HIV

Virusul Imunodeficientei Umane (HIV) produce o infectie cronica, progresiva si ireversibila cu alterarea mecanismelor de aparare a gazdei, > Sindromul de Imunodeficienta Dobandita (SIDA), cu aparitia infectiilor oportuniste si /sau a proceselor maligne. Pot apare si atingeri in grade diferite a SN , ce pot duce la deces.

Etiologie

HIV face parte din familia din Fam. Retroviridae , Genul Lentivirus. Se cunosc 2 tipuri de lentivirusuri: HIV1,  HIV2, care se deosebesc intre ele prin origine, particularitati de structura, clinice, epidemiologice.

Virionul are forma sferica cu proiectii exterioare. Invelisul extern dintr-un dublu strat lipidic, asezat pe o matrice reprezentata de Proteina MA. Proiectiile externe sunt reprezentate de Proteinele SU si TM.

Miezul Virusului contine Proteina CA, NC , echipament enzimatic propriu si genomul.

Ciclul de viata este format din urmatoarele etape:

1. atasarea si penetrarea
2. revers - transcrierea
3. integrarea
4. transcriptia + translatia
5. ansamblarea + inmugurirea

Virusul isi modifica extrem pe frecvent compozitia genetica. HIV este relativ fragil in mediul extern. In atmosfera camerei , el poate supravietui cateva zile. Este sensibil la actiunea unor substante dezinfectante uzuale.

Patogenie + Imunopatologie

Celulele sensibile la infectie sunt in principal , cele care exprima la suprafata receptori CD4 si coreceptori: subsetul de limfocite T CD4 + helper, monocite/macrofage.

Dupa patrunderea in organismul gazdei HIV infecteaza celulele dendritice din epiteliul mucoasei , cu rol de transportori virali de la locul de inoculare la tesuturile limfoide(splina, ganglioni limfatici), si de diseminare secundara in toate organele solide.

In fazele initiale ale infectiei cu HIV , ganglionii limfatici contin cantitati mult mai mari de HIV , comparativ cu celulele mononucleare circulante. Localizarea principala a HIV in celulele foliculare dendritice din centrii germinativi permite transmiterea HIV la celulele limfoide ganglionare, vecine > ACTIVARE GENERALIZATA A CELULELOR IMUNITARE.

Prin acest proces , infectia cu HIV este bine stabilita in structurile limfoide, unde multiplicarea virala , se continua la rate mai inalte.

In urmatoarele saptamani de la momentul infectant, in plasma se detecteaza ARN-HIV. Inca de la primele cicluri evolutive, HIV va ocupa in organism pozitii strategice precum: SN, organele genitale, sistemul ocular.

In etapele timpurie + medie a infectiei cu HIV, virusul se multiplica activ in ganglionii limfatici. In stadiul tardiv al infectiei cu HIV reteaua celulelor dendritice , foliculare se dezorganizeaza , si cantitati mari de HIV se revarsa in circulatie.

Concomitent cu scaderea nr de limfocite T CD4+ creste incarcarea virala plasmatica. In final se ajunge la prabusirea ganglionilor limfatici + mecanismele de aparare, care se asociaza cu debutul infectiilor oportuniste si cu aparitia bolilor maligne.

Epidemiologie

Sursa de infectie. Este reprezentata de persoanele infectate cu HIV, indiferent de stadiul sau expresia clinica a infectiei. O persoana o data infectata cu HIV ramane infectata pana la moarte.

CAILE DE TRANSMITERE

sexual

contacte sexuale cu schimb de fluide organice(sperma, lichid vaginal)

contact sexual penetrant(homo sau heterosexual)

sex oral-risc mai redus

parenteral

q       transfuzii de sange si derivate de sange

q       folosirea in comun de instrumentar medico-chirurgical intepator-taietor, contaminat

q       transplant de organe

q       insamantare artificiala

vertical

de la mama la produsul de conceptie , in uter la nastere

prin laptele matern

GRUPE DE ADULTI cu risc crescut :

homosexuali / bisexuali

prostituatele

consumatorii de droguri pe cale iv

persoanele care fac sex cu alte persoane necunoscute

persoanele recipiente de organe sau de sperma de la donatorii necontrolati

GRUPE DE COPII cu risc crescut

cei care au mama infectata cu HIV

activitati cu risc crescut pentru parinti

transfuzii cu sange necontrolat

tratamente parenterale multiple

adolescentii activi sexual

tinerii consumatori de droguri

copii abuzati sexual

RISCUL PROFESIONAL de infectare cu HIV

Acesta poate dispare in momentul cand se iau toate masurile de precautie. Dintre toate fluidele organismului, numai sangele bolnavului este cel care produce transmiterea bolii.

