Criterii de "hipertrofia de ventricul stang" pe ekg

CRITERII DE "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" PE EKG

Hipertrofia ventriculara stanga produce, in principal, o crestere a marimii complexului QRS. Mecanismul principal al hipervoltajului il reprezinta cresterea masei si suprafetei ventriculului stang. Alti factori care intervin in producerea hipervoltajului sunt: cresterea volumului sanguin intracavitar (efect Brody) si distanta diminuata intre ventriculul stang si peretele toracic. Pe langa hipervoltaj, "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" produce si alte modificari: schimbari ale morfologiei complexului QRS, cresterea duratei si anomalii secundare ale repolarizarii.

Efectul Brody

Un pacient poate avea o dilatatie a cavitatii ventriculare fara hipertrofie parietala sau o hipertrofie fara dilatatie sau o hipertrofie cu dilatatie. Dilatatia ventriculara produce un hipervoltaj prin mecanisme diverse, acestea fiind atribuite efectului lui Brody. Potrivit acestei teorii, cresterea volumului sanguin secundar dilatarii cavitatii creste fortele electromotoare transmise radiar in detrimentul celor transmise tangential sau lateral. Aceasta ar explica cum hipervoltajul care reflecta masa sanguina crescuta apare in absenta hipertrofiei parietale. Valorile cele mai mari ale hipervoltajului sunt observate in situatia in care coexista hipertrofia moderata si o dilatare importanta a cavitatii precum in insuficienta aortica.

Efectul Brody Volumul sferic reprezinta masa sanguina. Aplicarea unui camp de conducere uniform arata o sensibilitate crescuta pentru fortele radiale si scazuta pentru cere tangentiale musculaturii cardiace.

CRITERIUL DE VOLTAJ

Indicele Sokolow-Lyon: S_V1/V2 + R_V5/v6 >35 mm;

Este cel mai utilizat la pacientii peste varsta de 35 de ani. Pentru cei sub 35 ani, se impune o amplitudine > 45mm.

Indicele Lewis: (R_DI - R_DIII) + (S_DIII - S_DI) >17 mm;

Indicele Gubner: R_DI + S_DIII > 25 mm;

Indicele Blondeau si Heller: S_V2 + R_V7 >35 mm;

Unda R maximala + unda S maximala in precordiale > 45mm;

Amplitudinea unelor R sau S luate izolat: R_V5/V6 >26 mm, S_V1 >24 mm, S_V2 >25 mm, R_aVL >11 mm, R_aVF >20 mm;

Indicele Cornell sau Casale: R_aVL + S_V3 >28 mm la barbati si >20mm la femei;

Durata QRS x indice Cornell < 2436;

Durata QRS x suma voltajelor in toate derivatiile > 17472

Scorul Romhilt-Estes: diagnosticul de "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" este pus daca insumarea punctelor depaseste 5; 4 puncte sugereza o "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" probabila.

- R sau S in derivatiile standard > 20 mm sau S in V1, V2 sau V3 > 30 mm sau R in V4, V5 sau V6 > 30 mm  - 3 puncte

- Anomalie de repolarizare ST-T: cu digitala (1 punct) sau fara digitala (3 puncte)

- HAS (fara SM), P negativa in V1 >1 mm si > 0.04 s - 3 puncte

- Axa QRS > -30 (in afara BFAS) - 2 puncte

- QRS > 0.09 sec. - 1 punct

- Deflexiune intrisecoida (V5, V6) > 0.05 sec - 1 punct

MODIFICARI ALE MORFOLOGIEI QRS

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

"HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" creste amplitudinea fortelor electrice directionate spre stanga si posterior. In plus, tulburarile de repolarizare pot cauza subdenivelarea segmentului ST si inversarea undei T in derivatiile cu R inalt ("strain pattern"). Goldberger AL: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 6th ed. St Louis, CV Mosby, 1999

