Gonartroza - mersul normal, evolutia mersului, fazele mersului, chinemograma mersului

Gonartroza

Gonartroza este afectiunea care domina patologia genunchiului, intre 40 si 60 de ani, in special la femei.

Dupa artroza vertebrala si artroza interfalangiana distala, gonartroza ocupa, impreuna cu coxartroza, locul al treilea ca frecventa, dar depaseste in importanta clinica atit artroza vertebrala, cat si pe cea interfalangiana (Remus Nestor, 1972).

Artroza genunchiului poate fi primara si la femei isi face aparitia dupa instalarea menopauzei, sau poate fi secundara. Gonartroza secundara este mai rar intalnita si se instaleaza dupa dezechilibre statice, consecutive unor afectiuni locale care au dus la devieri, ca genu varrum, genu valgum (dupa rahitism, fracturi intraarticulare, sechele de poliomielita, laxitate ligamentara sau afectiuni coxo-femurale de diferite etiologii, artroze tibio-tarsiene etc.).

Gonartroza dupa fractura diafizei femurale

Examenul radiologic in gonartroza trebuie sa tina cont de existenta la nivelul genunchiului a doua articulatii, cuprinse in aceeasi capsula, articulatia femuro-tibiala si articulatia femuro-patelara. Sunt necesare, obligatoriu, radiografii in trei

incidente: de fata pentru articulatia femuro-tibiala, de profil pentru articulatia femuro-tibiala si femuro-patelara si incidenta axiala pentru elementele articulatiei patelo-femurale. Artrografia poate fi utilizata, la nevoie, pentru studiul meniscurilor. Tomografia poate completa examenul radiografic ori de cate ori se ridica problema vizualizarii corpilor straini intraarticulari.

Gonartroza

Radiografic, in stadiul de inceput, spinele tibiale apar efilate. Radiografia de profil poate indica, de asemenea, aparitia de osteofite situate in unghiul postero-superior al rotulei. Deosebit de utila este radiografia in incidenta axiala, care evidentiaza ingustarea partiala a spatiului patelo-femural .

a Articulatia patelo-femurala dreapta cu artroza (incidenta axiala)

b-Articulatia patelo-femurala; aspect normal, in stanga

Se apreciaza ca primele modificari radiografice, in gonartroza, apar in articulatia patelo-femurala fiind determinate de faptul ca aici au loc cele mai ample miscari articulare.

In stadiile mai avansate ale afectiunii, pot fi evidentiate urmatoarele modificari radiografice:

^-ingustarea spatiului articular femuro-tibial, situata mai frecvent in jumatatea lui interna. Radiografiile pot insa sa nu evidentieze aceasta modificare astfel ca devin utile, in toate stadiile de artroza, radiografiile executate in ortostatism. Un spatiu articular, in aparenta normal pe radiografia in decubit, poate fi ingustat pe radiografia efectuata in statiunea verticala, ceea ce traduce afectarea cartilajului articular. Cu toate ca spatiul articular se poate ingusta foarte mult, nu se ajunge la anchiloza articulara;

-deformarea suprafetelor articulare, cu tasarea platoului tibial intern;

-osteofite, care uneori sunt situate la toate componentele osoase ale articulatiei genunchiului.

La rotula, osteofitele polului superior sunt vizibile pe imaginea de profil, iar cele dispuse lateral, pe incidenta axiala. Osteofitoza perirotuliana, vazutadin fata realizeaza aspectul de hipertrofie a rotulei. Osteofitele femurale apar situate pe limita cartilaginoasa periferica a suprafetei condiliene si mai rar pe linia formata de condil cu incizura intercondiliana.

Imaginea de prolil evidentiaza osteofite pe marginea superioara a trohleei femurale.

Osteofitele formate pe tibie explica aspectul efilat si hiper-trofic al spinelor tibiale, ca si aspectul asa-zis in "consola', care duce la ingrosarea regiunii, la limita cartilaginoasa a platoului tibial.

Osteoscleroza subcondrala are caracter omogen si marcheaza zonele de presiune maxima.

Gonartroza-osteoscleroza subcondrala

Pe rotula osteoscleroza ia aspect tigrat. Uzura cartilajului articular duce la devierea axului membrului inferior cu deformarea in varrum a genunchiului. Aspectul apare evident pe radiografia executata in ortostatism.

In artrozele avansate isi pot face aparitia formatiuni intraarliculare, artrofite sau "soareci articulari'. Condro-osteofitele, provenite din fragmentarea osteofitelor , dau opacitatii un aspect rotund si sunt situate in capsula si in fundul de sac subcvadricipital.

Leziunile meniscurilor pot constitui cauza artrozei sau se pot asocia acesteia, producand blocaje articulare. Simptomatologia clinica nu este totdeauna caracteristica.

Artrografia poate evidcntia amputatii, fisuri verticale sau transversale, localizate la nivelul meniscurilor.

Gonartroza avansata-genu valg-artrofite

TABLOU CLINIC

Particularitatile durerii in gonartroze Intre puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus si exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-coborat scarile, la genuflexii si la mers). In puseul acut gonalgiile sunt de tip inflamator (persistente si in repaus). Pe masura avansarii leziunilor artrozice gonalgiile devin persistente.                    .

Absenta gonalgiilor in asemenea cazuri s-ar datora faptului ca atat cartilajul articular cat si osul subcondral nu au terninatii nervoase. Totusi, incepand din faza de "condromalacie deschisa', cand se produc fisuri si eroziuni in cartilaj, pot aparea episoade dureroase inflamatorii si hidartrozice, in anumite conditii (suprasolicitare functionala, frig, umezeala, traumatisme, viroze, infectii de focar). Aceasta "activare' a artrozei, comuna si pentru alte articulatii artrozice, se datoreste liberarii de produse de degradare ale componentelor matricei si de enzime proteolitice condrocitare, consecutiva eroziunii cartilajului, care actionand asupra sinovialei produc o sinovita acuta secundara cu interesarea capsulei articulare si insertiilor tendinoase (toate* aceste structuri avand terminatii nervoase bogate).

Schema constituirii sinovitei acute secundare (activarea artrozei)

Limitarea mobilitatii genunchiului artrozic este progresiva. Afectarea frecventa a rotulei prin procesul artrozic diminueaza forta cvadricepsului, inca de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incompleta a genunchiului. De asemenea, in gonartrozele incipiente se reduce progresiv si flexia, astfel incat tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesiera, cat si genuflexiile sunt dificile si dureroase. Gonartrozele se insotesc, pe de alta parte, de reducerea fortei si amplitudinii rotatiei axiale a gambei (la spoilivi, balerini, dansatori se reduce, prin aceste limitari de mobilitate, abilitatea profesionala si rezistenta la efort).

Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40^o de flexie, iar pentru suitul scarilor, minimum 80-90^o de flexie. Forta de ridicare tricipitala a talonului (in timpul mersului) este conditionata si de flexia-extensia normala a genunchiului. In gonartrozele avansate, contractura cvadricepsului blocheaza sau limiteaza flexia genunchiului. Cu timpul apar si atrofii musculare. Mersul se insoteste de inclinare anterioara si laterala a corpului, cu piciorul in rotatie externa, pentru a nu lovi obstacolele.

MERSUL NORMAL

Mersul este deprinderea motrica prin care se realizeaza in mod obisnuit locomotia corpului omenesc. Mecanismul principal pe care se bazeaza mersul este miscarea alternativa si constanta a celor doua membre inferioare, care isi asuma pe rand functia de suport si functia de propulsor. Acest mecanism a fost denumit de Steindler "alternating bipedalism", iar de Oliver Holmes "o cadere continua cu ridicare proprie continua (selfrecovery)".

Ca exercitiu fizic este folosit in lectia de gimnastica de baza, in atletism (sub forma modificata a marsului sportiv), in turism, la golf, la vanatoare etc.

STUDIUL MERSULUI -SCURT ISTORIC

In decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de un mare numar de cercetatori din cele mai diferite specialitati. Cum recunoaste si Grossiord, mersul este un act atat de obisnuit, incat trebuie admirati fara rezerva in primul rand cei care si-au pus pentru prima data problema acestui minunat mecanism care ne permite sa ne deplasam cu atata siguranta, eficacitate si armonie.

Leonardo da Vinci spunea: "Mersul omului, are caracteristica generala a patrupedelor, care isi misca membrele in cruce. Omul, cand merge, isi misca cele patru membre ca si calul, in cruce: paseste intai cu dreptul si intinde in acelasi timp inainte mana stanga sau invers". Meritul de a fi determinat pozitia centrului de greutate al corpului ii revine probabil lui Borelli (1682) care a mai incercat sa identifice si care este rolul diverselor grupe musculare in mers. Marey (1872), iar mai tarziu Demeny si Carlet (1873, 1887, 1891) au introdus in studiul mersului controlul presiunilor pe sol si cronofotografia. Braune si Fischer (1895) au analizat matematic mersul, calculand vitezele si acceleratiile diferitelor segmente, ca si fluctuatiile presiunilor pe sol, ajungand astfel sa deosebeasca in timpul unui pas dublu 31 de faze distincte.

EVOLUTIA ONTOGENETICA A MERSULUI

Excitatiile externe (prezenta parintilor, sunetele, culorile, miscarea, exemplul celor din jur etc.) fac ca, treptat, copilul sa inceapa sa se tarasca, sa mearga de-a busilea, sa se ridice in picioare si sa faca primii pasi. In primii ani, copilul merge cu o baza mare de sustinere si se leagana pentru a-si mentine echilibrul, imitand mersul antropoidelor.

Abia catre varsta de 3-5 ani mersul copilului incepe sa semene cu cel al adultului. Astfel, copilul incepe sa-si formeze reflexele conditionate necesare mersului, reflexele catenare, in care sfarsitul unui reflex constituie excitantul reflexului urmator, necesar continuarii mersului. Toata aceasta evolutie confirma principiul ca evolutia ontogenetica a locomotiei repeta evolutia filogenetica a locomotiei.

Posibilitatile copilului de a se sustine si merge au permis lui Tardieu si Monfrais (1956) sa stabileasca un tabel al etapelor functionale ale deprinderii mersului:

TRAIECTORIA CENTRULUI DE GREUTATE SI FORTELE EXTERNE

Mersul, ca orice deprindere motrica, se bazeaza pe actiuni biomecanice. In deplasare, corpul omenesc, considerat un mobil, este supus actiunii urmatoarelor forte care actioneaza asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), care-l atrage in jos si rezistenta aerului (A), care i se opune din fata. Aceste doua forte, dupa principiul paralelogramului fortelor, dau rezultanta R, care trebuie invinsa de forta F. Pentru a fi posibila deplasarea, forta F trebuie sa depaseasca cu putin in valoare rezultanta R .

Fortele care actioneaza asupra centrului de greutate in mers

Mersul este, deci, initiat si controlat din punct de vedere mecanic de o serie de forte externe, cum ar fi gravitatea si rezistenta aerului, care se aplica asupra centrului de greutate sub forma rezultantei R. Valoarea acestei rezultante este insa strans legata si de alti factori dependenti de rezistenta si aderenta solului. Toate aceste forte trebuie invinse de fortele interne ale corpului, forte reprezentate de grupele musculare care intra in actiune prin intermediul sistemului de parghii osteo-articulare. Miscarea odata pornita, fortei musculare i se adauga inertia si viteza de propulsie, factori pur mecanici, care pot suplini pana la un punct chiar forta musculara si la care se poate apela in programul de reeducare a mersului la bolnavii care prezinta o forta musculara deficitara. Odata castigata, viteza de propulsie este si un factor de echilibru, care actioneaza ca o componenta utila diminuarii amplitudinilor deplasarilor laterale.

In mersul normal, drept inainte, individul se deplaseza pe o linie de progresie imaginara. Aceasta linie este considerata distanta cea mai scurta intre doua puncte prin care a trecut individul si este in relatie cu planul sagital al corpului. Marginea interna a plantelor cade pe aceasta linie, obtinandu-se astfel cea mai mare economie de energie musculara si cea mai buna stabilitate.

In timpul mersului corpul executa in plus o serie de oscilatii in sens vertical, transversal si longitudinal, oscilatii care complica adevarata traiectorie pe care o parcurge centrul de greutate.

Oscilatiile verticale, in medie de 4,5 cm (dupa Saunders) sau 4-6 cm (dupa Demeny) au maximele in momentul verticalei si minimele in perioadele de sprijin bilateral. Deci, in timp ce membrul pendulant executa faza posterioara, corpul se ridica, iar in timp ce membrul pendulant executa pasul anterior, corpul coboara.

Oscilatiile transversale, de 4,4 cm (dupa Saunders), au maxima in momentul verticalei si corespund inclinarilor alternative ale trunchiului pe partea membrului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiectia centrului de greutate de baza de sustinere.

Oscilatiile longitudinale, redau inclinarile trunchiului in sens antero-posterior. In perioada de sprijin bilateral corpul are o pozitie verticala; in faza posterioara a perioadei de sprijin unilateral el se inclina inapoi; in momentul verticalei are din nou o pozitie verticala, iar in faza anterioara a perioadei de sprijin unilateral, se inclina inainte.

In afara deplasarilor verticale si transversale, bazinul prezinta si o miscare de rotatie in jurul unei axe verticale de cate 4^o de fiecare parte (in total 8^o), precum si o miscare de rotatie in jurul unei axe antero-posterioare, de cate 5^o (dupa Saunders).

Traiectoria centrului de greutate nu este rectilinie, ci sinuoasa. Corpul omenesc in mers nu se infige in spatiu, ci se insurubeaza in el.

