Pneumocistoza ( Pneumonia cu pneumocistis carinii )

Pneumocistoza ( Pneumonia cu pneumocistis carinii )

Pneumonie :

• Alveolointerstitiala .
• De mare gravitate .
• Determinata de pneumiocitis carinii.
• Afecteaza prematuriii , sugarii si copii cu deficit imunitar congenital sau dobandit .

Apare in mici epidemii :

• Frecvent in mici epidemii ( leagane , sectii de prematuri ).
• Sporadic  - HIV.

Pneumocistis carinii :

• Descoperit in 1902  de Chagas.
• Este un protozoar saprofit al CR , cu localizare extracelulara .
• Taxonomic se situeaza intre fungi si protozoare .
• Este conditionat patogen de starile de imunodeficienta .
• Este raspandit la om , la oaie , caine , pisica , soarece , sobolani , iepuri.
• Mecanismul de transmitere de la animal la om este necunoscut .
• Transmiterea de la om la om nu a fost dovedita .
• Exista trei forme : forma vegetativa ( trofozoid ) , forma prechistica si forma de oochist .
• Chistul este forma infectanta .
• Rezista in mediul inconjurator saptamani si luni.

Factori favorizanti :

• Deprimarea imunologica .
• Prematuritatea si distrofia marcata .
• Sugarul din primul trimestru de viata .
• Boli hemato - oncologice ( leucemii, limfoame , Boala Hodkin ).
• Bolnavii tratati cu imunosupresoare .
• Trtamentele indelungate cu corticoizi , LED, hepatite autoimune , sindroame nefrotice .
• Imunodepresie congenitala , hipo sau agamaglobulinemie .
• Bolnavii cu HIV.
• In cadrul hospitalismului.

Factori endogeni :

• Orice cauza care duce la deprimarea imunitatii.
• Prematuritatea distrofia , anemia , rahitismul , diatezele , bolile infectioase , hipovitaminozele .

Factori exogeni :

• Anotimpul rece si umed.
• Poluarea , curentii de aer .
• Microclimatul.

Anatomie patologica

Macroscopic :

• Plaman de culoare rosie ( hepatizatie ) , cu docimazia pozitiva .
• La sectionare se produc crepitatii cu absenta exudatului.
• In suprainfectie = bronhoalveolita + exudat.

Microscopic :

• Infiltrat limfo - plasmocitar monocitar in intersttii.
• Interstitiul este ingrosat si edematiat .
• Exudat alveolar PAS + ( celule alveolare , paraziti , macrofage , detritus celular .

Incubatia :

• 20 - 30 zile , maxim 60 zile si este asimptomatica .

Debutul este progresiv cu :

• Semne generale :
• ↓apetitului.
• Stagnare ponderala .
• Apatie .
• Semne generale :
• Tahipnee 60 - 80 respiratii /min , uneori insotit de paloare .
• Quinte de tuse scurte .

Perioada de stare :

• Caracteristica generala este dtresa respiratorie marcata .

Tabloul clinic :

Manifestari respiratorii :

• Detresa respiratorie marcata ( 100 - 120 respiratii /min).
• Cianoza intensa si progresiva ce nu se corecteaza cu O₂.
• Dispnee expiratorie cu tiraj supra si substernal , supra si subcostal.
• Crize de apnee.
• Batai ale aripioarelor nazale .
• Tuse seaca .
• Saracia semnelor ascultatorice.
• Afebrilitate.

Dispneea :

• Polipneica , cel mai inalt ritm respirator .
• Scurta si superficiala .
• Batai ale aripioarelor nazale .
• Tiraj : supra si substernal , supraclavicular , subcostal , epigastric.
• Geamat.

Cianoza :

• Initial perioronazala .
• Ulterior la extremitati.

Tusea :

• Initial uscata , seaca , chinuitoare , uneori epuizanta .
• Rar umeda .

Semne de suferinta din partea altor organe si sisteme ;

• Semne cardiace : tahicardie , turgescenta jugularelor , cardiomegalie , edeme ,hepatomegalie , sputa aerata .
• Simptome digestive : greturi , varsaturi , scune diareice , pareza intestinala .
• Simptome digestive : agitatie , insomie , convulsii , meningism , apatie , somnolenta , coma .

Simptome renale :

• Oligurie .
• Albuminurie .
• Cilindrurie .

