Evolutie si Prognostic boli nou nascuti

Evolutie si Prognostic boli nou nascuti

Evolutia si prognosticul EHIP-ului, depinde de urmatorii factori:

stadiul (severitatea ) si durata hipoxiei antenatale

prezenta asfixiei intranatale

maturitatea cerebrala in timpul travaliului

semne de prematuritate la NN

caracteristici functionale ale deficitului imunologic si homeostatic   la NN

comorbiditati somatice in primul an de viata.

Combinarea acestor factori, pot determina diferite tipuri in evolutie si pronostic.⁽⁸⁾

Se apreciaza ca:

perioada acuta a EHIP-ului, dureaza in prima luna de viata, dupa care urmeaza

perioada de reabilitare ce tine intre 1 luna - 1 an de viata pentru nou - nascutii la termen, si 1 luna de viata pana la 2 ani in cazul prematurilor.

In functie de gradul severitatii EHIP-ului evolutia poate fi:

usoara -spre vindecare

moderata spre vindecare sau sechele

severa - sechele sau deces

Cele mai frecvente Sindroame ce por fi intalnite in aceasta perioada sunt:

- sindromul excitator neuro-reflex,

sindromul hipertensiv-hidrocefalic,

sindromul disfunctiei viscero - vegetative,

sindromul convulsiv,

sindromul disfunctiei motorie,

sindromul deficitului dezvoltarii psiho-motorii.

Sindromul de hiperexcitabilitate neuro-reflexa

Evolutia  poate progresa in doua moduri:

revenire completa cu rezolutia sindromului de hiperexcitatie neuro-reflexa pana la 1 an;

disfunctii cerebrale minime si sindromul asteno-neurotic care se dezvolta peste 1 an.

Independent de varsta, in special daca pacientul are boli somatice frecvente, se poate dezvolta sindromul convulsiv. ^(8,23)

Sindromul hipertensiv-hidrocefalic

T Are cateva variante de progresie:

sindromul de hipertensiune-hidrocefalie cu progresie favorabila, disparitia HTA si reducerea hidrocefaliei ;

progresie nefavorabila, cand sindromul hipertensiv-hidrocefalic este parte a defectului cerebral organic. ETF si EEG demonstreaza progresia HTA;

T Are urmatoarele cai de dezvoltare:

disparitia rapida a semnelor de hipertensiune intracraniana, normalizarea cresterii craniene si disfunctii cerebrale minime;

Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor

deteriorarea cand sindromul hipertensiv-hidrocefalic este parte organica a defectului cerebral. ETF si EEG demonstreaza progresia sustinuta a HTA.

T Poate avea urmatoarele consecinte:

disparitia rapida a semnelor de HIC care conduce la transformarea minima a creierului in lunile 5-6 de viata;

disparitia semnelor de HIC care au condus la aparitia sindromului hidrocefalic compensat pana la sfarsitul primului an de viata;

progresia HIC, separarea suturilor craniene, hidrocefalie.

Toate simptomele de mai sus sunt frecvent asociate cu niste   crize convulsive usoare. ^(8,24)

Sindromul de disfunctie viscerovegetativa

De obicei, acest sindrom se dezvolta la 1-1,5 luni post injurie impreuna cu cresterea excitabilitatii neuro-reflexe si a sindromului hipertensiv-hidrocefalic.

Clinic se manifesta prin hipotrofie persistenta, respiratie neregulata si apnee, modificari de culoare a tegumentelor, acrocianoza, crize paroxistice de tahipnee si bradipnee, anomalii de termoreglare, disfunctie gastro-intestinala. Hipotrofia cerebrala poate fi cel mai persistent semn. ^(8,23,24)

Sindromul convulsiv

Se poate dezvolta la orice varsta (in urma unor convulsii postpartale sau a unor infectii somatice). Nou-nascutii si copiii cu acest sindrom au un facies imbatranit datorita miscarilor faciale exagerate din timpul crizelor convulsive paroxistice.

La nou-nascuti (in special la prematuri) si copii, sindromul convulsiv are multe forme clinice: atacuri convulsive generalizate tonico-clonice, clonice, tonice, focale, vegetative, polimorfe, absente simple si complexe. Cele mai comune sunt convulsiile polimorfe. Cel mai dificil de diagnosticat sunt atacurile nonconvulsive.

Convulsiile stimuleaza reflexele congenitale motorii. Cresterea frecventei atacurilor, accentuarea simptomatologiei polimorfe, rezistenta la tratamentul anticonvulsivant, trebuie sa ridice suspiciunea formarii unei patologii organice a SNC si indica un prognostic nefavorabil.^(8,20,24)

Sindromul de disfunctie motorie

Se dezvolta din primele saptamani de viata. Se poate manifesta prin hipotonie sau hipertonie musculara. Hipotonia musculara cauzeaza o descrestere a activitatii motorii spontane, inhibarea     ROT si a reflexelor arhaice.

