Anemii prin alterari ale membranei eritrocitare

ANEMII PRIN ALTERARI ALE MEMBRANEI ERITROCITARE

Sunt consecinta unor modificari structurale congenitale sau dobandite, prin anomalii cantitative si functionale ale proteinelor citoscheletului ( alfa si beta spectrina, proteina 4.1., actina F etc.). In formele congenitale s-a observat frecvent prezenta unui model familial, de cele mai multe ori cu o patogenie necunoscuta.

Sferocitoza ereditara (boala Minkovski-Chauffard, icterul cronic familial, icterul hemolitic congenital)

Date esentiale pentru diagnostic:

anemie cu microsferocitoza si reticulocitoza crescuta;

splenomegalie;

cresterea fragilitatii osmotice si autohemoliza anormala;

test Coombs negativ;

istoric familial de anemie, icter si colelitiaza.

Sferocitoza este o boala transmisa autozomal dominant, care are la baza o mutatie in structura proteica a membranei eritocitare. Suprafata membranei este redusa fata de proportia normala a continutului intracelular, scazand flexibilitatea celulei si favorizand sechestrarea si distrugerea splenica. Proteinele de membrana sunt alterate si nu pot produce agregate normale, contractile. Membrana are o permeabilitate crescuta la Na, ceea ce face ca acest ion impreuna cu apa sa se acumuleze intracelular.

Simptomatologie. Boala afecteaza in mod egal ambele sexe. Poate debuta la nastere (fiind cauza de hiperbilirubinemie neonatala), dar poate ramane nediagnosticata pana la varsta de 8-9 ani. Cei mai multi bolnavi au o simptomatologie medie, dar exista si cazuri de boala acuta si severa.

Semnele tipice sunt: anemia, icterul, urini hipercrome si splenomegalia. Unii bolnavi au istoric de icter intermitent cu urini hipercrome si astenie, declansate frecvent de o infectie si asociate cu febra, cefalee si dureri abdominale.

Caracteristica sferocitozei este aparitia crizelor hipo-, aplastice, manifestate prin anemie acuta, reticulocitopenie cu diminuarea icterului si determinate de infectii intercurente, factori imunologici si/sau deficienta de acid folic.

Hepatomegalia apare la bolnavii cu hemoliza importanta si de lunga durata. Febra indica o hemoliza acuta sau o infectie supraadaugata. In timp, pot apare semne de litiaza biliara. Daca boala apare precoce se noteaza tulburari de crestere, infantilism, anomalii osoase (craniu in turn, bolta ogivala, etc.).

Paraclinic anemia are caracter cronic, este microcitara si normocroma, de obicei moderata (9-11g%). Volumul eritrocitar mediu este de 7-8 microni, iar CHEM de 36-40%. Frotiul evidentiaza microsferocitoza constanta (chiar la cei cu boala compensata) si policromatofilie. Cu exceptia crizelor aplastice, reticulocitoza este constant crescuta. Fragilitatea osmotica eritrocitara este crescuta, iar rezistenta globulara osmotica este scazuta. Autohemoliza este anormala, corijabila prin adausul de glucoza. Cand hemoliza este activa se asociaza hiperleucocitoza cu trombocitoza.

MO este hipercelulara, normoblastica, raportul eritrocite/granulocite variind intre 1/1 si 3/1. Fe medular este crescut, la fel si sideremia. Sunt prezente si semnele de distructie eritrocitara crescuta, hiperbilirubinemie indirecta, urobilinogenurie, urini acolurice. Cresterea bilirubinei directe sugereaza litiaza bilara obstructiva.

Testul Coombs direct si indirect este negativ, iar electroforeza Hb este normala. Testele de scintilatie externa indica o sechestrare a eritrocitelor in splina.

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

Radiografiile osoase evidentiaza tulburari de mineralizare si largirea cavitatilor medulare.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: anamneza familiala pozitiva pentru anemie, icter, crize de anemie febrila, sferocitoza microcitara, reticulocitoza crescuta, fragilitate osmotica crescuta, litiaza biliara, autohemoliza anormala, test Coombs negativ si splenomegalie.

Diagnosticul diferential se face cu incompatibiliatea ABO in formele precoce si cu anemia hemolitica autoimuna (test Coombs pozitiv, leucopenie si/sau trombocitopenie).

