Bronsita cronica

BRONSITA CRONICA

Definitie: un sindrom clinic caracterizat prin tuse, insotita de cresterea secretiilor bronsice, permanenta sau intermitenta (cel putin 3 luni pe an si minim 2 ani de la aparitie), necauzata de o boala sau leziune bronho-pulmonara specifica. impreuna cu astmul bronsic si emfizemul pulmonar, afectiunea este cuprinsa in tabloul de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica (BPOC) - cele trei afectiuni avand Simptome si evolutie comuna. Boala este grava si frecventa. Apare la populatia (in special barbati) de peste 40 de ani.
Conceptul de BPOC este pe cale de destramare, fiecare afectiune din componenta sa recapatandu-si individualitatea clinica.

Etiopatogenie: afecteaza bronhiile mici, unde leziunile inflamatorii si secretiile pro­duc stenoza, spasm, colaps expirator si disfunctie ventilatorie obstructiva. Sunt cunos­cute trei cauze importante: factorii iritanti, infectia si alergia, unele droguri contribuind la precipitarea evolutiei spre decompensare. Dintre factorii iritanti, tabagismul si alcoo­lismul sunt esentiali. Mai contribuie poluantii aerieni, vaporii iritanti din industria chimica, vaporii de amoniac, conditiile atmosferice nefavorabile.(frig, umezeala, curenti de aer). Infectia microbiana (streptococul, stafilococul - uneori de spital - enterococul, hemofilul si diferite enterobacterii) sau virala, primitiva sau secundara, ocupa un loc primordial, grefandu-se de obicei pe o mucoasa bronsica alterata de iritatia cronica, unele defecte genetice etc. Alergia este cea de-a treia componenta etiologica, actionand prin sensibilizare la pneumoalergeni sau alergeni microbieni. Contribuie, de asemenea, catarurile infectioase traheo-bronsice, rino-faringitele cronice si terenul predispus. La precipitarea evolutiei, actioneaza si unele droguri si unele vagolitice ca beladona, care usuca mucusul protector, simpaticomimeticele (Bronhodilatin, Alupent) care, dupa efectul salutar initial, prin abuz, agraveaza boala (astmul drogatilor), expectorantele pe baza de terpina sau ioduri, barbituricele, sedativele si tranchilizantele, care depima centrul respirator, Penicilina (prin alergie), oxigenoterapia masiva. Prin toate aceste mecanisme, tusea nu mai este eficace, expectoratia creste, rezulta staza bronsica, stenoza, tulburari de ventilatie si infectie, cercul devenind vicios.

