ARSURI

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul se pune pe baza caracteristicilor plagii prin arsura la care se adauga anamneza si istoricul.

Diagnosticul diferential cu alte afectiuni nu prezinta o problema, acesta se pune pe baza gradelor de arsura in special pentru arsurile de gradul II A-II B si III.

gradul II A - flictene, durere, edem, epidermul este distrus

gradul II B - distruge epidermul si parti din derm, prezinta flictene, necroze albicioase, roseata, edem, durere

gradul III - pielea cu toate straturile ei este distrusa an toatalitate, este o necroza de coagulare alba sau rosu intens nedureroasa in primele zile (terminatiile nervoase sunt complet distruse)

COMPLICATII

Complicatiile incep inca din perioada de soc postcombustional dar, de obicei, se instaleaza, evolueaza, se rezolva sau se agraveaza in perioada dismetabolica si continua pe tot cursul evolutiei bolii, chiar si in convalescenta.

Pot aparea complicatii:

pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plaman de soc

- cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arteriala, tromboze, embolii

digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite

renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuficienta renala cronica

hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzionala

septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde, septicemii

neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come

cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiilor cronice sub forma unor carcinoame scuamoase.

Ingrijirea corecta si corespunzatoare este siguranta unei evolitii progresiv favorabile cu evitarea aparitiei compicatiilor, exceptie facand arsurile intinse cu grad mare.

SECHELELE

Sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt reprezentate de:

-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau functionale

-retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori articulare

-distrugeri de organe: ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte inestetice care necesita plastii

-alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente cronice.

TRATAMENT

Tratamentul arsurilor este compex vizand atat ingrijirea locala, generala si o munca de colaborare stransa intre pacient-echipa medicala-apartinatori si include mai multe verigi, a acaror realizare corecta influenteaza pozitiv etapa urmatoare de tratament.

Aceste verigi constau in:

prim ajutor;

ingrijiri in urgenta;

ingrijiri in sectie A.T.I. vizand:

tratament local;

tratament general.

MASURI DE PRIM AJUTOR

Se acorda la locul accidentului si constau in:

stingerea flacarilor care au cuprins hainele copilului: copilul trebuie oprit din alergare sau miscare, asezat pe sol si focul trebuie acoperit si stins cu o patura sau alt material textil neinflamabil; indepartatrea rapida a resturilor arse de pe pielea copilului, ca si a tuturor elementelor ce pot agrava leziunea

indepartarea imediata a hainelor in cazul arsurilor prin lichid fierbinte sau/si substante chimice; cu cat agentul etiologic actioneaza mai mult, cu atat profunzimea leziunilor va fi mai mare

in cazul arsurilor chimice este esential ca, dupa indepartarea hainelor , sa fie spalata zona contaminata cu apa curgatoare, la temperatura camerei, timp de 30 de minute in cazul arsurilor prin acizi si respectiv 60 de minute in cazul arsurilor prin baze

indepartarea rapida a victimei de sursa de caldura

in cazul electrocutiei este esentiala deconectarea rapida a curentului electric si a victimei de la sursa de curent; pentru a indeparta victima de o sursa de curent ce nu poate fi oprit este obligatorie utilizarea unor materiale non conductoare (lemn, cauciuc), in caz contrar se produc accidente grave colective, mai ales in cazul curentului de voltaj inalt

scoaterea rapida a copilului din spatiul inchis in care a avut loc un incendiu sau o explozie; odata cu indepartarea de sursa de caldura se intrerupe astfel si inhalatia de fum si gaze toxice, precum si riscul sau gravitatea unei posibile intoxicatii cu monoxid de carbon.

Racirea rapida a zonei arse:

in cazul arsurilor de intindere limitata se poate aplica apa de la robinet, 10-15 minute, pe zona lezata

in cazul arsurilor mai intinse in suprafata (peste 10% sc la copilul mic, peste 20% sc la copilul mare) se pot alica comprese imbibate cu apa timp de 5 min

nu este indicata aplicarea de gheata pe zona arsa, cu atat mai putin in cazul copilului mic, aceata putand agrava alterarile vasculare locale

dupa racirea initiala a leziunilor, in cazul arsurilor grave, este indicata asigurarea confortului termic al victimei, pana la transportarea sa de urgenta in centrul de arsuri.

