CAZ DE AGORAFOBIE

REZUMAT : Cazul de fata prezinta povestea Cameliei, o tanara de 28 ani care suferea de agorafobie. De asemenea, este descris planul terapeutic al acestui caz, mediul familial din care provenea tanara.

Pentru o mai buna intelegere a cazului au fost inserate aspecte teoretice si etiologice ale agorafobiei.

CUVINTE - CHEIE

1. Agorafobie

2. Anxietate

3. Atacuri de panica

4. Antrenament autogen

5. Atitudine negativa

6. Autostima

7. Comportament adictiv

8. Comportament asertiv

9. "Copil interior"

10. Dependenta excesiva

11. Desensibilizare in plan imaginar

12. Desensibilizare in realitate

13. Dorinte infantile

14. Frici infantile

15. Ganduri negative

16. Liste ierarhice

17. Sentiment de inferioritate

18. Situatie anxiogena

19.Stimul anxiogen

20. Vorbire interioara cu continut negativ

INTRODUCERE : " O noua zi si aceasi problema care ma apasastiu ca urmeaza o noua etapa din tratament iar cu ajutorul terapeutului si a celor din jur sper sa reusesc.Stiu ca ei au fost sprijinul meu.E apasator sa nu mai am siguranta atunci cand ma aflu in diferite locuri, cand majoritatea femeilor se gandesc la cum arata atunci cand ies din casa principala mea grija este sa ma intorc acasa fara ca ceva rau sa mi se fi intamplat la hipermarket de exemplu"

Un subiect agorafobic este tentant pentru orice psihoterapeut, dar in mod special pentru unul debutant pentru ca prin rezolvarea cazului poate primi un feedback pozitiv, o data cu rezolvarea cazului executa si el un pas in fata.

Cazul mi-a starnit interes mai ales prin paleta diversa de solutii, metode de rezolvare si implicarea activa a terapeutului.

ASPECTE TEORETICE SI ETIOLOGIE

Agorafobie - teama patologica, obsesiva si nemotivata de spatii largi, de locuri deschise, de piete.

Agorafobie (dictionar de psihologie Larousse) - teama nejustificata, uneori insotita de vertij, pe care unele persoane o traiesc atunci cand se gasesc in locuri publice, in spatii descoperite.

Agorafobicul, innebunit de ideea ca are de traversat o piata sau ca are a se amesteca in multime, prefera sa le evite.Pentru a se linisti, el se sileste sa urmeze intotdeauna aceleasi trasee, lasandu-se insotit de o persoana sau de un animal sau ducand cu el un obiect familiar.Comportamentul sau, pe care il justifica uneori prin motivatii logice, poate constitui simptom al unei nevroze fobice.

Un atac de panica se caracterizeaza prin episoade neasteptate si repetate de teama intensa, acompaniate de simptome fizice care includ dureri in piept, palpitatii, dificultati de respiratie, ameteli, dureri abdominale.O data ce frecventa atacurilor creste, persoana incepe adesea sa evite situatiile in care simte ca ar putea avea un alt atac de panica sau situatiile in care nu poate cere ajutor.Aceasta evitare poate evolua catre agorafobie - incapacitatea de a merge in afara locurilor cunoscute si sigure, din cauza fricii intense si a anxietatii.

Conform unui studiu longitudinal efectuat de Krieg (1987) 213 din cazurile de tulburari anxioase se cronicizeaza in ciuda tratamentului si pacientii se obisnuiesc cu boala nemaisolicitand ajutor.

Tulburarea anxioasa generalizata definita atat dupa criteriile ICD - 10, cat si dupa criterii DSM - III afecteaza intre 2,5 - 3,1% din populatia adulta, atacuri de panica 1 - 2%, boala obsesiv compulsiva 2 - 3 %.

Studii pe gemeni : Slater si Shields(1969) au observat o rata de concordanta de 50% pentru "stari anxioase" la gemeni monozigoti in timp ce rata de concordanta era de numai 2 - 3 % la gemenii dizigoti.Toti cercetatorii sunt de acord ca atacurile de panica au componenta genetica cea mai pregnanta exprimata prin agregare familiala si transmisie parinte - copil.

Horvath, Lish si Johnson arata ca in SUA exista un consens intre clinicieni si cercetatori, reflectat in DSM-III-R, in privinta agorafobiei, conceputa ca un raspuns conditionat la atacurile de panica ; ar surveni arareori in afara atacurilor.

Dimpotriva, in Marea Britanie, exista o opinie contrara, si anume aceea ca in mod frecvent agorafobia survine in absenta panicii.

O alta contradictie ar aparea intre raportarile obisnuite ale clinicienilor(care afirma ca  vad rarisim agorafobie fara istorie de atac de panica) si studiile comunitare, in care agorafobia fara istorie de atacuri de panica este o conditie curenta.

Agorafobia este definita ca frica de spatii deschise dar ea se extinde, de fapt, asupra oricarui loc din afara casei sau a zonei pe care persoana o considera sigura: mijloace de transport in comun, piete, magazine mari si aglomerate, poduri, in general orice loc din care persoana ar avea dificultati sa iasa "daca ceva rau s-ar intampla".Acest "ceva rau" imbraca diferite sensuri.O persoana care face atac de panica, "ceva rau" inseamna "O sa fac un atac de panica!" si, adesea, tulburarea de panica netratata se complica cu agorafobie.Pentru altcineva poate sa existe teama ca in cazul unui accident sau incendiu nu poate sa paraseasca locul respectiv.

Anxietatea este modalitatea de reactie a oricarui om care se simte amenintat.

Agorafobia se manifesta diferit de la o persoana la alta, unii simtindu-se bine doar intr-o anumita camera,altii fiind incapabili sa calatoreasca pe distante scurte.Totusi, agorafobia cere un diagnostic complex, pentru ca de cele mai multe ori este asociata altor tipuri de anxietati, cum este teama de a fi lasat singur(monofobia) sau fobia de a fi prins intr-o capcana.

Anxietatea reprezinta o dimensiune a vietii cotidiene, deoarece multe din situatiile cu care se confrunta fiinta umana sunt anxiogene.

