Consultul genetic - anamneza personala si familiala

A. CONSULTUL GENETIC

Consultul genetic este un act medical specializat prin care se pune diagnosticul unei boli, se stabileste caracterul genetic al acesteia si se acorda un sfat genetic. Consultul genetic este realizat de catre un medic genetician in centre de genetica medicala.

In general, consultul genetic este solicitat de un pacient sau un cuplu, in urmatoarele situatii:

. pacientul este bolnav, cu o posibila afectiune genetica sau cu o anomalie congenitala; el solicita diagnostic, tratament si aprecierea riscului de recurenta (reaparitie) la descendenti;

. pacientul este sanatos, dar cu risc genetic crescut, avand o ruda apropiata afectata; doreste sa stie daca va face boala sau daca va transmite o gena mutanta la descendenti;

. membrii unui cuplu sunt sanatosi si solicita un sfat atunci cand:

au rude afectate, au tulburari de reproducere (infertilitate), varsta mamei depaseste 35 de ani sau sunt consanguini (sfat preconceptional);

au antecedente familiale de boala, au fost expusi la agenti teratogeni sau au fost identificate semne de alarma la examenul ecografic (sfat prenatal);

dupa nasterea unui copil afectat sau cand la un copil apar tulburari de crestere, de dezvoltare psihomotorie, tulburari pubertare (sfat postnatal).

Consultul genetic se realizeaza in mai multe etape:

1. Evaluarea initiala a bolnavului

Primul contact cu bolnavul permite identificarea motivului consultatiei.

2. Anamneza personala si familiala

a) Anamneza medicala personala urmareste toate etapele vietii individului si istoricul bolii, deosebindu-se astfel:

. Anamneza gestationala - se refera la conceptie, evolutia sarcinii si nastere;

. Anamneza neonatala - evaluarea modul de adaptare a copilului la viata extrauterina;

. Anamneza postnatala - evaluarea cresterii, a dezvoltarii psihomotorii si sociale, bolile copilariei;

. Istoricul bolii pacientului.

b) Anamneza medicala familiala vizeaza culegerea de informatii cu privire la starea fizica si mentala a indivizilor familiei, care sunt inregistrate si sunt reprezentate grafic sub forma de arbore genealogic (pedigree) (vezi l.p.).

Pe baza datelor inregistrate in arbore se poate stabili modul de transmitere ereditara a bolii, luand in considerare si factorii care pot modifica regulile de transmitere (expresivitate variabila, penetranta redusa, heterogenitate genetica etc).

3. Examenul clinic

Examenul fizic este decisiv si se bazeaza pe evaluarea fizica generala, dar si pe recunoasterea dismorfiilor.

a) Examinarea generala: semne vitale, parametri de crestere, starea nutritionala, examinarea structurilor anatomice etc.

b) Examenul dismorfologic urmareste depistarea dismorfiilor (forme anormale) (vezi l.p.).

Datele sunt inregistrate si interpretate; este important ca familia sa inteleaga ca diagnosticul nu este o urgenta si necesita timp.

4. Alte examinari clinice si paraclinice

Datele obtinute prin anamneza si examen clinic trebuie de cele mai multe ori confirmate de alti medici specialisti si o serie de explorari paraclinice: teste functionale (renale, hepatice, metabolice, hematologice etc.), explorari radiografice, explorari imagistice speciale (ecografie, ecocardiografie Doppler, RMN, CT).

5. Analiza si interpretarea datelor

a) Interpretarea datelor incepe cu stabilirea existentei unei anomalii congenitale izolate sau a unor anomalii multiple.

(1) Anomalii congenitale izolate (unice):

● Malformatiile congenitale sunt definite ca fiind defecte morfologice ale unui organ, ale unei parti a acestuia sau ale unei regiuni mai mari ale corpului. Malformatiile rezulta in urma unui proces intrinsec de dezvoltare anormala, se produc in cursul embriogenezei si sunt tulburari primare ale morfogenezei unei regiuni. Exemple:

- anomalii cardiace (defecte septale ventriculare sau atriale);

- despicaturi labiale si/sau palatine;

- defecte de tub neural (anencefalie, mielomeningocel lombosacrat).

● Disruptiile sunt anomalii structurale ale unui organ sau tesut cauzate de factori intrinseci (ischemia), dar mai ales extrinseci (agenti mecanici, toxici, infectiosi); acestia distrug structuri normal conformate, fiind deci anomalii secundare. Exemple:

- amputarea degetelor sau a membrelor de catre bride amniotice (complexul ADAM - amniotic deformity-adhesion-mutilation); cu exceptia unui numar redus de cazuri in care bridele amniotice se datoreaza unor mutatii ale genei colagenului (raspunzatoare de scaderea rezistentei sacului amniotic si de ruperea lui spontana - boala amniotica), in patogeneza disruptiilor nu sunt implicati factori genetici.