Protejarea zonei arse: zona arsa trebuie acoperita fie cu pansamente sterile, fie cu lenjerie curata de la domiciliu.

Ce NU trebuie facut:

nu se sparg sau debrideaza flictenele intacte

nu se aplica pe plaga unguente sau alte substante empirice care pot favoriza infectarea sau chiar aprofundarea leziunii initiale

nu se aplica solutii dezinfectante care coloreaza plaga (rivanol, mercuro-crom, violet de gentiana)

nu se temporizeaza transportul mai ales in cazul leziunilor semnificative ca suprafata cerand intai sfatul vecinilor, rudelor, farmacistului

nu este necesar sa administram medicamente inainte de sosirea ambulantei sau de evaluarea in serviciul de arsuri; in cazul in care copilul acuza durere intensa se poate administra paracetamol de uz pediatric.

In asteptarea ambulantei:

racirea zonei arse dupa principiile mentionate, reducerea anxietatii

nu se administreaza lichide hipotone (apa, ceai) copilului mic care incepe sa acuze sete vie; este de preferat sa se administreze lichide insotite de saruri  de rehidratare orala, ca an cazul deshidratarii consecutive tulburarilor digestive.

Ingrijirile de urgenta acordate de serviciul de ambulanta:

Personalul medical sosit la locul accidentului trebuie sa urmareasca:

• evaluarea rapida a starii de constienta
• asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si suport cardio-circulator la nevoie
• evaluarea rapida a eventualelor leziuni asociate
• racirea plagii, spalarea abundenta a arsurilor chimice, daca nu s-a facut
• evaluarea gravitatii arsurii (profunzime, suprafata, varsta)
• pansarea sterila a plagii, fara debridarea flictenelor
• instituirea liniei venoase sia reanimarii lichidiene pentru arsurile de glavitate medie/majora; administrare de Ringer lactat, sau ser fiziologic 10-20 ml/kgc/ora; nu se administreaza glucoza simpa fara electroliti(risc convulsii hiponatriemice); nu se administreaza Dextran inaintea spitalizarii.
• administrare de antialgice uzuale, la nevoie; nu se administreaza antialgice majore sau anestezice
• pozitionarea procliva a segmentelor corpului cu arsuri circulare, pe timpul transportului
• asigurarea confortului termic pe durata transportului.
• sonda urinara pentru arsurile extensive care afecteaza si zona perineului, sau si daca se estimeaza ca transportul va dura mai mult de 6-8 ore
• sonda gastrica eficace pentru bolnavul comatos
• administrarea de oxigen pentru suspiciunea de arsuri de cai respiratorii, inhalatia de fum, intoxicatie cu monozid de carbon, IOT numai in situatii exceptionale

Ingrijiri de urgenta acordate la camera de garda:

• se duc catre cea mai apropiata unitate de arsuri, se precizeaza in scris programuld e reanimare si medicatia administrata in timpul transportului.
• Inregistrarea rapida a datelor civile si a celor in legatura cu accidentul la Camera de Garda
• Calmarea si sedarea pacientului, daca nu s-a realizat
• Profilaxia antitetanica cu ATPA 0,5 ml i.m.
• Recolatrea de produse biologice pentru laborator, hemoleucograma cu formula leucocitara, trombocite, proteine, grup sanguin si Rh, ionograma si timp de coagulare si sangerare, uree, glicemie, eventual probe hepatice
• Suparvegherea functiilor vitale, TA, respiratie, diureza
• In situatia prezentei varsaturilor se monteaza sonda nazogastrica
• Oxigenoterapie

Orice arsura care nu s-a vindecat spontan pana la 3 saptamani are indicatie chirurgicala si devine, din acest punct de vedere o urgenta.

Ingrijiri in sectie

Tratament local este una din problemele cheie ale determinarii evolutiei arsurii.

Toaleta primara, obligatoriu sub anestezie generala inhalatorie (copii sub 2 ani) sau i.v. (barbiturice, ketalar) in sala de operatii aseptice. Pregatirea incepeprin indepartarea pansamentului si eventual baie cu spalarea tegumentului nears cu apa sterila si sapun. Se trece apoi la toaleta propriu-zisa, medicul si asistenta fiind echipati cu echipament steril (halat, boneta, manusi, masca):

• Se spala suprafata arsa cu clorhexidina, ser fiziologic sau apa sterila pana la indepartarea completa a corpurilor straine, resturi de imbracaminte
• Indepartarea flictenelor (excizie) si a continutului lor
• Se realizeaza apoi o noua spalare cu ser fiziologic sau apa distilata

In primele trei zile (faza socului postcombustiutional) pansamentul se schimba zilnic sub protectie de antalgice sau daca este necesar sub anestezie generala. Luandu-se toate masurile de asepsie, se indeparteaza toate compresele si se inlocuiesc cu pansament uscat sau imbibat cu solutie de cloramina 2-40% sau Rivanol.

