GAMBA

Scheletul gambei

Este format de doua oase lungi: tibia, situata medial si fibula, lateral. Extremitatea superioara a celor doua oase a fost descrisa mai sus, in ceea ce urmeaza detaliem diafizele si epifizele distale.

Diafiza si epifiza inferioara a tibiei

Corpul tibiei este prismatic, triunghiular si prezinta trei fete si trei margini. Cele trei fete sunt:

- mediala - neteda, se poate palpa pe toata lungimea;

-laterala - situata antero-lateral;

-posterioara - mai larga superior; la extremitatea superioara prezinta o linie oblica, infero-medial - linia muschiului solear.

Marginile au urmatoarele caracteristici:

- anterioara - este ascutita si proemina subtegumentar; la nivelul extremitatii superioare prezinta tuberozitatea tibiei;

- mediala - mai dezvoltata inferior;

-laterala sau interosoasa - priveste spre fibula, cu care delimiteaza un spatiu interosos.

Epifiza distala este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Medial se continua cu o proeminenta descendenta numita maleola mediala, palpabila subtegumentar. Pe suprafata posterioara a maleolei se afla un sant traversat de tendonul muschiului tibial posterior, iar pe fata laterala o fata articulara pentru talus.

Lateral, extremitatea inferioara prezinta o incizura pentru segmentul distal al fibulei. Inferior, se gaseste o fata articulara concava. (fig.144, 145).

Diafiza si epifiza inferioara a fibulei

Corpul fibulei este prismatic, triunghiular, cu trei fete si trei margini. Cele trei fete sunt mediala, laterala si posterioara, in timp ce marginile sunt anterioara, posterioara si mediala sau interosoasa.

Extremitatea inferioara este turtita transversal si formeaza o maleola laterala, mai voluminoasa decat cea mediala, care, de asemenea, poate fi palpata subtegumentar. Maleola laterala prezinta medial fata articulara pentru talus, inapoia careia se afla fosa maleolara. Suprafata posterioara este marcata de un sant maleolar prin care trec tendoanele muschilor peronieri. (fig.144, 145).

Centrele primare de osificare pentru corpul tibiei si al fibulei apar intre a 7-a si a 8-a saptamana a vietii intrauterine. Centrul secundar pentru extremitatea superioara a tibiei apare la nastere sau la scurt timp dupa aceasta. Centrele secundare pentru extremitatile inferioare ale ambelor oase apar in primul an postnatal, acestea fuzionand cu corpul intre 16 si 18 ani. (mai intai tibia si apoi fibula). Centrul de osificare secundar pentru epifiza proximala a fibulei apare la varsta de 5 ani, fuziunea cu diafiza avand loc tardiv. (la varsta de 18 ani).

Membrana interosoasa

Marginile interosoase ale tibiei si fibulei sunt unite printr-o membrana interosoasa. Fibrele acestei membrane au o directie oblica in jos si lateral, de la tibie spre fibula. Membrana este traversata superior de artera tibiala anterioara, iar inferior este perforata de ramuri din artera fibulara. Extremitatea inferioara a membranei poarta numele de ligament interosos. (fig.144 C).

Articulatia tibiofibulara inferioara

Articulatia tibiofibulara inferioara este o sindesmoza formata intre partea superioara a maleolei fibulare si incizura fibulara de pe extremitatea inferioara a tibiei. Din punct de vedere biomecanic este o sinartroza, care permite doar miscari de apropiere si indepartare a maleolei laterale fata de tibie. Stabilitatea sa este mentinuta de un ligament interosos, continuare a membranei interosoase si de ligamentele tibiofibulare anterior si posterior. (fig.145).

Compartimentele gambei

Gamba, portiunea membrului inferior cuprinsa intre genunchi si glezna, este divizata printr-un plan osteofibros in compartimente. (fig.146).

Compartimentul anterior al gambei

Este cuprins intre fata laterala a tibiei, fascia anterioara a gambei, membrana interosoasa, septul intermuscular anterior si fata anterioara a fibulei. Compartimentul contine muschii extensori. (fig.146).

Muschii compartimentului anterior

Muschiul tibial anterior

Este cel mai medial dintre extensorii gambei. Muschiul are originea pe condilul lateral si jumatatea superioara a fetei laterale a tibiei, pe membrana interosoasa adiacenta si pe fascia gambei. Tendonul trece pe sub retinaculul extensorilor pentru a ajunge in partea mediala a piciorului si se insera pe fata plantara a cuneiformului medial. Este extensor si rotator intern al piciorului (supinator). (fig.147, 148, 149, 150).