FAZELE MERSULUI

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Ca in orice miscare pe care o executa corpul omenesc, primul impuls porneste din apropierea centrului de greutate.

Trunchiul se apleaca inainte pentru ca proiectia centrului de greutate sa treaca inaintea bazei de sustinere; aproape concomitent, membrul inferior de sprijin se extinde si corpul este proiectat inainte si putin in sus; tot concomitent, celalalt membru inferior, care devine pendulant, paraseste solul si este proiectat inaintea membrului de sprijin si fixat din nou pe sol. Lucrurile se repeta apoi cu membrele inversate.

Sprijin bilateral Sprijin unilateral Sprijin blaiteral

Mersul se compune dintr-o serie de perioade de sprijin unilateral, separate intre ele prin perioade de sprijin dublu. Pasul a fost diferit interpretat. Pentru Littre, el ar corespunde intervalului dintre doua perioade de sprijin, iar pentru Marey - unui pas dublu, care corespunde seriei de miscari care se succed intre cele doua pozitii identice ale unui singur picior. Aceasta ultima interpretare este astazi cea acceptata, recunoscandu-se in cadrul unui pas, de catre diversi autori, urmatoarele momente mai importante.

Ducroquet imparte pasul in patru timpi:

1.Dublul sprijin posterior de elan;

2.Perioada oscilanta;

3.Dublul sprijin anterior de receptie;

4.Sprijinul unilateral.

1. Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avand piciorul la unghi drept pe gamba, genunchiul extins si coapsa la 30^o fata de verticala, in timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat de pe sol, genunchiul in usoara flexie si soldul in hiperextensie de 15^o. Lantul muscular al triplei extensii a membrului inferior posterior intra in actiune.Muschiul principal al elanului este tricepsul sural, care face flexia plantara a piciorului pe gamba. Cu cat pasul va fi mai lung, cu atat puterea dezvoltata de tricepsul sural va fi mai mare. Flexia plantara din articulatia tibio-astragaliana ajunge la aproximativ 30^o si se insoteste si de flexia degetelor. In acelasi timp, marele fesier extinde soldul, dar cvadricepsul franeaza flectarea excesiva a coapsei pe gamba.

Propulsia din membrul inferior posterior se insoteste si de o serie de inclinari laterale. Inainte de ridicarea calcaiului de pe sol, tibia se inclina medial si astfel se produce din articulatia astragalo-calcaneana o inclinatie in varus a piciorului. Apoi, dupa ce calcaiul se desprinde de sol, se produce o inclinare inversa, de deviere in valgus a piciorului, de aceasta data insa cu punct principal de producere din articulatia medio-tarsiana.

2. Dublul sprijin ocupa 1/6 dupa Marey, ¼-1/8 dupa Demeny, sau mai putin de ¼ dupa Grossiord din durata unui semipas. In timpul lui, membrul inferior anterior isi asaza piciorul pe sol, gamba face un unghi de 10^o cu verticala, apoi se verticalizeaza, genunchiul se flecteaza usor, apoi se extinde si soldul isi reduce lent flexia. In acelasi timp, la membrul inferior posterior de la 15^o flexie dorsala piciorul trece la unghi drept si ajunge la o flexie plantara de 30^o cu primele falange in hiperextensie; genunchiul se flecteaza pana la 50^o, hiperextensia soldului descreste si piciorul paraseste solul.

3. Sprijinul unilateral urmeaza perioadei de sprijin dublu. Membrul paraseste solul si devine pendulant (semipasul posterior), trece pe langa membrul de sprijin dirijat la verticala, realizand astfel momentul verticalei (articulatia gleznei se gaseste in dreptul proiectiei centrului de greutate) si devine anterior (semipasul anterior).

In perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin este blocat cu soldul si genunchiul in hiperextensie datorita muschilor fesieri, ischio-gambieri si cvadricepsului, care alcatuiesc un puternic manson in jurul acestor articulatii, in timp ce tricepsul sural si gambierul anterior controleaza miscarea de rutina a plantei pe sol.

Planta atinge solul intai cu calcaiul, care absoarbe primul soc al contactului cu solul, apoi cu marginea externa; pentru ca intreaga greutate a corpului sa se transmita prin bolta anterioara, din afara inauntru, spre capul primului metatarsian. Gambierul anterior are rolul de a sustine greutatea piciorului- la mijloc la care se adauga greutatea incaltamintei- pentru ca acesta sa nu cada brusc pe sol atunci cand planta ataca solul cu calcaiul.

Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul in valgus dupa ce acesta a rulat pe marginea externa in usor varus, iar tricepsului sural, extensorului comun al degetelor, extensorului propriu al halucelui si peronierilor-acela de a face extensia piciorului, astfel incat la inceputul perioadei urmatoare de sprijin bilateral doar halucele sa mai pastreze contactul cu solul.

In timp ce faza posterioara a perioadei de sprijin unilateral este o faza exclusiv de sprijin, faza anterioara, care urmeaza dupa momentul verticalei, este o faza atat de sprijin, cat si de propulsie a corpului inainte si in sus. Propulsia se realizeaza prin extensia soldului, a genunchiului si a piciorului, deci prin intrarea in actiune a lantului triplei extensii. Cunoasterea acestui mecanism explica de ce la bolnavii cu paralizii- la care sprijinul se realizeaza prin blocarea pasiva a soldului si a genunchiului in hiperextensie- propulsia este foarte greu de realizat deoarece hiperextensia necesara acesteia a fost utilizata pentru sprijin.

Extensia labei piciorului pe gamba se realizeaza intr-o prima faza pe principiul unei parghii de gradul II (FRS) : sprijinul (S) la degete, rezistenta (R) la articulatia tibiotarsiana si forta (F) la nivelul insertiei tendonului ahilian pe calcaneu. Intr-o faza urmatoare, echilibrul corpului fiind ridicat pe varful piciorului, proiectia centrului de greutate (R) se deplaseaza inaintea sprijinului (S) si miscarea continua pe principiul unei parghii de gradul I (RSF).

Concomitent cu toate aceste actiuni pe care le sufera membrul inferior de sprijin, membrul inferior pendulant prezinta si el o serie de actiuni importante. Imediat inainte de a deveni pendulant (la sfarsitul perioadei de sprijin dublu), el se extinde din sold si se flecteaza din genunchi datorita actiunii ischio-gambierilor. Chiar in momentul in care halucele pierde contactul cu solul, flexia genunchiului, care atinge in acest moment aproximativ 60^o, este franata de contractia cvadricepsului. In mod normal in aceasta pozitie intregul membru poate pendula inainte, fara a atinge solul, prin usoara flexie a coapsei pe bazin.

