Traheotomia - indicatiile traheotomiei - tratament

Definitie: este interventia prin care se deschid caile aeriene la nivelul traheei cervicale. Efectuata intr-o unitate spitaliceasca adecvata, reprezinta o interventie chirurgicala eficace cu riscuri de morbiditate minima (referitor la actul in sine).

Indicatiile traheotomiei cuprind :

obstructia CRS prin malformatii:

atrezia coanala, sindromul CHARGE (Roger, 1999)

macroglosia

palatoschizisul si sindr.Pierre-Robin, retrognatia

alte anomalii cranio-faciale

laringomalacia

stenoza laringiana congenitala

palmuri si chiste laringiene

stenoza subglotica congenitala

inel vascular

hipoplazia traheala

dupa traumatisme

oro-faciale

corpi straini respiratori sau digestivi superiori

arsuri, caustice

dupa exploziile ce afecteaza caile respiratorii; apare o sputa hemoragipara, aerata, care blocheaza caile aeriene si poate determina asfixia; indicatia traheotomiei se pune daca saturatia SO₂ scade sub 75%!! (Zhen HT; Gao QX; Cui YH; Liu QR - [The role of tracheotomy in saving the patients suffered from lung blast injury] Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2000 Dec;14(12):544-5)

leziuni traumatice ale nervilor recurenti

fracturi ale laringelui

postoperator - dupa chirurgia cardiaca in caz de malformatii ; in aceasta situatie, cauza esentiala a necesitatii stomei o constituie : pareza diafragmatica (prin lezarea iatrogena a nervului) si/sau pareza de coarda vocala; cel mai adesea este vorba despre o stoma temporara

in infectii (cauza principala de indicare in urma cu mai multi ani) :

epiglotita (azi se prefera INT)

laringo-traheobronsita (se prefera INT)

difteria

abcesul retrofaringian

angina Ludwi

celulite cervicale

tetanos, turbare, ciuma

in tumori

tumori laringiene

tumori traheale

tumori faringiene sau linguale

in scop de asistare a ventilatiei artificiale si/sau toaleta bronsica :

fistula traheo-esofagiana

traumatisme cranio-cerebrale

plaman de soc sau ARDS (plaman dupa by-pass)

sindroame de aspiratie pulmonara

stari comatoase prelungite

infectii meningo-encefalice si supuratii cerebrale

poliomielita sau alte boli neurologice

tumori cerebrale sau ale maduvei spinarii

peroperator (tactica chirurgicala)

in chirurgia capului si gatului

in neurochirurgie

in caz de intubatie endotraheala prelungita

Eseu: Cum trebuie hraniti copiii - alimentatia unui copil mic Proiect: Dieta saptamanala pentru cei care doresc sa-si pastreze silueta

alte indicatii

edem alergic

anafilaxie

paralizii de corzi vocale

astm bronsic sever

boli neuro-musculare - sindr.Guillain-Barré, polimiozita, miastenia gravis, botulismul

hipertrofie severa a amigdalelor palatine.

Contraindicatii - nu exista in caz de urgenta!

Istoric. A fost gandita chiar de Galen, dar practicarea ei a indeplinit-o Asclepiades, la Roma, in al 2-lea secol d.H. Totusi, mentionarea de catre literatura medicala a unei traheotomii reusite provine din sec.XVI, de la chirurgul italian Antonio Musa Brasovala. La copil, prima traheotomie a fost descrisa in 1620 de catre Habicot. In general, traheotomiile la copil erau rare pana la inceputul sec.XIX. Popularitatea metodei a crescut dupa demonstrarea rolului ei in salvarea copiilor cu difterie. Galloway (1943) a atras atentia asupra utilitatii metodei in ingrijirea respiratorie a pacientilor cu deficite neuro-musculare definitive sau temporare.

Factori secundari de indicatie a efectuarii traheo-tomiei :

terenul biologic - la copil obstructia inflamatorie apare mai rapid ;

timpul in care evolueaza o afectiune - este mai bine a prevedea evolutia unui pacient

prezenta unui chirurg (echipe) capabile de a efectua tr-tomia cu riscuri minime, in siguranta.

Elemente clinice de gravitate, ce indica efectuarea traheotomiei (minute):

tusea latratoare

tirajul supra si infrasternal

agitatia copilului

cianoza la respiratia aerului atmosferic

AV peste 140/min

stridor inspirator si expirator.

