Afectiuni corneene periferice asociate cu subtieri corneene periferice

AFECTIUNI CORNEENE PERIFERICE ASOCIATE CU SUBTIERI CORNEENE PERIFERICE

1.Dellen

a.     Definitie. Dellen este o arie de subtiere corneana periferica neinflamatorie adiacenta unei elevatii conjunctivale sau corneene.

b.     Etiologie. Leziunile proeminente conjunctivale si corneene juxtalimbice produc o instabilitate locala a filmului lacrimal care determina dezhidratarea stromei si compactarea lamelelor sale. Principalele conditii patologice de aparitie a dellen sunt: afectiuni ale conjunctivei: pterigion, tumori conjunctivale, hemoragii conjunctivale, chemozis; chirurgia strabismului, chirurgia glaucomului (bulele de filtrare); lentilele de contact;

c.      Simptomatologie. De cele mai multe ori este dellen este asimptomatic. Rareori este insotit de senzatie de corp strain si disconfort ocular.

d.     Semne clinice. Biomicroscopia polului anterior evidentiaza o arie ovala de subtiere periferica adiacent unei leziuni elevate conjunctivale sau corneene. Fluoresceina se acumuleaza in depresiunea creata dellen dar nu se observa eroziune.

e.     Evolutie. Extrem de rar pot aparea procese de fibroza si neovascularizatie in aria leziunii.

f.       Tratament. Unguentul cu lacrimi artificiale si pansamentul 24 de ore poate duce la disparitia dellen. Pacientii car au suferit o operatie de strabism sau au o bula de filtrare se pot trata cu lacrimi artificiale fara conservant o picatura de 4-8 ori pe zi si unguent seara.

2. Degenerescenta marginala Terrien

a.     Definitie. Este o afectiune corneana periferica neinflamatorie, lent progresiva caracterizata prin subtierea corneei periferice.

b.     Date statistice. Degenerescenta Terrien este bilaterala asimetrica in 86% din cazuri sau unilaterala; 66% sunt persoane de peste 40 de ani, 75% de sex masculin.

c.      Etiologie necunoscuta;

d.     Simptomatologie. Afectiunea este nedureroasa si se manifesta dupa o lunga perioada asimptomatica printr-o scadere progresiva a acuitatii vizuale  datorita unui astigmatism care initial este contrar regulii apoi devine neregulat.

e.     Semne clinice. Biomicroscopia indica initial existenta unei opacitati stromale periferice punctate galbene-albe in partea superioara a corneei; aceasta arie de leziune este separata de limb printr-o zona de cornee clara. Subtierea corneana periferica progresiva este paralela cu limbul si induce aparitia unui sant periferic al carui epiteliu este intact. Santul are o margine periferica mai atenuata si o margine centrala gri-alba (datorita existentei depozitelor lipidice), mai subliniata. Subtierea corneana progreseaza circumferential si determina aparitia unei ectazii corneene periferice superioare.

f.       Alte investigatii. Topografia corneana computerizata cuantifica astigmatismul neregulat si dinamica ectaziei corneene.

g.     Complicatii: pseudopterigion (20%), necroza inflamatorie (rar), perforatia la traumatisme minime (rar),astigmatism neregulat sever;

h.     Date anatomo-patologice. In aria lezionala s-a observat 

degenerescenta fibrilara a colagenului si amorsarea proceselor de fagocitoza stromala.

i.       Tratament

evitarea traumatismelor oculare se face prin protectia cu ajutorul ochelarilor cu lentile de policarbonat.

Corectia optica astigmatismului neregulat se face initial cu lentile aeriene si apoi cu lentile de contact dure.

Tratamentul chirugical este indicat formelor avansate. Se poate efectua o keratoplastie lamelara inelara sau o keratoplastie perforanta.