In DSM IV se disting urmatoarele tulburari anxioase:

atacul de panica

agorafobia

fobia sociala

fobiile specifice

tulburarea cu anxietate generalizata

tulburarea obsesiv - compulsiva

tulburarea datorata stresului post - traumatic

tulburarea acuta de stres

agorafobia fara atac de panica in istoria bolii

tulburarea anxioasa datorata unor probleme somatice

tulburarea anxioasa ca urmare a ingerarii unor substante chimice

Dintre toate tulburarile anxioase, agorafobia este cea mai raspandita, aproximativ 5% din populatie suferind in grade diferite de aceasta tulburare.

Desi termenul de agorafobie semnifica teama de spatii deschise, esenta agorafobiei constituie spaima de a nu suferi un atac de panica.Subiectul se teme sa se afle in situatii care ar exclude posibilitatea acordarii ajutorului medical in cazul unui atac de panica. Majoritatea agorafobicilor se tem si de reactia oamenilor, in eventualitatea in care ei vor suferi un atac de panica.

Frecvent, agorafobicii evita o serie de situatii obisnuite cum ar fi :

locuri aglomerate : magazine, restaurante, sali de cinema

locuri de unde se poate iesi cu dificultate : tuneluri, poduri

mijloace de transport in comun

teama de a ramane singur acasa

Poate ca cea mai frecvent intalnita particularitate a agorafobicilor o constituie teama de a se afla departe de casa sau de o persoana care inspira incredere.

Subiectul poate evita sa conduca masina singur sau sa se afle neinsotit departe de casa.

Agorafobicii traiesc permanent o anxietate anticipatorie, dominati de spaima ca vor putea fi surprinsi intr-o situatie in care vor fi cuprinsi de panica.Datorita restrangerii sferei activitatilor, pacientii traiesc si o stare depresiva.

Agorafobia pare sa fie produsa atacuri de panica(Bourne 1995) .Astfel, la inceput, subiectul este cuprins de atac de panica fara vreun motiv bine determinat, apoi incepe sa se teama de faptul ca atacurile de panica se vor produce tot mai frecvent atunci cand el este singur sau departe de casa.In felul acesta se instaleaza teama de a infrunta situatiile respective.

In momentul in care persoana incepe sa evite anumite situatii de teama declansarii unui atac de panica, avem de-a face cu agorafobie, care poate imbraca forme usoare, moderate sau severe.

In formele usoare, subiectul are senzatia de disconfort in anumite situatii, dar inca nu le evita(de pilda, isi face cumparaturile singur, dar prefera sa nu se indeparteze de casa).

Formele moderate se caracterizeaza prin evitarea unor situatii cum ar fi calatoria cu mijloacele de transport in comun, mersul la spectacole, restaurant, condusul masinii departe de casa.Cu toate acestea, restrictiile sunt partiale si persoana se poate descurca in unele conditii in afara locuintei sau in absenta unei persoane de incredere.

Agorafobia severa se caracterizeaza prin incapacitatea totala a subiectului de a parasi neinsotit locuinta.

Agorafobia are atat cauze ereditare, cat si cauze dobandite, acestea din urma fiind urmatoarele :

parinti perfectionisti sau hipercritici

parinti hiperprotectori

parinti excesiv de anxiosi care le comunica in mod indirect copiilor faptul ca lumea reprezinta un loc periculos.

Agorafobia afecteaza persoane din toate straturile sociale si este mai raspandita in randul femeilor, desi procentul acestora este in scadere.

Intr-o prima etapa, tratamentul agorafobiei presupune relaxarea si invatarea subiectului sa faca fata atacurilor de panica. In cazurile mai severe, se impune initierea tratamentului medicamentos.Etapa a doua a psihoterapiei presupune realizarea unor expuneri gradate la stimulii anxiogeni, intai in plan imaginativ si apoi in plan real. Deoarece agorafobicii au dificultati in afirmarea propriilor opinii si drepturi, psihoterapeutii indica si tratamentul asertiv. Exista teorii neuropsihologice care sustin ca exista o etiologie biologica a atacului de panica cum ar fi un deficit la nivelul functionarii neurotransmitatorilor.

S-au facut studii genetice care au demonstrat ca la 115 pacienti care prezinta tulburari de panica au avut in familie pe linie directa persoane care au prezentat tulburarea.

Teoriile moderne psihanalitice sustin ca atat anxietatea cat si atacurile de panica sunt legate de dorinte si frici infantile.

Alte teorii psihodinamice propun existenta unei legaturi intre temperament si factorii de mediu. Pacientii care sufera de atacuri de panica se nasc cu o reactie fiziologica mai mare, deci rezulta frici foarte timpuriu.

Modelul cognitiv sustine ca atacurile de panica apar atunci cand subiectul percepe anumite situatii somatice ca fiind mult mai periculoase decat sunt ele in realitate, de aceea experimenteaza sentimentul de dezastru, gandurile sunt legate de un pericol iminent.

Statisticile demonstreaza ca agorafobia debuteaza, de regula la adultii tineri intre 18 - 35 ani.

Agorafobia nu este legata de alte probleme psihiatrice sau psihologice, in sensul ca subiectul poate fi perfect normal, cu exceptia agorafobiei.

Nu exista diferente de sex in aparitia agorafobiei, cu toate ca studiile clinice au aratat ca aceasta tulburare prezinta un caracter mai persistent la femei.

Majoritatea subiectilor cu forme usoare de anxietate se descurca singuri si nu ajung sa apeleze la cabinete de specialitate. Multi agorafobici au suferit in copilarie de anxietate de separare si pun primul atac de panica pe seama unr evenimente psihotraumatizante acute, de data relativ recenta(stres somatic : boala, interventie chirurgicala, nastere ; psihic : decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului) sau cronice : casatorie nefericita, lipsa banilor.

DATE DE IDENTIFICARE ALE SUBIECTULUI. ISTORIA PERSONALA A CAZULUI

Nume : Camelia

Varsta : 28 ani

Stare civila : necasatorita

Mediu de proveninenta : urban

Familie : monoparentala

Camelia suferea de atacuri de panica, dar ajunsese sa nu mai mearga la magazin, restaurant, teatru, de teama ca in acele locuri se va declansa criza. Mai mult, Camelia era speriata la gandul

ca in curand nu va mai putea merge la serviciu. Asa cum am mai subliniat, evitarea anumitor situatii, de a face un atac de panica, poarta numele de agorafobie.

Copil fiind, Camelia a crescut intr-o familie dezmembrata ca urmare a plecarii tatalui sau, atunci cand avea 6 ani.