Muschiul extensor lung al degetelor

Acesta este cel mai lateral dintre extensori. Se desprinde de pe condilul lateral al tibiei, din cele doua treimi superioare ale marginii anterioare a fibulei, de pe membrana interosoasa adiacenta si fascia gambei. Tendonul sau trece pe sub retinaculul extensorilor, divizandu-se in patru ramuri pentru degetele doi - cinci. Insertia se face pe falanga medie si distala a acestor degete. Muschiul este un extensor al degetelor doi - cinci si un rotator extern al piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muschiul extensor lung al halucelui

Extensorul lung al halucelui se plaseaza intre muschii precedenti, avand originea in mijlocul fetei mediale a fibulei si pe membrana interosoasa adiacenta. Initial este acoperit de extensorul lung al degetelor, apoi tendonul sau devine superficial in partea inferioara a gambei. Insertia muschiului este pe baza falangei distale a halucelui si actioneaza ca un extensor al halucelui si piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muschiul peronier al treilea

Se desprinde din muschiul extensor lung al degetelor, reprezentand cel de al cincilea tendon al acestuia. Muschiul se insera pe baza metatarsianului cinci si este un extensor al piciorului.

Muschii extensori din compartimentul anterior sunt inervati de ramurile nervului fibular profund.

Vascularizatia si inervatia compartimentului anterior

Artera tibiala anterioara

Artera tibiala anterioara este una dintre cele doua ramuri de bifurcare ale arterei poplitee, situandu-se intre arcada muschiului solear si retinaculul extensorilor. Dupa origine trece in loja anterioara deasupra membranei interosoase, coboara intre muschiul tibial anterior, medial si muschii extensor lung al degetelor si extensor lung al halucelui, lateral (fig.151, 152). In treimea inferioara a gambei muschiul extensor lung al halucelui o incruciseaza, plasandu-se medial. Artera este insotita de nervul fibular profund. Prin arterele recurente tibiala anterioara si posterioara contribuie la formarea retelei articulare din jurul genunchiului (fig.153). Deasupra retinaculului extensorilor emite arterele maleolare, mediala si laterala, care contribuie la formarea retelei arteriale maleolare. Se continua pe dosul piciorului ca artera dorsala a piciorului (pedioasa).

Nervul fibular comun (L4, 5; S1, 2)

Acest nerv, numit si sciatic popliteu extern, este ramura de diviziune laterala a nervului sciatic. In fosa poplitee coboara acoperit de tendonul bicepsului femural, de unde se rasuceste in jurul fetei laterale a colului fibulei, pentru a se divide intr-un nerv fibular profund si unul superficial (fig.135). Nervul fibular profund patrunde in compartimentul anterior, in timp ce nervul fibular superficial ramane in compartimentul lateral.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Nervul fibular profund

Nervul fibular profund sau tibial anterior este ramura de bifurcatie mediala a nervului fibular comun. Nervul trece din compartimentul lateral in cel anterior, unde se plaseaza profund, pe membrana interosoasa, intre muschiul tibialul anterior, medial si muschii extensorul lung al degetelor si extensorul halucelui, lateral. Se termina pe dosul piciorului, la nivelul primului spatiu interdigital, prin ramurile cutanate digitale dorsale destinate fetei laterale a halucelui si fetei mediale a degetului al doilea (fig.154). Insoteste artera tibiala anterioara, realizand un traiect spiralat in jurul acesteia, situandu-se lateral, anterior si apoi medial de ea (fig.155, 152). In partea inferioara a gambei acest manunchi vasculonervos este traversat de muschiul extensor lung al halucelui, astfel incat atunci cand nervul si artera devin mai superficiale, deasupra articulatiei gleznei, tendoanele extensorului lung al halucelui si tibialului anterior se situeaza medial, iar tendoanele extensorului lung al degetelor lateral (fig.150). Nervul emite ramuri pentru muschii extensori ai gambei si ai dosului piciorului

DOSUL PICIORULUI

Aceasta regiune continua compartimentul anterior al gambei, majoritatea elementelor anatomice completandu-si traiectul si terminandu-se la acest nivel.

Nervul fibular profund inerveaza doar o suprafata mica de tegument intre haluce si cel de-al doilea deget, astfel incat inervatia cutanata a acestei regiuni este completata de nervii fibular superficial si safen, medial si de nervul sural, lateral (fig.154).

Dintre structurile superficiale ale dosului piciorului remarcam arcada venoasa dorsala, cele doua vene safene, mare si mica si nervii cutanati.

