Insuficienta venoasa cronica

Insuficienta venoasa cronica

Prin insuficienta venoasa cronica definim stadiul de decompensare a circulatiei venoase de la nivelul membrelor inferioare.

Clinic se caracterizeaza prin leziuni trofice avansate:

edeme

celulite subcutanate indurative

dermatite

ulcere de gamba determinate de cresterea presiunii venoase ca rezultat al anomaliilor structurale si functionale venoase.

Etiologia insuficientei venoase cornice este reprezentata de:

sindromul postflebitic in majoritatea cazurilor (cam 50% din tromboflebitele profunde).

varice hidrostatice avansate, neglijate, cu decompensarea sistemului venos superficial si profund.

malformatii venoase congenital

fistule arterio-venoase de diverse etiologii.

Fiziopatologia

Evolutia sindromului postflebitic este caracterizata prin persistenta obstructiei, prin recanalizari avalvulate sau prin recanalizarea venei dar cu distrugerea valvelor venoase

In varicele hidrostatice neglijate decompensarea sistemului venos superficial supraincarca venele perforante care devin la rindul lor insuficiente favorizind refluxul in venele sistemului venos profund printr-un cerc vicios.

Rezultanta acestor modificari este prezenta hipertensiunii venoase permanente in ortostatism aproximativ egala cu inaltimea unei coloane de singe (nesegmentata de valve) de la inima la maleole, deci 100cm H₂O prin reducerea compliantei se produce la mers o pompare cu presiune de 130 cm H₂O a sangelui de la nivelul muschilor gambei spre suprafata prin venele perforante insuficiente.

Hipertensiunea venoasa se transmite retrograd pina la venule si are efecte nocive pe capilare.

Se perturba permeabilitatea capilara si rezulta extravazarea lichidelor respectiv a proteinelor in spatiul interstitial.

Este afectata si fibrinoliza, astfel incit depozitele perivasculare de fibrina persista si altereaza oxigenarea si metabolismul tesuturilor.

In spatiile interstitiale bogate in proteine migreaza fibrocite, care explica procesul de organizare celulara fibro-conjunctiva, cu ingrosarea si liposcleroza tesutului celular subcutanat.

Unele hematii traverseaza peretele vascular alterat si sunt distruse in spatiile interstitiale; din hemoglobina distrusa rezulta depozite de hemosiderina care determina pigmentatia brun inchis (negru) caracteristica tegumentelor alterate din insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare.

Pe tegumentele si tesutul celular subcutanat cu troficitate deficitara se supraadauga infectiile, mai ales streptococice, care oblitereaza si ingreuneaza drenajul limfatic prin procesele de limfangita acuta si astfel accentueaza edemul. Uneori se adauga si o dermatita alergica, determinata de unguentele si alifiile utilizate de bolnav(mai ales cu antibiotice).

Prin prurit si leziunile de grataj se favorizeaza grefarea continua de germeni patogeni.

Bolnavii cu sindrom postflebitic si obstructii venoase prezinta la mers cresteri si mai mari ale presiunii venoase (la 130-140mm Hg) astfel incit poate apare chiar ischemie si durere la mers (" claudicatie venoasa ") .

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Tegumentele inflamate si fibrozate sunt de obicei cele din apropierea maleolelor la care hipertensiunea venoasa este maxima, nutritia precara si sunt expuse traumelor; sunt sediul de predilectie al unor ulcere trofice de gamba - acestea sunt leziuni distructive tisulare trenante, cu vindecare precara.

Clinica insuficientei venoase cronice :

Anamneza si istoricul corect al bolii ne orienteaza asupra etiologiei postflebitice, hidrostatice, fistule arterio-venoase.

Istoricul este recent (1-2 ani) in sindromul postflebitic si indelungat (15-20 ani) in varicele hidrostatice. Ne intereseaza evolutia fiecarui simptom din insuficienta venoasa cronica si tratamentele urmate.

La examenul local al membrelor inferioare se pot constata:

edemul este extins, persista si la repaus, iar la ortostatism se agraveaza rapid; in timp are caracter progresiv dinspre distal spre proximal si creste in diametru

dermatita este localizata de obicei in 1/3 inferioara a gambei;

tegumentele sunt lucioase de culoare rosie sau roz, calde la palpare si uneori cu sensibilitate dureroasa la atingere

eczema: forma policiclica, contur imprecis, adesea cu caracter exudativ

pigmentatii brune de hemosiderina

atrofie alba

ulcerul trofic de gamba: este o leziune trofica ovalara, cu marginile neregulate, se extinde treptat in suprafata si spre profunzime.

Fundul ulcerului este de culoare rosie bruna, acoperit uneori cu secretii seroase sau serohematice, eventual purulente. In soclul indurat al ulcerului poate fi prezenta o vena insuficienta, sau o vena trombozata. Eventual in apropiere se poate repera o vena perforanta insuficienta.

Se pot repera clinic unele vene perforante insuficiente. In situatiile de celulita indurativa venele varicoase se palpeaza ca adevarate santuri rigide in placa dura de inflamatie.

Probele clinice de diagnostic sunt foarte utile, printr-un examen atent localizam venele perforante insuficiente si, cu oarecare probabilitate, chiar leziunile sistemului venos profund.

