Anatomie patologica san

ANATOMIE PATOLOGICA SAN

Aproximativ 90% din tumorile sanului sunt carcinoame avand drept punct de plecare celulele epiteliului conductor galactofor din lobulii glandulari.Pot fi distinse carcinoame lobare in situ si carcinoame canaliculare in situ.

1.LEZIUNILE MALIGNE ALE SANULUI

DCIS-Carcinomul ductal in situ.Este cancerul mamar detectat cel mai devreme(prima faza), stadiul 0.Se limiteaza la ducte.Toate femeile cu cancer in acest stadium se pot vindeca.Cea mai buna metoda pentru a depista DCIS este mamografia.

IDC-Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv).Acest cancer se dezvolta pe traseul laptelui in duct,sparge peretele ductului si invadeaza tesutul gras al sanului.De aici se poate intinde si in alte parti ale corpului(poate metastaza).IDC este cel mai comun tip de cancer,aparand la aproximativ 80% din cazuri.

LCIS-Carcinomul lobular in situ.O tumora care nu s-a imprastiat mai departe de aria in care s-a dezvoltat se numeste in situ.

Desi nu este un cancer efectiv,LCIS creste riscul de imbolnavire de cancer mai tarziu.Din aceasta cauza,este important pentru o femeie cu LCIS sa faca un examen fizic de doua sau trei ori pe an.La fel de importanta este si realizarea unei mamografii in fiecare an.

ILC-Carcinomul lobular infiltrativ(invaziv).Acest cancer se dezvolta in lobul.El poate metastaza catre alte parti ale corpului.Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

2.LEZIUNILE BENIGNE ALE SANULUI

Sanul are doua tipuri de tesuturi-glandular si stromal(de support).

Tesutul glandular include lobulii si ductile.In lactatie,celulele lobulilor produc laptele,care este transportat prin ducte (canale) catre mamelon.Tesutul stromal este alcatuit din tesut gras si fibroconjunctiv (ligamente care sustin sanul).

Oricare dintre aceste structuri pot sa prezinte schimbari care sa determine aparitia de semne si simptome de boala.Cele doua mari grupuri de modificari ale sanului sunt tumorile benigne si cancerul sanului.

Cele mai frecvente leziuni benigne ale sanului sunt modificarile fibrochistice,tumorile benigne ale sanului si inflamatiile sanului.

Modificarile benigne ale sanului sunt foarte frecvente.Daca tesuturile sanului ar fi examinate sub microscop,aceste leziuni ar fi gasite la 9 din 10 femei.

Spre deosebire de cancere,leziunile benigne nu ameninta viata,dar pot da o simptomatologie neplacuta,iar cateva dintre acestea se asociaza cu un risc tardiv de dezvoltare a cancerului.

Aceste modificari produc tumori sau zone sensibile si dureroase pe care le geseste femeia la autoexaminarea sanului sau medical la examenul clinic al sanilor.Durerea,scurgerile anormale -altele decat laptele- la nivelul mameloanelor pot fi caracteristice modificarilor benigne.Unele leziuni pot sa nu produca simptomatologie sis a fie descoperite intamplator la mamografie.

Modificarile fibrochistice

Acestea cuprind cele doua componente ale sanului - glandulara si stromala.In trecut erau denumite "boala fibrochistica".

Deoarece aceste modificari afecteaza cel putin jumatate din toata populatia feminina,este mai correct sa fie denumite modificari,schimbari,decat boala.Afectiunile fibrochistice sunt commune femeilor tinere,dare le pot aparea la orice varsta.Diagnosticul,pus pe baza simptomatologiei,distinge chisturi,tumefactii,arii de ingrosare,sensibilitate sau durere.Acestea devin mai accentuate premenstrual,fiind influentate hormonal.cateodata aceste leziuni sunt in mod particular mai ferme,crescand posibilitatea de a ascunde un cancer.