- atreziile, produse de blocarea furnizarii de sange, urmate de infarctizarea, necroza si resorbtia teritoriilor situate distal (atrezia intestinala).

Din punct de vedere patogenic, cardiopatia congenitala din trisomia 21 este o malformatie, iar cea din rubeola congenitala este o disruptie; astfel, este preferabil ca termenul de malformatie congenitala sa nu fie folosit decat in cazurile in care acest lucru este evident (in bolile cromozomiale).

● Deformatiile sunt anomalii ale formei sau pozitiei unei parti a corpului initial normal diferentiate, cauzate de forte mecanice (nondisruptive). In marea lor majoritate, acestea limiteaza capacitatea de miscare a fatului si afecteaza sistemul musculo-scheletal. Cauzele pot fi intrinseci (tulburari neuromusculare ale fatului - distrofia miotonica Steinert) sau extrinseci, secundare unor compresiuni cu determinism variat - scaderea volumului lichidului amniotic (pierderi cronice sau reducerea eliminarii de urina fetala), prezentatia pelviana, malformatii sau tumori uterine, sarcina multipla, etc. Deformarile se produc, de regula, in a doua jumatate a perioadei de gestatie, cand dimensiunile fetusului tind sa le depaseasca pe cele ale uterului. Exemple:

- piciorul stramb congenital (equinovarus);

- dislocatia congenitala de sold;

- micrognatia moderata unilaterala (prin presiunea exercitata de umar asupra obrazului).

● Displaziile sunt defecte morfologice care constau in organizarea, diferentierea anormala a celulelor dintr-un tesut. Cresterea asincrona a celulelor produce defecte vizibile in toate regiunile in care este prezent tesutul displazic. Ele pot fi prezente la nastere, dar cel mai frecvent apar in in primele luni sau ani de viata. Displaziile sunt, in general, afectiuni monogenice si, prin urmare, prezinta un risc de recurenta inalt (25-50%). Exemple:

- displazia tanatoforica, produsa de mutatii ale unei gene de pe cromozomul 4p16 care codifica receptorul factorului de crestere a fibroblastilor; afectiunea este caracterizata prin nanism si letalitate precoce, fiind interesata marea majoritate a regiunilor scheletice;

- displazia ectodermala, manifestata prin anomalii morfologice ale unor organe foarte dispersate (par, unghii, dinti, glandele pielii), dar care au aceeasi origine - ectodermul.

- acondroplazia si alte displazii osoase.

(2) Anomalii multiple:

● Secventele sunt o combinatie de anomalii multiple, care se instaleaza secvential, in cascada, ca rezultat al unei singure anomalii initiale, aparuta in etape precoce ale morfogenezei. Exemple:

Referat: Zaharul hotul vietii sau criminalul alb Lucrare: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare

- secventa Pierre-Robin asociaza despicatura palatina, palatul ogival (palat inalt in forma de U), glosoptoza si micrognatia; malformatia primara, generatoare a acestor anomalii multiple, este hipoplazia mandibulara: orofaringele devine prea mic pentru a contine limba care, in consecinta, ramane in nazofaringe si impiedica fuzionarea oaselor palatine;

- secventa Potter (oligohidramnios) se caracterizeaza prin: hipoplazie pulmonara (adesea letala), deformari pozitionale ale mainilor si picioarelor, facies turtit, aplatizat; cauza o reprezinta reducerea cantitatii de lichid amniotic (pierderi cronice sau producere redusa datorita perfuzarii insuficiente placentare sau anuriei fetale).

● Sindroamele sunt defecte structurale si functionale in care toate anomaliile sunt in relatie patogenica si nu reprezinta o secventa. Sindroamele genetice au tendinta de recurenta si de a se transmite in succesiunea generatiilor ca o unitate. Toate bolile cromozomiale si toate afectiunile monogenice sunt incluse in grupul sindroamelor. Termenul de "sindrom" se utilizeaza astfel numai in situatia in care cauza care a produs setul de defecte congenitale este cunoscuta.