Progresia hipertoniei musculare la copiii mari, lateralizarea simptomelor trebuie sa ridice suspiciunea dezvoltarii unei paralizii cerebrale. ^(8,13,14)

Sindromul deficitului de dezvoltare psihomotorie

Devine evident din luna 1-2-a de persistenta a reflexelor arhaice. Reflexele tonice simetrice si asimetrice ale gatului si deficitul in dezvoltarea reflexului vestibulo-cohlear are valoare diagnostica. Daca intarzierea psihologica este mai pronuntata decat componenta motorie, copiii in varsta de o luna au probleme oculare de fixare a obiectelor, nu reactioneaza la vocea mamei si nu sunt atenti la sunete.

La 2-3 luni, acesti copii nu interactioneaza corespunzator cu persoanele din jur, plang inexpresiv, nu vocalizeaza, nu intorc capul in directia stimulului auditiv si este dificil sa ii determini sa zambeasca.

La 6 luni, au un interes scazut fata de jucarii si de mediul inconjurator, nu sunt activi in preajma mamei, nu au o atentie activa si manipuleaza incet obiectele.

Functia motorie incepe sa se compenseze dupa luna a 6-7-a si se normalizeaza la aproximativ 1 an. O intarziere a dezvoltarii psihice mai lunga, semnifica un prognostic rezervat. ^(8,14,24)

Pana la un an de viata, la majoritatea copiilor care si-au dezvoltat vorbirea si care pot sa mearga, pot sa apara consecinte ale encefalopatiei perinatale. Recuperarea completa apare la 10-15% din copii. Modificarile anatomice ale SNC sunt diagnosticate cu mare siguranta. Cele mai dificile probleme diagnostice sunt conditiile de granita (sindrom hidrocefalic compensat, convulsii febrile, sindrom neurastenic si disfunctii cerebrale minime).⁽⁸⁾

Prognosticul pe termen lung,

este grefat de instalarea unor sindroame si sechele ca:

Sindromul de disfunctie cerebrala

Este o consecinta frecventa a EHIP. Disfunctia cerebrala minima se observa in patologia usoara a SNC. Statusul neuronal: semne difuze focale si locale. Cele mai frecvente sunt pareza usoara a nervului hipoglos mobilitatea limbii este redusa (in special ridicarea si rasucirea ei), disartria moderata nu este comuna. Fonatia si vorbirea sunt incomplete. Insuficienta piramidala se poate manifesta printr-o varietate de semne: sindrom partial cu distonie musculara, reflexe vii, Babinski prezent peste 1 an, hiperkinezie (lipsa odihnei si tremorul mainilor, instabilitate usoara a mersului). Miscarile fine sunt cele mai afectate.

Modificarile psihologice sunt absente, dar intarzierea dezvoltarii vorbirii este prezenta: copiii nu pot formula fraze pana la 2-3 ani, vocabularul lor este limitat pana la 3-4 ani.

Una dintre cele mai frecvente manifestari ale disfunctiilor minime este tulburarea motorie. Copiii au un grad scazut de concentrare, miscarile fine sunt sarace, sunt hiperkinetici, isi ies rapid din fire si au explozii de furie. In viitor, acesti copii dezvolta uneori episoade psihotice, cu un comportament psihotic. Conditiile enumerate trebuiesc diferentiate de insuficienta intelectuala de diferite origini. Diagnosticul clinic poate fi "sindrom hiperkinetic al copilului" sau "sindrom hipermotor". Acesti copii sunt puternic infantili. Infantilismul si faptul ca sunt distrasi (hiperkinetici) le creeaza probleme la scoala, dar in cazul unui tratament bine condus, simptomele pot disparea pana la varsta mersului la scoala.

De asemenea, acesti pacienti uneori au discalculie sau dislalii diverse: nu pot pronunta corect consoanele "b - p", "d - t". Totusi nu sunt oligofreni si cu ajutor de specialitate pot studia intr-o scoala normala (obisnuita).^(8,10,20,24)

Sindromul cu disfunctii minime este de obicei consecinta unui sindrom de intarziere a dezvoltarii psihomotorii cu cateva aspecte speciale ale modificarilor psihologice si motorii care se manifesta sub forma unor "semne neurologice minore" ca: distonie musculara motorie, hiperkinezie tranzitorie si disfunctii motorii, dezvoltarea intarziata a miscarilor oculare motorii, tremor ale degetelor, deficit al dezvoltarii in coordonarea limbii, reflexe arhaice persistente si in special cele orale.