Anatomia patologica arata fie atrofia, fie hipertrofia mucoasei, cu edem, hi-peremie si hipersecretie. Cu timpul apare rigiditatea arborelui bronsic, cu defor­mari, care favorizeaza retentia continua a secretiilor.
Simptome: boala este neglijata mult timp. Simptomul principal este tusea, lainceput di mineata, ulterior permanenta, insotita de expectoratie de obicei muco-purulenta, feno­mene accentuate in anotimpul rece. Bolnavul este de obicei afebril, dispneea creste progresiv, iar cianoza apare tardiv. inainte de instalarea emfizemului, starea generala este buna, iar toracele de aspect normal. Auscultatia deceleaza raluri ronflante si sibilante. Explorarea functionala evidentiaza semne de disfunctie ventilatorie obstructiva (scaderea debitului ventilator maxim pe minut, scaderea V.E.M.S.). Dupa o perioada mai mult sau mai putin lunga, apar emfizemul pulmonar obstructi v, dilatatiabronhiilor, insuficienta respiratorie, cordul pulmonar cronic. intr-un stadiu avansat se evidentiaza tabloul clinic de bronho-pneumopatie cronica obstructiva, care arata ca procesul este difuz, extins si la bronhiolele distale (dipnee, eventual cianoza, disfunctie ventilatorie obstructiva). Primele semne care anunta insuficienta respiratorie (hipoxemie si hipercapnie) sunt: agitatia, transpiratiile profuze, anxietatea, tahicardia, cresterea T.A. Fiecare puseu infectios accentueaza fenomenele obstructi ve prin hipersecretie de mucus, spasm bronsic si decompensare cardio-respiratorie. Decompensarile pot aparea si ca urmare a erorilor terapeutice (droguri nocive sau aport excesiv de lichide).
Forme clinice: bronsita cronica purulenta; bronsita cronica bemoragica; bronsita cronica cu afectare a bronhiilor mari, care este bine tolerata mult timp (tusea este
violenta, expectoratia muco-purulerita si abundenta, ralurile suberepitante prezente); bronsita cronica cu afectarea bronhiolelor este dominata de dispnee (expectoratia este mai redusa, iar evolutia este mai rapida, cu aparitia complicatiilor); bronsita cronica astmatiforma are ca simptom dominant dispneea paroxistica (prin bronhospasm). Trebuie deosebita de bronsita astmatica, in care astmul bronsic preceda bronsita cronica, care apare ca o complicatie.
Prognosticul este rezervat, evolutia fiind tenace, progresiva, recidivanta. Gravi­tatea bolii tine de complicatiile pe care le provoaca. in stadiul de bronhopneumopatie cronica obstructiva, cu intricarea celor trei boli componente (bronsita cronica, emfizemul obstructiv, astmul bronsic), evolutia nu mai este reversibila.
Tratament. in Tratamentul bronsitei cronice si al BPOC-ului ca si al altor afectiuni bronho-pulmonare, intre care astmul bronsic ocupa un loc deosebit, boli extrapulmonare cu afectarea functiei respiratorii, se utilizeaza diferite metode si proceduri cu scop preventiv, curativ si recuperativ.
Ca masuri preventive, deoarece fumatul joaca un rol atat de important in producerea acestor boli, cea mai buna masura de prevenire este propaganda antitabagica. in ceea ce priveste bolnavul, acesta trebuie convins sa intrerupa definitiv si total fumatul. O alta masura este evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxe respiratorii. Sensi­bilitatea particulara a bronsiticilor si a bolnavilor cu afectiuni pulmonare cronice la infectii, impune evitarea persoanelor cu viroze respiratorii, precum si evitarea aglome­ratiei in timpul epidemiei. Vaccinarea antigripala este de recomandat dar, variabilitatea virusurilor o face relativ inoperanta. Chimioprofilaxia recidivelor bronsitice sezoniere, cu tetraciclina 1 g/zi, in lunile de iarna, influenteaza frecventa si durata recidivelor bolilor pulmonare. S-au mai incercat: penicilina V, eritromicina, ampicilina. Rezultate bune se pot obtine cu Biseptol 0,5 g seara in lunile de iarna.