In mers, in prima faza, piciorul se comporta ca o parghie de gradul II (FRS),

iar in a doua faza, ca o parghie de gradul I (FSR)

Dupa ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde si continua sa penduleze inainte nu atat prin actiunea musculara, cat prin inertie. Muschii ischio-gambieri intervin sa blocheze acesta extensie atunci cand gamba a ajuns in pozitie optima pentru a ataca solul. In acest moment calcaiul ataca solul si se intra in perioada de sprijin bilateral, care se realizeaza cand laba piciorului posterior a rulat si se sprijina numai prin antepicior, iar calcaiul piciorului anterior ia contact cu solul. Treptat, in timp ce ambele picioare ruleaza, greutatea corpului se transmite de pe piciorul posterior pe cel anterior si in cele din urma halucele piciorului posterior paraseste solul. Flexia halucelui pe picior se face dupa principiul parghiilor de gradul III, muschiul motor fiind flexorul halucelui.

In aceasta faza, membrul anterior se pregateste pentru blocajul necesar in perioada de sprijin unilateral, care se produce dupa mecanismul descris, iar membrul posterior se pregateste pentru a deveni membru pendulant prin contractia ischio-gambierilor.

Halucele actioneaza ca o parghie de gradul III

MUSCHII MOTORI AI MERSULUI

Actiunea marilor grupe musculare in timpul mersului este insa mult mai complexa decat afost prezentata.

Fesierul mare intervine foarte putin sau deloc, cu exceptia cazurilor in care omul merge pe un teren alunecos, poarta greutati sau urca o panta. In aceste situatii muschiul incepe, luandu-si punct fix proximal, sa se contracte izometric inainte de a atinge solul cu calcaiul si acesta face ca flexia soldului sa se micsoreze treptat pana in momentul in care genunchiul ajunge in extensie maxima. Fesierul mare se contracta puternic pentru a extinde coapsa si se relaxeaza cand se intra in faza de sprijin dublu si de pendulare.

Abductorii soldului (fesierul mijlociu in special) mentin bazinul la orizontala in momentele in care sprijinul pe membrul opus este slab sau lipseste. Ei intra in joc la sfarsitul fazei de pendulare, imediat inainte de a atinge solul cu calcaiul, si se contracta cu atat mai puternic, cu cat membrul de sprijin se incarca cu greutatea corpului, iar celalalt se descarca. Cand membrul pendulant a trecut inainte, contractia lui slabeste si inceteaza complet cand incepe noua faza de sprijin dublu.

Adductorii soldului mentin membrul pendulant pe linia de mijloc, nepermitand abductia lui. Imediat inainte si in timp ce membrul a devenit membru de sprijin, ei servesc la stabilizarea soldului, iar la sfarsitul fazei de sprijin se contracta pentru a mentine corpul pe linia de progresiune.

Cvadricepsul previne flexia brusca sau excesiva a genunchiului si devine activ imediat inainte si in timpul fazei de sprijin. Inainte de a atinge solul cu calcaiul, mentine genunchiul in extensie, iar cand calcaiul a atins solul si genunchiul se flexeaza usor, el se contracta izometric puternic, activand ca un regulator al acestei flexii si nelasand genunchiul sa se prabuseasca. La sfarsitul perioadei de sprijin - cand axa transversala a genunchiului trece inaintea axei transversale a articulatiilor metatarsofalangiene si genunchiul tinde sa se prabuseasca brusc sub influenta gravitatiei si a inertiei coapsei inainte- cvadricepsul este din nou activ pentru a preveni flexia brusca.

Muschii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) se contracta in ultima parte a fazei de pendulare, extinzand genunchiul inainte de atinge solul cu calcaiul.

Imediat dupa ce calcaiul a atins solul, ei ajuta la stabilizarea genunchiului si, atunci cand e cazul la intarirea actiunii fesierului mare (de extensie a soldului). Cand mersul este rapid si se fac pasi mari ei iau parte de asemenea, ajutand la flexia genunchiului in timpul ultimei parti a fazei de sprijin si al primei parti a fazei de pendulare.

Tricepsul sural stabilizeaza piciorul pentru a nu se flexa dorsal in timpul perioadei de sprijin. El intra in actiune cand planta s-a asezat pe sol. Cand planta incepe sa ruleze inainte, actiunea devine mai puternica si atinge maximum cand calcaiul este ridicat de pe sol. Cand greutatea corpului s-a deplasat inainte si flexia genunchiului s-a efectuat, puterea de contractie descreste, pentru a dispare complet cand piciorul a parasit solul.

Grupul tibial anterior (gambierul anterior, extensorul propiu si extensorul comun) este activ, dar cu intensitati diferite in tot timpul mersului. Cand calcaiul atinge solul este puternic contractat si aceasta contractie atinge maximum cand planta se aseaza pe sol, prevenind caderea brusca a piciorului. In restul fazei de sprijin stabilizeaza glezna. Cand piciorul paraseste solul, grupul tibial anterior este in usoara contractie pentru a permite piciorului pendulant sa treaca deasupra solului. In partea finala a pendularii, contractia se maresta din nou pentru a se mentine piciorul pendulant la unghiul necesar sub care va ataca solul.

Muschii peronieri sunt stabilizatorii laterali ai piciorului si gleznei. Ei sunt activi in faza de sprijin, activitatea lor maxima fiind atinsa imediat ce calcaiul este ridicat de pe sol. Ei duc piciorul in valgus, mutand greutatea corpului pe capul celui de-al doilea si al primului metatarsian. Intai intra in actiune scurtul peronier, apoi lungul peronier, impreuna fortand piciorul in valgus actiune la care se impotrivesc cei doi gambieri.

MISCARILE ASOCIATE ALE TRENULUI SUPERIOR

Trenul superior participa si el la mers. Umerii si membrele superioare sunt proiectate inainte si inapoi prin torsiuni ale coloanei, in acelasi ritm cu deplasarile membrelor inferioare, dar in sens opus acestora, corpul echilibranduse astfel in jurul centrului de greutate. Rotatia vertebrala se efectueaza in special la nivelul coloanei lombare si este cu atat mai importanta cu cat lungimea pasului se mareste.

Miscarile de proiectie ale membrelor superioare inainte contribuie, de asemenea prin inertia ce o imprima, la realizarea deplasarii centrului de greutate inainte. Proiectarea bratului inainte pune in tensiune dorsalul mare, iar rotatia trunchiului - fibrele micului oblic abdominal. Inertia creata ajuta progresia soldului inainte care va fii oprita prin punerea in tensiune a centurii laterale a trunchiului (formata de marele pectoral, marele dintat si marele oblic).

Miscarile sincrone ale trunchiului si extremitatilor superioare ajuta balansarea si ritmul de inaintare prin mentinerea centrului de greutate intr-o pozitie convenabila.

CHINEMOGRAMA MERSULUI

Grafic, mersul poate fi inregistrat cu ajutorul fotografiilor succesive. Interpretarea datelor pe care ni le furnizeaza aceasta chinemograma, este de un mare interes pentru studiul mersului.