Riscul de infectare la contactul cutanat cu sangele este foarte mic, de 0,3 %.

Constituie factori de amplificare a riscului : intepaturi, taieturi profunde, urmele de sange de pe instrumentar.

HIV NU se TRANSMITE prin:

simpla convietuire cu o persoana infectata(relatii de comunicare sau utilizarea de obiecte in comun)

prin stransul mainii, imbratisare

sarut uscat, fara schimb de saliva

alimente , bauturi

folosirea de cabine de dus, toalete, bazine de inot

intepaturi de insecte

expunere la urina, fecale, varsaturi

Aspecte clinice asociate cu infectia HIV

Infectia cu HIV se manifesta printr-o gama larga de manifestari clinice , interesand sistemele multiorganice. In manifestarile clinice sunt incluse si suferintele severe , dar si diverse din stadiul simptomatic tardiv (SIDA).

Stadializarea infectiei:

infectia primara - infectie primara acuta, sindrom retroviral acut. Este mai evidenta in infectiile postnatale

perioada asimptomatica - dureaza cca 10-11 ani adolescenti  + adulti. Aspecte particulare la copilul infectat vertical

stadiul simptomatic - timpuriu(s. minora), intermediar(s. medie, moderata), tardiv(s. severa)-SIDA

Infectia primara cu HIV

Poate fi asimptomatica dar in 40-90% din cazuri se manifesta ca un sindrom retroviral acut. Acesta trece nediagnosticat.

Apoi apare sindromul de tip mononucleozic acut, caracterizat prin:

apare la 2-4 sapt de la momentul infectiei

febra

disfagie, scadere ponderala

oboseala, mialgii, artralgii

la examenul fizic se descopera angina, limfadenopatie, eruptii cutanate maculoase , ulceratii orale

toate acestea dureaza 1-2 sapt

1/3 din bolnavi pot prezenta limfocite atipice in sangele periferic. Unii bolnavi pot prezenta cresteri ale transaminazelor , dar hepatita, clinica este rara.

In stadiul asimptomatic bolnavul este liber de orice simptome si semne de boala, dar replicarea virusului continua , precum si distrugerea progresiva a sistemului imunitar celular.

In stadiul simptomatic timpuriu bolnavul prezinta suferinte minore , necaracteristice , care du dau impresia de agravare a bolii.

Limfadenopatia persistenta generalizata se caracterizeaza prin adenopatii mai mari de 1 cm, localizate in cel putin 2 arii extrainghinale.

Stadiul simptomatic intermediar. Majoritatea bolnavilor prezinta o simptomatologie minora. In timp apar manifestari generale nespecifice(modificarea starii generale, sindrom febril prelungit, transpiratii nocturne, scadere ponderala).

Apar infectii bacteriene comune in sfera ORL , pulmonara, cutanata. Limfocitele CD4+  variaza intre 200-500/mm3.

Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde SIDA.  

S.I.D.A.

Referat: Zaharul hotul vietii sau criminalul alb Lucrare: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare

Infectiile oportuniste. Sunt caracteristice imunodepresiei avansate(sunt markeri clinici de SIDA). Au un spectru foarte larg. Pot interesa orice organ sau sistem de organe.

In afara germenilor oportunisti , bolnavii pot prezenta si infectii cu germeni comuni.

MANIFESTARILE RESPIRATORII

Au o etiologie variata: bacteriene(pneumococ, TBC), fungice, virale(CMV), idiopatica, boi maligne(sarcom Kaposi, LMNH).

Ce mai frecventa intalnita este pneumonia cu P.j. Iroveci. Este cea mai frecventa infectie oportunista. Pacientul prezinta:

febra

tuse seaca

dispnee

Pe RX -infiltrat interstitial difuz. Datele de laborator arata o saturatie scazuta in O2, CD4 mai mic de 400cel/mm3, LDH mai mare de 500 mg/dl.

Totodata trebuie suspectata li tuberculoza pulmonara la un pacient cu HIV.

MANIFESTARILE DIGESTIVE

Au k etiologie cauze + mecanisme multiple: infectioase, medicamentoase, tumorale, carentiale. Acestea sunt:

leucoplachia paroasa a limbii- poate fi produsa de VEB

esofagita- pacientul prezinta odinofagie, disfagie + arsuri retrosternale

diareea

enteropatia HIV

afectarea CB- colecistita

suferinta hepatica- hepatomegalie

MANIFESTARILE NEUROLOGICE

Apar la majoritatea bolnavilor. La nivelul SNC, virusul este adapostit de macrofagele provenite din circulatie, in microgliile locale + derivatele lor, inducand o hiperproductie de citokine(TNF).