Mama ei era tot timpul nervoasa, ii cerea foarte mult si o critica mereu. Din acest motiv, pacienta nu stia niciodata sigur daca este iubita cu adevarat, avand un profund sentiment de insecuritate personala. In copilarie, ea se temea ca daca isi va revendica drepturile, va pierde dragostea conditionata a mamei sale.

Camelia a mentinut acest model de relatie bazat pe dependenta excesiva si se temea de a fi abandonata si in raporturile cu prietenul ei, fapt ce contribuia la intarirea comportamentului agorafobic. Astfel, ea considera la nivel inconstient ca, daca va fi dependenta de prietenul ei si acesta va avea grija de ea, n-o va parasi niciodata. Pe masura ce terapia progresa, Camelia si-a dat seama ca trebuie sa-si modifice stilul de viata, devenind mai puternica si mai independenta. Ea a constientizat faptul ca-si poate cere drepturile, poate spune "nu" si, in acelasi timp, poate obtine dragostea si sprijinul prietenului ei si ale altor persoane.

RELATIA TERAPEUTICA

Camelia a fost primita in cadrul terapiei asigurandu-i-se tot confortul psihologic de care avea nevoie si de asemenea a fost asigurata empatia din partea terapeutului, acceptarea neconditionata a Cameliei , cat si a problemei cu care ea se confrunta , precum si suportul psihologic.

Terapeutul a fost alaturi de Camelia, fapt care a facilitat exprimarea emotiilor, convingerilor si a imbunatatit relatia dintre terapeut si client.

DIAGNOSTICUL SI EVALUAREA CLINICA

In cazul Cameliei principalele tehnici de adunare a informatiilor au fost : interviul , automonitorizarea si observatia.

Din interviul realizat s-au obtinut informatii despre Camelia, despre problema pe care ea o prezenta si s-a creat si relatia terapeutica, pentru castigarea increderii clientului.

Analiza: Efectele consumului de alcool Analiza: Identitatea de secui

Cu ajutorul tehnicii de automonitorizare au putut fi inregistrate frecventa, durata si intensitatea atacurilor de panica.

Prin tehnica observatiei a fost studiat indeosebi limbajul nonverbal.

ANALIZA MULTINIVELARA A PROBLEMEI

Problema cu care Camelia a venit in terapie si-a pus amprenta pe mai multe planuri in viata ei. Astfel in plan cognitiv s-a resimtit scaderea capacitatii de concentrare si teama ca in curand isi va pierde locul de munca din cauza problemei pe care o are. De asemenea in plan comportamental s-a simtit o oarecare departare de iubitul ei, pentru ca nu stia cum sa se descurce cu problema. Probleme au aparut si pe plan motivational prin scaderea interesului in ceea ce avea de realizat; plan somatic  prin scaderea apetitului de mancare.

CONCEPTUALIZAREA NOSOLOGICA SI FUNCTIONALA A SIMPTOMELOR SI A PROBLEMELOR CLIENTULUI

In declansarea atacurilor de panica si a agorafobiei intervin o serie de factori :

predispozanti : structura personalitatii

favorizanti : mediul, in cazul de fata mama si prietenul, Camelia nefiind obisnuita sa-si ceara drepturile. La toate acestea se adauga si despartirea prematura de tatal ei, eveniment de separare specific declansarii atacurilor de panica si a agorafobiei

declansatori : prezenta Cameliei in spatiile care ii produceau starea de disconfort : hipermarket-uri, piete, spatiile largi in general

deteminanti : evenimente majore care pot sa determine aparitia problemei

de mentinere :

IPOTEZA DE LUCRU

In acest caz au fost folosite exercitiile de respiratie, relaxare, dieta, exercitii fizice, tehnicile de autoreglare a atacului de panica, modificarea vorbirii interioare cu continut negativ precum si a atitudinii cu caracter disfunctional: "Trebuie sa fac pe placul tuturor", "Succesul reprezinta totul in viata".

Impreuna, terapeutul si pacienta au elaborat un set de autosugestii menite sa contracareze atitudinea negativa.

Un punct important al terapiei l-a constituit contracararea comportamentului de evitare, prin intermediul imaginatiei dirijate si a desensibilizarii in plan real.

La inceput, pacienta a impartit obiectivul de a se confrunta cu fiecare situatie anxiogena in opt trepte :

sa stau un minut in fata intrarii unui magazin universal

sa petrec un minut in magazin

sa merg pana in mijlocul magazinului, sa raman un minut si apoi sa plec

sa ajung pana in capatul magazinului, sa raman un minut si apoi sa ies

sa stau 3 minute in magazin fara sa cumpar nimic

sa cumpar un obiect si sa ma asez la coada la casa pentru a plati

sa cumpar trei obiecte din trei raioane diferite si sa stau la trei cozi la casa

sa cumpar mai multe obiecte si sa stau la tot atatea cozi

In etapa a II -a , pacienta se va confrunta in plan imaginar cu fiecare dintre cele opt situatii, repetandu-le mental, in stare de relaxare, pana cand evocarea acestora nu-i va mai provoca anxietate.

Etapa a III -a , consta in confruntarea cu situatiile respective in plan real, la inceput in compania unei prietene si apoi singura. Exercitiile trebuie oprite atunci cand anxietatea pacientei devenea mai mare si tindea sa-i scape de sub control.

Demersul terapeutic din acest caz a implicat si un antrenament asertiv, pentru ca o mare parte a stresului care a condus la declansarea primului atac de panica a fost provocat de obligatiile profesionale nerealiste impuse pacientei de catre seful sau. De asemenea, Camelia nu stia sa lupte pentru drepturile ei sau sa-i refuze ceva prietenului, de teama ca acesta o va parasi.

Camelia a mentinut acest model de relatie bazat pe dependenta excesiva si se temea de a fi abandonata si in raporturile cu prietenul ei, fapt ce contribuia la intarirea comportamentului agorafobic. Astfel, ea considera la nivel inconstient ca, daca va fi dependenta de prietenul ei si acesta va avea grija de ea, n-o va parasi niciodata. Pe masura ce terapia progresa, Camelia si-a dat seama ca trebuie sa-si modifice stilul de viata, devenind mai puternica si mai independenta. Ea a constientizat faptul ca-si poate cere drepturile, poate spune "nu" si, in acelasi timp, poate obtine dragostea si sprijinul prietenului ei si ale altor persoane.

