Explorarea ecografica in obstetrica

Explorarea ecografica in obstetrica

Indicatiile examenului ecografic in obstetrica

Diagnosticul precoce al sarcinii

2. Stabilirea evolutivitatii sarcinii
3. Decelarea unor aspecte patologice ale sarcinii in trimestrul I
4. Studiul ecoanatomiei normale a produsului de conceptie in diferite etape ale evolutiei sale
5. Stabilirea varstei gestationale pe baza unor date de biometrie sau elemente morfologice
6. Decelarea diferitelor malformatii fetale precum si a unor sindroame malformative
7. Stabilirea numarului de feti existenti - diagnosticul sarcinii gemelare sau multiple
8. Diagnosticul mortii fetale intrauterine
9. Descrierea unor semne de apel sugestive pentru aberatiile cromozomiale
10. Realizarea unor metode ale ecografiei interventionale - amniocenteza, cordocenteza, punctia de vilozitate coriala
11. Aprecierea datelor legate de placenta
12. Aprecierea datelor legate de lichidul amniotic
13. Aprecierea starii fetale intrauterine - curbe de crestere, profil biofizic fetal, evaluarea fluxurilor sangvine prin ecografie Doppler la nivelul situsurilor circulatiei feto-materno-placentare

Sarcina normala in trimestrul I

Diagnostic ecografic pozitiv

Diagnosticul ecografic al sarcinii intrauterine - 5 SA

Sacul gestational

- transonica, rotund-ovalara de 1,5 - 2 mm diametru

- halou hiperecogen de 1-1,5 mm - coroana trofoblastica

In interiorul sacului ovular - vezicula vitelina rotunda, transonica cu un diametru de 2 - 4 mm

De la aproximativ 6 SA - embrionul sub forma unei structuri ecogene cu o lungime de 2 mm Sintetizand aspectele ecografice decelate inainte de 6 SA pot fi codificate urmatoarele stadii:

Stadiul 0 - reactie deciduala izolata

Stadiul 1 - evidentierea in endometru a unei zone punctiforme, hiperecogene

Stadiul 2 - vizualizarea cavitatii blastocistului, care este goala

Stadiul 3 - vizulizarea unor fine ecouri care corespund veziculei viteline primitive

Stadiul 4 - decelarea veziculei viteline secundare, fara a se evidentia embrionul

Stadiul 5 - evidentierea ecoului embrionar

Stadiul 6 - evidentierea ecoului embrionar si activitatii cardiace

Ecoautonomie embrionara

Intre 11 si 13 SA prin ecografie endovaginala se vor identifica principalele structuri embrionare: craniul, masivul   facial, zona cefei, coloana vertebrala, abdomenul, membrele

Fiziologia embrionara

Parametrii fiziologici sunt dependenti de dimensiunile embrionului, deci de varsta gestationala morfologica

Activitatea cardiaca

activitate pulsatila distincta, localizata, cu o frecventa diferita de cea a cordului matern

este prima functie a embrionului, si permite aprecierea viabilitatii acestuia

initial frecventa este de 70-100 batai / min, pentru a creste la 180-190 batai /min la 9 SA. Se stabilizeaza la 120-140 batai / min de la 12 SA

Mobilitatea

primele miscari ale embrionului - 8 SA.

- Initial miscari arhaice - miscari saltatorii, vibratii, flexiuni ventrale

- De la 10 SA- miscari complexe - miscari independente ale corpului si membrelor

Miscarile oculare

se pot evidentia de la 13 SA

Fiziologia aparatului urinar

de la 10 SA poate fi obiectivat un proces de umplere si evacuare a vezicii urinare

Fiziologia aparatului digestiv

vizualizarea stomacului dupa 10 SA este posibila datorita repletiei sale prin deglutitia de lichid amniotic

Aspecte patologice ale sarcinii in trimestrul I

Sarcina intrauterina problematica

sarcinile intrauterine evolutive in momentul examinarii ecografice, dar a caror pronostic

poate fi rezervat

Clinic pot exista metroragii sau dureri pelvine

Cele mai importante aspecte decelate ecografic in aceste conditii sunt

Neregularitatile sacului gestational

Anomalii ale dimensiunilor cavitatii corionice

- cavitate corionica cu dimensiuni reduse sau crescute

Anomalii de forma ale cavitatii corionice - proeminente ale corionului, boselari, biloculari

Hematoamele periovulare

colectiile hematice care pot surveni in cursul dezvoltarii oului In cursul evolutiei sarcinii structurile periovulare se acoleaza progresiv si se unesc pentru a forma peretele cavitatii amniotice si placenta. Jonctiunile intre diferitele straturi concentrice vor constitui zone de clivaj in care se vor dezvolta hematoamele periovulare