Principalele manifestari neurologice sunt:

dementa asociata cu HIV

Este complicatia neurologica cea mai frecventa. Din punct de vedere AP leziunile se gasesc in substanta alba + substanta cenusie subcorticala(dementa subcorticala). Este caracterizata prin 3 tipuri de tulburari : cognitive, motorii, comportamentale

meningo-encefalitele infectioase- sunt date de TBC, VVZ, T. Pallidum

leuco-encefalita multifocala progresiva

Pacientul prezinta cefalee, slabiciune in M, tulburari de vedere.

meningite

mielitele

neuropatii periferice

PROCESELE NEOPLAZICE

Sunt reprezentate de Sarcomul Kaposi + LMH.

Sarcomul Kaposi pare a fi un raspuns hiperplastic multifocal la actiunea citokinelor si a factorilor de crestere indusi de virus. Tipic, leziunile initiale sunt de tip macule sau papule care apoi se transforma in noduli rosu-albastrui nedurerosi.

Acesti apar in orice regiune, dar mai frecvent apar in regiunea nasului , MI , urechi, organe genitale.

ALTE SUFERINTE

renala

cardio-vasculare- modificari pe EKG de ritm + conducere , miocardiopatie de dilatatie. In 10% din cazuri apare ICC + StopCR.

dermatologice

oculare- retinita, endoftalmita, nevrita optica.

hematologice- anemie prin deficit de Fe , Hb-patii, netropenie, trombocitopenie.

Clasificarea infectiei cu HIV la adulti

CATEGORIA A

infectie cu HIV asimptomatica

adenopatie persistenta generalizata

infectie acuta(primara) cu HIV

CATEGORIA B- cuprinde bolnavii cu infectie HIV simptomatica , dar care nu prezinta nici o manifestare clinica cuprinsa in categoria C.

CATEGORIA C- include bolnavii cu boli indicatoare de SIDA din definitia de supraveghere a cazului. O data aparuta o afectiune din Categoria C, bolnavul va fi definitiv incadrat in aceasta categorie, chiar dak s-a reusit vindecarea terapeutica a suferintei.

Diagnostic

Date epidemiologice. Apartenenta bolnavului la un grup de risc.

Date clinice. Sunt date de :

Semne generale constitutionale

Limfadenopatie

Hepato/splenomegalie

Tulburari de dezvoltare staturo ponderala

Diaree trenanta

Infectii bacteriene recidivante

Parotidita cronica

Infectii oportuniste

Boli maligne

Date de laborator.

dovedirea deficitului + perturbarilor imunologice- nr de celule T CD4+ si T CD8+, rap CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene

dovedirea infectiei cu HIV- se bazeaza pe determinarea anticorpilor specifici anti HIV, evidentierea antg p24.

ELISA- detecteaza anticorpii anti HIV1 + anti HIV. Testul are o specificitate + sensibilitate peste 99%.

Western Blot- este mai SPECIFIC k ELISA, dar mai putin sensibil , mai dificil tehnic si mai scump.

Detectarea antigenului p24- este util la persoanele suspecte de infectie acuta, sau cu debut recent la care antc pot lipsi.

Cultura virala

PCR

Evolutie si pronostic

Evolutia comuna , tipica  a unui caz de infectie cu HIV are urmatorul model de STADIALIZARE:

moment infectant- 2-3 sapt >sindrom retroviral acut

2-3 sapt > vindecare clinica + seroconversie  

2-4 sapt > infectie cronica asimptomatica

7-10 ani > infectie simptomatica -SIDA

1-3 ani-------- ----- ------ --------- > DECES

MARKERI DE PROGRESIE

clinic

candidoza orala- peste 50% fac SIDA in 12 luni

leucoplakia paroasa orala- peste 80% fac SIDA in 3 luni

simptomele de ordin general , anunta  instalarea SIDA

laborator

limf CD4+ sub 400/mm3

reaparitia antg p24

incarcatura virala

nivelurile mari de ARN HIV

Aspecte particulare ale infectiei cu HIV la copii

Manifestari clinice precoce asociate cu infectia HIV verticala

Nu s-a confirmat pana acum existenta unui Sindrom HIV asociat. Varsta medie de debut a simptomatologiei la copilul infectat in utero este de 8 luni, iar la 2-3 ani mai mult de 80% din copii sunt asimptomatici.