Un alt aspect al psihoterapiei l-a constituit lucrul asupra imaginii de sine. Pentru a depasi modul inadecvat in care s-au purtat parintii sai, a devenit ea insasi un parinte grijuliu cu propria persoana.

Acest obiectiv a fost indeplinit prin imbunatatirea imaginii ei corporale si prin inlocuirea vocii interioare cu continut autocritic cu o alta voce, care administra autosugestii de acceptare de sine si valoare personala.

Terapeutul a invatat-o sa intre cu acea parte a eu-lui ei numita "copil interior", reconstruind in plan imaginar, in stare de relaxare sau hipnoza, relatiile de grija, sprjin si afectiune fata de propria persoana.

Planul de psihoterapie a fost urmatorul :

ELABORAREA PLANULUI DE INTERVENTIE PSIHOLOGICA

A . Metode si tehnici de contracarare a atacului de panica in stadiul incipient

a - retragerea : trebuie realizata distinctia dintre retragere si fuga din situatia anxiogena. Retragerea presupune parasirea temporara a situatiei, cu intentia de a reveni atunci cand se va simti mai bine, in timp ce comportamentul de fuga nu face decat sa intareasca fobia. Atunci cand pacientul nu mai revine in situatie, el ajunge s-o considere intolerabila, limitandu-se doar sa fuga din aceasta.

b - organizarea unei discutii cu o alta persoana : aceasta strategie contribuie la distragerea atentiei subiectului de la simptome si ganduri cu continut anxiogen.

c - angajarea intr-o activitate fizica : miscarea contribuie la descarcarea energiei suplimentare produse de secretia sporita de adrenalina.

d - ancorarea in prezent : se recomanda concentrarea atentiei asupra obiectelor din jur. Astfel, subiectul poate sa observe obiectele expuse intr-o vitrina sau mobilierul dintr-o incapere, acordand mai putina atentie simptomelor psihofiziologice sau gandurilor catastrofizante.

e - angajarea in activitatii simple, cu caracter repetitiv : aceste activitati au menirea de a abate atentia de la senzatiile si gandurile negative. Se poate recomanda :

sa numere de la 100 la 1 ;

sa numere persoanele care stau la coada, banii pe care ii are asupra sa, masinile de o anumita culoare ;

sa fredoneze o melodie.

f - desfasurarea unei activitati care presupune concentrarea atentiei : asemenea activitati sunt mai dificil de realizat cand subiectul este anxios sau panicat. Cu toate acestea, ele reprezinta modalitati de distragere foarte eficiente daca subiectul reuseste sa se angreneze in ele.

Se poate recomanda :

citirea unui roman sau a unei reviste

dezlegarea unui rebus

tricotat sau cusut

monitorizarea nivelului anxietatii

jocuri de carti sau jocuri pe calculator

cantatul la un instrument muzical

planificarea activitatilor zilnice

g - exprimarea deschisa a ostilitatii : ostilitatea si anxietatea reprezinta reactii incompatibile, care nu pot fi traite simultan, observatiile clinice au evidentiat faptul ca anxietatea si panica au la baza sentimente reprimate de furie, ostilitate si frustrare.

Bourne recomanda manifestarea ostilitatii in plan fizic prin descarcarea pe obiecte. Astfel, pacientul poate lovi o perna, un manechin, sau poate sparge un obiect fara valoare.

h - trairea unei experiente placute directe : la fel cum ostilitatea si anxietatea sunt incompatibile, tot asa trairea sentimentului  de placere nu poate merge cu anxietatea.

Pacientului i se poate recomanda sa :

manance ceva ce ii place( nu zahar sau alimente iritante)

faca dragoste

faca dus sau sa se relaxeze intr-o baie calda

i - vizualizarea unei persoane sau a unei scene care reconforteaza pacientul : daca subiectul sesizeaza semnele incipiente ale anxietatii, el poate sa-si reprezinte o persoana care il face sa se simta in siguranta, sau o scena linistitoare.

j - oprirea gandurilor : pacientul este instruit sa inspire profund si sa-si spuna stop! atunci cand sesizeaza prezenta senzatiilor neplacute sau a gandurilor negative.

Dupa repetarea exercitiului de cateva ori, se va trece la inlocuirea gandurilor anxiogene cu ganduri linistitoare, cu caracter suportiv : "totul va trece", "sunt calm si puternic".

Pacientul poate utiliza orice tehnica menita sa-l ajute numai sa nu mai fie prizonierul gandurilor negative.

k - exercitii de respiratie abdominala : respiratia abdominala lenta si calma poate reduce simptomele fiziologice ale atacului de panica, respectiv accelerarea ritmului respirator, constrictia toracica si duce la disparitia simptomelor de hiperventilatie datorate respiratiei claviculare accelerate.

l - exercitii de relaxare : se pot utiliza exercitii de antrenament autogen al lui Schultz sau din cadrul relaxarii progresive Jacobson.

Antrenamentul autogen

Exercitiul de greutate

"Sunt in intregime linistit si cu desavarsire calm".

"O liniste placuta ma inconjoara".

"Totul trece pe langa mine ca pe langa un copac : neutru, absent, indiferent".

"Bratul meu drept devine din ce in ce mai greu".

"Greutatea de plumb se furiseaza irezistibil cuprinzandu-mi umarul, bratul, mana, degetele."

"Inert, bratul adormit se lipeste de patul pe care stau intins, atras ca de un magnet urias".

"Liniste, greutate, repaus".

Folosind formule asemanatoare, subiectul se concentreaza pentru inducerea progresiva a senzatiei de greutate la bratul stang, la piciorul drept si apoi la cel stang.

Pentru generalizare sezatiei de greutate

"O liniste placuta ma inconjoara".

"Sunt cu desavarsire calm, profund linistit".

"Am senzatia ca imi privesc corpul din exterior : imi vad picioarele inerte, bratele incremenite, fata adormita".

"Corpul intreg , greu, linistit, adormit intra in ordinea si echilibrul firesc al nefiintei obiectelor ce ma inconjoara".

"Liniste , greutate, repaus".

Exercitiul de caldura

"O caldura placuta imi cuprinde bratul drept".

"Caldura odihnitoare se furiseaza din umar pana in varful fiecarui deget".