Investigatii paraclinice:

ultrasonografia Doppler continua: lipsa cresterii fluxului la compresiunea musculaturii distal de sonda (in sindromul obstructiv), respectiv prezenta refluxului la manevra Valsalva sau compresiune proximal de transducerul ultrasonografului (in sindrom de avalvulare).

In plus se pot localiza venele perforante insuficiente printr-o examinare foarte corecta.

-echosonografia Doppler (pulsata) in alb negru sau color: vizualizeaza direct si exact sistemul venos superficial si profund, cu studierea venelor perforante insuficiente respectiv a existentei valvelor venoase profunde.

Duplex Doppler: este o combinatie de scanare in modul B cu un Doppler pulsat, deci permite concomitent vizualizarea venei dar si masurarea fluxului.

Se apreciaza permeabilitatea venelor: daca exista trombi in lumen (venele normale sunt compresibile, venele trombozate sunt incompresibile).

De asemenea se vizualizeaza valvele venoase si functionalitatea lor.

pletismografia: utila pentru diagnosticul trombozelor acute.

flebografia: este investigatia miniinvaziva care vizualizeaza exact obstacolele, starea sistemului venos si a valvelor si caile de drenaj

Forme clinice particulare de insuficienta venoasa cronica:

Sindromul Cockett se defineste prin compresiunea venei iliace stingi de etiologie variata.

Principala cauza ar fi compresiunea venei iliace stingi de catre artera iliaca primitiva dreapta la nivelul incrucisarii, dar sunt posibile si etiologia osoasa (hiperlordoze, compresiune prin protruzii discale sau osteofite) eventual chiar endovenoasa (valve, bride, septuri membranoase partiale).

In aceste conditii survine o tromboza acuta iliaca urmata de un sindrom postflebitic sever si rezistent la tratament medical.

Sindromul Martorell consta in tromboza venei iliace externe (ca in sindromul Cockett) dar cu dezvoltarea unei circulatii suprapubiene derivative foarte bine vizibila. Poate surveni si in trombozele venei iliace drepte.

Sindromul compartimental muscular al gambei de obicei localizat in loja anterolaterala a gambei; in cadrul sindromului postflebitic la mers se produce o flebohipertonie manifestata clinic ca o claudicatie intermitenta .

Sindromul solear - este determinat de compresiunea venei poplitee de catre un inel solear strins.

Clinic se constata edem localizat la gamba, mai ales distal si varice relativ mici, rezistente la tratamentul scleroterapic.

Diagnosticul se pune prin flebografie, ultrasonografie Doppler si echo Doppler.

Tratamentul insuficientei venoase cornice:

Boala varicoasa si sindromul postflebitic sunt afectiuni evolutive si cu atit mai mult insuficienta venoasa cronica. Tratamentul medical este terapia de baza care se aplica in majoritatea cazurilor.

Pe primul plan este educarea pacientilor pentru a intelege caracterul cronic si insidios al afectiunii si importanta unor masuri terapeutice simple, dar care trebuie aplicate toata viata. Bolnavii recepteaza greu obligativitatea acestui tratament prelungit, dar benefic, oprind pentru mult timp evolutia bolii.

Controlul flebohipertoniei si al edemelor se face simplu prin purtarea permanenta a ciorapului elastic, prin evitarea ortostatismului prelungit si prin repaus ridicarea frecventa a membrelor inferioare deasupra nivelului cordului.

Tratamentul medicamentos consta in flebotonice: vitamina E, tarosin, rutozid, detralex (flavonoid micronizat).

Tratamentul antibiotic si solutiile antibacteriene sunt indicate doar in contaminarile bacteriene certe si dupa identificarea microbilor respectivi si antibiograma. In ulcerele de gamba se recomanda dezinfectia cu antiseptice usoare (solutie de cloramina, rivanol, solutie Castellani), expunerea la aer si drenaj prin elevarea membrului.

Tratamentul antiinflamator este util in inflamatiile subacute si cronice (hipodermite, celulite).

Tratamentul chirurgical al insuficientei venoase cornice are ca scop restabilirea unui flux venos normal prin diferitele interventii reconstructive, prin suprimarea refluxului si prin extirparea unor vene nefunctionale.

In ultimii ani s-au remarcat foarte multe progrese in tratamentul chirurgical, dar unele dintre acestea necesita inca verificarea prin " proba timpului ".

Interventiile mai obisnuite sunt:

suprimarea refluxului venos prin crosectomie, safenectomie mare sau/si mica, ligatura perforantelor (directa, subaponevrotica, laparoscopica);

suprimarea venelor superficiale dilatate prin stripping sau flebectomii

asigurarea permeabilitatii sistemului venos profund prin valvuloplastii (interne, externe, mansonari), grefe venoase valvulate, by-pass venos, derivarea.

ulcerele de gamba se acopera prin plastii cu piele libera despicata prelevata cu dermatomul.

In sindroamele Cockett si Martorell indicatiile tratamentului chirurgical sunt de exceptie (derivatii, descrucisari).

In sindromul compartimental se decomprima loja prin fasciotomie. Sindromul solear, diagnosticat sigur paraclinic, beneficiaza de sectionarea inelului solear