Necesarul tehnic : canulele de traheotomie. La copil se folosesc canule fara balonas. In caz de ventilatie artificiala se pot intrebuita fie canule mai groase, fie canule cu balonas de presiune joasa.

Interventia chirurgicala. La copil este preferabil sa se execute sub anestezie generala. Manevrele majore, in urgenta extrema, sunt contraindicate la copil : trahee moale, greu de localizat chiar palpator.

Incizia se poate face orizontal sau vertical. Incizia fasciilor subcutanate se face pe linia mediana. Palparea traheei este ajutata de prezenta sondei de intubatie sau a bronhoscopului.

La finele interventiei se poate face o radiografie pulmonara de control (verificarea pozitiei canulei sau a ventilarii pulmonare eficace). Acest lucru nu este neaparat necesar avand in vedere incidenta redusa a complicatiilor depistate astfel (Darden D; Towbin R; Dohar JE - Pediatric tracheotomy: is postoperative chest X-ray necessary? In Ann Otol Rhinol Laryngol 2001 Apr ; 110(4):345-8)

Variante de tehnica

clasica (chirurgicala) - prezinta avantajul unei proceduri sigure, care se poate practica chiar in caz de dificultati anatomice. Exista detalii care tin de executia traheotomiei, variate de la un autor la altul si in functie de contextul clinico-anatomic : forma inciziei traheale, a celei cutanate, etc. De exemplu un autor a descris traheotomia "cu plastie in forma de stea" ] ca fiind cea mai adaptata pentru sugar. Unii autori considera ca dupa o traheotomie clasica, complicatiile sunt relativ mai severe decat dupa alte tehnici de executie ]. Alte dezavantaje ale metodei clasice ar fi:

o       cicatrice inestetica in regiunea cervicala

o       durata relativ mai lunga de executie si necesitatea existentei unei sali de operatii, cu personal calificat.

percutana dilatativa - are avantajul rapiditatii; se poate efectua la patul bolnavului, fiind minim invaziva; permite executia mai rapida, odata stabilita indicatia interventiei. Asocierea unei endoscopii traheale in timpul manevrei confera un grad sporit de securitate ]. Este mai dificil de practicat la copil datorita elasticitatii crescute a peretelui traheal, cu risc de comprimare completa si disparitie temporara a lumenului (hipoxie, posibilitate leziuni vasculare, esofagiene)! Riscul de complicatii dupa acest tip de interventie (28-35%) este mai mare decat dupa operatia efectuata clasic (16-27%)! ]. Cunoaste mai multe tipuri de realizare tehnica: Ciaglia ], Griggs, Fantoni (traheostomia translaringiana) ]; in cazul pacientilor cu dificultati de intubare, tehnica lui Fantoni este contraindicata ]

crico-tirotomia este considerata o procedura de electie in caz de urgenta respiratorie majora; este usor de efectuat (datorita superficialitatii lumenului respirator la nivelul membranei crico-tiroidiene). A fost considerata clasic o cauza principala de aparitie a stenozelor subglotice posttraheotomie, insa unii autori au infirmat ipoteza prin studii mai recente ]

traheotomia mediastinala - este o tehnica aplicabila dupa interventii chirurgicale majore (ex. faringo-laringectomii) ; se practica dupa sternotomie mediana, si asociaza o rezectie partiala de clavicula si cartilaje costale ; deschiderea traheei se face dupa separarea acesteia de trunchiul brahiocefalic si colmatarea spatiului dintre acestea cu lambou muscular pediculat (pectoral)(Lequeux, 2002).

Indicatia tehnicilor de traheotomie discutate poate tine de mai multi factori:

existenta unor tulburari de coagulare pledeaza pentru metoda clasica de traheotomie, deoarece hemostaza este mai usor de controlat;

existenta unui pacient cu dificultati mari de oxigenare (necesar crescut de ventilare activa) indica tot folosirea tehnicii clasice! (PEEP peste 10 mmHg)

NU se poate folosi tehnica percutana la pacienti cu coloana cervicala instabila sau fragila!

Existenta unor procese tumorale cervicale voluminoase, a unei mobilitati cervicale proaste, obezitate, sunt factori care indica o traheotomie clasica!

Evolutie postoperatorie

uscaciune traheala, disconfort, infectii traheo-bronsice - necesita tehnici aseptice, netraumatizante (cu sonde moi) de aspiratie a secretiilor

pierderea eficientei mecanismului de tuse

pierderea calitatii vocii!

depresie psihica!