3. Ulcerul Mooren (ulcus rodens Mooren)

a.       Definitie. Este o afectiune idiopatica inflamatorie progresiva manifestata printr-o keratita ulcerativa periferica care evolueaza circumferential si central.

b.       Etiopatogenie. Ulcerul Mooren este o necroza ischemica datorata vasculitei vaselor limbice. Conjunctiva adiacenta limbului produce colagenaze si proteoglicaze si inflamatia cronica in conjunctiva perilimbica este asociata cu prezenta de polimorfonucleare in zona de ulceratie. S-a presupus existenta unui mecanism imun umoral si celular argumentat prin prezenta autoanticorpi antiepiteliali, cresterea productiei de IgA, cresterea concentratiei de plasmocite, cresterea concentratiei complementului C₁, complexe imune circulante, scaderea limfocitelor LT_s. S-a observat o corelatie intre aceasta afectiune intre ulcerul Mooren si hepatita C.

c.        Forme clinice:

forma limitata este unilaterala, apare la persoane de peste 40 de ani, se asociaza cu o evolutie lenta, durere moderata si raspuns rapid la tratament.

forma progresiva este bilaterala, apare la tinerii nigerieni in asociere cu parazitoze si este rapid progresiva si refractara la tratament.

d.       Simptomatologie. Afectiunea este caracterizata prin durere intensa si hiperlacrimare.

e.       Semne clinice. Initial apar infiltrate stromale periferice superficiale, gri in partea nazala sau temporala a corneei, neseparate de limb printr-o zona clara. Infiltratele se unesc sub forma semilunara alb-galbena in periferia corneei. Apare un defect epitelial care transforma infiltratul in ulcer cornean periferic ce progreseaza central si circumferential. Marginea centrala a ulcerului este activa si pe masura ce avanseaza lasa in urma o cornee subtire  care se reepitelizeaza prin cresterea conjunctivei; corneea este invadata de neovase si fibroblaste care produc arii de opacifiere.

f.         Complicatii: perforatia corneei la traumatisme minime, cataracta secundara, glaucom secundar si uveita.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

g.       Diagnosticul diferential. Diagnosticul pozitiv este un diagnostic de excludere in care trebuie eliminate afectiunile corneene care produc subtieri corneene periferice. Se efectueaza examene paraclinice (hemoleucograma, VSH, factorul reumatoid, anticorpi antinucleari, teste hepatice, radiografii pulmonare si examen de urina) care pot diagnostica etiologia unei keratite ulcerative periferice asociata cu boli de colagen vasculare. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele grupe de afectiuni:

keratite ulcerative periferice din keratite bacteriene, keratita marginala, traumatisme, arsuri cu alcalii, chirurgia cataractei, keratite virale (herpes siplex, herpes-zoster);

keratite ulcerative periferice din boli de colagen vasculare: poliartrita reumatoida, artrita reumatoida juvenila, lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, scleroza sistemica progresiva, policondrita, poliarterita nodoasa, sindromul Cogan;

keratite din afectiuni oculo-dermatologice: sindromul Steven-Johnson, rosacee oculara, psoriazis, pemfigus, ihtioza, pioderma cangrenosum;

degenerescente corneene: degenerescenta marginala pellucida, degenerescenta Terrien, degenerescente senile;

h.       Date histo-patologice. La nivelul leziunii stroma superficiala este bogata in infiltrate limfo-plasmocitare, polimorfonucleare si vase de neoformatie. Stroma mijlocie se caracterizeaza printr-o reactie fibroblastica si stroma profunda prezinta infiltrate cu macrofage.

i.         Tratament:

evitarea traumatismelor oculare cu ochelari policarbonati ziua si scut noaptea), tratament profilactic cu antibiotice (Ciloxan o picatura de 4 ori pe zi), cicloplegie  (Ciclogil sau atropina o picatura de 3 ori pe zi), inhibitor de colagenaze (Mucomist 10%, Acetilcisteina sau L-cisteina), corticosteroizi topici (Prednisolon acetat 1% la o picatura de 4 ori pe zi);

pacientilor care nu raspund favorabil la tratamentul topic li se asociaza si Prednison (60-100mg pe zi intr-o singura doza dimineata si Ranitidina p.o.150mg  o tableta de 2 ori pe zi);

tratamentul chirurgical se recomanda in cazuri refractare si consta in excizie conjunctivala, flap conjunctival si crioterapie;

ultima linie de tratament este reprezentata de agentii imunosupresori (ciclofosfamida, metrotrexat si ciclosporina A). Interferonul este recomandat pacientilor cu hepatita C.

in cazul unei perforatii iminente se utilizeaza adeziv tisular (cianoacrilat) sau keratoplastia lamelara.