Inhaloterapia (aerosoloterapia) s-a dovedit indispensabila in anumite forme de BPOC si astm bronsic. Se folosesc diferite tipuri de aerosoli bronhodilatatori (ne-bulizatori). Sunt necesare 3-4 inhalatii pe sedinta, repetate la 2-4 ore, uneori mai mult, dar fara a abuza. Este posibil ca metoda sa duca si la inhalarea de diferiti germeni (streptococi, stafilococi, proteus, pseudomonas), ceea ce impune folosinta strict personala si pastrarea aparatului in stare.de sterilitate. Subliniem ca preparatele folosite sub forma de aerosoli se administreaza frecvent si pe cale orala. Dintre substantele cele mai folosite in Tratamentul bolilor cronice pulmonare (bronsite cronice, BPOC, astm bronsic cu sau fara insuficienta respiratorie etc.) sunt: beta 2 adrenergicele, anticolinergicele si derivatii metilxantinei.
Beta adrenergicele sunt derivati ai adrenalinei. Atat adrenalina cat si efedrina datorita efectelor secundare pe care le provoaca, sunt practic neutilizabile. Dintre derivatii din generatia a doua folositi si astazi, prezentam: isoprenalina (Aludrin, Astmopent) si orciprenalina (Alupent, Astmopent) care desi au reprezentat un progres in momentul introducerii in practica clinica, au fost inlocuiti cu preparate din generatia a treia datorita reactiilor adverse provocate (in special tahicardiile). Dintre preparatele din generatia a treia enumeram: terbutalina (Bricanyl), fenoterolul (Berotec), salbutamolul (Ventolin si Sultanol) si clenbuterolul (Spiropent). Utilizati cu precadere in aerosoli dozati, sunt practic lipsiti de efecte secundare cardio-vasculare. S-a incercat prepararea si de tablete de orciprenalina (20 mg), de salbutamol (4 mg), terbutalina (2,5 mg cu doza totala intre 10 si 60 mg). Cele mai bune rezultate s-au obtinut cu salbutamolul spray si comprimate. Betaadrenergicele inhiba eliberarea de histamine, relaxeaza musculatura neteda bronhiolara, stimuleaza epurarea muco-ciliara si inhiba degranularea masocitelor. Apar uneori, in caz de supradozaj, unele reactii adverse in special cardio-vasculare, care dispar spontan sau prin reducerea dozei.
Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare care au cap de serie atropina. in prac­tica s-a impus preparatul Atrovent (bromura de ipratronium), care nu prezinta efectele secundare ale atropinei. Se foloseste ca aerosol dozat, cu rezultate inferioare beta-adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau Salbutamol) determina o actiune superioara fiecarui preparat in parte.
Derivatii xantinei, teofilind si in special aminofilina, au slaba actiune pe cale orala si superioara pe cale intravenoasa sau ca aerosoli. Unidurul este preparat superior.
Alte metode si droguri folosite in Tratamentul afectiunilor pulmonare cronice (bronsita cronica, BPOC, astmul bronsic, supuratiile bronsice etc), sunt urmatoarele:
1.  Corticoterapia in aerosoli este eficace, dar numai pentru preparatele inso­lubile, derivati din prednisolon: Becotid sau Sanasthmyl (dipropionat de beclome-tazona), 0,15 mg de inhalatie, 2 - 3/zi si Bextasol (valerat de Betametazona). Cor­ticoterapia este mult mai frecvent utilizata pe cale orala. Actioneaza antiinflamator si antialergic. Nu este bronhodilatatoare.
2. Prostaglandina, bronhodilatatoare si blocanta alfaadrenergic (Fentolamina), nu este intrebuintata in mod curent.
3. Cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) este intrebuintat in astmul bronsic, cu actiune preventiva, fiind folosita inaintea expunerii la alergenul cauzal. Zaditenul (Ketotifen) actioneaza tot preventiv. Preparatele vor fi prezentate pe larg la Tratamentul asmului bronsic.
4.  Dezobstruarea bronsica este o metoda, care prin manevre bronholitice urmareste inlaturarea obstructiei bronsice.
5. Ventilatia mecanica este utilizata in insuficienta respiratorie acuta sau cronica, in puseul acut, cu mijloace speciale.
6.  O metoda foarte utila pentru fluidificarea secretiilor bronsice, din bolile pulmonare cronice supurative, este hidratarea bolnavului. Umidifierea mucoasei bronsice se realizeaza in conditii bune, cu aerosoli calzi de apa distilata. Hidratarea este recomandabila la bronsiticii cronici si in afectiunile pulmonare cronice in general. Bolnavii trebuie sa consume multe lichide, in special seara, pentru a preveni uscarea secretiei bronsice in timpul noptii. Metoda are importanta speciala la bolnavii gravi, in astmul intricat si in alte cazuri, in care bronhiile mici se pot obstrua cu dopuri de secretii vascoase. Se pot folosi si infuzii de plante medicinale.
