Semiologia clinica a aparatului uro-genital

SEMIOLOGIA CLINICA A APARATULUI URO-GENITAL

Simptomele si semnele uro-genitale sunt urmatoarele:

durerea ( nefralgia, colica renala, abdominala, pelvi-perineala, funiculo-scrotala )

tulburarile de mictiune ( mictiunea deasa, rara, dureroasa, dificila, incompleta, imposibila, imperioasa, incontinenta urinara)

tulburarile aspectului urinii ( piuria , hematuria, pneumaturia, chiluria)

modificarile diurezei (poliuria, oliguria, anuria)

tumori - lombo-abdominale, pelvine, scrotale

starile febrile

Durerea de origine uro-genitala

atrage atentia asupra suferintei aparatului urinar

poate prezenta localizari care simuleaza afectiuni gastro-enterologice sau ginecologice.

mecanism de producere : - cresterea presiunii si distensia

-inflamatia

-ischemia acuta

-mecanism intricat

localizare; intensitate; iradiere; durata; ritmul.

Durerea lombara cu caracter nefralgic

2. Colica renala

3. Durerea abdominala

4. Durerea pelvi-perineala

5. Durerea funiculo-scrotala

1. Durerea lombara cu caracter nefralgic

Durerea lombara + simptome urinare = afectiune urologica

Durerea lombara de origine extraurinara.         

Nefralgia - in unghiul costovertebral si in flanc, de-a lungul coastei a XII-a, cu iradiere frecventa in aria subcostala spre ombilic si hipogastru.

-mecanism: hiperpresiunea din caile urinare si distensia capsulei renale - ex. - obstructia pieloureterala , pielonefrita acuta.

-in bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar si in faza de distructie a parenchimului renal (pionefroza

tuberculoasa, calculoasa, etc.).

-caractere: violenta sau surda, continua sau intermitenta, spontana sau provocata de eforturi, capricioasa sau calmata prin repaus.

-durerea cu caracter provocat ( semnul Giordano) orienteaza cel mai frecvent spre etiologia litiazica.

2. Colica renala

Diagnostic pozitiv

durere lombara violenta, debut brusc, exacerbari ce determina o stare de agitatie a bolnavului

iradierea :flanc, hipogastru, organe genitale sau regiunea inghinala.

afebrila (aparitia febrei retentie septica in caile urinare inalte.)

exacerbata : la palparea , percutia regiunii lombare.

palparea hemiabdomenului poate fi dureroasa.

manifestari digestive : greturi, varsaturi

pulsul este normal sau bradicardic

tegumentele reci, palide, transpirate

Fiziopatologie

n     distensia brusca a bazinetului printr-un obstacol calculos distensia capsulei renale + spasmul + edemul de obstructie => colica renala

n     cresterea presiunii in caile urinare se depaseste presiunea de filtrare => oprirea functiei renale ( urografia efectuata in aceasta faza arata lipsa secretiei renale - rinichi "mut" urografic prin spasmul arteriolelor aferente glomerulare), sau impregnarea parenchimului renal cu substanta de contrast (rinichi "alb") prin spasmul muschiului circular al papilei.

n     conexiunile complexe ale rinichiului si cailor urinare cu parasimpaticul toracic, cu nervii splanhnici si pneumogastrici cu ganglionii mezenterici => tulburari din partea altor organe: tahipnee, bradicardie, pareza intestinala, varsaturi.

Fiziopatologie

n     distensia brusca a bazinetului printr-un obstacol calculos distensia capsulei renale + spasmul + edemul de obstructie => colica renala

n     cresterea presiunii in caile urinare se depaseste presiunea de filtrare => oprirea functiei renale ( urografia efectuata in aceasta faza arata lipsa secretiei renale - rinichi "mut" urografic prin spasmul arteriolelor aferente glomerulare), sau impregnarea parenchimului renal cu substanta de contrast (rinichi "alb") prin spasmul muschiului circular al papilei.

n     conexiunile complexe ale rinichiului si cailor urinare cu parasimpaticul toracic, cu nervii splanhnici si pneumogastrici cu ganglionii mezenterici => tulburari din partea altor organe: tahipnee, bradicardie, pareza intestinala, varsaturi.

Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor

Sediul obstacolului ureteral :

- colica renala + polakiurie si tenesme vezicale = localizarea juxtavezicala a calculului ( supozitie clinica)

-obstacolul este situat in ureterul lombar - durerea iradiaza in testicul (T11-T12)

-ureterul lombo-iliac - durerea iradiaza in partea dreapta in punctul MacBurney (T12-L1) ( poate simula o apendicita acuta, iar in partea stanga poate simula diverticulita sau alte boli ale sigmoidului sau ale colonului descendent)

Diagnosticul diferential

n     nu orice durere lombara inseamna litiaza ureterala.

n     colica renala litiazicaa- apendicita acuta

n     colica renala litiazica - ulcer perforat

n     confuzia apendicitei acute sau a ulcerului perforat cu o colica renala este foarte grava => durere lombara cu iradiere abdominala va fi investigata de urgenta prin metode de laborator si radiologice pentru stabilirea diagnosticului.

n     durerea abdominala insotita de meteorism si varsaturi + sensibilitate in regiunea lombara + bolnav agitat + pulsul bradicardic sau normal + tulburari mictionale sau ale aspectului urinii ( hematurie, piurie) => durere de origine urinara ( RRVS+UIV - certitudine = calcul radioopac, calcul radiotransparent, uretero-hidronefroza, rinichiul mut urografic)

n     diagnostic diferential cu o afectiune digestiva: ocluzie intestinala, apendicita acuta sau colecistita acuta, o perforatie a unui organ cavitar, o pancreatita acuta.

n     descoperirea unei cauze urinare nu exclude posibilitatea coexistentei unei urgente abdominale care trebuie diagnosticata si tratata.

4. Durerea pelvi-perineala

leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei posterioare,

uretrei feminine

insotite de iradiere in penis sau gland

asocierea durerii cu eliminarea de urina tulbure sau sanghinolenta + polakiurie si disurie = originea urinara a durerii.

organele invecinate ureterului terminal, vezicii, prostatei si uretrei pot determina dureri pelvi-perineale si tulburari de mictiune (anexita, tumora recto-sigmoidiana, apendicita, pelviperitonita etc.).

5. Durerea funiculo-scrotala

nafectiuni ale continutului si invelisului scrotal: torsiunea de testicul, torsiune de hidatida, infectia epididimului sau testiculului.

ndurerea este vie, cu iradiere de-a lungul cordonului pana in abdomenul inferior si chiar pana in regiunea costo-vertebrala.

nvaricocelul debuteaza cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungit etc.

ndurerea in testicul poate apare si in cazul unui calcul ureteral din portiunea lombara sau ca prim simptom al unei hernii inghinale incipiente.

ndureri in testicul pot produce si spondiloza si discopatiile.        

Tulburari de mictiune

1. Polakiuria = mictiuni frecvente

2. Mictiunile rar

3. Mictiuni dureroase

4. Disuria = mictiunea dificila

5. Mictiuni incomplete

6. Mictiunea imposibila = retentia completa de urina

7. Mictiuni imperioase

8. Incontinenta de urina

1. Polakiuria = mictiuni frecvente

- simptom frecvent intalnit ; izolat - asociat cu alte simptome ; nocturna- diurna -mixta

Mecanisme:

1. Reducerea capacitatii vezicale - vezica are capacitate mai mica :

-hipertonia musculaturii vezicale (cistita, pericistita, pancistita)

-scleroza detrusorului

-tumora infiltrativa vezicala sau pelvina cu invadare vezicala, ce diminueaza expansiunea acesteia.

2. Stagnare vezicala - obstacolele subvezicale in faza de decompensare a detrusorului ( reziduu vezical care diminua capacitatea utila a vezicii urinare.)

3. Prin poliurie - urinarea frecventa este cauzata de cantitatea mare de urina produsa ( scleroza renala, boala polichistica , diabetul zaharat , diabetul hipofizar -insipid.)

4. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului

nleziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene : adenom de prostata, calcul vezical, calcul inclavat in uretra prostatica, calcul ureteral juxtavezical

Anamneza

-varsta, modul de debut , caracterele , asocierea cu alte simptome si semne, permanenta - intermitenta, spontana - provocata ( alimentatie, emotii = polakiuria psihica, de miscari = polakiuria litiazica, nocturna-diurna .

polakiuria nocturna - origine renala,

a doua parte a noptii - etiologie prostatica.

polakiuria diurna -cistitele banale , litiaza vezicala.

polakiuria nocturna si diurna apare - obstructiile subvezicale prin decompensarea detrusorului vezical (reziduu vezical) , vezica mica scleroasa.