Inervatia cutanata

Nervul fibular superficial este ramura de bifurcatie laterala a nervului sciatic, perforeaza fascia in treimea inferioara a gambei si inerveaza cea mai mare parte a dosului piciorului. Ramurile cutanate sunt reprezentate de cei doi nervi cutanati dorsali, medial - pentru treimea mediala si primele trei margini de degete si intermediar - pentru tegumentul treimii mediale si marginile adiacente ale ultimelor trei degete (fig.154).

Nervul fibular profund ajunge in regiune intre tendoanele extensorului lung al halucelui si extensorului lung al degetelor. El inerveaza muschiul extensor scurt al degetelor si apoi, devenind superficial, emite nervii digitali dorsali pentru primul spatiu interdigital.

Nervul sural sau safen extern este format din nervul cutanat sural medial, ramura a nervului tibial si de nervul cutanat sural lateral din nervul fibular comun. Ajunge cu vena safena externa la maleola laterala, inerveaza fata postero-laterala a gambei, calcaiul si tegumentul treimii laterale a dosului piciorului prin nervul cutanat dorsal lateral. (fig.154).

Nervul safen este ramura cutanata a nervului femural si insoteste vena safena interna pe fata mediala a gambei. Trecand anterior de maleola mediala, inerveaza tegumentul medial al dosului piciorului, numai pana la baza halucelui. (fig.154).

Dosul falangelor terminale si paturile unghiale sunt inervate de nervii digitali plantari.

Retinaculele extensorilor

Sunt ligamente fibroase, inelare care fixeaza tendoanele muschilor compartimentului anterior al gambei la nivelul gatului piciorului.

Retinacului superior este o banda transversala intinsa intre extremitatea inferioara a tibiei si cea a fibulei. (fig.150).

Retinaculul inferior are forma de "Y" orizontalizat si este situat imediat sub precedentul. Ramura comuna se insera pe fata laterala a calcaneului, in timp ce cele doua ramuri diverg superior spre maleola mediala si inferior pe marginea mediala a piciorului. (fig.154). O teaca sinoviala inconjoara fiecare tendon care trece pe sub retinaculul inferior.

Muschii dosului piciorului

Muschiul extensor scurt al degetelor

Extensorul scurt al degetelor pleaca de pe fata supero-laterala a calcaneului, se indreapta medial pe dosul piciorului, unde se imparte in patru tendoane, care se insera pe aponevroza dorsala a degetelor doi - cinci. Este un extensor al acestor degete, inervatia fiindu-i asigurata de nervul fibular profund. (fig.150).

Muschiul extensor scurt al halucelui

Are origine comuna cu precedentul, insertia facandu-se pe baza falangei proximale a halucelui. Este extensor al halucelui si inervatia este asigurata de nervul fibular profund. (fig.150).

Tendoanele muschilor extensori lungi

Tendonul muschiului tibial anterior trece medial pe sub retinacul, invelit de o teaca sinoviala. El se insera pe fata plantara a osului cuneiform medial. (fig.150).

Tendonul muschiului extensor lung al halucelui trece lateral de precedentul, pe sub retinacul, avand propria teaca sinoviala. Muschiul se insera pe baza falangei distale a halucelui. (fig.150).

Cele patru tendoane ale muschiului extensor lung al degetelor trec pe sub retinacul intr-o teaca comuna si se insera pe falanga mijlocie si distala a acestor degete. (fig.150).

Tendonul muschiului peronier al treilea se desprinde din muschiul extensor lung al degetelor, reprezentand tendonul degetului mic. Insertia se face pe baza metatarsianului cinci.

Vascularizatia si inervatia dosului piciorului

Artera dorsala a piciorului

Continua traiectul arterei tibiale anterioare pe dosul piciorului, intre mijlocul liniei intermaleolare si primul spatiu intermetatarsian. Pe dosul piciorului se situeaza lateral tendonului muschiului extensor lung al halucelui. Artera emite arterele tarsiene, mediala si laterala, destinate fetelor respective ale piciorului si arterei arcuate.

Artera arcuata are originea in dreptul primului spatiu intermetatarsian si formeaza, in traiectul sau lateral, o arcada convexa distal; se anastomozeaza cu artera tarsiana laterala. Din convexitatea arcadei pornesc arterele metatarsiene dorsale doi - cinci din care se formeaza arterele digitale dorsale. Prima artera metatarsiana dorsala (a halucelui) continua artera dorsala a piciorului in primul spatiu intermetatarsian si se distribuie halucelui. Ramura terminala a arterei dorsale este artera plantara profunda, care traverseaza primul spatiu intermetatarsian spre planta. (fig.155).