Microscopic,aceste modificari reflecta modul in care tesuturile sanului raspund lunar la modificarile hormonale,modificari care pot sa indice cresterea moderata sau rapida a riscului de a dezvolta un cancer.Modificarile descrise sunt:

Fibroza-se refera la predominanta tesutului fobros,acelasi cu tesutul din ligamente si din tesutul cicatricial.Aria de fibroza are la palpare o consistenta ferma si dura.Fibroza nu are impact asupra riscului de cancer sin u necesita un tratament special.

Chisturile sunt spatiile pline cu lichid,tapetate de cellule glandulare.Acumularile crescute de lichid determina aparitia macrochisturilor.Ele pot cauza durere,iar la examenul clinic leziunea este rotunda,elastica,mobile,ultrasonografia confirmand existenta chistului.Inlaturarea fluidului prin aspiratie reduce durerea si tensiunea.Prezenta chisturilor nu creste riscul de cancer.

Hiperplazia epiteliala(boala proliferativa a sanului) este o crestere a celulelor care tapeteaza ductile si lobulii.Cand hiperplazia afecteaza ductile este numita hiperplazie ductala,iar cand afecteaza lobulii,hiperplazie lobulara.In functie de examenul microscopic,hiperplazia este uzuala (fara atipii celulare) sau atipica.

Hiperplazia uzuala creste foarte usor riscul pentru cancerul de san (1 -2 ori -fata de riscul femeilor din intreaga populatie), in timp ce hiperplazia atipica indica o crestere moderata(4-5 ori).Aproximativ 10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductala atipica vor dezvolta un carcinoma invaziv in 10 ani de la biopsie.Aproximativ 70% din biopsiile facute pentru conditii benigne nu contin elemente de hiperplazie;26% au hiperplazie uzuala si numai 4% hiperplazie atipica.

Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgicala sau punctie aspirativa cu acul.

Un diagnostic de hiperplazie si in mod particular de hiperplazie atipica necesita urmarirea atenta(examen clinic,mamografie)-mai frecventa decat cea recomandata in general.

Adenoza-se refera la largirea lobulilor care contin mai multe glande decat usual.Daca mai multi lobuli se gasesc unul langa altul,aceasta colectie de lobuli cu adenoza poate fi sufficient de mare pentru a fi simtita.

Sunt mai multe denumiri pentru aceasta conditie de precancer,ce include agregate adenomatoase sau adenoza tumorala.Chiar daca este folosit cuvantul tumora,aceasta leziune este complet benigna.Adenoza scleroasa este o alta forma in care exista distorsiuni ale lobulior prin tesut fibros.Calcificarile (depozitele de material mineral) pot sa apara in adenoza scleroasa,dar si in cancere.

Biopsia aspirativa cu ac fin,dar mai ales cea efectuata pe cale chirurgicala sunt necesare.Adenoza creste riscul pentru cancer de 1,5-2 ori.

Tratamentul.

Desi s-au obtinut rezultate considerabile in recunoasterea diferitelor tipuri de modificari fobrochistice care pot creste riscul pentru cancer,nu s-au facut progrese in intelegerea motivelor pentru care unele dintre aceste conditii produc simptome la anumite femei si nici in tratamentul acestei simptomatologii.

Astfel,sunt paciente la care durerea cedeaza dupa aspiratia chistului sau dupa ingestia de cafeina si metilxantina,ce se gasesc in cafea,ceai,ciocolata si unele bauturi nealcoolizate,fapt nedovedit stiintific.

Tinand cont de modificarile hormonale,unii medici mai recomanda scaderea consumului de sare,diuretice saucresterea consumului de vitamine,dar acestea nu aduc rezultate positive certe.

Tratamentul cu hormone steroizi(de exemplu contraceptive) de asemenea nu aduce un beneficiu net.

Doar doua medicamente administrate sub prescriptie medicala-bromocriptina si danazolul-sunt recomandabile pentru femeile cu simptomatologie severa,dare le pot afecta metabolismul hormonal sin u au efecte adverse serioase.