Examenul obiectiv - examinarea urinei la emisie : calitatea jetului si aspectul acestuia.

npolakiurie + piurie + durere la mictiune = cistita acuta.

npolakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureterala

npolakiurie + febra + durere lombara + piurie = pielonefrita acuta.

npolakiuria + urina limpede - diabet , nefrita, urina acida.

Examenul clinic - intregul aparat uro-genital - cauza inalta sau joasa a polakiuriei ( pielo-uretero-renala sau vezico-uretro-prostatica.)

Explorarea radiologica

nradiografia reno-vezico-prostatica - litiaza afectiunii.

ncisto-uretrografia mictionala - diverticuli uretrali, stricturi uretrale

ncistografia postmictionala - reziduu vezical.

Explorarea endoscopica - cistoscopia si ureterocistoscopia

2. Mictiunile rare

1.sistarea diurezei

2.diureza este normala + cresterii capacitatii vezicale ( megavezica, diverticuli vezicali congenitali sau castigati) => mictiuni rare

3. Mictiuni dureroase

Durerea premictionala = scaderea capacitatii fiziologice a vezicii urinare

Dureea initiala = deschiderea dureroasa a colului vezical datorat unui factor disectaziant (adenom de prostata, hipertrofia colului vezical, bara interureterala, uretrita posterioara).

Durerea terminala = cistita acuta ( + tenesme vezicale)

Durerea persistenta si dupa sfarsitul mictiunii = pericistita sau miozita detrusorului ( prelungirea contractiei si dupa golirea vezicii)

Sediul si iradierea durerii

ndurerea hipogastrica iradiata pe uretra sau in gland = cauze vezicale.

niradierea de-a lungul ureterului, in regiunea lombara si in timpul actului mictional = refluxului vezico-ureteral,

niradierea spre perineu, la baza coapsei, spre regiunile fesiere = leziuni vezicale sau perivezicale.

ndurerea hipogastrica la efort si calmata de repaus = calcul vezical.

nDurerea la mictiune are cauze multiple iar pentru a le obiectiva este necesar un examen clinic complet al aparatului urinar + RRVS + UIV + cistografia urografica + uretrocistografia mictionala

4. Disuria = mictiunea dificila

-semn urinar frecvent

Cauzele disuriei:

1)Disuria prin disectazia colului vezical

- inflamatii , tumori , hipertrofia si hipertonia sfincterului, scleroza colului, tulburari ale vascularizatiei si inervatiei.

2) Disuria prin neconcordanta dintre contractia detrusorului si deschiderea colului vezical (acalazia) - megavezica.

3) Disuria de origine vezicala - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice in leziuni nervoase centrale )

Alte cauze de disurie: calculi si corpi straini, valvule uretrale, hipertrofia verumontanum-ului.

Anamneza :

nvarsta , antecedentele patologice urologice, data aparitiei lor, evolutia, caracterele disuriei (initiala, terminala, totala, nocturna, diurna), asocierea cu alte simptome.

n-la copil - leziuni congenitale ale colului vezical, valvule uretrale sau stenoza de meat uretral.

n-la femeie - fibrom uterin, cancer al colului uterin, hematocolpos, e

Examenul obiectiv

n- efortul mare , utilizand musculatura abdominala, jetul slab, intrerupt = calcul vezical inclavat , tumora vezicala angajata tranzitoriu in colul vezical.

n+/- reziduu vezical

n-urina limpede, tulbure - piurica, sanghinolenta  

Examinari paraclinice

-Ecografia

-Radiografia renala simpla,

-Urografia

-Cistografia urografica : vezica de lupta, diverticuli vezicali, imagini lacunare;

-Uretrografia - starea colului vezical si uretrei;

-Cistografia post-mictionala - reziduul vezical.

-Uretrografia retrograda - geode prostatice, starea uretrei si colului vezical, refluxul vezico-ureteral.

5. Mictiuni incomplete

decompensarea detrusorului       retentia incompleta de urina = reziduu vezical

-obstacol subvezical

-leziuni nervoase.

Fiziopatologie

-obstacol subvezical hipertrofie a detrusorului marirea fortei de contractie vezica se goleste

persistenta obstacolului subvezical decompensarea detrusorului vezica nu se goleste complet

rezidu vezical

reziduu vezical < 100 ml => retentia incompleta fara distensie vezicala

reziduu vezical > 300 ml => retentia incompleta cu distensie vezicala

1)Retentia incompleta fara distensie vezicala

- polakiurie, disurie, mictiuni imperioase , senzatia de vezica incomplet golita.