4. Keratita marginala (ulcerul cataral)

a.       Definitie. Este o keratita periferica datorata reactiei de hipersensibilitate  la exotoxina stafilococica.

b.       Simptomatologie. Afectiunea are un debut acut cu fotofobie, durere moderata si simptome caracteristice blefaritei.

c.        Semne clinice. In faza infiltrativa se observa biomicroscopic infiltrate stromale gri-albe multiple bilaterale, juxtalimbic localizate in zona de intersectie dintre marginile pleoapelor si limbul sclero-cornean (adica in dreptul orelor 10, 2, 4 si 8); infiltratele sunt separate de limb printr-o zona de cornee clara de cca 1mm. In faza de ulceratie apare o eroziune a epiteliului deasupra infiltratului, care poate evolua circumferential. In faza de rezolutie corneea se clarifica si pot aparea neovase.       

d.       Evolutie: episoade recurente;

e.       Afectiuni asociate: rozacee ocular, blefarita, flictenuloza, keratita punctata superficiala;

f.         Diagnosticul diferential: keratite infectioase si keratite ulcerative periferice neinfectioase caracterizate care evolueaza cu subtieri corneene periferice;

g.       Tratament:

in forma usoara: comprese calde si unguent cu antibiotic seara (Eritromicina sau Bacitracina);

in formele medii si severe: comprese calde si unguent cu antibiotic seara (Eritromicina sau Bacitracina), Prednisolon acetat 0.125% o picatura de 4 ori pe zi si Tobrex o picatura de 4 ori pe zi;

in formele recidivante implica pe langa tratametul precedent si prescrierea de Doxiciclina tablete de 100mg p.o. o tableta de 2 ori pe zi o luna, apoi o tableta pe zi a doua luna si ulterior jumatate de tableta cateva luni.

5. Keratita din rozacee oculara

a.     Definitie. Este cea mai grava complicatie a rosaceei oculare, afectiune intalnita in cadrul tabloului clinic al acneei rosacee (hiperemia fetei accentuata de alcool sau condimente, teleangiectazii, papule si pustule la nivelul fetei si rinofima).

b.     Tablou clinic. Afectiunea periferica debuteaza ca o keratita interstitiala urmata de infiltrate subepiteliale in 2/3 inferioare a corneei. Cea mai frecventa manifestare a keratitei rozacee este keratita punctata superficiala in 2/3 inferioare a corneei, urmata de invazia neovaselor in partea inferioara a corneei. Neovascularizatia periferica este localizata infero-temporal si infero-nazal, superficiala si profunda. Infiltratele marginale stromale pot duce prin ulceratie la subtierea corneei periferice.

c.      Complicatii: neovascularizatia si cicatrizarea cu aspect triunghiular in partea inferioara a corneei.

d.     Etiopatogenie. In rozaceea oculara exista o reactie de hipersensibilitate tip IV. S-a observat o cresterea LTcd4h si o inversare a raportului LTCD4/CD8.

e.     Afectiuni asociate. Blefarita cronica posterioara, salazionul recurent, conjunctivita, scleratita si keratoconjunctivita sicca se pot intalni in tabloul clinic al rosaceei oculare.

f.       Diagnosticul diferential: keratita herpetica, keratita punctata superficiala;

g.     Tratamentul se face initial cu corticosteroizi topic, unguent cu antibiotic, Doxiciclina p.o. (100 mg pe zi prima luna urmata de 50 mg pe zi cateva luni; intreruperea prematura a tratamentului face posibila aparitia recurentelor); tratamentul blefaritei prin comprese calde si igiena locala; tratamentul salazionului si tratamentul agresiv al oricarui ulcer cornean asociat.