Fibroadenomul este o tumora benigna care se dezvolta din tesut glandular si stromal.Este foarte frecventa la femeia tanara(20-30 de ani),insa poate aparea la orice varsta.

Unele fibroame sunt de dimensiuni mici,dar altele pot avea dimensiuni mari-cu tendinta la rotunjire-si sunt bine delimitate.Pot fi unice sau multiple si foarte usor diagnosticat mamografic sau prin biopsie.

Majoritatea medicilor recomanda inlaturarea lor chirurgicala.Cateodata este posibil ca unul sau mai multe fibroadenoame sa creasca dupa inlaturarea chirurgicala a altora.

Tumora Phyllodes-este un tip mai rar,care se dezvolta,la fel ca fibroadenomul,din tesut stromal si glandular,diferenta dintre ea si fibroadenom rezultand din cresterea accelerate a partii fibroconjunctive,celulele care formeaza acest tesut putand avea aspecte anormale microscopic.In functie de aspectul acestor cellule,ele pot fi benigne,maligne sau cu potential de malignizare.

Tumora benigna se trateaza cu success chirurgical,dar cu verificarea marginilor sau prin mamectomie,daca este necesar.Aceste tumori maligne nu raspund la tratamentul hormonal,dar raspund la chimio si radioterapie.

Papilomul intraductal este determinat de cresterea tesutului glandular,dar si fibrovascular (fibros si al vaselor sanguine).Papiloamele sunt caracterizate prin ducte foarte largi in apropierea mamelonului,ceea ce determina secretii sanvinolente la nivelul mamelonului.Ele se pot afla si la distanta de mamelon,in ductile mici,dar insotite de hiperplazie epiteliala.Tratamentul este chirurgical-inlaturarea papilomului si a segmentului unde se afla situate.

Tumora cu celule granulare apare rar in san si mai frecvent pe piele si in gura.In majoritatea cazurilor leziunea este benigna,de consistenta dura si dimensiuni de 1-2 cm.Fermitatea ridica suspiciunea de cancer,dar biopsia sau punctia poate sa faca distinctia.Aceasta leziune se trateaza chirurgical prin inlaturarea leziunii impreuna cu margini cu structura normala,verificate histologic,din tesut sanatos,iar tratamentul este curative si fara risc pentru cancerul de san.

Necroza grasa apare atunci cand tesutul gras al sanului sufera modificari datorita unor injurii-de exemplu interventie chirurgicala sau radioterapie.Leziunea devine ferma si,deoarece cancerul de san este ferm,aceasta nu poate fi diferentiata clinic de cancer.In acest caz,numai biopsia sau axcizia chirurgicala pun diagnosticul.

Mastitele sunt infectii care afecteaza in general sanul femeii care alapteaza.Infectia bacteriana se face de la nivelul pielii,determinand atractia celulelor inflamatorii.Celulele inflamatorii elibereaza substante care lupta impotriva infectiei.Acestea dau sanului un aspect edematiat(umflat),rosu.Sanul este dureros si cald.Mastita se trateaza cu antibiotice.Anumite cazuri de mastite sunt insotite de abcese care trebuie tratate chirurgical.

Ectazia ductala  este conditia comuna care tinde sa afecteze femeile in deceniul al patrulea si al cincilea de viata.Cel mai comun symptom este scurgerea verde sau gri,anormala,la nivelul mamelonului,care devine dureros si rosu.Cateodata tesuturile inconjuratoare ductelor capata un aspect dur,ceea ce duce la confuzii cu cancerul.Aceste conditii pot disparea cu tratament antibiotic,iar daca simptomatologia persista,este necesara indepartarea chirurgicala.

Cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei,la noi in tara fiind pentru ambele sexe pe locul doi dupa cancerul bronhopulmonar in ceea ce priveste incidenta,iar in ceea ce priveste mortalitatea prin cancer pe locul trei,dupa cancerul bronhopulmonar si gastric pentru ambele sexe sip e primul loc pentru mortalitatea prin cancer la femei.Se poate spune ca aproximativ o femeie din noua va dezvolta un cancer mamar pe parcursul vietii.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

In SUA,ACS(American Cancer Society) arata ca in anul 2000 aproximativ 183000 de femei se vor imbolnavi de cancer de san invaziv si alte 41000 vor deceda de aceasta boala.