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

ecografic - ecogena daca hematomul - recent

- transonica daca hematomul - vechi

Inainte de 8 - 9 SA cele mai frecvente forme sunt

- hematomul intracavitar

- hematomul intracorial

Dupa 8-9 SA cele mai frecvente forme

- defectul de acolare

- hematomul subamniotic

- hematomul subcorial

- hematomul cariodecidual

- hematomul subdecidual

Concomitenta unui ou clar

prezenta unui ou neevolutiv intr-o sarcina gemelara bicoriala

Decalajul intre varsta gestationala clinica si varsta ecografica a sarcinii

decalajul cu peste 7 zile in minus confirma o intarziere de crestere a embrionului

Modificari in activitatea cardiaca a embrionului

Anomalii de implantare

sarcina jonctionala, sarcina cervicala, implantarea pe un miom

Anomalii ale veziculei ombilicale

absenta acesteia, colabarea, dimensiuni scazute sau mult crescute

Sarcina intrauterina oprita in evolutie

Evolutia este in mod inevitabil spre avort. Clinic se deceleaza urmatoarele semne si simptome: metroragie, disparitia semnelor neurovegetative de sarcina, dureri pelvi-abdominale.

Diagnosticul se stabileste prin absenta activitatii cardiace a embrionului. Se poate afirma ca daca un embrion cu o lungime de cel putin 3 mm nu are activitate cardiaca este un embrion mort. Ulterior se poate produce liza structurilor embrionare.

Boala trofoblastica gestationala

Sub acest termen se regrupeaza proliferarea anormala a trofoblastului gestational                Se disting urmatoarele forme

Mola hidatiforma

Mola invaziva

Cariocarcinomul

Diferentierea acestor forme se realizeaza doar prin examen histopatologic

Mola hidatiforma

Definitie:

Reprezinta o proliferare trofoblastica asociata unei degenerescente edematoase si chistice a vilozitatilor coriale

Forme anatomo-clinice

sunt descrise doua forme anatomo-clinice:

Mola completa - caracterizata prin degenerescenta ansamblului de vilozitati coriale si absenta structurilor embrionare

Mola partiala - caracterizata prin vilozitati degenerate alaturi de vilozitati normale, precum si prezenta unor structuri embrionare

Frecventa

este estimata la 1 caz la 1200-2000 nasteri

Semnele ecografice

Mola hidatiforma dobandeste aspectul vezicular caracteristic doar la inceputul trimestrului II de sarcina

Cavitatea uterina este ocupata de o structura hiperecogena, heterogena, continand multiple plaje transonice sau hipoecogene care corespund veziculelor molare sau hematoamelor care dezorganizeaza structura multi-veziculara. Limita fata de miometru este slab evidentiabila.

Aspectul ecografic poate fi si sub forma unui ou clar cu o ingrosare mai mult sau mai putin evidenta a coroanei trofoblastice. Frecvent exista chiste functionale ovariene care se constituie datorita hiperproductiei de HCG. Aceste chiste au caracterul chistelor luteiniene sau a chistelor foliculare luteinizate.

Mola invaziva

Reprezinta o mola hidatiforma cu potential invaziv spre miometru si structurile vasculare, cu metastaze extrauterine in 30% din cazuri, mai ales pulmonar

Cariocarcinomul

Definitie

Reprezinta o tumora epiteliala maligna dezvoltata de la nivelul trofoblastului unei sarcini, mai ales al unei sarcini molare.

Intervalul de timp intre sfarsitul perioadei de graviditate si manifestarile clinice ale cariocarcinomului este de obicei de 2-3 luni, in mod exceptional mai multi ani.

Prezinta un potential invaziv local foarte crescut precum si un risc metastatic (pulmonar, hepatic, cerebral). Deseori metastazele se deceleaza inainte ca tumora uterina sa fie identificabila.

Frecventa este estimata la 1 caz la 20.000 - 40.000 sarcini.

Semne ecografice

Uterul - dimensiuni crescute

- in interiorul cavitatii uterine si a miometrului se deceleaza o masa cu ecogenitate medie, omogena, care contine structuri liniare de 10-20 mm lungime si cativa mm grosime, hiperecogene, dar fara con de umbra posterioara

Acest aspect apere si in cancerul de endometru penetrat in miometru, fara sa fie specific cariocarcinomului

Tumora poate apare si sub forma unei structuri polipoide in cavitatea uterina

Se pot decela de asemenea chiste ovariene functionale

Contextul clinic si dozarea HCG-ului vor contribui la stabilirea diagnosticului

Aprecierea ecografica a varstei gestationale

Estimarea ecografica a varstei gestationale se realizeaza prin aprecierea a doua categorii de criterii:

Criterii de biometrie

Criterii morfologice

Biometria embrio-fetala

Evolutia acestor parametrii se realizeaza conform unor diagrame de crestere. Cei mai importanti parametrii de biometrie utilizati sunt:

In trimestrul I

volumul sacului gestational, lungimea cranio-caudala a embrionului (LCC)

In trimestrul II si III

diametrul biparietal (DBP), circumferinta craniana (CC), diametrul toracic transvers (DTT), circumferinta toracica (CT), diametrul abdominal transvers (DAT), circumferinta abdominala (CA), lungimea femurului (LF).