6.Keratita flictenulara

a.     Definitie. Flictenuloza este o afectiune in care se observa aparitia unor flictene (granuloame) conjunctivale sau corneene in vecinatatea limbului sclero-cornean datorita unei reactii de hipersensibilitate tip IV la antigenele bacteriene (ex. Stafilococ, bacilul Koch) sau parazitare.

b.     Date statistice. Flictenuloza este mai frecventa la femei si copii. Afectiunea este bilaterala in 78%.

c.      Etiopatogenie. Flictenuloza este manifestarea clinica a unei reactii de hipersensibilitate intarziata tip IV la antigene bacteriene sau parazitare. Principalii agenti patogeni care sunt responsabili de aparitia acestei afectiuni sunt: stafilococul, bacilul Koch, coccidioides, candida, himenolepis nana, chlamidia, leishmania, neisseria gonorhee. Flictenula este o leziune granulomatoasa care are o arie centrala formata din limfocite B si histiocite si o arie periferica de limfocite T.

d.     Simptomatologie. Afectarea conjunctivei se manifesta episoade recurente de lacrimare, iritatie, mancarime care dureaza 1-2 saptamani. Afectarea corneei produce un tablou clinic dominat de durere oculara medie-severa, fotofobie, lacrimare si blefarospasm.

e.     Semne clinice:

flictenula conjunctivala este un nodul  de culoare alba, localizat pe conjunctiva bulbara juxtalimbic; el se afla in centrul unei zone de hiperemie. Dupa cateva zile partea superficiala a nodulului devine gri si mai moale si apoi dipare fara a lasa cicatrice.

flictenula corneana debuteaza la limbul scero-cornean sub forma unui nodul alb care este marginit de vase conjunctivale dilatate. Flictena corneana poate evolua dupa o saptamana datorita necrozei epiteliului cu un ulcer marginal care migreaza radiar, superficial spre centrul corneei. Ulcerul avanseaza spre centrul corneei printr-o spranceana de invazie formata dintr-un infiltrat alb. Partea juxtalimbica a ulcerului si tesutul peste care acesta a migrat este invadat de fibroblaste si neovase superficiale. Intreaga evolutie poate dura 10-14 zile si lasa o cicatrice corneana de forma variata (cel mai frecvent triunghiulara cu baza la limb). Foarte rar flictenuloza se poate manifesta la nivelul corneei prin leziuni corneene miliare, infiltrate difuze sau panus flictenular.

f.       Complicatii: fara tratament duce la orbire;foarte rar flictena corneana poate perfora; cicatrice corneana de forma variata;

g.      Diagnostic diferential: pinguecula inflamata, ulcer cornean infectios, ulcer marginal, keratita din rosaceea oculara, trahom, episclerita nodulara, keratoconjunctivita primavarateca;

h.     Evaluarea paraclinica este recomandata pentru TBC (radiografie toracica, IDRppd), testare serologica pentru chlamidia, coccidioides, hymenolepis nana.

i.       Tratament: Prednisolon acetat topic 1% de 6 ori pe zi (efectul incepe in 48-72 de ore), tratamentul blefaritei (curatarea marginilor palpebrale, comprese calde), lacrimi artificiale fara conservant de 6 ori pe zi, unguent cu Eritromicina sau Bacitracina o aplicatie seara, Doxiciclina p.o. 100mg pe zi sau eritromicina p.o. 1g pe zi. Keratoplastia perforanta este indicata in cazurile asociate cu cicatrice corneene extinse.

7.Keratitele din bolile de colagen sistemice

a.     Definitie. Keratitele asociate cu bolile de colagen sistemice sunt afectiuni autoimune care pot implica fie corneea periferica, fie cea paracentrala si pot duce prin ulceratie la subtieri si chiar perforatii corneene.