"Fluidul greu si cald al starii de repaus inunda fiecare fibra, fiecare articulatie a bratului adormit".

Pentru generalizarea senzatiei de caldura

"Ma las leganat de fosnetul monoton al valurilor ce mangaie nisipul fierbinte al plajei pe care stau intins".

"Corpul intreg este imbratisat de razele fierbinti ale soarelui, toropit de nisipul fierbinte ce ma inconjoara".

Exercitiul pentru cord

"Inima bate ritmic, egal, linistit".

"Inima pompeaza linistit sangele cald in tot corpul asemenea celui mai desavarsit mecanism care exista".

"Inima functioneaza de la sine, ritmic, egal, linistit"

Exercitiul pentru controlul respiratiei

"Aerul intra si iese in voie din plamani".

"Plamanii respira singuri, intregul corp respira prin toti porii sai".

"Respir liber, de la sine, aerul curat ce ma inconjoara".

Exercitiul pentru plexul solar

"Plexul solar, soarele corpului meu, centrul in care este concentrata acum caldura intregului corp".

"Inima pompeaza sangele cald in primul rand spre abdomenul adormit".

"Muschii abdomenului sunt destinsi, orice tensiune dispare".

Exercitiul pentru cap

"Imi simt capul liber si linistit".

"Pleoapele adormite acopera globii oculari absenti la tot ce ma inconjoara, toropiti de liniste si amintiri".

"O boare usoara adie racorindu-mi fruntea".

"Tamplele sunt cuprinse de aerul rece ce ma impresoara".

Antrenamentul autogen se desfasoara in perioada de invatare sub indrumarea unui specialist(medic, psiholog) de 2-3 ori / saptamana subiectul practicand individual, zilnic, sedinte scurte de cateva minute, care, dupa insusirea temeinica a tehnicii, pot ajunge pana la 15 minute.

m - repetarea mentala a unor sugestii cu caracter pozitiv : vorbirea interioara cu continut negativ nu face decat sa agraveze atacurile de panica. In timp ce reactiile fiziologice specifice atacului de panica apar brusc si parca din senin(anxietate primara), reactiile emotionale la aceste simptome(anxietate secundara) se datoreaza vorbirii interioare, prin intermediul careia subiectul isi spune in gand cat de groaznice si cat de periculoase sunt simptomele care ii vor provoca pierderea autocontrolului, nebunia sau moartea. Daca va fi invatat sa-si accepte simptomele si sa-si autoadministreze formele sugestive cu continut linistitor, el va putea reduce sau chiar opri escaladarea acestora.

Bourne prezinta o schema din care rezulta ca modul in care va reactiona subiectul la producerea atacului de panica va depinde de ceea ce isi va spune acesta in gand.

n - practicarea exercitiilor de relaxare(sau de respiratie) cu autosugestii linistitoare : la aparitia primelor simptome ale atacului de panica, subiectul se relaxeaza si isi repeta in gand autosugestiile cu caracter calmant, menite sa-l ajute sa faca fata atacului de panica.

Acelasi lucru se poate realiza in timpul unui exercitiu de respiratie abdominala, dupa modelul :

"Inspir calm, liniste, destindere".

"Expir teama, agitatie, incordare" sau

"Pot face fata acestei stari". - inspiratie

"Totul va trece si ma voi relaxa". - expiratie

Aceasta tehnica este uneori atat de eficienta incat poate suplini desensibilizarea in plan real, ce devine adesea mai greu de realizat, cum ar fi, de pilda, in cazul fobiei de zbor cu avionul. In alte imrejurari, metoda contribuie la reducerea anxietatii in suficienta masura pentru a face posibila desensibilizarea in plan real.

In general, anxietatea legata de traversarea unor spatii largi, de a calatori cu avionul, de a utiliza ascensorul este declansata de gandurile si fanteziile subiectului in legatura cu respectivele situatii. Din acest motiv, desensibilizarea subiectului fata de ganduri si imagini anxiogene poate favoriza confruntarea cu situatiile generatoare de reactii fobice in plan real. Practica desensibilizarii in plan imaginativ contribuie si la reducerea anxietatii anticipatorii traite de subiect si gandul ca se va confrunta cu obiectul fobiei sale.

Bourne subliniaza faptul ca succesul metodei depinde de urmatorii factori :

1 . capacitatea subiectului de a intra intr-o stare de relaxare profunda

2 . elaborarea unei ierarhii adecvate de stimuli anxiogeni, respectiv a unor scene imaginare referitoare la situatia fobica, scene care trebuie sa fie gradate de la unele care produc o anxietate usoara pana la cele care genereaza o anxietate puternica.

3 . vivacitatea si claritatea reprezentarilor vizuale ale subiectului

4 . rabdarea si perseverenta acestuia in practicarea exercitiilor.

B.Desensibilizare in plan imaginativ si real

Expunerea la stimulul anxiogen interpune cercul vicios ce mentine simptomele si faciliteaza invatarea unoi noi cmportamente, mai adaptative. Problema centrala ce trebuie rezolvata de terapeut este aceea de a convinge clientul sa intre in contact cu situatiile care, pentru el, sunt neplacute si generatoare de teama. Problema poate fi rezolvata daca expunerea se face treptat la stimuli cu potential fobogen progresiv, iar pacientul invata sa produca un raspuns comportamental incompatibil cu teama - de exemplu relaxarea. Desensibilizarea sistematica cuprinde trei pasi importanti :

1 . antrenament in relaxarea musculara profunda

2 . construirea listelor ierarhice cu situatii anxiogene : alcatuirea listelor este probabil cel mai important pas al tratamentului prin expunere, deoarece o buna ierarhizare a situatiilor anxiogene asigura succesul exercitiilor practicate. O astfel de lista trebuie sa reflecte intreaga gama de situatii evitate de pacient, incepand cu cele ce induc o anxietate usoara pana la cele ce induc o anxietate puternica.

Pentru a le ierarhiza, pacientul va folosi o scara cu 11 trepte(0-10) sau o evaluare procentuala(0-100).

De multe ori, pacientul poate identifica mai usor situatiile extreme ale acestei ierarhii. Sarcina terapeutului este de a provoca pacientul sa identifice cat mai multe situatii intermediare, desi nu este obligatoriu sa identifice cate un item pentru fiecare punct al scalei.