In Uniunea Europeana de femei vor fi diagnosticate annual cu cancer de san.

Din nefericire,in tara noastra,peste 60% din pacientele diagnosticate cu cancer de san sunt in stadii avansate,III si IV,sansele lor de supravietuire fiind scazute,iar costul tratamentului,ridicat.

Spre deosebire de tarile cu prigrame sustinute de diagnostic precoce,unde rata deceselor a scazut semnificativ,la noi in tara lipsa acestor programe face ca rata deceselor sa se mentina constant crescuta.

Un procent foarte mic din numarul pacientilor diagnosticati,tratati di decedati cu acest diagnostic este reprezentat de barbati.

SIMPTOMATOLOGIA

Este foarte greu de gasit un tablou unitary pentru toate formele de cancer mamar.Cancerele la san,asa cum este bine cunoscut,sunt asimptomatice intr-o proportie de 0,5%,in timp ce 99,5% sunt simptomatice.

Simptomul cel mai frecvent intalnit este tumora,descoperita adesea de bolnava insasi,fie prin palpare intamplatoare,fie prin autoexaminare facuta pentru acuze mamare sau in cadrul autocontrolului sistemului lunar.

Durerea ca prim symptom este semnalata in proportie de aproximativ 8% din cazuri avand cele mai diverse caractere:

continua sau intermitenta

sub forma de intepaturi,junghiuri sau arsuri

Localizare sau cu iradiere la distanta

Durerea nu este caracteristica pentru cancer dar atrage atentia asupra sanului si mai ales alarmeaza bolnavele,ceea ce le determina sa se adreseze medicului.

Aproximativ 7% din totalul mamelelor secretante fara tumoripalpabile sunt cancere.Exista cazuri in care primul symptom il reprezinta adenopatia axilara.

In cazuri rare,simptomul de debut este reprezentat de inrosirea tegumentului sanului cu edem si aspect characteristic de "coaja de portocala" realizand forma particulara de cancer mamar,cunoscuta ca mastita carcinomatoasa,stadium foarte inaintat al bolii.

La examenul obiectiv se palpeaza tumora densa,nedureroasa,nedelimitata,greu de separat de tesutul mamar din jur,localizata de cele mai multe ori in cadranul supero-extern al mamelei prezentand aderenta la suprafata profunda a dermului.Pentru a pune in evidenta prinderea tegumentului se va cauta semnul numit al "capitonajului" (Ianisevscki).Cautand sa plieze pielea,manevra ce nu este posibila,duce la ridicarea pielii.Cand acest semn este present,mobilizand tumora spre lateral,pe suprafata pielii apare o depresiune,semnul godeului.

Retractarea mamelonului sau devierea acestuia,constituie in cele mai multe cazuri semne de cancer.

DIAGNOSTIC PARACLINIC SI DIFERENTIAL                      A. Diagnostic paraclinic

Diagnosticul precoce este foarte important,cu toate ca In multe cazuri este dificil datorita evolutiei latente a tumorii.Tumora nu poate fi descoperita nici de bolnava si nici de medic,cand are o dimensiune mai mica de 1 cm.De cele mai multe ori se descopera intre stadiile I si II.Metodele moderne ar putea descoperi cancerul in stadiul subclinic,dar este greu de realizat mamografia ,termografia sau scanarea in masa populatiei sanatoase.

Cum poate fi depistat cancerul de mamar?

Pentru a se asigura succesul in tratament,este necesara depistarea timpurie.Majoritatea ghidurilor internationale de preventie precizeaza urmatoarele conditii:

Femeile in varsta de peste 20 de ani trebuie sa-si autoexamineze sanii lunar.

Femeile intre 20 si 39 de ani trebuie sa se prezinte la medic pentru examenul clinic al sanilor la fiecare 3 ani.