Nervul fibular profund

Trece pe sub retinaculul extensorilor si se indreapta pe dosul piciorului inspre primul spatiu interdigital. Inerveaza muschiul extensor scurt al degetelor si se termina prin nervii cutanati ai primului spatiu interdigital dorsal. (fig.154).

Compartimentul lateral al gambei

Compartimentul lateral contine muschii peronieri si este situat intre septul intermuscular anterior si cel posterior, atasate de marginile anterioara si posterioara ale fetei laterale a fibulei.(fig.146).

Muschiul peronier lung

Este un muschi superficial, cu originea pe capul si cele 2/3 superioare ale fetei laterale a fibulei, pe septurile intermusculare si pe fascia gambei. Tendonul sau trece printr-un sant inapoia maleolei laterale, se continua inainte si in jos de-a lungul fetei laterale a calcaneului si formeaza o bucla sub osul cuboid, in santul propriu. Traverseaza oblic planta si se insera pe  baza primului metatarsian si pe fata plantara a cuneiformului medial. Muschiul este inervat de nervul fibular superficial si este un flexor plantar si pronator al piciorului.(fig.156).

Muschiul peronier scurt

Este situat profund fata de precedentul, fiind mai scurt. Originea muschiului este pe fata laterala a jumatatii inferioare a fibulei si pe septurile intermusculare ale gambei. Tendonul sau trece inapoia maleolei laterale si peste calcaneu, deasupra tendonului peronierului lung, pentru a se insera pe tuberozitatea si baza celui de-al cincilea metatarsian. Are inervatie si actiune comuna cu precedentul. (fig.156).

Nervul fibular superficial

Acest nerv coboara pe corpul fibulei, intre acesta si muschiul peronier lung. Emite ramuri pentru muschii peronier lung si peronier scurt si penetreaza fascia crurala in partea inferioara a gambei, pentru a se distribui tegumentului dosului piciorului. Cei doi nervi cutanati dorsali furnizati sunt medial si intermediar, pentru segmentele respective ale dosului piciorului, din care se desprind nervii digitali dorsali ai primelor trei degete.(fig.154).

Compartimentul posterior al gambei

Compartimentul posterior este inchis inapoi de fascia posterioara a gambei si contine muschii flexori. Acestia sunt impartiti prin fascia profunda a gambei intr-un grup profund si unul superficial. (fig.146).

Este cel mai vast dintre cele trei compartimente ale gambei; nervul tibial si artera tibiala posterioara traverseaza intregul compartiment (fig.152).

Muschii superficiali

In acest grup de muschi este inclus muschiul triceps sural si muschiul plantar (fig.157, 158).

Muschiul triceps sural

Acest muschi este format din muschii gastrocnemian si solear. Volumul sau confera forma regiunii posterioare a gambei.

Muschiul gastrocnemian

Gastrocnemianul este cel mai superficial dintre muschii gambei, fiind totodata cel mai voluminos. Are doua capete de origine, unul medial si altul lateral. Originea celor doua capete se face pe fata posterioara a condililor femurali omonimi, unindu-se apoi intr-un corp care se continua cu tendonul achilian.

Muschiul solear

Este situat sub muschiul precedent, reprezentand cel de-al treilea cap al muschiului triceps sural. Este un muschi plat care are originea pe linia muschiului solear de pe fata posterioara a tibiei, pe arcada soleara si pe extremitatea superioara a fibulei. Corpul sau fuzioneaza cu al muschiului gastrocnemian, continuindu-se cu tendonul lui Achile.

Insertia muschiului triceps sural se face pe fata posterioara a calcaneului, iar inervatia este asigurata de nervul tibial. Muschiul triceps sural este un puternic flexor plantar al piciorului, fiind si un supinator al acestuia.

Muschiul plantar

Este un muschi rudimentar, cu un corp mic si scurt si un tendon lung si subtire. Are originea pe condilul lateral al femurului si se insera pe fata posterioara a calcaneului. Are aceeasi inervatie si actiune cu muschiul triceps sural.

Muschii profunzi

Muschii profunzi ai gambei sunt: tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui si popliteul.

Muschiul tibial posterior

Este situat la mijlocul planului profund, intre cei doi muschi flexori. Are originea  la nivelul celor 2/3 superioare a fetei mediale a fibulei, in treimea mijlocie a fetei posterioare a tibiei si pe membrana interosoasa. Tendonul sau incruciseaza tendonul muschiului flexor lung al degetelor, trece inapoia maleolei mediale pe planta unde se insera pe tuberculul navicularului si pe fata plantara a cuneiformelor, cuboidului si baza metatarsienelor doi - patru. Actiunea muschiului este de flexie plantara si supinatie a piciorului, iar inervatia este data de nervul tibial.(fig.152, 158, 159).