Construirea listelor ierarhice poate fi usurata prin adoptarea unor strategii specifice. Astfel, daca fobia este bine circumscrisa la un obiect sau situatie se poate ca pacientul sa citeasca, sa scrie sau sa vorbeasca despre obiectul fobogen sau sa priveasca fotografii sau imagini filmate ale acestuia.

Un pacient agorafobic poate face mai usor cuparaturi intr-un magazin mare daca va fi asteptat, in masina sau la iesirea din magazin, de un prieten.

3 . expunerea sistematica a pacientului la situatiile anxiogene din lista ierarhica : pentru a fi eficienta, expunerea trebuie sa fie gradata, repetata, prelungita, iar sarcina practica trebuie sa fie clar specificata pacientului.

Prima sarcina de expunere trebuie sa fie suficient de usoara pentru a putea fi realizata de pacient, dar suficient de dificila pentru a provoca o anumita anxietate. Sarcinile de expunere trebuie sa fie repetate frecvent si regulat pana cand vor fi asociate cu un grad de anxietate din ce in ce mai mic sau cu lipsa acesteia, iar progresul va fi in functie de intervalul dintre exercitiile de expunere.

Exercitiul de expunere

1 . pacientulului i se spune ca va trebui sa-si imagineze(sau sa se gandeasca) diverse situatii din lista ierarhica. Se va lucra asupra acestor situatii separat, succesiv, incepand cu elementele cele mai putin anxiogene.

2 . pacientului i se spuna - daca devine anxios in timp ce-si imagineaza stimulii anxiogeni - sa ridice degetul aratator.

3 . pornind de la o tema anume, pacientului i se spune sa-si imagineze cel mai putin anxiogen stimul(situatie) al temei respective; apoi sa segandeasca sau sa intre imaginar intr-un contract restrans cu stimulul respectiv, dupa care sa se relaxeze; acest ciclu, contact imaginar cu stimul anxiogen - relaxare, va fi repetat de mai multe ori pana cand pacientul invata sa raspunda la imaginea stimul anxiogen prin relaxare.

4 . cand pacientul indica disparitia anxietatii in contact cu o anumita teama(situatie) din lista ierarhica, atunci se trece la urmatoarea

Avantajul desensibilizarii sistematice prin contactul imaginar cu stimulii anxiogeni il constituie reglarea nivelului anxietatii cu care este confruntat pacientul; expunandu-se la situatii cu potential anxiogen crescator, probabilitatea ca pacientul sa nu-si mai poata controla comportamentul scade semnificativ.

Desensibilizarea sitemica in vivo(in realitate)

Totusi, alcatuirea unei ierarhii corespunzatoare a situatiilor reale fobogene si utilizarea terapeutica a acesteia se poate dovedi o sarcina mult mai dificila decat alcatuirea listei ierarhice utilizate in desensibilizarea in plan imaginar. In plus, exista riscul sa dezvolte un sentiment de dependenta securizant in raport cu persoana(terapeut, ruda, prieten) care il

asista in timpul exercitiilor practice de desensibilizare; de aceea, terapia poate fi considerata incheiata doar atunci cand pacientul va putea intra singur, fara a fi asistat de o alta persoana, in contact cu situatiile anxiogene.

Terapia prin expunere trebuie adaptata la fiecare pacient. De obicei, ea se practica in sedinte de 45 minute, timp in care sunt evaluate rezultatele obtinute de pacient, se practica exercitii de desensibilizare sistematica in plan imaginar, se organizeaza sarcinile de expunere pe care pacientul le are de indeplinit in afara sedintei.

Dezavantajul acestei tehnici consta mai ales in aceea ca aceasta consuma prea mult timp, este costisitoare sub aspect financiar si uneori expunerea este imposibila.

De asemenea, unii autori au demonstrat fatul ca pentru unii subiecti aceasta tehnica este prea anxiogena, producand uneori reactii paradoxale.

C . Contracararea vorbirii interioare cu continut negativ

Vorbirea interioara cu continut negativ nu reprezinta decat o acumulare de deprinderi psihologice gresite.

Aceste deprinderi pot fi destructurate daca se respecta cativa pasi :

1 . identificarea : pacientului i se cere sa se autoobserve si sa surprinda pe sine insusi atunci cand gandeste negativ. El trebuie sa constientizeze factorii precipitanti sau pe cei care agraveaza vorbirea interioara cu continut negativ.

2 . formularea unor intrebari cu caracter provocator la adresa gandurilor negative disfunctionale

3 . relaxarea

4 . notarea gandurilor negative disfunctionale : dupa ce subiectul a reusit sa se relaxeze suficient, i se va cere sa noteze pe o foaie de hartie ce ganduri ii trec prin minte atunci cand se simte speriat, deprimat, vinovat.

5 . identificarea tipului de vorbire cu continut negativ : subiectul va incerca sa identifice subpersonalitatea dominanta generatoare de distorsionari cognitive si care sunt acestea din urma.

6 . inlocuirea gandurilor negative automate cu afirmatii(ganduri) alternative pozitive : pacientul va raspunde fiecarui gand negativ notand un gand alternativ rational. Aceste ganduri alternative se vor formula la persoana I, la timpul prezent, fara sa contina negatii.

D . Antrenamentul asetiv

Prin comportament asertiv sau comportament prin care cineva se afirma pe sine insusi, se intelege " un coportament care ii permite unei persoane sa actioneze cat mai bine in interes propriu, sa isi apere punctul de vedere fara o anxietate exagerata, sa-si exprime sentimentele in mod sincer si sa se foloseasca de propriile drepturi fara a le nega pe ale altuia". (Cottraux 2003).

Comportamentul asertiv se caracterizeaza prin :

autovalorizare, credinta in dreptul de a-ti exprima propriile opinii si de a actiona pentru satisfacerea propriilor nevoi

capacitatea de a comunica, de a impartasi propriile experiente cu ceilalti, mai degraba decat de a pastra totul in tine

respectarea drepturilor si nevoilor celorlalti

capacitatea de a alege cum sa raspunzi oamenilor si situatiilor

sentimente confortabile in legatura cu propria persoana, cu nevoile si actiunile personale.

Tehnicile antrenamentului asertiv isi au originea in scrierile lui Wolpe, Lazarus si Salter.

Antrenamentul asertiv are menirea de a-l invata pe subiect sa-si exprime deschis si adecvat gandurile si sentimentele. Acest antrenament se desfasoara in etape, comportamentul asertiv fiind practicat initial in cabinetul de psihoterapie si abia ulterior in viata reala.