Femeile de peste 40 de ani trebuie sa se prezinte anual la examenul clinic,iar la orice suspiciune si tinand seama de indicatia medicului sa efectueze mamografia.

Femeile de peste 50 de ani, in afara examenului clinic medical annual al sanului,trebuie sa efectueze anual examenul mamografic.

Impreuna,aceste metode ofera sansa unui diagnostic timpuriu si a vindecarii.

1.Mamografia

Mamografia este o radiografiere cu raze X a sanului.Ea poate fi folosita pentru a diagnostica boala de san la femeia care are deja simptome,spre deosebire de screening,cand se foloseste pentru a descoperi boala in randul femeilor asimptomatice (apparent nu au boala). Ea se realizeaza cu ajutorul mamomatului,care este format dintr-un tub de raze X si un system de contentie a sanului(doua placi care fixeaza sanul pentru cateva secunde in timpul expunerii la raze X). Radiografierea sanului se efectueaza cu o doza foarte scazuta de radiatii,care nu creste riscul pentru cancerul de san.

De exemplu,o femeie care isi iradiaza sanul in scop curative pentru cancer primeste cateva mii de rad (care reprezinta unitatea de masura a radiatiei),spre deosebire de o femeie care daca,incepand cu varsta de ani,si-ar efectua annual mamografii pana la varsta de 90 de ani,va primi doar 10 rad.

Mamografia poate fi considerata ca o amprenta a sanului,aspectul variind de la o femeie la alta.Anumite cancere pot produce semne subtile si greu de recunoscut,inca de multe ori este nevoie de imagini mai vechi ale sanului pentru a le putea compara.

Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de san include:leziuni punctiforme,cu aspect de crab sau stellar,densitati mici asimetrice,unele microcalcificari,distorsiuni ale arhitecturii normale sau orice aspect de asimetrie.De asemenea,un cancer de san poate aparea ca o leziune rotunda "cu aspect de moneda", dar acest aspect este mai putin frecvent.De asemenea,microcalcificarile sunt caracteristice cancerului mamar.

Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a sanilor femeilor asimptomatice,cu scopul de a detecta cancerul cand este cu dimensiuni mici,greu de sesizat,atat la autocontrol,cat si de catre medic.Detectia timpurie asigura succesul tratamentului.De obicei mamografia se realizeaza pentru ambii sani in doua pozitii(cate 2 radiografii) pentru fiecare san.Pentru anumite paciente este nevoie de filme suplimentare pentru a include mai mult tesut sau pentru a detalia imaginea.

Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul cand femeia care a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) decat cea a examenului clinic al sanului(57-70%).

Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica correct o pacienta examinata ca neavand boala atunci cand nu o are -este mai mare de 90%.Unitatile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate superioara cu o doza de raze X mai redusa decat echipamentul de raze X cu scop general utilizat in trecut.Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi.In ciuda acestor imbunatatiri,mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele mamare datorita densitatii crescute a tesutului mamar la femeile tinere.

Screening-ul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 de ani deoarece:

studiile statistice au aratat ca o femeie din 66,dupa varsta de 40 de ani,dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar dupa 40 de ani;

studiile recente de mataanaliza (rezultatele statistice ale mai multor studii) arata ca 17% din decesele timpurii datoratecancerului mamar apar in jurul varstei de 40 de ani;

la femeile care au fost supuse screening-ului in jurul varstei de 40 de ani cancerul mamar a fost depistat in stadii timpurii,spre deosebire de cele depistate in stadii avansate la femei care nu au fost incluse in screening.

In general,screening-ul se adreseaza femeilor asimptomatice si cu factori de risc uzuali.Pentru femeile cu anumiti factori de risc,cu istoric familial de cancer mamar,mamografia poate fi efectuata si inaintea varstei de 40 de ani,pentru eventuala depistare in stadii precoce. 

Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate sa fie negative,ceea ce inseamna ca nu sunt modificari suggestive,dar ca pot exista modificari benigne-fibroadenoame,chisturi,leziuni benigne care trebuie urmarite;de asemenea,el poate semnala leziuni maligne(cancere) de dimensiuni mici care sa sugereze fie o interventie chirurgicala cu examen biopsic intraoperator,fie o punctie biopsica pentru precizarea diagnosticului.

Pregatirea pacientelor inaintea mamografiei este minima.Femeile care vor face o mamografie trebuie anuntate sa nu foloseasca deodorante cu o zi inaintea efectuarii ei,deoarece acestea pot interfera cu razele X,aparand pe film ca spoturi de calciu sau microcalcificari.De asemenea mamografia nu se executa in perioada ciclului menstrual.Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamana dupa ciclul menstrual.In plus,femeia trebuie sa discute cu medicul despre unele eventuale interventii chirurgicale anterioare,despre folosirea unor tratamente hormonale sau despre existenta in istoria familiala a unor cazuri de cancer mamar.

Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului de depistare:

-mamografia digitala- diferenta fata de cea standard consta in modul de stocare a imaginii.Aceasta nu se realizeaza pe film,ci electronic,fiind vizualizata pe un monitor de computer si putand fi trimisa la distanta;

-mamografia stereotaxica-presupune compunerea imaginii bidimensionale cu ajutorul computerului si permite efectuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile;

-ecografia sanului-efectuarea cu ajutorul ultrasunetelor,pentru diferentierea leziunilor solide de cele lichidiene,pentru detectia si evacuarea chisturilor si pentru examenul sanilor la femeile cu sanii densi;

-ductografia-utilizata pentru detectia leziunilor la nivelul mamelonului sau canalelor galactofore cu ajutorul unei substante de contrast;

-scintigrafia sanilor,bazata pe injectarea intravenoasa a unei substante de contrast radioactive(Technetiu SestaMIBI), care se fixeaza preferential-metoda mai putin sensibila ca mamografia;

-tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei mici cantitati de substanta de contrast FDG(fluorodeoxiglucoza), care este metabolizata de cellule,mai ales in cele active,de exemplu in cele canceroase,asemenea zaharului;

-tomografia computerizata, mai putin utila pentru diagnosticul cancerului mamar,dar folosita pentru determinarea extensiei bolii. Este singura metoda eficienta de screening,atata timp cat poate depista cancerul cu cativa ani inainte ca semnele si simptomele sa devina evidente pentru medic si pacienta.

EXAMENUL CLINIC AL SANULUI

Trebuie efectuat de catre medic sau,acolo unde nu exista medic,de catre asistenta medicala,in fiecare an pentru femeile de peste 40 de ani.Intre 20 si 30 de ani,examenul clinic se efectueaza de catre medic o data la 3 ani.

El consta intr-o inspectie a sanilor si a regiunilor invecinate in ceea ce priveste forma,marimea,culoarea sau orice modificare anormala.Apoi urmeaza examenul palpator al sanului si al ariilor ganglionare axilare si supraclaviculare.Examinarea se face fie in pozitie verticala,fie in pozitie orizontala.

AUTOEXAMINAREA SANILOR

Pentru familiarizarea cu aspectul normal si consistenta sanilor,autoexaminarea trebuie efectuata lunar.E important ca examenul sa se faca aproximativ in aceeasi zi a fiecarei luni.Daca femeia se afla in perioada menstruatiei,examinarea se face in ultima zi menstrei,cand sanii nsunt mai putin sensibili la palpare si mai putin tumefiati.In caz de sarcina sau menopauza,se alege o zi la intamplare,de exemplu prima zi din luna,in care se va face examinarea.

Primii trei pasi se concentreaza asupra modificarilor vizibile in forma si conturul sanilor:

Pasul 1.:

Se face inspectia sanilor in fata oglinzii,cu bratele de-a lungul corpului.Se insista asupra unor aspecte neobisnuite,cum ar fi o zona proeminenta,retractia pielii,escoriatiile,marirea in volum a sanilor,orice modificare in aspectul unui nev.Se verifica existenta unei scurgeri mamelonare,a unor modificari in pozitia si aspectul mamelonului.

