn nu apare intotdeauna (AINS o pot masca).

Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul declara o hematemeza sau daca remarca prezenta franca a scaunului cu aspect melenic. Exista situatii cand hemoragia este intensa, determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu exista suficient timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului. In anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie sa ne faca sa ne gandim si la o HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE

Ca antecedente: hipotensiunea ortostatica sau sincopa indica o pierdere rapida si importanta de sange; dispepsia sugereaza un ulcer peptic; efortul de voma - leziuni Mallory Weiss, scaderea in greutate - posibile malignitati.

Elementele esentiale care trebuie decelate sunt caracteristicile sangerarii, debutul si durata sangerarii (orele sau zilele scurse pana in momentul prezentarii la medic), simptomele asociate, tratamentul medicamentos urmat si antecedentele medicale semnificative.

La examenul fizic trebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor, paloarea (anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala. (sunt palizi, transpirati, tahicardici, hipotensivi - vertij, lipotimii; se poate ajunge chiar la colaps

Examenul abdominal trebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului si splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase superficiale.

Pacientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie abdominala cu ascita, eritem palmar, "capul de meduza" sugerand sangerare in contextul hipertensiunii portale. Aceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de sangerare.

Tuseul rectal sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozei hepatice (hemoroizi).

Examenul aparatului respirator : Orofaringele si cavitatile nazale ar trebui examinate pentru a exclude confuzia cu HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE a unei hemoragii nazo-faringiene. Se poate evidentia aspiratia pulmonara la un bolnav cu HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila, de peste 38⁰ C care insoteste hemoragia.

In cancerul gastric - entitate frecvent generatoare de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE gastrice si important de diagnosticat precoce  -  pot apare urmatoarele:

- Scadere ponderala

- Inapetenta in special pentru carne

- Durere in mod caracteristic constanta si intensificata de alimentatie

O masa tumorala epigastrica poate fi palpata in ¼ din cazuri

- Semnul VIRCHOW-TROISIER consta in adenopatie supraclaviculara stanga ce apare in stadii avansate ale cancerului de stomac sau pancreas (diagnostic diferential cu afectarea limfatica din cancerul pulmonar).

- nodulul Sister-Joseph - o formatiune palpabila la nivelul ombilicului, sugerand afectarea difuza a suprafetelor peritoneale sau carcinomatoza

- ganglionul lui Irish - adenopatie axilara stanga

- tumora Krukenberg - interesarea ovariana de catre metastaze

- semnul Blumer - o proeminenta anterioara palpabila la tuseul rectal, determinata de amplasarea unei metastaze in fundul de sac Douglas.

Anamnestic, semnele de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE descrise de pacient vor fi diferentiate de alte entitati:

hematemeza - de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv, de exemplu in cazul unui epistaxis abundent (mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme, neproducandu-se eliminarea obisnuita, prin narine); de o sangerare din cavitatea bucala sau faringe (determinate de traumatisme, inflamatii sau chiar tumori la acest nivel); de hemoptizie; de consumul de coloranti alimentari naturali sau artificiali.

Diferentierea hematemezei de hemoptizie consta in faptul ca din caile respiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat.

Cetoacidoza diabetica poate induce varsaturi in "zat de cafea" datorita microhemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita hipopotasemiei.

-melena - o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut, aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de spanac, urzici, afine, dude negre;

- trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive inferioare data de exemplu de afectiuni congenitale, cronice (sindromul Peutz - Jegers : afectiune rara, mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni mici, care poate fi sugerata de existenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor, mucoasei bucale, si al degetelor; sindromul Rendu - Osler : pacientii pot prezenta telangiectazii cutanate.)

- desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene a hemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei este redus si se asociaza cu o hipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare.

Trebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si diferentierea hemoragiei digestive superioare de hemoragia digestiva inferioara.

Odata hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau inferioara. In cazul hemoragiei digestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena, foarte rar rectoragia, in timp ce in hemoragiile digestive inferioare apare foarte frecvent rectoragie. In HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE rectoragia apare doar daca sangerarea este insotita de un tranzit intestinal accelerat.

Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real ajutor daca se aspira continut hemoragic. Aspiratul clar nu exclude insa o sangerare superioara.

Pentru sangerarea superioara pot pleda zgomotele hidroaerice - urmarea peristaltismului accelerat, care lipseste in hemoragiile inferioare si cresterea azotului sanguin, de asemenea prezent doar in hemoragiile superioare (absorbtia intestinala a sangelui).

De un real folos in diagnosticul diferential este efectuarea de urgenta a endoscopiei, care precizeaza sursa HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE in circa 95% din cazuri.

Complicatiile HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE

tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si atelectazie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a oxigenului din sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO₂ arteriolo-alveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.

tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive.

tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : nelinitte, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir.

Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala asociate.

tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbire unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta.

coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produsilor azotati rezultati din sangele din intestin.

tulburari renale : sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala acuta prin necroza tubulara.

coagulopatia de consum (soc hemoragic cu CID) : pierderea de volum circulant efectiv → hipovolemie → scaderea volumului sangvin circulator → scaderea vitezei sangelui in mica circulatie → cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul capilarelor duce la dezoxigenare exagerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si pot produce obstructie → CID - fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum → soc.

complicatii ale endoscopiei digestive superioare la pacientii instabili hemodinamic.