Primele manifestari sunt nespecifice: limfadenopatie, +/- hepato-splenomgalie, candidoza orala, parotidita cronica, lipsa/ intarzierea staturo -ponderale. O mare parte din copii prezinta episoade recidivante la infectii bacteriene.

Prima boala indicatoare de SIDA diagnosticata in primul an de viata este pneumonia cu P. Jiroveci. Aceasta apare in 50% din cazuri.

Pneumonia interstitiala limfoida/ hiperplazia limfoida pulmonara

In 20% din cazuri , debuteaza insidios cu tuse in afebrilitate. Semnele stetacustice pulmonare, lipsesc sau sunt minime.

Bolnavul prezinta limfadenopatie generalizata, hipertrofie parotidiana cronica, hepato-splenomegalie , tardiv - hipocratism digital.

Radiologic - infiltrat reticulo-nodular sau interstitial bilateral , simetric.

Diagnosticul definitiv se face prin biopsie pulmonara. Ea se diagnosticheaza pe la varsta de 2-4 ani si media de supravietuire este de 6-8 ani.

Encefalopatia progresiva HIV

Se manifesta clinic prin dezvoltarea cerebrala alterata, microcefalie dobandita, dezvoltare neuropsihica lenta, deficit motor simetric.

La examenul CT se evidentiaza calcifieri bilaterale ale ganglionilor bazali + atrofie corticala (tardiv). Diagnosticul se pune la 9-18 luni, iar media de supravietuire este de pana in 24 de luni.

Alte suferinte

Suferintele hematologice. Apare o citopenie medulara AI, care intereseaza mai mult linia Trombocitara. Cu timpul apare hipoplazie medulara.

Tulburarile de nutritie. Deficit staturo-ponderal, copilul este casectic, malnutritie severa.

Diagnosticul Infectiei cu HIV la nn + sugar

La nou nascut, sugar si copil, diagnosticul infectiei cu HIV este mai dificil din cauza prezentei anticorpilor materni transferati transplacentar , care persista pana in jurul varstei de 15-18 luni.

K metoda de diagnostic recomandata , determinarea prin PCR a acizilor nucleici virali.

Sunt considerati infectati cu HIV :

copii mai mici de 18 luni, sero+ HIV sau nascuti dintr-o mama sero+ , si care au rezultate + la 2 determinari virusologice

copii mai mari de 18 luna nascuti din mame infectate sau infectati prin alt mod de transmitere

copii cu varsta mai mica de 18 luni , care nu indeplinesc criteriile de mai sus dar sunt sero+ la testul ELISA

sunt considerati seroreverteri si considerati neinfectati copii nascuti din mame seropozitive si care se seronegativeaza in 6 si 18 luni de viata.

Evolutia infectiei cu HIV la copil

Exista 2 modele majore de evolutie a infectiei perinatale:

evolutia precoce severa- este consecinta infectarii in utero. Deficitul imunologic sever se constituie rapid , primele semne + simptome nespecifice apar in primele luni de viata. SIDA se considera precoce cu evolutia spre deces pana la varsta de 4-5 ani , cu toate masurile terapeutice + profilactice actuale.

evolutia lent progresiva - apare la 60-70 % din copii infectati vertical. Deficitul imunologic sever se instaleaza lent, progresiv, in decurs de 2-10 ani. In aceasta perioada , copilul prezinta infectii bacteriene repetate , mai ales in sfera ORL, respiratorie + digestiva. Cu prabusirea sistemului imunologic, apar si infectiile oportuniste + neoplaziile(mai frecvent leiomiosarcoame).

Monitorizarea infectiei cu HIV la copil

Nivelul plasmatic al celulelor CD4+ are aceleasi semnificatii k si la adult. Interpretarea valorilor absolute ale limfocitelor CD4+ in sangele periferic, trebuie sa tina cont de variatiile legate de varsta.

Nr de limfocite CD4+ mai sufera variatii si in functie de sezon, vaccinari, infectii intercurente, de aceea trebuie interpretat diferit de la caz la caz.

Incarcarea virala la sugari este diferita de cea de la PIH adulte. La copii infectati vertical viremia survine in primele luni de viata.

Profilaxia infectiilor

Se fac vaccinari anti HVB, diftero-tenato-pertusis, antipoliomielitic, antirujeolic + antirubeolic.

Vaccinarea anti-pneumococica este recomandata dupa varsta de 2 ani, iar cea anti-gripala, dupa varsta de 6 luni.

