Atitudinea terapeutica pentru hemoragii gastrice superioare

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE

"Rolul essential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnaa sau sanatoasa sa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare .

Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si recistige independenta cit mai repede posibil . "

" Virginia Han derson"

Cele patru responsabilitati ale As. Medicale sunt:

a promova pastrarea sanatatii ,

a preveni imbolnavirile ,

inlaturarea suferintei,

Restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale .

Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile

medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea, virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social .

Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri persoanelor care au nevoie in aceasta privinta.

Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

Protocolul de investigare si tratament al pacientului cu HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE cuprinde urmatoarele :

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) Etapa de tratament         

endoscopic

medical

chirurgical.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

In cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu diagnosticul si aprecierea gravitatii hemoragiei, exista etapa de reanimare:

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii);

- se are in vedere protocolul clasic de resuscitare A/B/C (Airways,Breath,Circulation) - asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei.

- se monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui catater central. La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare de catater Swan -Ganz. In mod obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. In principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda urinara. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. Administrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri.

- montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la capitolul de istoria medicinii)

- se monteaza o sursa de oxigen.

- se urmareste diureza.

Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

In absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.

Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile

Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).

Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei

Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare. Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei,  cu dezavantajul ca are valoare doar pe durata explorarii. In lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:

- clinice :

stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

puls accelerat

TA scazuta

necesar mare de transfuzie

repetarea hematemezei

scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NB- prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

- prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

In ceea ce priveste AG se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc ); este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este "zat de cafea" procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.

Etapa de diagnostic endoscopic. La ora actuala endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI, chirurgie.

Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele 24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. In principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati  hemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993); cele mai importante complicatii, peste 50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta.

Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziune; utilitatea ei este majora in HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o hemoragie;

Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in parte.