In stadiul al II-lea (faza post-agesionala) pansamentul se schimba zilnic sau la 2-3 zile, respectand aceleasi reguli. Toaleta chirurgicala si chimica se poate completa, pe langa solutii dezinfectante, cu unguente (Sulfamylon) sau spray-uri (Bioxiteracor, Oxicort). In cazul unui tratament corect local, sustinut si de un tratament general, in aceasta perioada are loc epitelizarea arsurilor de grad II A si II B.

In faza anabolica se asigura tratament doar la pacientii cu risc vital. In aceasta perioada se aplica grefele, doar in prezenta unei plagi granulare curate, dezinfectate, cu un pat biologic favorabil sustinut de o stare generala corespunzatoare. Dupa operatie primul pansament se face la 48-72 ore, iar imobilizarea regiunii grefate este obligatorie pana la a 14-a zi de la grefa. Pansamentul prim se realizeaza sub anestezie generala.

Tratamentul general este continuarea celui inceput in urgenta si suport organic pentru un tratament local cu evolutie optima. Complex in prima faza, acesta se simplifica pe masura ce evolutia este favorabila, cuprinzand urmatoarele obiective generale:

a)     Combaterea durerii cu: antalgice minore, majore, sedative, urmarindu-se linistea pacientului si protectia acestuia acestuia fata de aparitia uno posibile complicatii date de starea de stres public (ulcer de stres)

b)     Reechilibrare volemica si hidro-electrolitica prin perfuzie i.v., cantitatea fiind calculata de medic, in functie de greutatea corporala si suprafata arsa.

Solutiile perfuzabile utilizate cuprind:

1.     Solutii de incarcare volemica: NaCl 0,9%, Dextran 40 sau 70, sange, plasma, glucoza 5%.

2.     Solutii electrolitice: NaCl 0,9%, NaCl 54%, KCl 78%, bicarbonat de sodiu 14%, 42%, 84%.

3.     Solutii nutritiv-calorice: glucoza 10%, 20%.

Ritmul administrarii in primele 24 ore se planifica astfel incat in primele 6-8 ore pacintul sa primeasca jumatate din cantitatea totala. Apreciarea eficacitatii se realizeaza pe baza debitului urinar, care, in mod normal este de 50ml/ora. O scadere arata o hipohidratare necesitand intensificarea perfuziei sau o afectare renala, daca oligo-anuria este persistenta. De asemenea reechilibrarea este optima daca greutatea pacintului se mentine constanta 48 ore. Daca efectul este bun in 24 ore se reduce cantitatea la jumatatea formulei adaugandu-se glucoza 50%.

c)      Prevenirea tulburarilor respiratorii prin oxigenoterapie

d)     Prevenirea I.R.A. se realizeaza in primul rand prin reechilibrare hidrica corespunzatoare, cu mentinerea unei T.A. optime aprecierea realizandu-se pe baza diurezei.

e)     Combaterea dezechilibrelor sanguine implica acoperirea pierderilor volemice si prevenirea tulburarilor valorilor ale elementelor figurate, astfel ca medicatia poate fi substitutiva sau preventiva.

f)      Combaterea dezechilibrelor nutritionale. Se realizeaza in functie de starea pacientului si evolutia bolii. In prima faza. In special la bolnavii cu risc vital, alimentatia se realizeaza parenteral utilizandu-se solutii calorice (glucoza 5-10%), solutii nutritive - proteice (Aminoplasma), lipidice. Hipoproteinemia se combate si prin administrare de plasma izo-grup, izo-Rh.la toate acestea se adauga si vitamine (B1, B6, C).