Pasul 2.:

Cu mainile ridicate deasupra capului,se examineaza sanii in oglinda,urmarindu-se aceleasi obiective ca la pesul 1.Se prind palmele la nivelul umerilor si se preseaza,cautandu-se aceleasi modificari.

Pasul 3.:

Cu mainile pe solduri,se apasa puternic si se inspecteaza sanii.Se inclina usor corpul spre oglinda,in timp ce umerii si coatele se imping inainte,verificand in acest timp aparitia oricarei proeminente sau depresiuni cutanate.Urmatorii pasi urmaresc modificarile de consistenta ale sanului.

Pasul 4.:

Cu bratul stang ridicat si mana stanga pe ceafa,se examineaza sanul stang folosind mana dreapta.Cu degetele intinse,incepand de la marginea externa,se preseaza ferm in cercuri mici,miscandu-se in acelasi timp mana in jurul sanului in cercuri din ce in ce mai mici pana cand se atinge mamelonul.Se stoarce usor mamelonul pentru a vedea daca apare vreo scurgere.Trebuie acordata atentie zonei dintre san si axila,precum si zonei axilare.E important sa se examineze fiecare parte a sanului.Se repeta procedura pentru sanul drept.

Pasul 5.:

In pozitia culcat,cu bratul stang sub cap si cu o perna sau prosop sub umarul stang,se examineaza sanul stang cu mana dreapta,folosindu-se aceeasi miscare circulara descrisa mai sus.Se inverseaza procedura,folosind mana stanga pentru sanul drept.

B. Diagnosticul stadial

Dupa stabilirea diagnosticului de cancer,urmeaza pasul al doilea: stabilirea extensiei bolii,adica a diseminarii neoplazice.Aceasta etapa este foarte importanta,deoarece tratamentul propus si recomandarile pentru recuperare depend de stadiul neoplasmului.Exista mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului.Sistemul de stadializare utilizat la noi in tara este cel al UICC(Uniunea Internationala de Lupta contra Cancerului), cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru cancerul mamar.Sistemul de stadializare TNM ofera trei notiuni cheie:

Litera T,urmata de un numar de la 0 la 4,descrie dimensiunea tumorii si diseminarea la tegument sau la peretele thoracic subdiacent sanului.Un numar mare inseamna o tumora mai mare si/sau extinsala tesuturile adiacente sanului.

Litera N,urmata de un numar de la 0 la 3,indica daca neoplasmul a diseminat in ganglionii limfatici din apropierea sanului sau daca nodulii afectati sunt fixate pe alte structuri din regiunea axilara(din zona subratului).

Litera M,urmata de 0 sau 1,indica daca tumora canceroasa a diseminat(metastazat) in alte organe ale organismului sau in alti ganglioni limfatici care nu sunt situati in apropierea sanului.

Pentru a face aceasta informatie mai clara,descrierile TNM pot fi grupate intr-un set de stadii mai simplu,notate de la 0 la IV.

In general,cu cat stadiul este mai mic,cu atat cancerul a diseminat mai putin.Un stadium mai mare,precum stadiul IV,inseamna un cancer mult mai serios diseminat in alte organe.

Proceduri pentru testarea T,N,M

Categoria T - examenul fizic si metode imagistice(mamografia)

Categoria N - examenul fizic si metode imagistice

Categoria M - examenul fizic si metode imagistice

a)Clasificarea clinica TNM

T - tumora primara;

Tx-tumora primara nu poate fi decelata;

To-fara tumora primara;

Tis-carcinom in situ:carcinom ductal sau carcinom lobular in situ sau boala Paget a mamelonului,fara tumora demonstrabila (boala Paget asociata cu tumora demonstrabila este clasificata in concordanta cu marimea tumorii);

T1 - tumora de 2 cm sau mai mica,in cea mai mare dimensiune;