Vaccinarea BCG nu face partea din cea de rutina.

Vaccinarea anti-variceloasa este contraindicata la toti cei cu HIV

Administrarea de IG se recomanda la toate persoanele infectate cu HIV, supuse la rujeola indiferent de statusul imunologic.

Tratamentul Infectiei cu HIV

SCOPURI

Prelungirea duratei de viata in conditii optime

Incetinirea progresiei infectiei la asimptomatici

Stabilirea pe termen lung a bolnavilor simptomatici

Prevenirea si tratamentul complicatiilor

Asigurarea unui sprijin realist , compasional pe masura apropierii de momentul final

Reducerea costurilor tratamentului

!!! Infectia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului !!!

Nutritia. Este un element cheie in ingrijirea bolnavilor infectati cu HIV , dar nu este usor de realizat datorita conditiilor multiple care concura realizarea dezechilibrelor.

In stadiile avansate este necesar un supliment alimentar. Se recomanda mese mici + repetate , o dieta hipercalorica + hiperproteica. Dak alimentatia orala nu se poate efectua atunci recurgem la cea pe sonda nazogastrica.

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie este unul destul de activ + rapid (HAART), si consta in orice regim capabil de realizarea supresiei replicarii HIV la nivelul nedetectabile, si sa o mentina pe termen cat mai lung.

!!! Este important de stiuta k nici unul dintre produsele folosite in prezent , NU AU CAPACITATEA  de a eradica infectia cu HIV. Acestea doar reducand incarcatura virala si intarziind declinul imunologic.

Analogii Nucleozidici( Inhibitorii Nucleozidici de ReversTransferaza)-INRT.

Acestia au k tinta enzima virala RT pe care o inhiba , iar sinteza ADN este avortata.

Ex: Abacavir(ABC), Didanozina(ddl), Lamivudina(3TC).

Inhibitorii Non-Nucleozidici  de RT.

Ex: Delavirdine(DVL), Nevirapine(NVP)

Inhibitorii de Proteaza au activitate antivirala puternica , actioneaza asupra proteazei virale. Ex: Atazanavir(ATV), Indinavir(IDV).

Inhibitorii de Fuzine se leaga de gp41 si blocheaza fuziunea virusului cu celula gazda. Se administreaza subcutanat in regim bijurnalier. Ex: Enfuvirdide.

Tratamentul infectiilor oportuniste

Acestea sunt reprezentate de P. jirocaci, toxoplasmoza, infectia cu V Herpes Simplex, CMV, Candodoza.

Tratamentul bolilor maligne SIDA -asociate

Pentru Sarcomul Kaposi-poli CT , alfa interferon.

Supravegherea continua a persoanelor HIV infectate

Supravegherea trebuie sa fie cat mai complexa si este formata dintr-o echipa de medici precum: medici de diverse specialitati, dietetician, psiholog, asistent social, cadre medii.

Persoanele asimptomatice , trebuie examinate de 3-4x pe an. Bolnavii simptomatici se examineaza la 1-2 luni sau mai des, dak este nevoie.

Examenul de bilant include:

Examen clinic complet

HLG completa, CD4+

Chimioprofilaxie + vaccinari

Sfat comportamental sexual, comunitar, igiena alimentatiei

K masura profilactica, infectia cu HIV poate fi prevenita printr-o informare corecta a populatiei si crearea unui comportament autoprotector adecvat !!!!

Profilaxia primara a infectiei cu HIV

Pentru transmiterea verticala se recomanda:

Prevenirea infectiilor HIV la femeie

Prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV

Avort(la cerere)

Cezariana

Dezinfectie cezariana antepartum

Evitarea alimentatiei naturale, in momentul cand exista alimentatie artificiala corecta

Profilaxia transmiterii verticale cu AZT (ZIDOVUDINA) s-a dovedit capabila sa reduca 1/3 din nr copiilor infectati.

Pentru transmiterea parenterala se recomanda :

Controlul donatorilor de sange

Limitarea transfuziilor la indicatii medicale stricte

Utilizarea autotransfuziei

Folosirea acelor + seringilor de unica folosinta

Combaterea consumului de droguri

Pentru transmiterea sexuala se recomanda:

Educatie sexuala

Abstinenta sau monogamie

Sex protejat

Prevenirea abuzului sexual asupra copiilor

Pentru prevenirea in cazul infectiei profesionale se recomanda :

Manipulearea corecta a instrumentelor medico-chirurgicale care taie si inteapa

Folosirea manusilor de latex + alte mijloace de protectie