Complicatii operatorii

a.        hemoragia - prin tulburari de coagulare sau anomalii vasculare ; unele boli favorizeaza aparitia acestor complicatii : trombocitopenie prin sepsis, boli hepatice, tratamente citostatice ; mai rar exista anomalii arteriale (a.brahiocefalica, a. tiroidiana inf.)! Riscul de aparitie al hemoragiei este mai mare la interventiile practicate la patul bolnavului.

b.        emfizemul cervical si/sau mediastinal ; pneumotoraxul - in lezarea domului pleural (incidenta : 3%, dupa Darden D; Towbin R; Dohar JE - Pediatric tracheotomy: is postoperative chest X-ray necessary? In Ann Otol Rhinol Laryngol 2001 Apr ;110(4):345-8)

c.         lezarea altor structuri de vecinatate : cricoidul, nervii recurenti, membrana traheala

d.        probleme legate de o canula necorespunzatoare

e.        stopul respirator - poate apare prin eliminarea rapida din organism a CO2, cu pierderea stimulului respirator

f.          edemul pulmonar - necesita aplicarea prin canula a unei ventilatii cu presiune pozitiva.

Complicatiile postoperatorii pot apare in 5 - 44% din cazuri ]. Pot fi reprezentate de :

a.      decanularea accidentala, poate fi urmata de imposibilitatea reintroducerii canulei traheale in timp util si se poate solda cu decesul pacientului; fenomenul este mai frecvent intalnit in cazul tehnicii percutane, la care schimbarea canulei se recomanda dupa minim 7-9 zile de la amplasarea initiala ]

b.      lezarea traheei - apare prin : decuparea de cartilaj traheal, utilizarea unei canule prea mari sau cu balonas, infectii, malnutritie, canula prea mobila, sau confectionata din material prost, canulare prelungita ; in final se produce stenozarea traheei (1,5%); adesea, intubatia prelungita care a condus la efectuarea traheotomiei este cea care favorizeaza aparitia acestei complicatii ; uneori apare granulomul suprastomal

c.       hemoragia - poate apare la zile sau luni, prin erodare vasculara (a. brahiocefalica) de catre canula

d.      emfizemul - pneumotorax prin ruperea alveolelor pulmonare de catre presiuni ventilatorii mari ; uneori poate apare la decanulare

e.      granulomul suprastomal apare tardiv, pe peretele anterior traheal; o statistica il mentioneaza ca fiind cea mai frecventa leziune secundara traheostomei ]; poate constitui un obstacol in calea decanularii si poate determina sangerari; necesita extirpare: cu pensa (leziune moale), cu pensa de sfenoid (leziuni fibroase) sau prin chirurgie deschisa ]; deasemenea, se poate utiliza laserul CO2, pentru vaporizarea leziunii (transmis prin bronhoscop-brat articulat sau prin fibra purtatoare! ]); poate recidiva!

f.        probleme prin canula necorespunzatoare - infundarea (blocarea) ei cu cruste si secretii

g.      infectiile traheo-bronsice, sunt mai frecvente la canulati (ex. pneumoniile la 15% din pacienti)

h.      infectia plagii este mai frecvent raportata in cazul tehnicii clasice de executie a traheotomiei

i.        otita seroasa cronica a fost raportata mai frecvent la pacientii cu traheotomie; se pare ca incidenta sa este mai mare la copiii cu anomalii cranio-faciale (90%) si la cei care sunt ventilati cronic, la care oricum, aceasta patologie este uzuala (Beste DJ; Conley SF; Milbrath MM - Prevalence of chronic otitis media with effusion in a pediatric tracheotomy population: a retrospective review. Pediatr Pulmonol 1999 Sep;28(3):194-8)

j.        tulburarile de deglutitie : pot exista disfagie si aspiratie ; poate apare si aerofagia

k.       aspect estetic neplacut

l.        afonia - nu are consecinte nefaste pentru comunicarea verbala ulterioara; mai nou, s-a incercat folosirea unei valve Passy-Muir pentru a stimula folosirea vocii la copiii traheotomizati, cu rezultate bune; ramane de vazut care cel mai bun protocol de evaluare a vocii si cea mai buna metoda de amplasare a valvei (Cho Lieu JE; Muntz HR; Prater D; Blount Stahl M - Passy-Muir valve in children with tracheotomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 Nov 5;50(3):197-203).