Sindromul toxico - infectios :

• Afebrilitate.
• Facies toxic .
• Tegumente cenusiu marmorate.
• Extremitati reci .
• Pareza intestinala .

Paraclinic :

• Leucocitoza insotita adeseori de eozinofilie ( 10 - 40 %).
• Reactantii de faza acuta pozitivi : VSH , PCR, fibrinogen.
• Hipercalcemie ( 12 - 15 mg %).
• Hiperfosfatemie .
• Hipoproteinemie cu scaderea si  globulinelor .
• Hipoglicemie .
• ↑LDH ( lactico dehidrogenaza ).
• pO₂ < 60 mm Hg ( hipoxemie ) , pCO₂ > 50 mmHg ( hipercapnee).
• Sd hipoxic : ↓SaO₂ pO₂ < 60 mm Hg ( hipoxemie ) , pCO₂ > 50 mmHg ( hipercapnee)→acidoza mixta ( respiratorie si metabolica ).

Evidentierea agentului :

• Evidentierea in aparatul bronsic si /sau punctatul pulmonar a chistelor sau trofozoizilor :
• Trofozoizii : MGG.
• Chistii : coloratie Gram si Gomori.
• Ser si anticorpi antipneumocistis - metoda imunofluorescentei indirecte .
• Scintigrama pulmonara cu galiu 67 iv sau technetiu 99 in aerosoli evidentiaza trfozoizii de pneumocistis .

Sindromul biologic :

Debutul :

• Opacitati omogene , perihilare cu tendinta la progresiune spre periferie .

Paeriaoda de stare :

• Imagine de "geam mat" →opacitati omogene situate perihilar , apical si in mijlocul pulmonului + hipoaeratie .
• Bronhograma aerica evidenta - imagine de "fagure de miere" →alternanta zonelor de emfizem cu cele de atelectazie .

Diagnosticul pozitiv :

o      Argumentelor anamnestice :

o      Varsta mica .

o      Tare biologice .

Lucrare: Cereale si derivate Eseu: Diversificarea alimentatiei la bebelusi - 11 lucruri interesante despre diversificare la bebelusi

o      Polisptitalizare .

o      Imunodeficienta congenitala sau dobandita .

o      Terapie imunosupresoare prelungita.

o      Argumente clinice :

o      Detresa respiratorie marcata .

o      Tahipnee.

o      Afebrilitate .

o      Examen stetacustic negativ sau sarac ( fara elemente relevante pentru pneumocistoza ).

o      Argumente radiologice : aspect de geam mat .

o      Evidentierea agentului cauzal :

o      Aspirat traheal .

o      Lavaj bronsic.

o      Biopsie pulmonara .

o      Coloratii pentru paraziti :

o      Gomori - pentru forma chistica .

o      Toluidina - pentru forma chistica .

o      Giemsa - trofozoizi .

o      Fluorescenta cu anticorpi monoclonali - ambele forme .

Diagnosticul diferential :

o      Pneumonia interstitiala .

o      Bronhopneumonia .

o      Stafilococia pleuro - pulmonara .

o      Bronsiolita acuta .

o      Miliaria TBC .

o      Hemosideroza pulmonara .

o      Fibroza pulmonara idiopatica .

Evolutia :

o      Fara tratament :

o      Forma comuna - mortalitate 50 - 80 %.

o      Imunocompromisi : - deces in 100% din cazuri.

o      Cu tratament :

o      Evolutie favorabila in 60 - 80 % din cazuri in 4 - 8 saptamani.

o      Deces in 20 - 40 % din cazuri.

Complicatiile :

o      Infectioase :

o      Bacteriene : pulmonare , in organele din vecinatate , sistemice ( septicemia ).

o      Miceliare : histoplasmoza , candidoza generalizata .

o      Virale : virusul incluziilor citomegalice .

o      Mecanice : pneumotorax , pneumomediastin.

o      Functionale : insuficienta cardiaca .

o      Legate de medicatie .

Tratamentul profilactic :

o      impiedicarea contaminarii copilului din colectivitatile inchise sau deschise

o      Dezinfectia ciclica a camerelor copiilor , incubatoarelor , izoletelor , nebulizatoarele .

o      Circuite corecte pentru alimente , lenjerie , bolnavi.

o      Corectarea handicapurilor imune si biologice.

o      Profialxia cu Biseptol 5 mg /Kg /zi sau

o      Sulfametoxazol 20 mg /Kg /zi ambele in 2 prize 15 zile.