Cand diureza s-a reluat si starea pacientului o permite se trece la administratie per os pasiva sau activa.

g)     Prevenirea dezechilibrelor termice implica o supraveghere atenta a temperaturii cu observare si notare periodica sau ori de cate ori ewste necesar. In caz de hipotermie se realizeaza impachetari calde. Hipertermia este combatuta prin antitermice (algocalmin- fiole, supozitoare, Paracetamol - supozitoare), administrarea orala utilizandu-se doar atunci cand starea pacientului o permite (Algocalmin, Paracetamol, Aspirina) sau impachetari reci.

h)     Prevenirea leziunilor hepatice  prin vitaminoterapie

i)       Prevenirea starii toxice se realizeaza prin ingrijirea corecta a plagii, antibioterapie din a 2-a zi de boala, administrare de gamaglobuline.

j)       Prevenirea infectiei implica o toaleta corecta si pansament corespunzator al plagii, administrare de vaccin antitetanic, antibioterapie, iar in cazurile grave, cu risc, administrare de ser antigangrenos.

In cazul arsurilor chimice este bine ca la locul accidentului, ca masura de prim ajutor, sa se utilizeze doar protectia plagii cu un material curat; in spital prevenirea complicatiei plagii si a marii gradului de arsura realizandu-se prin utilizarea antagonistului substantei chimice cu care s-a produs accidentul. Acest antagonist este acid in cazul arsurilor cu baze si o baza in cazul arsurilor cu acid.

Pentru arsurile termice  prin arc voltaic (electrocutie prin voltaj mare) principiile de tratament sunt aceleasi, cu specificatia ca arsura de cele mai multe ori este o arsura de gradul III care necesita mai tarziu grefa.

PANSAMENTUL

Pansamentul are in cazul plagilor arse, patru functii de baza:

• De protectie;
• Metabolic (reduce pierderea de caldura si pierderile evaporative de lichide prin plaga arsa, deci duce la o limitare a consumului de energie);
• Confortul pacientului (reduce durerea si senzatiile neplacute, permite miscarea);
• Reabilitarea precoce si prevenirea sechelelor postarsura (prin adoptarea pozitiei adecvate, reducerea edemului perilezional si mobilizarea precoce.

Cele mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu aplicarea de agenti topici. Metode alternative pentru acoperirea temporara a plagii arse sunt materiale biologice (alogrefe, xenogrefe, membrana amniotica), materiale semisintetice.

Igiena plagii arse

Debridarea riguroasa si repetata a tesuturilor devitalizate, escarotomii, supravegherea si dirijarea procesului de detersie,debridarea enzimatica, dezinfectia zilnica sau bicotidiana a plagii arse (solutie de clorhexidina in ser fiziologic steril) sunt metode terapeutice rezonabile, menite sa asigure o buna evolutie a leziunii, sa previna fenomenele septice locale, sa favorizeze epitelizarea spontana a arsurilor partiale si sa pregateasca patul granular in cazul leziunilor profunde.

Agentii topici

Arsura nu numai ca distruge bariera tegumentara dar altereaza si reactivitatea imunologica a gazdei. Ca urmare a faptului ca escara este o structura avasculara, administrarea sistemica de antibiotice nu poate de obicei sa asigure o concentratie eficienta la nivelul plagii arse. Aplicarea de agenti topici antimicrobieni este menita sa asigure protectia antiinfectioasa la nivelul plagii arse. Acest tip de tratament local este in principal profilactic, dar si terapeutic in cazul suprainfectiei plagii. Supravegherea clinica zilnica, meticuloasa, de catre un chirurg experimentat, este esentiala pentru alegerea, schimbarea sau combinarea mijloacelor terapeutice locale. Topicele cel mai frecvent folosite sunt:

Sulfadiazina argentica 1%: este cel mai frecvent folosita. Are o activitate antibacteriana cu spectru larg si reactii adverse extrem de putine. Se aplica zilnic sau de doua ori pe zi dupa dezinfectia plagii.

Mefedine: are actiune antibacteriana anpotriva germenilor gram-negativi si gram-pozitivi, dar nu si impotriva fungilor sau a stafilococilor meticilin-rezistenti. Necesita aplicari frecvente si este dureros. Datorita riscului de toxicitate sistemica folosirea acestui agent pe perioade lungi in arsuri extensive este riscanta.