b.     Etiopatogenie. Principalele boli autoimune asociate cu keratite sunt poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener. Exista doua tipuri de keratite ulcerative: periferice si paracentrale. Keratita ulcerativa periferica are ca substrat microangeita arcadelor vasculare limbice, a retelei sclerale profunde si a celei episclerale datorita depunerii de complexe imune circulante. Ocluziile vasculare sunt urmate de necroze si infiltratele polimorfonucleare si keratocitele activate elibereaza colagenaze si proteaze care topesc colagenul stromal. Activarea complementului accelereaza procesele de mai sus. In keratitele paracentrale infiltratele monocitare, macrofagele si limfocitele T elibereaza interleukina 1 si factori de necroza tumorala α, citokine care induc productia de colagenaze si proteaze.

c.      Simptomatologie. Keratitele sunt asociate cu sindrom de ochi uscat. Principalele simptome sunt senzatia de corp strain, senzatie de uscaciune, fotofobie si incetosarea vederii.

d.     Semne clinice. Afectarea corneei poate imbraca mai multe forme: keratoconjunctivitei sicca, keratita punctata superficiala, keratita ulcerativa periferica si sclerocheratita. S-au observat mai frecvent urmatoarele leziuni:

santul marginal limbic este o subtiere corneana periferica fara infiltrate sau ulceratie. Poate evolua circumferential si corneea centrala ramane normala (cornee cu aspect de lentila de contact). Este asociat uneori cu neovascularizatie. Foarte rar subtierea marcata a corneei duce la aparitia descemetocelului.

keratita ulcerativa periferica si keratoliza

keratita stromala acuta are un debut acut cu infiltrare stromala periferica sau opacitate cu edem stromal ; se poate asocia cu neovascularizatie superficiala si sclerite nenecrotizante.

sclerokeratita. Opacitatea stromala din apropierea unui focar de sclerita poate evolua central. Dupa diminuarea inflamatiei pot ramane cicatrice corneene, neovase si depozite lipidice.

e.Semne clinice specifice:

Keratita in artrita reumatoida poate lua urmatoarele forme: keratita sclerozanta, subtierea corneana periferica, keratita stromala acuta.

Keratita in lupus eritematos sistemic: keratita punctata superficiala,  subtiere corneana periferica, infiltrat sau ulcer cornean marginal.

Keratita din poliarterita nodoasa si granulomatoza Wegener: keratita ulcerativa periferica, infiltrat sau ulcer cornean marginal.

f.Diagnostic diferential: keratitele din artrita reumatoida juvenila, lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, scleroza sistemica progresiva, policondrita, poliarterita nodoasa, sindrom Cogan, ulcer Mooren, degenerescenta marginala Terrien si degenerescenta marginala pellucida.

g.Tratament:

Keratitele ulcerative periferice. Accelerarea vindecarii epiteliale se initiaza prin utilizarea agentilor mucolitici, lacrimi artificiale fara conservanti si ocluzia punctelor lacrimale pentru tratarea sindromului de ochi uscat. Imunosupresia topica sau sistemica se face cu metrotrexat si ciclofosfamida. Pentru diminuarea inflamatiei se prescriu antiinflamatorii nesteroidiene. Tratamentul chirurgical presupune recesia sau rezectia conjunctivei, tarsorafia, utilizarea de adeziv cianoacrilat in caz de perforatie iminenta, keratoplastia lamelara si grefa sclerala. Corticosteroizii topici sunt contraindicati mai ales in cazul subtierilor periferice.

Ulcerele paracentrale raspund favorabil la ciclosporina 2% care stimuleaza vindecarea epiteliala si reducerea inflamatiei. Inhibitorii de metalproteinaze topice pot atenua subtierea stromala.

Perforatiile corneene sau iminenta de perforatie se trateaza cu adeziv cianoacrilat, grefa lamelara sau flap conjunctival. Ca tratament adjuvant se utilizeaza ocluzia punctelor, tarsorafie si lacrimi artificiale.

Tratamentul sindromului de ochi uscat asociate keratitelor din bolile de colagen sistemice se face cu lacrimi artificiale picaturi si unguent si vitamina A topica.

In poliartrita reumatoida doar keratita stromala acuta se trateaza cu corticosteroizi topici;

In poliarterita nodoasa si granulomatoza Wegener in keratite se face un tratament sistemic cu corticosteroizi si ciclofosfamida.