Tratamentul igieno - dietetic : acelasi cu cel din bronhopneumonii sau pneumonia interstitiala .

Tratamentul etiologic :

• Biseptol 20 mg /Kg /zi , preferabil iv 7 - 10 zile dupa care se poate administra per os , durata medie a tratamentului fiind de 21 zile .
• Lomidin ( Pentamidina ) fiole de 2 si 3 ml ( 1 ml = 40 mg ) 4 mg /Kg c /zi , dupa 5 zile 3 mg /Kg /zi , durata total 10 - 14 zile .
• Doza totala nu va depasi 50 mg /Kg .
• Antibiotic - numai in caz de supreinfectie bacteriana .

Efecte secundare ale medicatiei :

• Efecte locale : induratie , abces , necroza .
• Nefrotoxicitate.
• Hipo- sau hiperglicemie .
• hTA ( se combate cu dopamina ).
• Alterarea functiei hepatice .

Patogenic :

Tratamentul insuficientei respiratorii :

• Permebilizarea cailor respiratorii : extensia capului , fluidifiante , aspiratia secretiilor.
• Oxigenoterapia : ventilatia asistata .
• ↓consumului de oxigen la periferie - sedare cu fenobarbital ;

Tratamentul insuficientei cardiace :

• Dopamina .
• Digoxin .
• Furosemid .

Combaterea tulburarilor HE si AB :

Asigurarea unei hidratari corecte po sau iv .

Combaterea acidozei .

Tratamentul simptomatic :

combaterea tusei : Calmotusin , Paxeladine , Humex .

combaterea convulsiilor : Diazepam 0,3 - 0,4 mg /Kg /doza iv.

combaterea hipoglicemiei : glucoza 33 % 10 - 20 ml iv .

Parametrii de urmarire :

Radiografii pulmonare repetate ( saptamanal ).

Determinarea glicemiei .

TA .

Respiratie .

Transaminazele .

ASTRUP.

Ionograma .

Creatinina  serica .

Stafilococia pleuro - pulmonara

Definitie afectiune pulmonara cu :

• Abcedarea leziunii pulmonare cu constituirea de bule si difuziuni in pleura.
• Pleurezie purulenta.
• piopneumotorax.
• Fenomene toxico - septice insotite de semne generale .

Etiologie :

• Factorul determinat : stafilococul
• Coc gram + , aerob , nesporulat , neincapsulat larg raspandit in mediul inconjurator , cu variante patologice si saprofite .
• Stafilococul produce penicinilaza , factor de rezistenta fata de antibiotice : penicilina , meticilina , streptomicina .

Patogenitatea stafilococului este data de enzime si fermenti :

• Coagulaza : tromboza vasculara prin coagularea plasmei .
• toxina libera : fenomene toxice pulmonare si cardiace →stop cardiac .
• hemolizine : anemie hemolitica.
• Dermonecrotica si leucotoxica - da in tesuturile infectate sfacele si se formeaza exudate .
• Enterotoxina : diaree de tip invaziv .
• Toxina eritrogena : eritrm cutanat.penicilinaza - inhiba eficacitatea antibioticelor , este factor de rezistenta .

Etiologia :

• Factorii favorizanti endogeni si exogeni sunt aceiasi ca si la celelalte pneumopatii.

Patogenia :

Modalitati de debut :

• Insidios :
• Semne de infectie respiratorie .
• Interval liber de 1 - 3 zile .
• Pneumopatie.
• Brutal :
• Paloare .
• Dispnee.
• Cianoza .
• Stare de soc .
• Hiperacut :
• Agitatie extrema .
• Sindrom subocluziv .
• Meteorism accentuat .

Perioada de stare :

• Se produce in 4 stadii ( neobligatorii )
• Pneumonia intersttiala .
• Pneumonia abcedanta .
• Pneumonia buloasa .
• Stadiul de prindere pleurala .

Pneumonia interstitiala ;

• Durata scurta : ore - 1 - 2 zile , trecand in faza urmatoare .
• Manifestarile sunt foarte diferite de la bolnav la bolnav , si constau din manifestarile tipice de pneumonie interstitiala .
• Adeseori are numai expresivitate radiologica .