Solutia 0,5% de nitrat de argint: este o modalitate terapeutica folosita mai ales in anii '60. activitate antimicrobiana eficienta pe stafilococi, pseudomonas si alti gram-negativi. Pateaza plaga (facand dificila evaluarea evolutiei acesteia), si toate suprafetele cu care intra in contact. Nu se aplica "la expunere", ci doar sub pansament ocluziv, umezind frecvent cu solutia de nitrat de argint. Efectul profilactic antibacterian este similar cu al sulfadiayinei argentice, dar aceasta din urma este mai usor de folosit si cu riscuri mai mici.

Clorhexidina: sub forma de solutie sau incorporata in pansamente tip tulle gras (bactigras) este o resursa terapeutica eficienta, cu spectru larg, fara aparitia fenomenelor de rezistenta sau de toxicitate sistemica. Majoritatea centrelor de arsuri folosesc solutia ca dezinfectant al plagilor si cu scop terapeutic ca pansament pentru plagile sau grefele masiv contaminate.

Povidene-iodine: nu este indicata in arsurile majore; este mai rapid inactivata de lichidul de exudat si poate provoca insuficienta renala prin absorbtia iodului. Poate provoca afectare tiroidiana.

Nistatin: in aplicatii topice poate fi util in cazul infectiilor micotice ale plagilor arse.

Asocierea altor tratamente

Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra:

- anticoagulante (heparina)

- antienzime pancreatice (gordox, trasylol)

- insulina

- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.

Nu se administreaza :

- corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc perturbari in redresarea socului

- sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie

- analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot produce anurie prin microtromboze si necroze celulare

- procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare

- unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe.

Recuperarea postarsura, supravegherea pe termen lung si reabilitare psihologica

Supravegherea activa, pe termen lung, a bolnavului ars, se refera la urmarirea programului de reabilitare functionala, de prevenire a sechelelor postarsura, de reconstructie postarsura si de reinsertie sociala.

La externare pacientul trebuie sa fie:

Afebril

Cu stare generala buna, stabila

Cu parametrii hematologici si biochimici in limite normale

Cu o curba ponderala ascendenta (stadiul anabolic)

Cu un mediu de familie apt si motivat de a sustine procesul de recuperare

Cu o buna intelegere si acceptare a programului de recuperare functionala

Cu stare psihica stabila

Cu leziunile tegumentare aproape in totalitate vindecate (plagi epitelizate, grefe integrate, zone doantoare vindecate)

Profilaxia precoce a sechelelor postarsura:

Pozitionarea marilor articulatii in extensie si abductie

Fixare precoce cu splinturi pentru marile articulatii

Strategii specifice pentru mana arsa

Mobilizare pasiva si activa precoce

Excizie grefare precoce a leziunilor pe toata grosimea situate la maini si periarticular

Chirurgicalizarea precoce a arsurilor prin flacara, electrocutie si cu distributie circulara la nivelul extremitatilor

Profilaxia pe termen lung a sechelelor postarsura: presupune supravegherea activa a pacientului pe toata perioada de maturare cicatriceala (1-2 ani), insotita de:

Pozitionare/fixare a marilor articulatii, alterand cu kinetoterapia.

Presoterapia tesutului cicatriceal (postarsura si postgrefare) cu materiale elastice, asociata cu aplicarea de creme emoliente, hidratante, calmante, folii de silicon si cu hidroterapia

Infiltratii intracicatriceale cu corticoizi (pentru cicatricele cheloide)

Corectia chirurgicala precoce (la mai putin de un an de la accident) a sechelelor care prezinta implicatii functionale majore (pleoape, gura, mana, axile, articulatii mari, zona cervicala), sau care au o evolutie nesatisfacatoare sub tratament conservator.

Protezare pentru membre amputate

Psihoterapie pentru pacient si familia acestuia, in vederea acceptarii situatiei clinice, a adaptaprii la aceasta si a motivarii pentru un program sustinut de recuperare si reinsertie sociala(multe familii, daca nu primesc informatiile corecte si nu sunt sustinute psihologic, dispera, impiedica reabilitarea, intrerup orice activitate scolara, profesionala, motivand ca aspectul diferit ii situeaza in afara societatii, sau solicita pensie de handicap inainte de a incerca reabilitarea si reconstructia. Dificultatea consta in faptul ca pacientii asteapta rezultate imediate, cea ce face ca primul an dupa o arsura majora sa fie extrem de stresant atat pentru pacient cat si pentru echipa terapeutica.)