Traiectoria soldului (SS') prezinta doua oscilatii verticale: una in faza de sprijin si una in faza de pendulare. Curba este joasa cand calcaiul atinge solul, se urca treptat in timp ce corpul se roteste pe genunchi si apoi pe glezna, pentru a atinge punctul in care centrul de greutate cade vertical pe sold, genunchi si glezna. De la acest punct, curba scade treptat. Arcul de cerc cu centrul la nivelul articulatiei gleznei se datoreste faptului ca soldul se mentine in extensie, iar genunchiul si glezna sunt fixate de tendonul ahilian; in felul acesta centrul de rotatie se muta de la glezna inainte spre articulatiile metatarsofalangiene. Aceasta schimbare a centrului de greutate are si scopul de a lungi extremitatea si se mentine pana cand calcaiul membrului opus atinge solul incepandu-se astfel faza de sprijin dublu. Cand incepe faza de pendulare, curba soldului se ridica din nou treptat, corpul fiind ridicat de membrul opus, de aceasta data arcul de cerc fiind mai lin.

Traiectoria genunchiului (GG') reprezinta momentul cand calcaiul atinge solul iar genunchiul este in extensie. Curba coboara usor din momentul in care piciorul se pragateste sa paraseasca solul. Genunchiul trece in flexie, gamba se roteste usor in afara si piciorul se extinde putin, ceea ce atrage o urcare a curbei. Cand piciorul se aseaza pe sol traiectoria continua sa urce lent, genunchiul fiind acum flectat la 15^o fata de perpendiculara.

Din acest punct traiectoria incepe sa coboare, dar mai neregulat decat la urcare, deoarece centrul de rotatie s-a mutat pe articulatiile metatarsofalangiene, glezna fiind fixata de tendonul ahilian. Astfel se efectueaza si alungirea relativa a membrului. Cand piciorul paraseste solul pentru a intra in faza de pendulare, incepe flexia coapsei si curba merge repede in sus, pentru a atinge maximum-ul sau cand coapsa este in flexie totala, iar genunchiul in flexie de 40^o. Curba cade apoi brusc cand genunchiul este intins, calcaiul atinge solul si incepe faza de dublu sprijin. Aceasta cadere este rezultatul trecerii intregii greutati corporale asupra membrului inferior.

Traiectoria articulatiei gleznei (PP') este putin mai complicata. Ea merge inainte si in jos cand calcaiul atinge solul si piciorul se asaza pe sol dar ramane la acest nivel deoarece se muta inainte pe articulatiile metatarsofalangiene.

Cand aceasta deplasare s-a realizat si piciorul paraseste solul, curba se ridica rapid, pentru a cobora apoi dupa ce genunchiul a atins maximum-ul eficinet de flexie si coapsa a inceput sa se flecteze. Din acest punct, curba coboara cu atat mai mult cu cat mai mult, cu cat genunchiul se extinde; coboara lin pana cand este atinsa extensia maxima, apoi coboara brusc pana cand calcaiul atinge solul.

Chinemograma mersului normal

-SS'-traiectoria axei transversale a soldului;

-GG'-traiectoria axei transversale a genunchiului;

-PP'-traiectoria axei transversale a gleznei.

CONDITIILE MINIME PENTRU MERS

Mersul este posibil si in conditii patologice legate de anumite deficiente musculare. In aceste cazuri, mecanismele de deplasare se modifica atat segmentar, cat si in totalitate, si intregul sistem biomecanic al locomotiei se adapteaza pentru a fi posibila deplasarea cu ajutorul fortelor musculare restante si prin punerea in joc a mecanismelor de stabilizare pasiva.

Mecanismul de stabilizare pasiva a membrului inferior in mers,prin punerea in tensiune a ligamentului Bertin-Bigelow, a capsulei si ligamentelor posterioare ale genunchiului

Fiind complexa, locomotia umana gaseste aproape totdeauna posibilitatile cele mai economice de adaptare la situatiile cele mai dificile. La aceasta contribuie faptul ca mersul pretinde o utilizare minima de forta si odata miscarea inceputa, continuitatea ei intra sub dependenta fortelor externe in special a inertiei. Inaintarile succesive ale membrelor inferioare pot ajunge astfel sa actioneze ca doua pendule care lucreaza in contratimp.

Totusi, posibilitatile de mers ale bolnavilor cu deficiente musculare raman legate de o serie de conditii minime din partea grupelor musculare. Aceste conditii pot fi sumar redate in felul urmator:

Se poate merge fara sprijin pe baston sau carje, cu o paralizie totala a unui membru inferior (cu exceptia marelui fesier sau a psoasului care trebuie sa fie cel putin partial functionali), cu conditia de a avea celalalt membru sanatos sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior.

Este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor doi mari fesieri , prin paralizia bicepsilor femurali sau prin paralizia marelui fesier de o parte ori a tricepsului sural de cealalta parte.

Este nevoie de doua bastoane in cazul paraliziei muschilor soldului de ambele parti. In acesta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte printr-o miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston.

Se poate merge cu doua carje, avand membrele superioare sanatoase chiar in cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu o conservare relativa a muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea muschilor soldului de aceeasi parte.

Recomandarea bastonului sau carjelor este legata insa si de capacitatea functionala a membrelor superioare. Bastoane se recomanda numai bolnavilor care au o musculatura suficient de puternica (in special flexorii degetelor , tricepsul brahial si adductorii bratului). Carjele canadiene se pot recomanda bolnavilor cu deficinte mai mari, cu conditia ca tricepsul brahial si adductorii sa fie buni. Carjele cu sprijin axilar se recomanda celor care au deficiente si mai mari ale membrelor superioare, dar isi mentin totusi un grad oarecare de miscare la flexorii degetelor si a adductorilor bratului

EVALUAREA MERSULUI

Aprecierea mersului este necesara si completeaza examinarea aparatului locomotor la oricare pacient care trebuie sa performeze un program de recuperare.

Testarea este oarecum standardizata, cuprinzand urmatoarele aspecte, riguros examinate din punct de vedere al duratei si al modului de efectuare:

-pacientul este pozitionat in sezand scurtat, pe un scaun;

-i se solicita sa se ridice si sa inceapa derularea mersului;

-mersul pe o distanta prestabila (in general distanta este de 10 m);

-i se solicita sa se intoarca cu 180^o la capatul distantei;

-revenirea la scaun si asezarea din nou pe scaun.

Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica caci poate furniza date importante atat analitice pe segmente limitate cat si globale asupra unui complex functional neuro-mio-artrokinetic static si dinamic ca si aspecte extrem de importante ale echilibrului.

Evaluarea mersului se va face in principal prin observatia kinetoterapeutului care considera tipul de mers al pacientului.