T1mic - microinvazie 0,1cm sau mai putin in cea mai mare dimensiune;

T1a - tumora mai mare de 0 cm ,dar nu mai mare de 0,5 cm in cea mai mare dimensiune;

T1b - tumora mai mare de 0 cm ,dar nu mai mare de 1 cm in cea mai mare dimensiune;

T1c - tumora mai mare de 1 cm, dar nu mai mare de 2 cm in cea mai mare dimensiune;

T2 - tumora mai mare de 2 cm,dar nu mai mare de 5 cm in cea mai mare dimensiune;

T3 - tumora mai mare de 5 cm in cea mai mare dimensiune;

T4 - tumora de orice marime cu extensie directa la peretele thoracic sau piele;

T4a - extensie la peretele thoracic;

T4b - edem sau ulceratia tegumentelor sanului sau nodulii cutanati sateliti(nodulii de permeatie) limitati la acelasi san;

T4c - asociere de 4a si 4b;

T4d - mastita carcinomatoasa.

N - ganglioni limfatici regionali

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi decelati;

No - nu exista metastaze ganglionare limfatice regionale;

N1 - metastaze in ganglionii regionali axilari ipsilaterali mobile;

N2 - metastaze in ganglionii regionali axilari ipsilaterali fixate intre ei sau la alte structuri;

N3 - metastaze in ganglionii mamari interni ipsilaterali

M - matastaza la distanta

Mx - metastaza la distanta nu poate fi decelata;

Mo - fara metastaze la distanta;

M1 - metastaza la distanta (cuprind metastazele ganglionare supraclaviculare)

Pulmonare =PUL; Osoase = OSS; Hepatice = HEP; Cerebrale = CER;

Limfatice = LIM; Medulare = MED; Pleurale = PLE; Peritonale=PER

Cutanate = CUT Altele = OTH

b)Clasificarea anatomopatologica TNM

Categoriile pT, pN, Pn corespund categoriilor clinice T,N si M cu o detaliere suplimentara a categoriei pNI.

pN1 a - prezenta de micrometastaze unice (<0,2 cm)

pN1 b - prezenta de metastaze de > 0,2cm in dimensiunea lor cea mai

mare

Gradul de diferentiere histopatologica G

G - gradul (grading) histopatologic;

Gx - gradul de diferentiere nu poate fi definit;

G1 - bine diferentiat;

G2 - moderat diferentiat;

G3 - slab diferentiat;

G4 - nediferentiat.

|C. Diagnosticul diferential

Trebuie facut in special cu formatiunile tumorale care constituie stari precanceroase si cu unele afectiuni inflamatorii cornice.Diagnosticul diferential clinic nu trebuie san e conduca la neglijarea examinarii paraclinice si mai ales a biopsiei extemporanee.

Se face diagnostic diferential cu:

1.maladia fibrochistica

-este frecventa la femei de 30-35 ani;

- se caracterizeaza prin mase tumorale multiple,bilaterale,dureroase in faza

premenstruala;

fara adenopatii si alte alterari ale pielii;

pentru diagnostic sunt indicate:ecografia si biopsia

2.fibroadenomul

-la femei tinere 20-25 ani;

- tumora este ferma,nedureroasa,multipla;

- pentru diagnostic sunt indicate:mamografia si biopsia;

3. adenoza sclerozanta

- masa tumorala palpabila la femeie de 20-35 ani diagnostic prin biopsie

4.papilomul intraductal

-la femeie cu varsta de 20-65 ani;

- localizare centrala in 75% din cazuri;

- secretii sanguinolente mamelonare;

-sunt indicate pentru diagnostic:citologia si galactografia

5. ectazia ductala

- apare in sanul senil;

- rezulta prin dilatarea canalului mamar;

- se insoteste de o secretie ncremoasa,seroasa sau hematica

6. alte leziuni benigne

- mastita acuta(in timpul perioadei de lactatie);

- necroza lipoidica (dupa un traumatism al sanului)

7. tuberculoza mamara.