Simptomatologia :

• Discordanta dintre manifestarile generale grave si saracia in elemente fizice pulmonare .
• Manifestari generale : stare generala alterata ,febra inalta , tegumente palide cianotice , mimand hepatosplenomegalie , manifestari digestive .
• Manifestari functionale respiratorii : tuse seaca , chinuitoare , dispnee polipneica , cu expirul prelungit , tiraj , geamat expirator , batai ale aripioarelor nazale +/- junghi toracic , frisoane .
• Examenul fizic pulmonar : sonoritate normala  sau hipersonoritate la percutie , zone de submatitate, la auscultatie : murmur vezicular inasprit , raluri pe o arie care nu este bine delimitata - semn patognomonic .

Tablou clinic :

• Manifestari respiratorii .
• Simptomatologia din partea altor organe si sisteme .
• Sindromul toxic - infectios .

Examenul obiectiv :

o      Inspectia : torace fixat in inspir .

o      Percutia : sonoritate normala sau hipersonoritate.

o      Auscultatie : poate fi normala , zone cu respiratie suflanta , raluri subcrepitante pe o zona limitata .

Sindromul toxico - infectios :

o      Rareori febra pana la hiperpirexie .

o      Facies toxic , nas efilat , ochi infundati in orbite .

o      Tegumente cenusiu - marmorate.

o      Extremitati reci.

o      Meteorism abdominal .

o      Sindrom ocluziv .

Pneumonia abcedanta :

Tablou clinic :

• Este dominat de sindromul toxico - infectios .
• Manifestarile fizice sunt de bronhopneumonie abcedanta masiva .
• Examenul fizic pulmonar :

o      Submatitate la nivelul hemitoracelui afectat .

o      Respiratie suflanta .

o      Raluri crepitante si subcrepitante .

Pneumonia buloasa extensiva :

Elementul caracteristic este bula :

• Forma rotunda sau ovalara .
• Unica sau multipla.
• Marimi diferite .
• Fara trauma bronhoalveolara .
• Omogena .
• Nivel hidro- aeric .

Evolutia bulei :

• Rezorbtie - restitutio ad integrum.
• Persistenta in timp :
• La aceleasi dimensiuni.
• La dimensiuni reduse .

Simptomatologia :

• Functional : dispnee, tuse , cianoza .
• Percutie :
• Sonoritate : continutul aeric .
• Matitate : continutul lichidian .
• Sindromul axfixic .
• Sindromul infectios .
• Radiologic :
• Localizare.
• Evolutie .
• Accentuarea brutala a detresei respiratorii.
• Sete de aer.
• Dispnee + tahipnee + tiraj marcat.
• Trecerea de la tahicardie la bradicardie este un semn de gravitate .
• Bradipnee cu accentuarea cianozei ( in evolutie ).
• Hipersonoritate →timpanism.
• Abolirea murmurului vezicular .
• Deplasarea matitatii cordului de partea neafectata.

Forma pleuretica :

• Pneumotorax .
• Piopneumotorax.

Instalare :

• Lenta - dupa o perioada de evolutie buna .
• Brutal - uneori dramatica →asfixie acuta .
• Apare la circa 50 % din cazuri .
• Accentuata insuficienta respiratorie.
• Prezenta semnelor clinice ale exudatului pleural.
• ↓excursiilor hemitoracelui afectat.
• Matitate lemnoasa intensa ( pleurezie ) apoi matitate cu hipersonoritate ( piopneumotorace ).
• Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic .

Aspecte radiologice :

• Stadiul de pneumonie intersttiala - accentuarea interstitiului pulmonar hiliobazal.
• Stadiul de pneumonie abcedanta - opacitati nodulare cu contur imprecis unilateral sau bilateral.
• Stadiul bulos : imagini calre rotunde sau ovalare , cu contur net fara trama pulmonara in interior , de marimi variate , unice sau multiple
• Stadiul pleuretic - aspecte diferite :
• Pleurezie minima - voalarea sinusului costo - diafragmatic .
• Pleurezie masiva a marii cavitati : opacitate care intereseaza un hemitorace cu deplasarea mediastinului controlateral.
• Piopneumotorax : imagine hidroaerica pleurala + plaman colabat in hil .
• Pneumomediastin : : banda hipertransparenta ce margineste mediastinul.