Muschiul flexor lung al halucelui

Flexorul lung al halucelui este un muschi mare si puternic care are originea pe cele doua treimi inferioare ale fetei posterioare a fibulei, pe membrana interosoasa adiacenta si pe septul intermuscular posterior al gambei. El se indreapta oblic in jos si medial. Tendonul sau ocoleste posterior maleola mediala, trece prin santul sau de pe talus si de pe fata mediala a calcaneului si ajunge pe planta. La acest nivel incruciseaza tendonul muschiului flexor lung al degetelor si apoi se insera  pe falanga distala a halucelui. Este flexor al halucelui, flexor plantar si supinator al piciorului. Inervatia este asigurata de nervul tibial. (fig.152, 158, 159).

Muschiul flexor lung al degetelor

Are originea pe treimea mijlocie a fetei posterioare a tibiei, sub linia soleara. Tendonul sau este incrucisat de cel al muschiului flexor lung al halucelui si trece prin spatele maleolei mediale. La planta, tendonul se divide in patru si se insera pe baza falangei distale a ultimelor patru degete. Este inervat de nervul tibial, iar actiunea este de flexie a degetelor si flexie plantara a piciorului.(fig.152, 158, 159).

Muschiul popliteu

Muschiul popliteu porneste de pe fata laterala a femurului, inapoia articulatiei genunchiului si se insera pe fata posterioara a tibiei, deasupra liniei muschiului solear (are si o origine secundara de pe meniscul lateral). Este un flexor al gambei, inervatia fiind realizata de acelasi nerv tibial.

Retinaculul flexorilor

Retinaculul se intinde de la maleola mediala la marginea mediala a calcaneului. Intre retinacul si santul calcanean de la acest nivel se delimiteaza canalul calcanean. Prin canal trec muschii flexori profunzi inveliti in teci sinoviale, nervul tibial si artera tibiala posterioara. Nervul si artera se divid sub retinacul in ramuri plantare mediale si laterale. (fig.159).

Vascularizatia si inervatia compartimentului posterior

Artera tibiala posterioara

Aceasta artera se formeaza, impreuna cu artera tibiala anterioara, prin bifurcarea arterei poplitee la marginea inferioara a muschiului popliteu. Are un traiect oblic descendent si medial, inspre marginea posterioara a maleolei mediale. Trece pe sub retinaculul flexorilor si  se divide la nivelul plantei in arterele plantare mediala si laterala. Cea mai voluminoasa ramura a sa este artera fibulara, care se plaseaza lateral. Emite ramuri musculare, ramuri maleolare si calcaneene. (fig.151, 152).

Artera fibulara

Artera fibulara porneste din artera tibiala posterioara sub marginea inferioara a muschiului popliteu. Ea coboara prin compartimentul posterior, lateral de artera tibiala posterioara, intre muschiul tibial posterior si muschiul flexor lung al halucelui. Ramurile sale sunt destinate muschilor peronieri din compartimentul lateral. Se termina prin ramuri calcaneene si maleolare si o ramura perforanta, care traverseaza membrana interosoasa pentru a ajunge la artera tibiala anterioara. (fig.151).

Reteaua articulara a genunchiului       

Se formeaza prin anastomozarea a numeroase ramuri descendente si ascendente ale principalelor artere din zona. (fig.153).

Artera femurala

- artera descendenta a genunchiului.

Artera femurala profunda

- ramura descendenta a arterei circumflexe laterale.

Artera poplitee

- arterele geniculare superioare, mediala si laterala.

- arterele geniculare inferioare, mediala si laterala.

Artera tibiala anterioara

- artera tibiala recurenta anterioara.

Artera tibiala posterioara

- artera fibulara circumflexa

Nervul tibial

Nervul tibial (L4,5; S1,2,3) este ramura de diviziune mediala a nervului sciatic. In fosa poplitee se situeaza postero-lateral de vena poplitee. El paraseste fosa poplitee pe sub arcada muschiului solear si intra in compartimentul posterior al gambei, intre cele doua capete ale gastrocnemianului. Lateral de artera tibiala, el trece profund fata de muschiul solear si coboara  intre flexorul lung al degetelor si flexorul lung al halucelui. La nivelul gleznei nervul trece sub retinaculul flexorilor si se divide in nervii plantari, medial si lateral. Ramurile articulare inerveaza articulatia genunchiului si a gleznei, iar ramurile musculare inerveaza toti muschii compartimentului posterior. Alte ramuri sunt nervul cutanat sural medial, care formeaza nervul sural, impreuna cu nervul cutanat sural lateral din nervul fibular comun. (fig.152).