Consimtamant pentru examen genetic

Consimtamant pentru examen genetic

Subsemnatul/subsemnata . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ..prin prezenta imi exprim consimtamantul pentru prelevarea unei probe de sange pentru  testarea in scop de cercetare a modificarilor la nivelul unor gene care ar putea fi asociate cu tulburari emotionale si de comportament.

Inteleg ca:

o proba de sange va fi recoltata de la mine, procedeu care implica un risc minim.

probele de sange vor fi folosite in scopul incercarii de a determina daca eu sunt purtatorul unei/unor modificari la nivel genetic.

3. testele genetice efectuate se bazeaza pe analiza unui fragment dintr-o gena, care contine o anumita modificare, care ar putea constitui factor de risc in aparitia patologiei in cauza;

4. sensibilitatea si specificitatea testelor genetice utilizate sunt foarte mari, riscul unor rezultate fals pozitive si/sau fals negative fiind redus (< 1%);

5. testele sunt corelate cu stadiul actual al cercetarilor in domeniu.

6. testele genetice sunt deseori complexe si utilizeaza materiale specifice, de aceea, intotdeauna, este posibila aparitia unei erori, din care poate sa rezulte inclusiv pierderea definitiva a probelor biologice, insa posibilitatea aceasta este foarte redusa.

Odata ce testele au fost finalizate sunt/ nu sunt de acord ca o proba din ADN-ul extras, sa poata fi utilizata pentru identificarea si a altor elemente genetice in scop de cercetare. Proba recoltata va fi insa considerata anonima (fara date personale).

Raportul cu rezultatele analizei este strict confidential si nu va fi comunicat catre alte persoane decat cu acordul meu scris.

Participarea la testarea genetica este complet voluntara si nesilita.

Inteleg ca pot cere in orice moment retragerea din studiu si renuntarea la aceste teste fara nici o obligatie din partea mea.

Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . ..

Declaratia consilierului: I-am explicat persoanei de mai sus beneficiile si limitele testelor genetice si am raspuns intrebarilor care mi s-au pus legat de aceste teste.

Nume..

Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . .. Data . .