Stabilirea, impreuna cu familia, a planului terapeutic pe termen lung si aprecierea rezonabila a ceea ce se poate face pentru a ameliora functional si estetic rezultatul

La copil planul terapeutic trebuie sa tina seama si de rata de crestere, ca si de necesitatea unei scolarizari de buna calitate.

Reconstructia postarsura:

Elementele functionale au prioritate fata de cele estetice. Fata si mana sunt zone cu prioritate an reconstructie, fata de alte zone ale corpului

Modalitati de reconstructie:

inchiderea directa, dupa excizarea tesutului cicatriceal, este de preferat, ori de cate ori este posibila.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Z-plastii- sunt frecvent folosite pentru alungirea unei cicatrici retractile sau insuficiente

Excizia cicatricei si grefarea defectului tegumentar ramane cea mai frecvent folosita tehnica, cu numarul cel mai mare de indicatii

Reconstructia prin tehnici microchirurgicale, in special pentruu zone de mare importanta functionala

Reconstructia cu tissue-expander (mai frecvent indicata pentru scalp si trunchi, ca si pentru indepartarea unei cicatrici fara a mai crea o zona donatoare).

Reabilitare:

Calitatea vietii persoanelor ce supravietuiesc dupa arsuri medii si grave depinde de reinsertia rapida si de buna calitate in mediul social (familie, comunitate) si profesional (scoala). Pacientii trebuie ajutati sa accepte faptul ca sunt purtatori de sechele cosmetice, ce se vor ameliora in timp si ca trebuie sa se implice activ an obtinerea unei recuperari functionale cat mai bune. Acesta este un proces de durata si dificil pentru pacient care trebuie sa primeasca sprijin psihologic din partea familiei si a echipei terapeutice. In lipsa acestui sprijin se pot produce dezadaptari si sechele functionale definitive, ducand la dependenta sociala. Pacientii cu intelect normal si cu un mediu de familie iubitor, recunosc ca se adapteaza relativ repede noii situatii, indiferent de varsta. Copiii au o recuperare surprinzator de buna si de rapida, chiar si dupa arsuri foarte grave. Dificultatile cele mai mari de adaptare survin in cazul pacientilor ce au suferit amputatii, dar si in cazul leziunilor cicatriceale vizibile, mai ales faciale.

Psihoterapia, pozitionarea, presoterapia, kinetoterapia, sunt tehnici ce amelioreaza situatia pacientului ce a suferit interventii reconstructive postarsura.

PARTEA PRACTICA

INGRIJIREA COPILULUI CU ARSURI

Procesul de ingrijire: este o metoda organizata si sistematica, care permite acordarea de ingrijiri individualizate. Procesul de ingrijire este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ la o modificare reala sau potentiala de sanatate. Procesul de ingrijire mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape logice ordonate, avand ca scop obtinerea unei mai bune stari a pacientului.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de ingrijire usureaza identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural si spiritual si gasirea surselor de dificultate care impiedica satisfacerea nevoilor.

De asemenea permite stabilirea interventiilor capabile sa reduca influenta acestor surse de dificulate in scopul de a ajuta o persoana sa-si recapete autonomia pe cat posibil.

Procesul de ingrijire cuprinde 5 etape:

1. culegerea de date: ne permite sa facem o inventariere a tuturor aspectelor privin pacientul in globalitatea sa. Ele ne informeaza asupra a ceea ce este pacientul, asipra suferintei, asupra obiceiurilor sale de viata si asupra starii sale de satisfacere a nevoilor fundamentale.
2. analiza si interpretarea datelor: ne permite sa punem in lumina problemele sprecifice de dependenta si surse de dificulatate ce le-a generat, adica elaborarea "diagnosticului de ingrijire".

Planificarea ingrijirilor permite:

a)     Determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmarite.

b)     Stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

3. aplicarea interventiilor: utilizarea planului de interventie elaborat
4. evaluarea: consta in analiza rezultatului obtinut.

Procesul de ingrijire constituie un instrument:

de individualizare;

de personalizare a ingrijirilor.

Alta calitate a procesului de ingrijire consta in faptul ca informatiile constituie o resursa utila pentru controlul calitatii de ingrijire, pune la dispozitia intregii echipe de ingrijire - detaliile planificarii ingrijirilor facand posibila rationalizarea ingrijirilor, coordonarea si stabilirea prioritatii.