-tuseu rectal combinat (palpare bimanuala).

-ecografia si urografia cu cliseu cistografic post-mictional, sondajul vezical nu este recomandat

2) Retentia incompleta cu distensie vezicala

-rasunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoza IRC

Clinic - polakiurie, falsa incontinenta in special nocturna, disurie, poliurie, urina decolorata, prezinta tegumente palide, limba uscata, scadere in greutate, astenie, etc.

6. Mictiunea imposibila = retentia completa de urina

1. Retentia acuta de urina

- obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza dupa tratament medical +/- sondaj vezical

Clinic - globul vezical dureros

2. Retentia cronica completa de urina

Fiziopatologie - obstacol subvezical - faza compensata - decompensare vezicala dupa o lunga perioada de retentie incompleta de urina => retentia completa de urina

Etiologia retentiei complete de urina:

Cauze uretrale: - stricturi uretrale post-inflamatorii si post-traumatice ,tumorile uretrei,calculi uretrali si corpi straini,valvulele uretrale posterioare, hipertrofie de verumontanum.

Leziunile cervico-prostatice

- adenomul de prostata, cancerul de prostata , disectazia colului vezical

prostatita acuta, abcesul prostatic, cheaguri, calculi

Chiluria

= urina amestecata cu limfa; urina este tulbure, lactescenta dupa mese.

- fistula produsa intre un vas limfatic si caile urinare ( chiluria filariana) - dificil de stabilit sediul fistulei

- diagnosticul : - urina + eter => urina tulbure redevine limpede

- examenul urinii : grasimi, albumina, fibrina.

Modificarile diurezei

1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.

Oliguria= diureza < 800 ml / zi.

Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.

Mecanismele poliuriei:

1. Absenta secretiei ADH - diabetul insipid

2. Inhibarea secretiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie )

3. Insensibilitatea tubului renal la ADH - leziuni     tubulare castigate (I.R.C) sau congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii complexe )

4. Prin "diureza osmotica" - diabetul zaharat ,        insuficienta renala cronica.

5. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide,         dezobstuctia cailor urinare medicamente

Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

-absenta secretiei si excretiei de urina = absenta mictiunilor spontane

-clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goala ( diag. dif. cu retentia acuta de urina , mictiune imposibila, durere hipogastrica, glob vezical)

-cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arteriala, echilibrul hidro-electrolitic)

- renale ( parenchimul renal )

- postrenale ( permeabilitatea cailor urinare superioare) = anuria obstructiva

Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureterala pe rinichi unic functional, chirurgical,      congenital

- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, ADK-P, neo uterin)

- ligatura / sectiunea accidentala a ureterului bilateral

Fiziopatologie

- obstructia ureterala - presiunea in caile urinare creste => hidronefroza acuta, presiunea in caile urinare continua sa creasca si depaseste presinea de filtrare glomerulara => anuria

Diagnostic

1. Faza de toleranta clinica (FTC)

2. Faza uremica (FU)

. clinic - semnele obstructiei urinare acute - antecedente urologice ( litiaza, nefrectomia) nefralgia, colica renala, nefromegalia, anuria

-semnele obstructiei urinare cronice - antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie cu instalarea treptata a semnelor clinice de insuficienta renala, anuria.

ex. laborator - FTC - parametrii de explorare a functiei renale normali sau usor crescuti FU - ureea, creatinina crescute

. ecografia - semne de staza renala (hidronefroza, uretero-hidronefroza), +/- reducerea indicelui parenchimatos

. radiografia renala simpla +/- imagine radioopaca pe traiectul presupus al ureterului

. urografia in faza incipienta

! Anuria - urgenta de diagnostic si tratament

Starile febrile

-pielonefrita acuta - nefralgii + urina tulbure + febra si frison

-cancerul renal - sindrom febril prelungit

-prostatita acuta - debut cu frisoane si febra mare, semnele urinare aparand ulterior.

-pionefrita stafilococica sau colibacilara - febra unic simptom

Tumora lombara

-nefromegalia (tumora renala, rinichiul polichistic, hidronefroza, pionefroza,)

-rinichiul ptozat

-rinichiul ectopic

-chiste hidatice renale

-tumori de glanda suprarenala,

-sarcom retroperitoneal,

-neurofibroame.

-tumori hepatice, digestive

Examenul clinic,

laborator, ecografia,

RRVS, urografia,

CT, scintigrafia renala, uretero-pielografia, irigografia, scintigrafia hepatica, etc.