Exemplu: subiectului i se solicita sa execute variate modalitati de mers:

-mers normal

-mers rapid

-mers in lateral

-mers in tandem

-mers peste mici obstacole

-urcat - coborat scari.

Se urmaresc o serie de aspecte precum:

-echilibru

-simetria

-pozitia piciorului

-comportarea lantului chinematic al membrului inferior

-parametrii masurabili ai mersului

-miscarile bazinului

-miscarile trunchiului

-miscarile membrelor superioare.

In acest capitol al evaluarii mersului nu vom ramane doar la simpa testare ci vom prezenta si o serie de notiuni despre mers care sunt deosebit de importante. Importanta evaluarii mersului este tripla.

Pe de o parte pentru ca mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afectiuni punand in unele cazuri chiar diagnosticul. Prof. Gh. Marinescu a fost primul care a inteles valoarea studierii mersului patologic la bolnavii neurologici pentru stabilirea diagnosticului. In al doilea rand, analiza mersului reprezinta inregistrarea deficientelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare asupra carora se va concentra planul de recuperare. In al treilea rand, nu trebuie uitat ca mersul este una din principalele metode kinetice in recuperarea multor deficite.

Steindler defineste mersul ca "bipedalism alternativ", caci intr-adevar mersul este format dintr-o alternanta de miscari si pozitii de sprijin ale cate unui membru pelvin pe care le repeta apoi identic celalalt membru.

Se considera "ciclu de pasit", ca unitate de masura a mersului, distanta intre punctul de contact cu solul al unui picior si urmatorul punct de contact al aceluiasi picior. "Pasul" este distanta intre punctul de contact al unui picior (stang) si punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un "ciclu de pasit" are doi pasi.

Iata in continuare care sunt parametrii mersului:

-lungimea pasului este cca. 38-40 cm (intre varful piciorului din spate si calcaiul celui din fata) sau 70-80 cm. masurata intre linia de mijloc a piciorului;

- lungimea unui ciclu este de cca. 150-160 cm de la calcaiul primului pas la varful celui de-al doilea;

-distanta intre picioare la nivelul solului este de 8 cm +/- 3,5 cm;

-ritmul de mers este de 90-120 pasi pe minut;

-unghiul de deviatie in afara a piciorului fata de linia dreapta imaginara dintre picioare pe directia de mers este 6,7- 6,8^o;

-inaltimea ridicarii piciorului fata de sol in timpul pasirii este minim 1,5 cm intre degete si sol sau privind din spate sa vedem cca. 2/3 din talpa;

-un ciclu dureaza 1,05+/- 0,10 sec.;

-viteza de traversare a unei strazi este de 1,4 m/s;

-consumul energetic in mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o viteza de 60-75 m/min sau 4,3 kcal/min considerand 80 m/min mersul cel mai econom.

Mersul are trei momente functionale de baza:

1.Sprijin pe ambele picioare;

2.Sprijin pe un picior;

3.Balansul sau avansarea unui picior.

Cum primele doua momente inseamna perioada de sprijin pe sol se considera ca ciclul de mers este format din doua perioade distincte:

-sprijinul;

-balansul(oscilarea, pendularea)

Sprijinul este impartit in urmatoarele faze: contactul initial (cu calcaiul), incarcarea, sprijinul median (cu mijlocul talpii), terminarea sprijinului (incarcare spre antepicior), desprinderea (de sol).

Balansul este si el impartit: oscilatia initiala, oscilatia de mijloc si cea terminala.

Intr-o forma comprimata a acestor faze se considera suficienta pentru evaluare existenta a patru secvente:

a).Atacul cu talonul

b).Pozitia medie de sprijin

c).Desprinderea

d).Pendularea

In mersul normal, 60 % din durata unui ciclu de mers este reprezentata de sprijin si 40 % de balans. In continuare vom prezenta procentele de durata intr-un ciclu intreg (100 %) a diverseslor secvente:

-0 % incepe atacul cu calcaiul;

-15 % sprijin pe tot piciorul;

-30 % calcaiul paraseste solul;

-45 % sprijin pe antepicior (momentul in care soldul si genunchiul se flecteaza pentru a accelera inceputul pendularii);

-60 % desprinderea degetelor de la sol cu terminarea perioadei de sprijin si inceperea celei de balans;

-fara procent mijlocul perioadei de pendulare cand se produce dorsi-flexia piciorului;

-100 % calcaiul revine pe sol.

Din cele 60 procente de sprijin dintr-un ciclu dublu sprijin (ambele picioare) dureaza 11-20 % aceasta durata variind foarte mult in functie de viteza de mers, scazand cu cresterea vitezei si ajungand ca in alergare sa nu mai existe deloc dublu sprijin. Astfel putem spune ca acesta este diferenta intre mers si alergare.

Analiza kinematica a mersului arata ca exista 6 miscari determinante ale mersului: rotatia pelvisului, inclinarea pelvisului, flexia genunchiului, miscarea piciorului si genunchiului, deplasarea laterala a pelvisului.Primele cinci miscari au un rol important in controlul deplasarii centrului de greutate al corpului. In mers se produc si alte miscari, ale trunchiului, capului, balansul bratelor, dar acestea nu determina kinematica mersului, ci doar o urmeaza.

1.Rotarea pelvisului in mers este de 4^o intr-o directie si 4^o in cealalta directie, deci pelvisul roteaza cu 8^o in total. Rotatia devine maxima intr-o parte (pe partea de pendulare) in momentul dublului sprijin, adica in momentul in care centrul de greutatte este cel mai coborat pe curba sinusoida pe care o descrie in mers. Rotatia pelvisului ridica cel mai coborat nivel al centrului de greutate al corpului cu aproape 10 cm.

2.Inclinarea (bascularea) pelvisului se produce in sprijinul pe tot piciorul. Pelvisul cade cu 4-5^o pe partea membrului in balans antrenand si centrul de greutate al corpului. Caderea pelvisului este contrabalansata de abductorii membrului de sprijin. Deoarece membrul in pendulare are soldul si genunchiul flectat, acest fapt blocheaza caderea centrului de greutate (care se afla pe o linie ce trece printre cele doua coxofemurale).

3.Flexia genunchiului apare tot in momentul de sprijin pe tot piciorul , cand de la extensia completa a genunchiului in momentul contactului cu calcaiul se produce apoi in sprijinul de mijloc o flexie de 15^o a genunchiului care va pregati apoi desprinderea. Aceasta flexie coboara centrul de gravitatie. Aceste trei miscari pe care le-am prezentat pana acum realizeaza o reducere a miscarilor centrului de greutate al corpului cu cca. 5 cm.

4.Miscarea piciorului si genunchiului aduce o amorsare a curbei sinusoidale tot cu cca. 5 cm. Glezna pivoteaza pe calcaiul posterior in faza initiala de contact ca apoi punctul de pivotare sa avanseze spre piciorul anterior in faza de sfarsit a sprijinului. Aceasta actiune determina o ridicare a centrului de gravitatie chiar in momentul in care el era coborat in punctul cel mai de jos. Astfel genunchiul si piciorul realizeaza o netezire a curbei sinusoidale facuta de miscarile pe verticala ale centrului de greutate.