Asertivitatea reprezinta o atitudine si o modalitate de actiune in acele situatii in care trebuie sa ne exprimam sentimentele, sa ne revendicam drepturile si sa spunem "nu" atunci cand nu suntem dispusi sa facem un anumit lucru.

Comportamentul asertiv reprezinta calea de mijloc intre doua extreme : agresivitatea si supunerea. Persoanele inclinate spre tulburari anxioase si fobii se comporta non-asertiv(desconsiderarea propriilor drepturi si supunerea exagerata fata de dorintele si nevoile celorlalti) pentru ca ei si-au format o imagine de sine de persoane amabile in orice situatie, gata sa faca pe plac tuturor.

Comportamentul asertiv implica solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini intr-o maniera simpla, directa, deschisa, care nu urmareste sa nege, sa atace sau sa-i manipuleze pe ceilalti.

Bourne prezinta un model de antrenament asertiv in patru etape :

1 . formarea comportamentului asertiv non-verbal

persona asertiva trebuie sa priveasca interlocutorul drept in ochi cand i se adreseaza

adoptarea unei posturi care sa exprime deschiderea

subiectul care comunica trebuie sa se plaseze drept in fata interlocutorului(nu lateral) si sa nu faca miscari care sugereaza retragerea

interlocutorul trebuie tratat cu calm

2 . recunoasterea propriilor drepturi si efectuarea unor exercitii de lupta pentru obtinerea acestora

3 . constientizarea propriilor sentimente, dorinte si trebuinte : comportamentul asertiv presupune ca subiectul sa spuna deschis ce simte si ce anume doreste sa schimbe, exemplu : "In acest moment sunt suparat si as dori ca tu sa ma asculti".

4 . exersarea raspunsurilor asertive

descrierea problemei : referiri la persoana care ii creeaza problema(cine), perioada cand are loc interactiunea disfunctionala(cand), ce anume il supara, cum considera ca ar putea rezolva situatia, temerile legate de punerea in actiune a comportamentului asertiv, cat si obiectele vizate in situatia respectiva

declansarea raspunsului asertiv

Un aspect important al comportamentului asertiv consta in capacitatea de a refuza o solicitare pe care nu dorim s-o indeplinim deoarece contravine propriilor noastre dorinte si nevoi, consumandu-ne in mod inutil timpul si energia.

Mc Kay 1983 prezinta cateva indrumari pentru persoanele care au dificultati in a spune "nu" :

acordati-va un ragaz : daca va vine greu sa spuneti "nu", acordati-va un anumit timp pentru a clarifica cum anume doriti sa raspundeti unei solicitari

nu va scuzati in mod exagerat

precizarea continutului refuzului

utilizarea limbajului nonverbal de tip asertiv

evitarea culpabilitatii inutile

Aspecte verbale ale comportamentului asertiv :

comportamentul verbal,  ce reflecta decizia de a tine cont de dorintele celorlalti concomitent cu promovarea dorintelor proprii. Poate sa implice compromisul, decizia

unei parti de a sacrifica partial dorintele, proiectele sale, astfel incat ambele parti sa aiba un anumit beneficiu

comportamentul verbal, care exprima direct dorintele, asteptarile si sentimentele

comportamentul verbal socialmente adecvat

Aspecte nonverbale ale comportamentului asertiv :

contact vizual : contact vizual direct fara a fixa interlocutorul

postura : cu fata orientata spre interlocutor; cu fata orientata spre interlocutor sau asezat oblic, pastrand o pozitie asimetrica; bratele si picioarele relaxate; corpul poate fi inclinat usor spre interlocutor

gestica : relaxata, miscari calme ce accentueaza comunicarea verbala

distanta : mentinerea unei distante adecvate conversatiei, aproximativ 0,5 - 1 m

latenta : raspunsuri formulate fara ezitare dupa ce interlocutorul a terminat de vorbit

vocea : ferma, volum suficient fara a fi prea ridicata, bine modulata, viteza normala

Drepturi asertive

A fi asertiv inseamna sa ai capacitatea de a-ti promova drepturile, luand in consideratie, in acelasi timp, si drepturile celorlalti. Fiecare dintre noi are dreptul de :

a fi propriul judecator a ceea ce face si ce spune

a nu oferi motive si scuze pentru propriul comportament

a nu fi responsabil pentru descoperirea solutiilor la problemele celorlalti

a se razgandi

a face greseli

a spune "nu stiu"

a lua propriile decizii

a spune "nu inteleg"

a spune "nu-mi pasa"

a spune "nu" fara sentimente de vinovatie

Dezvoltarea comportamentului asertiv : implica urmatorii pasi (Andrews 1994)

1 . constientizarea sentimentelor ele sunt primul indicator ca trebuie sa facem ceva anume

2 . schimbarea credintelor irationale : prin testarea validitatii lor si dezvoltarea de alternative rationale

3 . constientizarea drepturilor si a consecintelor posibile ale comportamentului nostru pe termen scurt si pe termen lung

4 . comunicarea eficienta : daca luam decizia de a vorbi, atunci este bine :

sa alegem momentul potrivit

sa utilizam pronumele "eu"

mesajele verbale sa fie congruente cu cele nonverbale

sa fim cat mai specifici in legatura cu felul in care comportamentul celorlalti ne deranjeaza

sa recunoastem sentimentele celorlalti cand sunt adecvate si sa verificam acuratetea perceptiei acestora prin solicitarea unui feed-back

dezvoltarea capacitatii de a negocia

E . Realizarea unei mai bune imagini de sine in plan fizic

La multi oameni, anxietatea are la baza animozitatile din cadrul relatiilor interpersonale. Atunci cand cineva intampina dificultati sa comunice celorlalti sentimentele si dorintele sale, persoana respectiva se simte frustrata si va deveni anxioasa si supraincordata. Acelasi lucru se petrece si cu subiectii incapabili sa spuna "nu", care nu reusesc sa se sustraga solicitarilor nedorite din partea celorlalti.

Autostima scazuta reprezinta poate cauza cea mai profunda care sta la baza tulburarilor anxioase.