7. Drenajul postural isi pastreaza indicatiile clasice in bronsiectazie, supuratii bronsice secundare, bronsite cronice, astm bronsic cu supuratie secundara etc. El trebuie facut in pozitia care faciliteaza drenajul secretiilor.
8.  Kineziterapia (cultura fizica terapeutica, gimnastica respiratorie). Are largi intrebuintari. Se urmareste dezvoltarea respiratiei abdominale sau diafragmatice, care este mai economicoasa decat cea toracica. Bolnavul trebuie sa execute expi­ratii fortate prelungite, cu ajutorul presei abdominale, puse in miscare constient si controlat (cu palma proprie). Se umfla abdomenul (cu coborarea diafragmului) in inspiratie si se retrage abdomenul (cu urcarea diafragmului) in expiratie. Se poate
folosi si metoda inspiratiei fortate cu un sac de nisip, de 2 - 2,5 kg, aplicat pe abdomen, pornind de la cateva minute si mergand pana la 30 minute.
9. Terapia ocupationala, se bazeaza pe obtinerea unor efecte terapeutice, prin exercitarea unor ocupatii sau profesii cat mai adecvate capacitatii functionale si dorintei bolnavului.
10. Cura balneara (Govora, Slanic etc).
11. Speleoterapia, practicata in saline, realizeaza efecte favorabile prin atmosfera locala, saturata in vapori de apa, saraca in particule in suspensie, cu concentratie mai mare de ioni de calciu. Speleoterapia actioneaza spasmolitic si expectorant.
12. Climatoterapia, la munte sau la mare, are efecte favorabile datorita numarului redus de alergeni din atmosfera.
13.  Hiposensibilizarea specifica (imunoterapia) se practica in toate bolile pulmonare in care actioneaza un alergen (in special in astmul bronsic). Se admi­nistreaza pe cale subcutanata, doze subclinice, progresiv crescande din alergenul in cauza. Este indicata cand alergenul este bine dovedit si face parte dintre alergenele imposibil de inlaturat (polenuri, praful de casa, fungi, unii alergeni pro-fesionali ca: faina, praful de cereale, peri de animale etc). Hiposensibilizarea este contraindicata in unele cazuri de BPOC, de bronsiectazii, de tuberculoza pulmonara, emfizem si diferite boli generale grave, care au la baza un mecanism autoimun.
14.  Alaturi de cele expuse anterior, se utilizeaza Tratamentul de fluidificare a secretiilor bronsice, fie prin hidratarea corecta, fie prin aerosol cu ser fiziologic, iodura de potasiu, 1 g/zi, fie in diferite expectorante, enzime proteolitice ca tripsi-na, alfachimotripsina, in aerosoli si mai putin intramuscular. Fluidificarea secre­tiilor bronsice se obtine si cu alcaloizi de tipul Bromhexinei, Bisolvon, Brofimen. Se combate tusea cu Codenal 2-3 comprimate/zi, Tusan 3 comprimate/zi (10 mg comprimatul). Corticoterapia si Tratamentul antiinfectios sunt necesare si in cazurile acute si in puseurile cronice.
Normal este ca Tratamentul antiinfectios sa se bazeze pe izolarea germenului, actiune de obicei imposibila. in practica, se incepe Tratamentul antiinfectios cu tetraciclina (2 g/ zi) sau ampicilina (2-4 g/zi) si numai in cazuri de necesitate cu cloramfenicol (2 g/zi). Septrinul (Biseptol) este uneori util (2 comprimate de 12 ore). Nu se recomanda nici penicilina, nici streptomicina; prima este alergizanta, iar a doua selectioneaza mutante rezistente si poate masca o tuberculoza. Tratamentul dureaza 7 zile (terapie de atac) si se continua 2 - 3 saptamani cu Septrin (1 g/zi), doxicilina (Vibramycin). Bronhopneu-monia de suprainfectie se trateaza 10 zile cu asocierea penicilina G + kanamicina sulfat. Corticoterapia trebuie temporizata si recomandata numai in cazurile cu componenta alergica si cu semne de bronsiolita. Fluidifiantele si mucoliticele - Mucosolvin (acetil-cisteina), Bisolvon, alfachimotripsina, benzoat de sodiu - pot fi utile in formele cu secretii aderente. Miofilinul, numai pe cale venoasa, injectat lent (1-2 