5.Deplasarea laterala a pelvisului respectiv miscarea pe un plan orizontal a centrului de gravitate se face spre piciorul de sprijin caci firul de plumb trebuie sa cada pe acest picior (momentul unipodal). Aceasta inseamna ca centrul de greutate trebuie sa treaca cand pe stanga cand pe dreapta pe piciorul respectiv de sprijin. Aceasta miscare totalizeaza cam 15 cm.

Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului in combinatie cu adductia soldului plaseaza membrele inferioare unul langa latul. Daca aceste corecturi nu ar exista distanta minima intre picioare ar fi egala cu latimea pelvisului in lateralele caruia sunt plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasarile laterale ale bazinului. O leganare insa de cca. 5 cm este totusi necesara.

Asadar centrul de gravitate nu descrie o miscare sinusoidala doar pe verticala ci si una pe orizontala (dreapta - stanga).

In momentul dublului sprijin centrul de greutate este pe mijloc in punctul cel mai de jos. In sprijin pe un picior el se urca in punctul cel mai de sus si cel mai lateralizat (miscarea pe orizontala). Dar chiar in momentul in care centrul de greutate este cel mai ridicat (sprijinul complet pe un picior) inaltimea totala a corpului este mai mica decat in stand ortostatic. Aceasta datorita flectarii genunchiului si inclinarii pelvisului in miscare.

In mers membrul inferior este supus la rotatii importante de cca. 25^o provenite din rotatiile: pelvis 8^o, femur 8^o, tibie 9^o. De la inceputul ciclului (atacul cu calcaiul) si pana la desprindere se produce o rotatie interna care atinge maximum in mijlocul fazei de sprijin. Apoi rotatia se inverseaza radipd spre extern din momentul terminarii sprijinului. In mersul pe nisip ud acesta este momentul in care piciorul arunca nisipul.

Analiza kinematica a mersului este importanta deoarece ea este in stransa corelare cu consumul energtic din timpul mersului. Consumul energetic determina aparitia oboselii la mers. El este in raport direct cu miscarile centrului de greutate in sus si jos si pe orizontala. Cu cat aceste miscari vor fi mai ample, ca atat consumul energetic va fi mai mare. Cea mai mica energie s-ar consuma cand alunecam pe roti sau pe patine deoarece centrul de greutate are in acest caz o traiectorie paralela cu solul.

Asa cum se stie, centrul de greutate al corpuli se afla cam in dreptul vertebrei a doua sacrate la 5 cm mai anterior. Miscarea lui este in mod normal cam de 5 cm pe axul vertical si tot de 5 cm pe cel orizontal adica chiar mai putin de jumatate din cat ar fi putut fi daca nu ar exista cele 6 miscari determinante ale mersului. In lipsa lor miscarile centrului ar depasi 10 cm.

Amplitudinea miscarilor variaza in mod normal cu inaltimea si lungimea pasului individului, dar indiferent de valoarea acestei amplitudini ea ramane tot jumatate fata de ce ar putea fi. Exista doua momente de consum energetic maxim in timpul ciclului de mers:

a). In faza de pendulare spre finalul ei cand se instaleaza o deceleratie a intregului corp care era pornit spre o miscare inainte;

b). In momentul atingerii solului cu calcaiul se realizeaza o absorbtie de energie, centrul de greutate avand tendinta sa sa deplaseze inainte in continuare.

Exista o impresie gresita ca mersul cu bastonul sau carje determina o scadere a consumului energetic al mersului. Un subiect sanatos care merge cu baston sau carje cu incarcare partiala a unui membru consuma de fapt cu 18-36 % mai mult energie pe unitatea de distanta. Mersul in carje cu sprijin de antebrat fara incarcarea deloc a membrului cere o crestere de energie cu 41-61 %. Acelasi consum crescut este realizat si cand se utilizeaza carje axilare.

In continuare vom vedea care forte musculare relizeaza miscarile membrelor inferioare:

- in faza de atac cu calcaiul cei mai activi muschi sunt tibialul anterior si peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este si el activat ca si abductorii si adductorii coxofemurali.

- in faza de sprijin sunt activati muschii gambei (inclusiv inversorii si eversorii piciorului) mai ales in jumatatea a doua a acestor faze. In prima jumatate, fesierul mare este activat.

-in faza de pendulare intra in joc ischio-gambierii, iar la inceput si adductorii coapsei.

Evaluarea mersului se va realiza asadar pe baza analizei kinematicii si kineticii mersului.

Mai departe vom prezenta cele patru faze ale mersului pornind de la schema normala, posibilele perturbari ivite si ce evaluari trebuie facute pentru a intelege cauzele acestor tulburari.

Faza I: atacul cu talonul

-capul si trunchiul, verticale; bratul opus este proiectat inainte;

-bazinul face o usoara rotatie anterioara;

-genunchiul membrului de atac este extins ;

-piciorul respectiv este in unghi drept cu gamba.

Perturbari ale fazei I:

-Capul si trunchiul se apleaca inainte.

Se controleaza: extensorii genunchiului.

-trunchiul aluneca spre dreapta si soldul se roteaza extern - pasul se scurteaza . Se controleaza rotatorii interni ai soldului, extensorii genunchiului si eversorii piciorului .

-bazinul se roteaza posterior.

Se controleaza extensorii soldului si flexorii coapsei

-soldul in abductie

Se controleaza adductorii

-genunchiul in extensie blocata sau in hiperextensie

Se controleaza extensorii si flexorii genunchiului

-piciorul este pe plat, pe sol (caderea antepiciorului)

Se controleaza flexorii dorsali ai piciorului .

Faza II: pozitia medie

capul si trunchiul verticale;

bratele apropiate de axa corpului;

bazinul foarte usor rotat anterior si usor inclinat spre stanga;

coapsa dreapta moderat rotata extern;

genunchiul drept extins, iar cel stang usor flexat

Perturbari ale fazei II:

-capul si trunchiul se apleaca inainte, cu o rotatie anterioara crescuta a bazinului.

Se controleaza extensorii genunchiului.

-capul si trunchiul se apleaca inapoi, cu o rotatie posterioara a bazinului.

Se controleza extensorii soldului.

-capul si trunchiul se apleaca spre dreapta, bazinul se ridica pe partea stanga,

in timp ce bratul drept se indeparteaza de corp ("mersul fesierului mijlociu")

se controleaza abductorii coapsei drepte.

-bazinul este in rotatie anterioara exagerata

Se controleaza abdominalii si extensorii coapsei (trebuie verificata amplitudinea extensiei coapsei)

-bazinul este inclinat spre partea stanga ("mersul tip Trendelenburg")

Se controleaza abductorii coapsei drepte.

