Diureza fortata

Diureza fortata

Este una dintre masurile terapeutice de baza, in intoxicatiile cu substante care se elimina pe cale renala (substante dializabile).

Prin acest procedeu terapeutic se induce: cresterea cantitatii de urina primara si definitiva → scurtarea timpului de contact al toxicului filtrat cu peretii tubilor renali → scade reabsorbtia pasiva a acestuia → grabeste eliminarea din organism

Se scurteaza astfel durata de evolutie a comei toxice si se inlatura pericolul complicatiilor.

Cresterea clearence-ului prin diureza fortata, variaza de la un toxic la altul. Conditiile necesare ca o substanta exogena sa fie eliminata prin diureza fortata sunt urmatoarele:

capacitate functionala renala normala;

functie cardiocirculatorie normala;

echilibru electrolitic normal;

substanta toxica sa se elimine preponderent pe cale renala;

substanta toxica sa realizeze concentratii mari in ser;

substanta toxica sa fie putin liposolubila;

substanta toxica sa fie libera sau sa aiba o legatura labila cu proteinele plasmatice.

Gradul de eliminare a unor substante exogene este influentat de valoarea pH-ului urinar, astfel:

cand urina este alcalina, substantele toxice care se comporta ca acizi slabi, ionizeaza in proportii mai mari, sunt mai greu reabsorbite la nivelul tubilor proximali, ceea ce duce la cresterea clearence-ului acestora;

cand urina este acida, substantele toxice care se comporta ca baze slabe, ionizeaza in proportii mai mari; sunt mai greu reabsorbite si au un clearence mai ridicat.

Diureza fortata este indicata atat in formele moderate, cat si in cele severe de intoxicatie acuta, cu substante dializabile. (Tabel 5)

Exista 2 proceduri de diureza fortata care se practica:

Diureza osmotica fortata - prin administrarea de solutii hiperosmolare;

Diureza fortata cu debite mari - prin administrarea de volume mari de solutii hiperosmolare si izotonice, la care se adauga diureticele.

A. Diureza osmotica

Prin diureza osmotica se intelege procedeul terapeutic de stimulare a diurezei cu ajutorul uneia sau mai multor substante osmotic-active, cu eliminare renala.

Aceste substante trebuie sa indeplineasca mai multe caracteristici:

eliminare predominant renala;

putere osmotica ridicata;

hidrosolubilitate ridicata.

Cele mai importante substante utilizate pentru producerea diurezei osmotice sunt glucoza (solutii hipertone) si manitolul (sol. 10% si 20%).

Tabel 5. Principalele substante toxice a caror eliminare este crescuta prin diureza fortata (Mogos si Sitcai, 1988)

Indicatiile diurezei osmotice:

orice substanta cu clearance renal ridicat si legare proteica mica;

Contraindicatii:

colapsul toxic cu abolirea filtrarii glomerulare;

socul cardiogen toxic;

insuficienta renala toxica;

insuficienta cardiaca acuta toxica compensata sau decompensata;

edemul pulmonar acut toxic.

Riscurile si complicatiile diurezei osmotice, necesita o monitorizare atenta a:

bilantului hidroelectrolitic;

echilibrului hemodinamic (presiunea venoasa centrala si tensiunea arteriala)

Cele mai frecvente complicatii ale diurezei osmotice sunt:

• Deshidratarea celulara - poate apare atunci cand ritmul perfuziei iv de substanta hiperosmolara depaseste ritmul eliminarii renale a acesteia si determina hipertonia osmotica a plasmei;
• Nefroza osmolara - tumefierea celulelor epiteliului tubular, datorata prelungirii diurezei osmotice;
• Hipopotasemia si hiponatremia
• Edemul cerebral si pulmonar;

In functie de caracterul substantelor exogene - toxicilor (acid, bazic sau neutru) care urmeaza sa fie eliminate, sunt trei tipuri de diureza osmotica:

a. Diureza osmotica neutra - se aplica in intoxicatiile in care alcalinizarea sau acidifierea urinei nu influenteaza clearance-ul substantelor toxice in cauza.

Lichidele de perfuzie utlizate:

manitol 10%;

glucoza 10%, 20%;

clorura de potasiu;

clorura de sodiu.

Pentru evitarea edemului cerebral si a celui pulmonar se administreaza furosemid, 2-4 mg/kg mc, iv sau im.

Cand pH-ul urinar influenteaza clearance-ul substantei toxice (Tabel 6) se realizeaza diureza osmotica acidifianta sau diureza osmotica alcalinizanta.

Tabel 6. Stimularea clearance-lui renal a substantelor exogene prin modificarea pH-ului urinar

b. Diureza osmotica acidifianta - utilizata in cazul toxicelor cu caracter bazic (amfetamine, cofeina, chinina, teofilina, etc.). Se aplica utilizarea acelorasi lichide la care se adauga pentru acidifierea urinei

Clorura de amoniu, in doza de:

1,5 mg (25mEg)/1000 ml sol de perfuzat, sau

20-40 mg/kg mc la 12 ore, per os, la pisica

100 mg/kg mc la 12 ore, per os, la caine

Clorura de calciu - 1g/2000 ml sol perfuzabila.

c. Diureza osmotica alcalinizanta - care se practica in cazul toxicelor cu caracter acid (barbiturice, salicilati, carbamati, fenotiazine, etc.). Pentru alcalinizarea urinei se foloseste bicarbonatul de sodiu, administrare orala 50 mg/kg, la fiecare 8 ore, sau iv 1-2 mEg/kg, la fiecare 4 ore.

Alcalinizarea excesiva duce la deprimarea centrilor respiratori, hipopotasemie si hipoglicemie.

B. Diureza fortata cu debite mari

Acest procedeu terapeutic de stimulare a diurezei, consta in administrarea de diuretice cu actiune specifica asupra resorbtiei tubulare de sodiu si apa, potentata de regula de administrarea de substante hiperosmolare (glucoza, manitol).

realizeaza poliurie fara modificari mari de hidratare celulara si de osmolaritate sanguina;

permite concomitent si modificarea pH-ului urinar;

este in esenta o diureza mixta, osmotica si salina;

eficienta terapeutica este net superioara diurezei osmotice.

Pentru evitarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si hemodinamice, inainte de inceperea diurezei fortate, se vor lua urmatoarele masuri:

plasarea unei sonde permanente in vezica urinara;

denudarea unei vene superficiale in care se plaseaza un cateter;

redresarea hipertensiunii arteriale.

Dupa initierea procedurii se impune monitorizarea permanenta a pacientului (Tabel 7)

Contraindicatii:

edem cerebral sau pulmonar;

insuficienta cardiaca congestiva cronica;

socul persistent;

suspiciune de hemoragie intracraniana.

Complicatiile posibile ale diurezei cu debite mari sunt:

edemul pulmonar acut;

edemul cerebral;

insuficienta renala acuta;

tulburari hidroelectrolitice (hipopotasemie, hiponatremie);

hipovolemie;

hipoproteinemie.

Tabel 7. Parametrii clinici si paraclinici urmariti pentru monitorizarea pacientilor supusi diurezei fortate

Realizarea acestui tip de diureza implica:

perfuzia initiala a unui volum mare de lichide izotone (ser fiziologic, glucoza 5%);

administrarea unui diuretic (Furosemid), potentat de doze intermitente de manitol;

ulterior ritmul perfuziei se mentine egal cu ritmul diurezei;

sub controlul ionogramei, se administreaza potasiu;

raportul Na/Cl din solutiile perfuzabile trebuie mentinut la valoarea de 3/2.