Zona de tranzitie este de obicei deviata la stanga si amplitudinea undei R este diminuata in V1 si V2, reflectand preponderenta fortelor electrice medii si tardive ale QRS, care sunt orientate inapoi, in sus si la stanga. Daca avem de a face cu o "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" importanta, ea poate determina o regresie a undelor R in precordialele drepte (de la V1 la V3 sau chiar V4). In formele severe, in special in stenoza aortica, un aspect QS se poate observa din V1 pana in V3 si nu trebuie considerat ca sechela a unei necroze anterioare. Undele Q septale normale sunt absente cateodata in V5 si V6. Este sugerat ca mecanism posibil fibroza septala sau blocul de ramura stang incomplet care reorienteaza spre stanga vectorii initiali. In alte cazuri, niste unde Q mai profunde decat normal sunt prezente in precordialele stangi: aceasta particularitate face parte din criteriul diagnostic al "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" de tip diastolic sau este atribuita hipertrofiei septale. In rare cazuri, undele Q pot apare in derivatiile inferioare. In cazul in care "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" survine pe un cord in pozitie orizontala, cresterea undelor R  din V5-V6, se observa si in DI si aVL. Pe un cord in pozitie verticala, "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" se poate manifesta prin unde R inalte in II, III si aVF.

DURATA QRS

Durata totala a QRS se alungeste de la 10 la 15 ms, mai ales in cazul in care "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" e importanta, dar ramane in general inferioara valorii de 0.11 secunde in absenta tulburarilor de conducere. Intarzierea deflexiunii intrisecoide este, de asemenea, un criteriu de apreciat: timpul de aparitie a vectorului maximal este in medie de 50 ms.

ANOMALII SECUNDARE ALE REPOLARIZARII

Tulburarile secundare ale repolarizarii de tip supraincarcare se manifesta, in general, printr-o subdenivelare a punctului J si a segmentului ST, care este convex in sus, urmat de o unda T negativa sau bifazica (-+) in derivatiile unde unda R este cea mai inalta: in V5, V6, dar de asemenea, cateodata in DI, aVL (cord orizontal) sau II, III, aVF (cord vertical). Aceste tulburari secundare de repolarizare, asa cum si numele indica, sunt produse de incetinirea depolarizarii ventriculare si hipervoltaj; aceastea ar putea, in mod egal, sa fie datorate, partial, unei cresteri ale tensiunii intramiocardice si unei ischemii functionale (de unde si termenul "strain pattern"). Ele sunt, in general, prezente in cazul unei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" importante si aparitia lor creste specificitatea de diagnostic a "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG".

SENSIBILITATEA SI SPECIFICITATEA CRITERIILOR "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG"

Criteriile de hipervoltaj in derivatiile precordiale au sensibilitatea cea mai crescuta, ce poate atinge 56%, dar au o specificitate destul de joasa, astfel incat cel putin 15% din cordurile normale ar putea fi diagnosticate ca avand "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG". Criteriile de hipervoltaj din derivatiile periferice sunt rareori satisfacatoare: sensibilitatea lor este scazuta, desi specificitatea a fost descrisa ca excelenta. Pentru criteriul R_aVL >11mm sau R_DI + S_DIII >25mm, sensibilitatea nu este decat de 11%, dar specificitatea atinge 100% [5]. Levy si colaboratorii [6] au studiat performanta diagnostica ale diferitelor criterii de hipervoltaj pentru 4684 de pacienti ai studiului Framingham, din care 755 aveau o HVG determinata pe baza parametrilor ecocardiografici: sensibilitatea globala a criteriilor electrocardiografiece a fost scazuta (7%), dar specificatea lor a fost excelenta (99%).

Performanta diagnostica a scorului Romhilt-Estes s-a dovedit interesanta: pe o serie de 360 de autopsii unde "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" a fost confirmata prin cantarirea separata a masei ventriculare stangi, sensibilitatea a fost de 54%, cu doar 3% false pozitivitati [1]. In general, chiar daca inmultim criteriile, sensibilitatea va descreste in timp ce specificitatea creste. De exemplu, daca in cazul unui hipervoltaj manifestat, observam o anomalie secundara de repolarizare de tip supraincarcare, probabilitatea unei veritabile "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" severe, este maximala.