Tratamentul are ca obiective: compensarea hemolizei,  vindecarea clinica a bolii, corectarea complicatiilor prin transfuzii, exanghinotransfuzii, splenectomie si administrare de acid folic.

Transfuzia de sange este necesara in perioadele de crize aplastice acute. La NN se va practica exanghinotransfuzia. In timpul crizelor se asociaza corticoterapia.

Splenectomia este tratamentul de electie si este urmata de vindecarea clinica a bolii (anomalia genetica persista).

Cu exceptia cazurilor severe, splenectomia trebuie amanata pana la varsta de 3-4 ani, deoarece este urmata de cresterea susceptibilitatii la infectie. Se indica antibioticoterapia (penicilina V) cel putin 1 an dupa splenectomie. Colecistectomia este rar indicata la copil. Se va administra acid folic, cand apare deficitul de folati, exprimat prin megaloblastoza.

Ovalocitoza (eliptocitoza) ereditara

Este tot anomalie de membrana transmisa autozomal dominant (exista o forma homozigota si una heterozigota).

Forma heterozigota poate fi evidentiata din perioada neonatala (icter prelungit). Majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici, lipsind hemoliza sau cu semne de boala hemolitica usoara cu anemie moderata, reticulocitoza si splenomegalie.

Hematologic: eritrocite ovale si eliptice in periferie.

Tratamentul este necesar numai in cazurile severe, practicandu-se splenectomia cu rezultate relativ bune. Evolutia e benigna cu prognostic bun.

Stomatocitoza

Este o forma rara de anemie hemolitica transmisa autozomal, in care zona centrala a eritrocitelor este inlocuita cu o despicatura ("gura"), 20-30% din hematiile circulante fiind stomatocite. Anemia este moderata si fragilitatea osmotica este crescuta, de asemenea si autohemoliza, dar corectabila partial cu glucoza. In unele cazuri splenectomia poate ameliora anemia.

Formele dobandite ale stomatocitozei apar dupa excesul recent de alcool, disparand la 2 saptamani dupa intreruperea consumului.

Acantocitoza

Este o forma rara de anemie cu transmitere autozomal recesiva, caracterizata prin prezenta acantocitelor (celule in forma de "spiculi") in sange, ataxie, retinita pigmentara, malabsorbtie. Se intalneste la prematuritate si in deficienta de vitamina E.

Xerocitoza

Este o forma rara de anemie hemolitica moderata cu transmitere autozomal dominanta. Reticulocitoza este crescuta, iar pe frotiu apar eritrocite "in spiculi", stomatocite, hematii in "semn de tras la tinta". Toate aceste forme bizare se produc prin deshidratarea intracelulara, ca efect al anomaliilor membranei celulare. Fragilitatea osmotica este scazuta, iar splenectomia nu este eficienta.

Picnocitoza infantila

Este o anemie hemolitica tranzitorie de cauza necunoscuta, descrisa la NN in prima saptamana de viata. Acest sindrom imita boala hemolitica a NN si se caracterizeaza prin icter, anemie, reticulocitoza crescuta si splenomegalie, semne ce dispar spontan in a treia saptamana de viata. Picnocitele sunt hematii mici, deformate, cu multi spiculi, astfel de hematii aparand si in insuficienta renala si in deficienta de vitamina E. Testul Coombs este negativ. In prima saptamana de viata este necesara exanghinotransfuzia in unele cazuri.

Deficienta de vitamina E

Poate fi cauza de hemoliza si de cresterea numarului de acantocite. Raspunsul pozitiv la terapia cu vit.E o diferentiaza de picnocitoza. Aceasta anemie apare indeosebi la prematuri si este determinata de o absorbtie deficitara a vit.E, agravandu-se la administrarea orala a preparatelor de Fe. O doza zilnica de 25 u. de vit.E previne aceasta anemie.

Anemia din hipofosfatemie

Hipofosfatemia produce depletia ATP-ului eritrocitar, consecinta fiind aparitia de eritrocite rigide, susceptibile la liza si a anemiei hemolitice cu microsferocitoza.

Hipofosfatemia severa poate apare in sindromul de sevraj de la alcoolici, diabet zaharat, in faza de recuperare dupa arsuri severe, alcaloza respiratorie severa sau la pacientii uremici dializati tratati cu antiacide, precum si in alimentatia excesiva. Tratamentul trebuie orientat catre combaterea hipofosfatemiei prin administrarea de fosfat.