Varsta gestationala se apreciaza cel mai exact la 8-12 SA prin masurarea LCC. Ulterior varsta gestationala se apreciaza prin masurarea DBP si LF la 16-20 SA. Erorile de masurare sunt mai evidente cu cat varsta de gestatie este mai mare, ajungand la ± 3 saptamani dupa 32 SA.

Criterii morfologice

Evidentierea nucleilor de osificare

- metatarsul dupa 20 SA

- calcaneul dupa 25 SA

- punctul de osificare femural inferior dupa 32 SA - punctul de osificare tibial superior dupa 37 SA

Aspectul tubului digestiv

- ansele intestinului subtire sunt evidentiabile de la 28 SA

- colonul dupa 30 SA

Evidentierea glandelor suprarenale - dupa 30 SA

Aprecierea ecografica a cresterii fetale intrauterine

Cresterea fetala intrauterina este influentata de

- factori genetici

- factori nutritionali

Cei mai importanti parametrii de biometrie - DBP, CC, LF, DAT, CA.

Pe langa acesti parametrii de biometrie se impune - evaluarea ecografica a cantitatii de LA

- aprecierea maturitatii placentare

Macrosomia fetala

Definitie. Fetii a caror greutate estimata se situeaza peste percentila 90

In cele mai multe cazuri macrosomia este armonioasa, cu o crestere proportionala a tuturor datelor de biometrie fetala

Macrosomia fetala poate apare in

- diabet zaharat matern

- sindroame malformative fetale

Hipotrofia fetala

Definitie - greutatea estimata este insuficienta pentru varsta gestational

Pentru aprecierea tulburarilor de crestere fetala se utilizeaza indicele ponderal (IP):

IP= [greutatea in grame / (talia in cm )3] x 100

Termenii utilizati sunt:

RCIU - "retard de croissance intrauterine"

IUGR - "intrauterine growth retardation"

SGA - "small for gestational age"

ICIU - intarziere de crestere intrauterina

Un fat este hipotrofic daca IP - sub percentila 10

Nu se poate afirma prezenta ICIU, doar pe baza unei singure evaluari ecografice a biometriei fetale. Aprecierea ritmului de crestere prin cel putin doua determinari succesive la un interval de 2 saptamani este mult mai sugestiva.

ICIU reprezinta modalitatea cea mai frecventa de manifestare a suferintei fetale cronice

Clasificare

Exista doua tipuri de ICIU

ICIU dizarmonica (asimetrica) sau tardiva

Talie normala dar greutatea este sub limita normalului

Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scazuti

Reprezinta 70% din totalul ICIU

Se constituie de obicei  in trimestrul III de sarcina

Cauzele cele mai frecvente sunt

patologia vasculara

insuficienta placentara

Prognosticul fetal pe termen lung este bun

Clasificare

Exista doua tipuri de ICIU

ICIU dizarmonica (asimetrica) sau tardiva

Talie normala dar greutatea este sub limita normalului

Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scazuti

Reprezinta 70% din totalul ICIU

Se constituie de obicei  in trimestrul III de sarcina

Cauzele cele mai frecvente sunt

patologia vasculara

insuficienta placentara

Prognosticul fetal pe termen lung este bun

ICIU armonioasa (simetrica) sau precoce

Talia si greutatea nou nascutului sunt sub limita normalului

Parametrii cranieni si cei abdominali sunt scazuti proportional

Se constituie in trimestrul II de sarcina

Cauze

anomalii cromozomiale

infectii feto-materne

malformatii fetale

Prognosticul fetal este mai rezervat

Extremitatea cefalica - aspecte normale

In cursul sarcinii sunt necesare cel putin doua examinari ecografice pentru depistarea anomaliilor extremitatii cefalice:

Prima realizata intre 13-22 SA deceleaza majoritatea malformatiilor SNC - anencefalia, spina bifida, meningoencefalocelul, hidrocefalia.

Cea de a doua intre 28-32 SA permite confirmarea unei eventuale microcefalii sau diagnosticul hidrocefaliilor moderate sau tardive