Indicele propus de Molloy si colaboratorii [7] este produsul voltajului lui Cornell (R_aVL + S_V3) si durata QRS, care reprezinta un tip de integrala voltaj-timp, pare a avea performante superioare acelor criterii clasice ale "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG": pentru o specificitate fixata la 95%, acest criteriu are o sensibilitate de 51%, care este superioara sensibilitatii voltajului Cornell simplu (36%), a sensibilitatii sumei voltajelor celor 12 derivatii (31%), a scorului Romhilt-Estes (27%), a duratei QRS (28%) si a indicelui Sokolow-Lyon (24%). Intr-un studiu recent, unde "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" era validata prin tehnica ecografica, Okin [8] a evaluat performanta diagnostica a integralei voltaj-durata a QRS obtinuta pornind de la cele 3 derivatii ortogonale. Vectorul rezultat al QRS proiectat in plan orizontal avea o specificitate de 99% si o sensibilitate de 73%, superioara celei rezultata in urma scorului Romhilt-Estes (10%), a duratei QRS izolata (16%), a voltajului Cornell (22%), a sumei voltajelor in cele 12 derivatii (33%) si a indicelui Sokolow-Lyon (37%).

In acelasi timp, trebuie remarcat faptul ca toate aceste studii de evaluare a performantei diagnostice furnizeaza rezultate care sunt influentate de multipli factori metodologici: compozitia populatiei studiate (pacienti cu "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" severa sau nu, proportii relative de subiecti sanatosi sau nu, etiologii diverse ale "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG") si tehnica de validare (autopsie sau ecografie cu diferiti parametri luati in considerare pentru a defini existenta unei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" anatomica).

DIFICULTATI DIAGNOSTICE

In prezenta unei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG", mai ales daca este severa, alte anomalii sunt mai dificil de identificat si, in acelasi timp, "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" poate simula anumite anomalii.

Infarctul anterior

Reducerea sau disparitia fortelor initiale anterioare poate antrena absenta progresiei sau absenta undelor R in precordialel drepte, ceea ce simuleaza o necroza anterioara. Crosetul unei Q in V1-V3 sau o inversare a undelor T in aceste derivatii, orienteaza diagnosticul spre o necroza anterioara asociata. Invers, in cazul unei veritabile sechele de necroza cu hipervoltaj datorat unei "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" asociata, se retine "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" si se neglijeaza diagnosticul de infarct.

Blocul de ramura stang (BRS)

Anumite cazuri de "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" severa cu tulburare de conducere importanta produc, in afara de hipervoltaj, o crestere a duratei QRS, care poate depasi 0.12 secunde. Acest caz se distinge de BRS complet prin amplitudinea crescuta a undelor R care pastreaza un aspect ascutit in precordialele stangi si in derivatiile laterale DI si aVL. In cazul unui BRS complet asociat cu "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG", observam, dimpotriva, o amplitudine redusa a undelor R in aceste derivatii, cu aspect in platou sau in M si o crestere a undei S in V1-V2 si cateodata si V3.

Pre-excitatia ventriculara

Cateodata poate produce o crestere a voltajelor orientate posterior si la stanga, care simuleaza o "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG". Diagnosticul se pune pe identificarea segmentului PR scurt si incetinirea vectorilor initiali ai QRS (unda delta).

Hipertrofia fiziologica a sportivilor

Poate da aspecte foarte asemenatoare cu "HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG" patologica, incluzand in anumite cazuri si anomalii de repolarizare si aspecte ce evoca miocardiopatia hipertrofica. Chiar si la ecocardiograma, distingerea dintre hipertrofia fiziologica si cea patologica nu e mereu facila.