Cazul I

Pacient: P.M.

Varsta: 1 an si 6 luni

Sex: masculin

Data nasterii: 11.01.2006

Data internare: 05.04.2009, ora 10:15

Diagnostic la internare:

Arsura gr. II A la nivel torace anterior, regiune mentoniera, antebrat si mana dreapta prin lichid fierbinte (cafea), cca 6% sc veche de 2 ore.

Diagnostic la 72 de ore:

Arsura gr. II A la nivel torace anterior, regiune mentoniera, antebrat si mana dreapta prin lichid fierbinte (cafea), cca 6% sc veche de 2 ore.

Motivele internarii:

durere intensa

flictene

febra

Anamneza:

a)     antecedente heredo-colaterale: fara importanta

b)     antecedente personale: treheobronsita

c)      conditii de viata: bune

d)     comportarea fata de mediu: orientat temporo-spatial.

Istoricul bolii:

Din relatarile mamei reiese ca baiatul a tras din greseala o cana de cafea fierbinte producandu-si arsura mentionata in diagnostic. Se interneaza pentru tratament de specialitate.

Examen local:

La nivelul toracelul prezinta flictene cu continut lichid. Dupa indepartarea flictenelor plaga apare roz, exudativa si dureroasa.

Examen clinic general:

Stare generala: buna.

Stare de nutritie: buna.

Stare de constienta: prezenta.

Facies: necaracteristic.

Tegumente: normal colorate (vezi examen local).

Mucoase: umede, normal colorate.

Tesut conjunctiv-adipos: normal prezentat.

Sisem ganglionar: superficial nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional.

Aparat respirator: toraec normal, vibratii vocale transmise, miscari respiratorii simple, simetrice, sonoritate pulmonara.

Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, puls periferic palpabil.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, spontan la palapare, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent.

Ficat, cai biliare, splina: in limite normale.

Aparat uro-genital loje renale libere , mictiuni fiziologice.

Pentru prima zi de spitalizare, nevoile fundamentale se prezinta astfel:

Pe data de 10.03.2009 se externeaza in curs de vindecare cu recomandarile:

revine la pansament la 2 zile;

antibioterapie conform RP;evita eforturile fizice si pericolele.

Cazul II

Pacient: S.M.

Varsta: 7 ani

Sex: feminin

Data nasterii: 13.02.2000

Data internare: 15.04.2007, ora 18:25

Diagnostic la internare:

Arsura gr. II B si III gamba, coapsa, picior drept anterior si gamba posterior stang prin lichid fierbinte (apa), cca 10% sc veche de 24 ore. Soc postcombustional.

Diagnostic la 72 de ore:

Arsura gr. II B si III gamba, coapsa, picior drept anterior si gamba posterior stang prin lichid fierbinte (apa), cca 10% sc veche de 24 ore. Soc postcombustional.

Motivele internarii:

durere intensa

edem perilezional cu flictene

febra

Anamneza:

a)     antecedente heredo-colaterale: fara importanta

b)     antecedente personalevaccinat conform schemei MS

c)      conditii de viata: bune

d)     comportarea fata de mediu: orientat temporo-spatial.

Istoricul bolii:

Din relatarile apartinatorului reiese ca a vrut sa-i faca baie copilului si acesta a varsat oala cu apa fierbinte producandu-si arsura mentionata in diagnostic. Se interneaza pentru tratament de specialitate.

Examen local:

La nivelul gamba, coapsa, picior drept anterior si gamba posterior stang prezinta flictene. Dupa indepartarea flictenelor plaga apare roz si roz-albicios,mai putin dureroasa decat cele din vecinatate. Exudat redus, edem perilezional.

Examen clinic general:

Stare generala: buna.

Stare de nutritie: buna.

Stare de constienta: prezenta.

Facies: necaracteristic.

Tegumente: normal colorate (vezi examen local).

Mucoase: umede, normal colorate.

Tesut conjunctiv-adipos: normal prezentat.

Sisem ganglionar: superficial nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional.

Aparat respirator: toraec normal, vibratii vocale transmise, miscari respiratorii simple, simetrice, sonoritate pulmonara.

Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, puls periferic palpabil.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, spontan la palapare, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent.

Ficat, cai biliare, splina: in limite normale.