fiole) combate bronhospasmul. Simpaticomimeticele (Alupent, Berotec, Ventolin, Bronhodilatin) tre­buie administrate cu prudenta. in cazuri deosebite se recomanda reeducarea respira­torie (kineziterapia), oxigen umidificat pe sonda nazala, in debit scazut, discontinuu, ventilatia asistata, vaccinarea antigripala (indispensabila iarna), vaccinarea anti-micro-biana, vaccinul polivalent, stimulenti ai centrului respirator (Micoren), cure balneocli­materice (Govora). Esentiala este depistarea bolii intr-un stadiu precoce, posibila numai prin explorari functionale si supraveghere regulata a bolnavului. Pentru amanunte vezi medicatia aparatului respirator din Introducere.
in ultimii ani, in Tratamentul bolilor obstructive s-au produs o serie de schimbari majore in ceea ce priveste strategia abordarii a doua afectiuni: astmul bronsic si bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC). Una din clasele de medicamente a caror abordare a suferit modificari este cea a teofilinelor, prin includerea in Tratament a teofilinelor retard. Acestea, conform ultimelor consensuri, sunt utilizabile in astmul bronsic pe termen lung incepand cu astmul usor persistent (treapta a Ii-a). in BPOC, teofilinele retard reprezinta o alternativa sau o asociere fiabila in cazurile rebele la administrarea de anticolinergice si/sau 6₂ adrenergice de scurta durata. Au avantajul administrarii unice si se pot asocia altor grupe de medicamente utilizabile in BPOC, deoarece nu interfera cu acestea si au reactii adverse minime. Prin utilizarea lor se previn exacerbarile si se asigura controlul acestor afectiuni. Un alt avantaj al teofilinelor. retard, neintalnit la teofilinele clasice de tip miofilin, este procentul mult mai mic de reactii adverse care apar in cazul administrarii dozelor eficiente (dozele terapeutice sunt 400-600 mg/zi, pana la 800 mg/zi).
Consecintele utilizarii inexacte ale teofilinelor cu durata scurta de actiune pot fi:
. controlul inadecvat pe termen lung al astmului bronsic si BPOC-ului datorita subdozarii uzuale a aminofilinei: prescriptia obisnuita 1 tb x 3 pe zi de miofilin;
.  in cazul utilizarii corecte (minim 600 mg/zi, adica 6 tablete miofilin administrate in trei prize), vor aparea cu frecventa crescuta reactii adverse prin atingerea varfului de concentratie plasmatica;
. consecinta lipsei de control pe termen lung, datorita subdozarii teofilinelor este scaderea calitatii vietii.
Prin urmare, se recomanda utilizarea pe scara larga a teofilinelor retard (Unidur, Theo-SR) in Tratamentul pe termen lung al bolilor obstructive respiratorii (astm si BPOC), inlocuind actuala utilizare a aminofilinei (teofilinei cu durata scurta de actiune), recomandare bazata pe consensurile internationale si aceasta obtiune terapeutica trebuie sa intre in practica medicala curenta, oferind pacientilor o terapie de fond eficienta si cu riscuri minime

Proba mersului intr-un ritm de 120 pasi/min. sau ridicarea pe varful picioarelor in acelasi ritm permit aprecierea claudicatiei intermitente.

Ischemia plantara: la normal, ridicarea unui membru timp de 30' produce o usoara paloare. in obstructii arteriale apare rapid o lividitate. La aceiasi bolnavi efortul de flexie si de extensie a piciorului ridicat produce rapid paloare, oboseala si durere.

Eritoza decliva: la normal, coborarea membrului ridicat sub nivelul patului readuce culoarea normala in 5 - 10'. In insuficientele arteriale, timpul este mult prelungit.

Timpul de umplere venoasa este revenirea - la coborarea piciorului, - a turgescentei venelor colabate prin ridicarea membrului. La normal are loc in 1-'; timpul este prelungit in insuficienta arteriala.

Oscilometria masoara oscilatiile arteriale cu oscilograful Pachon. Valorile se inregistreaza la ambele membre inferioare. in mod normal, la membrul pelvian, indicele oscilometric (valoarea oscilatiei maxime) este de 6 - 8 u. Valori sub 6 indica o tulburare a circulatiei arteriale. Metoda este limitata, explorand numai trunchiul arterial principal, nu si circulatia colaterala.