-soldul in rotatie externa exagerata

Se controleaza abductorii si rotatorii interni ai copasei, extensorii genunchiului si eversorii gleznei

-genunchiul in extensie sau in hiperextensie

Se controleza flexorii si extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudini flexiei dorsale a gleznei)

-genunchiul are o flexie exagerata

Se controleaza flexorii plantari ai gleznei.

Faza III: desprinderea de sol a piciorului

-capul si trunchiul verticale;

-bratul drept inaintea axului corpului, cu cotul usor flectat, bratul stangusor inapoia axului corpului, cu cotul extins;

bazinul in rotatie anterioara;

coapsa dreapta in usoara rotatie externa;

genunchiul drept usor flectat;

glezna dreapta in flexie plantara;

piciorul se sprijina pe partea anterioara;

degetele in extensie din MTF.

Perturbari ale fazei III:

-bratele sunt la distante diferite pe axa corpului; coatele sunt flectate.

Se controleaza flexorii plantari si extensorii coapsei si genunchiului.

-bazinul cu rotatie anterioara exagerata.

Se controleaza abdominalii si extensorii coapsei; trebuie verificata amplitudinea extensiei coapsei.

-soldul in rotatie externa exagerata.

Se controleaza flexorii plantari si extensorii coapsei si genunchiului

-genunchiul este partial flectat si/sau flexia plantara este limitatat, glezna putand fi in dorsiflexie.

Se controleaza flexorii plantari.

Faza IV: balansarea .

-capul si trunchiul, verticale ;

-bratele in apropierea axei corpului;

-bazinul cu foarte usoara rotatie anterioara;

-soldul in usoara rotatie interna;

-coapsa si genunchiul drept flectate;

-membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin;

-piciorul in unghi drept pe gamba si usor eversat.

Perturbari ale fazei IV:

-trunchiul aluneca spre stanga in timp ce bazinul se ridica pe dreapta.

Se controleaza flexorii coapsei si genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei.

-bazinul rotat posterior.

Se controleaza extensorii si flexorii coapsei, si se verifica amplitudinea flexiei.

-coapsa in abductie.

Se controleaza flexorii coapsei si genunchiului, ca si flexorii dorsali ai piciorului si se verifica amplitudinea adductiei si flexiei coapsei ca si flexia genunchiului.

-soldul in rotatie externa.

Se controleaza rotatorii interni ai coapsei si eversorii piciorului.

-flexia coapsei si a gambei este exagerata, iar antepiciorul cade (stepaj).

Se controleaza flexorii dorsali ai piciorului.

-degetele se tarasc pe sol.

Se controleaza flexorii coapsei, gambei si cei dorsali ai piciorului.

Faza I (A): atacul cu talonul;

Faza a II-a (B): pozitia medie;

Faza a III-a (C): desprinderea de sol;

Faza a IV-a (D): balansul.

Mersul disfunctional este clasificat in doua mari categorii:

A.Mersul nedureros se subclasifica in:

1.Mers osteogenic

2.Mers artrogenic

3.Mers miogenic

4.Mers neurogenic

5.Mers senil

In mersul nedureros este afectat mai ales aspectul mersului decat ritmul lui.

B.Mersul dureros

Are in special perturbat ritmul de mers decat aspectul mersului. Aceasta perturbare este data de transferul rapid al greutatii corpuli de pe membrul inferior dureros pe cel sanatos. Daca durerea este foarte mare se merge cu soldul, genunchiul, piciorul flectati, se pune usor piciorul pe pamant si se "topaie " repede pe celalalt picior .

In general mersul patologic se datoreaza inegalitatii membrelor, limitarii mobilitatii articulare, instabilitatii articulare, paraliziilor, ataxiei, durerilor. Exista cateva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru unele boli. Evaluarea acestor tipuri de mers reprezinta practic observarea si cunoasterea simptomatologiei bolilor respective.

Tipuri de mers patologic :

-mersul dureros;

-mersul stepat este un mers compensator utilizand o excesiva flexie a soldului si genunchiului pentru a atenua un membru inferior "prea lung functional" datorita caderii labei piciorului (in equin). Apare fie in spasticitatea gastrocnemianului, fie in paralizia dorsoflexorilor piciorului;

-piciorul equin in faza de balans se datoreaza retracturii tendonului ahilian, spasticitatii solearului, gastrocnemianului sau tibianului posterior si scaderii fortei (parezei) tibialului anterior;

-genunchi recurvat in faza de sustinere apare in contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului;

-mersul cu semnul Trendelenburg, inclinarea laterala a trunchiului pe partea piciorului de sprijin;apare in scaderea fortei abductorilor soldului si in durerea de sold in mers; bilateralitatea semnului da mersul leganat (de rata);

-mersul cu hiperextensia trunchiului, mers leganat spre spate (pentru a impiedica caderea inainte) ce apare in paralizia extensorilor soldului;

-mers tarsait care reduce mult faza de balans sau realizand-o cu mentinerea unui usor contact cu solul; apare la batrani , persoane cu slabire severa , etc;

-mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pasi mici, tepeni etc;

Observarea se face printr-o testare standardizata: bolnavul sta pe scaun - se ridica - incepe sa mearga (initierea mersului ) - merge 10 m - se intoarce 180^o - merge pana la scaun - se aseaza.

In ultimi 10-12 ani studiile asupra mersului s-au inmultit datorita importantei tot mai mari care s-a acordat patologiei si respectiv recuperarii mersului.

Echilibrul in mers este cel mai precar, data fiind altemanta unipodala cu o suprafata mica de sprijin si cu CG-ul cel mai ridicat si care descrie o traiectorie sinusoida in timpul mersului, cum se vede in figura alaturata.

Mersul cu baston marind baza de sustinere usureaza mult echilibrul.

Antrenarea echilibrului mersului se face micsorand suprafata de sprijin (mers pe varfuri, pe calcaie, pe marginea piciorului), mergand cu pasii pe aceeasi linie (in tandem) sau cu pasi incrucisati. Mersul pe o bara de asemenea cere un bun echilibru, ca si mersul pe un teren alunecos (astfel de terenuri se creeaza si artificial pentru antrenament). Cresterea vitezei de mers este un important mijloc de progresie a antrenamentului, motiv pentru care covorul rulant a devenit cel mai utilizat aparat de antrenament.

Schimbarile de ritm in mers intra de asemenea in programul de antrenament, ca si mersul in timp, ce se citeste sau se priveste in jur - retinand insemnele puse special.

Traiectoria centrului de gravitate in ciclu de mers

CG= centrul de gravitate; CP= centrul de presiune in mers; CCD= contact calcai drept; CCS= contact calcai stang; RHD= ridicarea halucelui drept; RHS= ridicarea halucelui stang ( dupa Patla A