Aparat uro-genital loje renale libere , mictiuni fiziologice

Pentru prima zi de spitalizare, nevoile fundamentale se prezinta astfel:

Se externeaza la cererea mamei cu obligatia de a reveni la pansament in fiecare zi, respectand indicatiile medicului, antibioterapie conform RP, a evita eforturile si pericolele.

Cazul III

Pacient: M.I.

Varsta: 4 ani

Sex: feminin

Data nasterii: 22.07.2003

Data internare: 17.04.2007, ora 09:32

Diagnostic la internare:

Arsura gr. II B antebrat drept prin lichid fierbinte (ceai), cca 4% sc veche de 2 ore. Soc postcombustional.

Diagnostic la 72 de ore:

Arsura gr. II B antebrat drept prin lichid fierbinte (ceai), cca 4% sc veche de 2 ore. Soc postcombustional.

Motivele internarii:

durere intensa

edem perilezional cu flictene

febra

Anamneza:

a)     antecedente heredo-colaterale: fara importanta

b)     antecedente personalevaccinat conform schemei MS

c)      conditii de viata: bune

d)     comportarea fata de mediu: orientat temporo-spatial.

Istoricul bolii:

Din declaratiile mamei reiese ca, copilul a tras cana de ceai fierbinte aflata pe masa producandu-si arsura mentionata in diagnostic. Se interneaza pentru tratament de specialitate.

Examen local:

Dupa indepartarea flictenelor plaga apre cu aspect roz-albicios, mai putin dureroasa, exudat redus, edem perilezional.

Examen clinic general:

Stare generala: buna.

Stare de nutritie: buna.

Stare de constienta: prezenta.

Facies: necaracteristic.

Tegumente: normal colorate (vezi examen local).

Mucoase: umede, normal colorate.

Tesut conjunctiv-adipos: normal prezentat.

Sisem ganglionar: superficial nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional.

Aparat respirator: toraec normal, vibratii vocale transmise, miscari respiratorii simple, simetrice, sonoritate pulmonara.

Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, puls periferic palpabil.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, spontan la palapare, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent.

Ficat, cai biliare, splina: in limite normale.

Aparat uro-genital loje renale libere , mictiuni fiziologice.

Pentru prima zi de spitalizare, nevoile fundamentale se prezinta astfel:

Pacientul ramane in continuare internat; in functie de evolutia arsurii poate duce la epitalizare spontana sau la zone de granulatie care vor fi acoperite prin grefare.

CONCLUZII

Arsura este unul din cele mai dramatice accidente ce pot afecta un copil. De multe ori aceasta presupune spitalizare indelungata, proceduri chirurgicale dureroase, desfiguratoare. Efortul maxim terapeutic este initial axat pe supravietuire si elemente functionale, dar impactul psiho-social al arsurii este de asemenea important si trebuie avut in vedere de la inceput. Studiile de adaptare psiho-sociala efectuate pana in prezent arata o buna adaptare a copiilor care au suferit arsuri majore. Arsuri severe loaclizate la nivelul fetei necesita startegii specifice de adaptare, intrucat afecteaza comunicarea interpersonala intr-o masura mai mare decat arsurile ale caror sechele nu sunt vizibile.

Pe parcursul ultimelor decenii mortalitatea pacientilor cu arsuri severe a scazut semnificativ. Aceasta s-a datorat progreselor majore in chirurgie, reanimare lichidiana, tratamentul leziunilor inhalatorii, controlul infectiilor, modularea raspunsului hipermetabolic si intr-o mare masura introducerii exciziei-grefare precoce.

BIBLIOGRAFIE

Acalovschi I.                            "Manopere si tehnici in terapia intensiva",

Ed. Dacia, Cluj Napoca 1989

Dragomirescu C.                     "Diagnostic si atitudine de urgenta in patologia chirurgicala"

Ed. Medicala, Bucuresti 1992

Manastireanu D.                    "Curs practic de urgenta medico-chirurgicale 1"

Col. Dr. Steiner N.                  "Prin ajutor specializat in urgente chirurgicale "

Ed. Didactica si pedagogica R.A. Bucuresti 1996

Radu N. "Manual de anestezie si terapie intensiva"

Ed. Medicala, Bucuresti 1988

Chiru Florian                          "Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos"

Ed. Cison, Bucuresti 2001

Dan Mircea Enescu                "Arsurile copilului

Ed. MedicArt, Bucuresti 2003