Mortalitatea legata de actul operator in traheotomii este de cca 2 - 3.6% si este mai ridicata la copiii cu stare generala alterata, la cei la care procedura se efectueaza de urgenta si la copilul mic. Deasemenea mortalitate mai ridicata a fost inregistrata in cazul traheotomiilor percutane (0,6%), prin sangerari masive, pneumotorax sau insuficienta cardio-pulmonara (Demez P, Goffart Y, Daele J - Tracheotomy: a common safe procedure? Acta oto-rhino-laryngologica belg. 57: 50, 2003 ).

Alte complicatii posttraheotomie sunt sumarizate in tabelul 1.

Tabelul nr.1

Ingrijirile postoperatorii constau in :

aer umidificat si incalzit

aspiratii zilnice, frecvente, aseptice

supraveghere permanenta in cazul copiilor; aceasta duce frecvent la o scadere a performantelor psihice ale parintilor copiilor afectati;

educarea pacientului pentru o ingrijire corecta a astomei traheale.

Decanularea

Poate fi un proces dificil uneori, dar intotdeauna exista o cauza obiectiva pentru acest fenomen. Varsta copilului nu influenteaza procesul decanularii.

Cel mai adesea este vorba fie despre existenta unui granulom suprastomal, fie despre o bombare spre lumen a peretelui anterior traheal (prin compresie de catre canula).

Unii autori au raportat o reusita a decanularii la 41% din copiii traheotomizati (Carron JD; Derkay CS; Strope GL; Nosonchuk JE; Darrow DH Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes. Laryngoscope 2000 Jul; 110(7):1099-104). Decanularile tardive au fost observate la pacientii neurologici sau la cei traheotomizati dupa intubatii traheale prelungite.

Explorarea endoscopica minutioasa inaintea decanularii este absolut obligatorie.

61% din imposibilitatile de decanulare se datoresc persistentei patologiei initiale care a determinat efectuarea procedurii! 20% din dificultati provin din manevre nepotrivite efectuarii decanularii. (Jia L; Zhang S - [Cause and treatment in difficult decannulation of tracheotomic children]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2002 Jun ;16(6):274-5).

Cazurile in care decanularea este impiedicata de instalarea unei stenoze traheale necesita rezectie traheala cu anastomoza end-to-end (termino-terminala). Acest lucru este mai dificil la varste peste 60 de ani si la cei cu stenoze severe sau la care stenoza intereseaza si regiunea subglotica. In aceste situatii se poate amana decanularea dupa ce se observa vindecarea corecta dupa rezectie (staged operation). (Ahn SH; Sung MW; Kim KH - Factors associated with staged reconstruction and successful stoma closure in tracheal resection and end-to-end anastomosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Jan;130(1):57-62 )

Bibliografie

Eliashar, R., et al., 'Starplasty' prevents tracheotomy complications in infants. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2004. 68(3): p. 325-9.

Stauffer, J.L., D.E. Olson, and T.L. Petty, Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. The American journal of medicine, 1981. 70(1): p. 65-76.

Barba, C.A., et al., Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheostomy a safe, cost-effective, and easy-to-teach procedure. Surgery, 1995. 118(5): p. 879-83.

Stripf, T., et al., [Percutaneous dilatative tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy: a retrospective trial]. Laryngo- rhino- otologie, 2003. 82(4): p. 281-5.

Ciaglia, P., R. Firsching, and C. Syniec, Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest, 1985. 87(6): p. 715-9.

Fantoni, A. and D. Ripamonti, A non-derivative, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive care medicine, 1997. 23(4): p. 386-92.

Westphal, K., et al., Percutaneous tracheostomy: a clinical comparison of dilatational (Ciaglia) and translaryngeal (Fantoni) techniques. Anesthesia and analgesia, 1999. 89(4): p. 938-43.

Brantigan, C.O. and J.B. Grow, Sr., Cricothyroidotomy: elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 1976. 71(1): p. 72-81.

Carron, J.D., et al., Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes. The Laryngoscope, 2000. 110(7): p. 1099-104.

Gupta, A., R.T. Cotton, and M.J. Rutter, Pediatric suprastomal granuloma: management and treatment. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2004. 131(1): p. 21-5.

Shires, C.B., M.M. Shete, and J.W. Thompson, Management of suprastomal tracheal fibroma: introduction of a new technique and comparison with other techniques. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2009. 73(1): p. 67-72.