Subiectul anxios a crescut probabil intr-un context familial disfunctional, caracterizat prin diverse tipuri de deprivari, abuzuri, neglijari care au condus la un nivel scazut al

autostimei. Drept rezultat, acesta va dezvolta la varsta adulta un profund sentiment de insecuritate, jena si neadecvare care se poate manifesta in plan comportamental sub forma unor atacuri de panica, teama de a se confrunta cu lumea exterioara(agorafobie), teama de a nu fi umilit(fobia sociala) sau prin anxietate generalizata.

Adesea, nivelul scazut al autostimei se coreleaza cu lipsa asertivitatii, cu vorbirea interioara cu continut perfectionist si cu dificiultatea de a exprima propriile sentimente.

Metoda pentru ameliolarea sentimentului de autostima :

realizarea unei imagini corporale bune

atingerea unor obiective personale concrete

contracararea vorbirii interioare cu continut demobilizator

comunicarea cu "copilul interior", instanta psihica creativa si spontana, dar care inglobeaza si sentimentele de insecuritate, rusine si durere ce s-au format in copilarie.

Atunci cand nivelul autostimei este scazut, persoana are o senzatie de vid interior, pe care incerca sa-l umple agatandu-se in mod compulsiv de suporturi exterioare ; cand aceasta nevoie de a umple vidul interior devine automata, repetitiva si plina de disperare, avem de-a face cu un comportament adictiv.

Adictia reprezinta un atasament fata de un obiect sau o persoana a carei posesie are menirea sa-i trezeasca subiectului un sentiment de satisfactie si usurare.

O alternativa sanatoasa la comportamentul adictiv este cultivarea autostimei sau, mai exact, a fortei si increderii care izvorasc din interior. Autostima nu se construieste dintr-o data, ci reprezinta un proces complex si de durata, in care elementul fundamental il constituie dorinta si capacitatea subiectului de a avea grija de propria persoana. Aceasta inseamna ca subiectul trebuie sa constientizeze nevoile sale fundamentale si sa faca demersurile necesare in vederea satisfacerii lor.

Bourne 1995 prezinta cateva din cauzele autostimei scazute :

parinti hipercritici : acestia criticau tot timpul copilul si ii fixau standarde comportamentale excesiv de inalte, care nu faceau decat sa declanseze sentimente

de culpabilitate, copilul fiind convins ca nu va fi niciodata destul de bun. Ca adult, un   astfel de copil va continua sa lupte din rasputeri pentru perfectiune si pentru

depasirea unui sentiment de inferioritate adanc inradacinat. Un asemenea subiect va avea si o foarte puternica tendinta spre autocritica.

pierderi semnificative suferite in copilarie : copilul care a pierdut un parinte prin deces sau divort va dezvolta un puternic sentiment de abandon, vid interior si insecuritate, sentimente ce vor fi accentuate de pierderile suferite la varsta maturitatii. Ca adult, individul respectiv va incerca sa depaseasca sentimentul de abandon, devenind excesiv de dependent de o alta persoana, de activitatea profesionala, alimente, alcool sau droguri.

abuzul parental

alcoolismul sau toxicomania parintilor

neglijarea parentala

hiperprotectia

indulgenta exagerata

F . Cultivarea relatiei cu "copilul interior"

"Copilul interior" reprezinta o subpersonalitate care se comporta si reactioneaza ca un copil, adica :

are sentimente si emotii caracteristice copilariei

reprezinta aceea parte a fiintei noastre care exprima cele mai profunde nevoi de securitate, incredere, grija din partea celorlalti, afectiune si mangaiere

este o instanta psihica plina de energie, voiciune, creativitate si tendinte ludice

este, in acelasi timp, purtatoarea traumelor emotionale si a tuturor durerilor acumulate in copilarie; aici isi au sediul sentimentele de insecuritate, singuratate, teama, ostilitate, rusine sau culpabilitate, sentimente ce pot fi actualizate la varsta adulta

In cazul in care negam aceasta subpersonalitate, ne va fi greu sa fim relaxati, sa ne pastram nealterate umorul si bucuria de viata; dimpotriva, vom fi conformisti, inhibati si

rigizi si vom intampina dificultati in incercarea noastra de a fi increzatori, de a acorda si primi afectiune.

Pentru a putea restabili legaturile cu "copilul interior" Bourne 1995 propune parcurgerea catorva etape :

1 . depasirea atitudini negative fata de copilul din noi : majoritatea oamenilor au tendinta de a trata copilul interior la fel cum s-au purtat cu ei parintii in copilarie, interiorizand comportamentul parental. Daca parintii au fost excesiv de critici, subiectul va deveni, la randul sau, excesiv de autocritic, mai ales fata de impulsurile sale copilaresti si irationale.

2 . stabilirea contactului cu "copilul interior" : aceasta se realizeaza cel mai bine in stare de relaxare cu hipnoza, prin intermediul tehnicii vizualizarii.

3 . acordarea atentiei "copilul interior" : Bourne 1996 recomanda persoanelor cu imagine de sine scazuta sa desfasoare mici actiuni care sa le faca placere, sa amelioreze relatia cu propriul eu si sa contribuie la cresterea sentimentului valorii personale.

Bourne 1995 considera ca demersul de reconstituire a autostimei trebuie sa implice si alte etape :

starea de bine fizic si imaginea corporala

exprimarea starilor emotionale

vorbirea interioara si afirmatiile care exprima autostima

cultivarea sentimentului autoimplinirii

CONCLUZII : Cu un plan terapeutic foarte bine stabilit Camelia a reusit sa-si depaseasca, sa infrunte si sa elimine problema. Un ajutor semnificativ a venit si din partea ei prin implicarea activa si urmarea indicatiilor date de terapeut.

BIBLIOGRAFIE

Dafinoiu I., Vargha J.L, Psihoterapii scurte - strategii, metode , tehnici, Editura Polirom, Iasi, 2005

Holdevici I., Ameliolarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Editura Orizonturi, Bucuresti, 2005

Holdevici I., Elemente de psihoterapie - editia a III-a, Editura All, Bucuresti, 1997

Holdevici I., Psihoterapia tulburarilor anxioase (Sa ne eliberam de frici, obsesii si fobii), Editura Ceres, Bucuresti, 1998

Sillamy N., Dictionar de psihologie, Editura Univers Enciclopedic, Bucuresti, 2000

Web :  www.aquamarine.ro

www.romedic.ro

www.psihoterapie.org

www.sfatulumedicului.ro

www.nec.ro