Asistenta activa din timpul perioadei de reabilitare este cea mai importanta pentru copiii cu disfunctii cerebrale minime respectiv: terapia prin exercitii, dezvoltarea indemanarii cu atentie speciala pentru asimetria si distonia motorie. Logopezii se pot ocupa de copii de la 6 luni pana la cativa ani, ajutandu-i sa dezvolte o respiratie corecta, o pozitie corecta a limbii in timpul suptului, al vorbirii, cresterea indemanarii, silabisirii si frazelor.

Sindromul hidrocefalic compensat

Se caracterizeaza prin dimensiuni crescute ale craniului in momentul inchiderii fiziologice a suturilor, cu progresia ulterioara a normalizarii dimensiunilor craniului. Fontanela mare se inchide complet pana la 1an si jumatate. Dezvoltarea psihomotorie si vorbirea este normala. Daca acesti pacienti au febra, suspectam o infectie a LCR manifestata prin voma, cefalee, semne meningeale si dezvolta convulsii la o valoare a temperaturii > 39^oC.

Antecedentele de convulsii febrile indica un pericol de recurenta a convulsiilor. Este necesara monitorizarea EEG constanta pentru cel putin trei ani, iar profilaxia este necesara cand apar afectiuni somatice, in cazul vaccinarilor, a interventiilor chirurgicale sau in traumatisme acute craniene.

La majoritatea copiilor (80-95%) convulsiile febrile au un prognostic bun, disparand dupa 3 ani. Patogeneza include convulsii usoare si anomalii metabolice in perioada acuta a bolii la copiii cu istorie de EHIP.^(20,24)

Sindromul neurastenic

Este o consecinta frecventa a hiperexcitabilitatii si a sindromului de disfunctie vegetativa. Se caracterizeaza printr-o constelatie de anomalii neurosomatice: rash cutanat al obrajilor la 50-60% din copii, vomismente (accentuate in stari febrile, emotii negative, alimentatie fortata), insomnie de adormire, plans, iritabilitate si un somn superficial. Uneori copiii au cosmaruri  la varsta de 1,5-2 ani. Altii dezvolta enurezis in timpul somnului nocturn. Alte semne ce pot apare: transpiratii accentuate, acrocianoza, extremitati reci, dermografism rosu-patat difuz. Dezvoltarea precoce a distoniei vaso-vegetative (tipul hipotensiv) este comuna impreuna cu persistenta unei temperaturi scazute si a fatigabilitatii in timpul perioadei de recuperare post boli infectioase.^(8,24)

Cel mai important aspect este prevenirea EHIP-ului. Aceasta necesita recunoasterea factorilor de risc matern, monitorizarea fetala in timpul nasterii si interventia rapida postnatala.

Scopul, si implicit obiectivul primordial al insultei hipoxico - ischemice perinatale, il constituie tratamentul neuroprotector vizand asfixia severa la nastere, cu referire expresa la nou-nascutii cu varsta gestationala sub 32 de saptamani ce prezinta risc crescut de suferinta cerebrala.

Prioritatea absoluta pentru deceniile viitoare o constituie ameliorarea dezvoltarii neurologice ale nou-nascutilor cu encefalopatie hipoxico - ischemica perinatala care supravietuiesc, deziderat spre care tinde medicina moderna atat prin perfectionarea profilaxiei, cat si prin descoperirea unor noi agenti terapeutici.

Sechele:

→ retard psihomotor si developmental al vorbirii;

→ disfunctie cerebrala minima;

→ sindrom hidrocefalic compensat;

→ sindrom neurastenic.

→modificari organice:

a) paralizie cerebrala;

b) hidrocefalie;

c) microcefalie secundara;

d) oligofrenie;

e) epilepsie.

Encefalopatia Hipoxic - Ischemica Perinatala reprezinta o patologie ce suscita o mare responsabilitate medicala, angrenand munca in echipa a unei palete largi de specialitati medicale: obstetrician, neonatolog, pediatru, neuro pediatru infantil, imagist, oftalmolog, medic de laborator, medic de familie, fiziokinetoterapeut, si lista poate continua.

Tratamentul hipoxiei perinatale este structurat pe urmatoarele etape:

1. Tratamentul antenatal

Consta in:

- diagnosticul precoce al afectarii intrauterine a fatului,  si

masuri de reanimare intrauterina.

2. Reanimarea adecvata la nastere

In scopul:

- diminuarii la maxim a consecintelor hipoxiei antenatale, si

- prevenirea pe cat posibil a hipoxiei postnatale.

3. Masuri postnatale imediate

Tratamentul hipoxiei perinatale se adreseaza consecintelor multisistemice ale acesteia.

Tratamentul EHIP cuprinde:

- mentinerea unei ventilatii adecvate,

- unei perfuzii adecvate,

- mentinerea homeostaziei glucozei,

- controlul convulsiilor,

- tratamentul edemului cerebral.

4.Tratamente experimentale

Prevenirea sau diminuarea consecintelor injuriei de reperfuzie.