● Asocierile sunt grupuri de defecte congenitale care nu sunt secvente sau sindroame si a caror coexistenta neintamplatoare nu este urmarea interventiei unor mecanisme etiopatogenice comune. Anomaliile apar impreuna mult mai frecvent decat ar fi posibil "intamplator"; difera de sindrom prin faptul ca anomaliile pot fi prezente in numar variabil (de exemplu, 3 din 7) si in combinatii variabile. Riscul de recurenta al asocierilor este extrem de redus, iar in prducerea lor nu s-a dovedit participarea factorilor genetici. Denumirile asocierilor reprezinta acronime; de exemplu:

- asociatia VATER (anomalii vertebrale, anale, traheale, esofagiene, radiale si, posibil, renale);

- asociatia CHARGE (colobom ocular, heart diseases-boli cardiace, atrezia choanelor, retard al cresterii, genital hypoplasy-hipoplazie genitala, ear anomalies-anomalii ale urechilor).

b) Anomaliile congenitale izolate trebuie diferentiate in anomalii majore si anomalii minore:

● Anomaliile majore sunt mai evidente si mai grave decat cele minore, dar nu sunt mai importante pentru diagnostic decat acestea; cand nu sunt letale, creaza probleme grave chirurgicale, medicale si cosmetice, dificil sau chiar imposibil de rezolvat. Exemple: anencefalia, spina bifida chistica, transpozitia vaselor mari, despicaturile bilaterale labio-palatine, anomalii digestive (atrezii, boala Hirschprung).

● Anomaliile minore sunt reprezentate de defecte fizice exclusiv cosmetice si nu reduc capacitatea de adaptare (inclusiv sociala) a purtatorului. Exemple: pliu palmar unic, unghii hipoplazice, police bifid, epicantus, urechi jos inserate, sindactilia degetelor 2-3 de la picoare, clinodactilia, areolele mamare supranumerare. Anomaliile minore care se intalnesc la peste 4% din populatie sunt considerate variante fenotipice familiale. Prezenta la un nou-nascut a peste trei anomalii minore obliga la efectuarea unor investigatii complete, deoarece pot semnala existenta unei anomalii majore neidentificate.

c) Anomaliile majore izolate vor fi clasificate patogenic in anomalii primare sau secundare.

● Anomaliile primare (malformatii si displazii) sunt produse precoce - embriopatii - printr-un proces primar si intrinsec de dezvoltare anormala:

a unor elemente anatomice in cazul malformatiilor (de exemplu, anencefalia, agenezia renala, polidactilia),

a tesuturilor din care sunt formate (de exemplu, osteo-condro-displazii)

● Anomaliile secundare (deformatii si disruptii) se produc tardiv - fetopatii - pe structuri normal formate, care vor fi deformate (de exemplu, piciorul stramb) sau distruse (de exemplu, atrezia intestinala sau amputatiile congenitale).

6. Explorari genetice

Testele genetice au o importanta deosebita pentru diagnosticul final: analize cromozomiale (bandare sau FISH), probe biochimice si teste de analiza a ADN.

a) Diagnosticul cromozomial

Examenele citogenetice sunt absolut necesare pentru diagnosticarea bolilor cromozomiale.

(1) Testul cromatinei sexuale

Cromatina sexuala (vezi cromatina X si Y) ofera informatii cu privire la numarul cromozomilor sexuali si permite, astfel, stabilirea sexului genetic (XX sau XY) si a aneuploidiilor cromozomilor sexuali. Testul cromatinei sexuale este simplu si ieftin. In practica se foloseste mai ales determinarea cromatinei X (testul Barr); testul Barr este pozitiv la femeia normala si negativ la barbatul normal.

(2) Analiza cromozomilor umani

Studiul cromozomilor se efectueaza prenatal (pe celule fetale recoltate din placenta sau lichid amniotic) si postnatal (in cazul anomaliilor constitutionale sau dobandite). Analiza cromozomilor necesita un laborator special utilat, este scumpa, dar diagnosticul este foarte precis.

Analiza cromozomiala nu permite, insa, evidentierea mutatiilor genice sau poligenice.

b) Diagnosticul molecular

Diagnosticul molecular se refera la tehnicile de studiu ale ADN-ului si ARN-ului celular; urmareste identificarea mutatiilor si polimorfismelor genice implicate in producerea bolilor.

7. Finalizarea consultului genetic

La final, geneticianul trebuie sa stabileasca un diagnostic si prognostic, sa alcatuiasca un plan de ingrijire a pacientului si sa stabileasca riscul genetic de recurenta. Concluziile vor fi comunicate pacientului sau consultandului.

B. SFATUL GENETIC

Sfatul genetic reprezinta un proces prin care se comunica pacientilor sau rudelor cu risc ce consecinte are o boala ce poate fi ereditara, care este probabilitatea aparitiei sau transmiterii ei in familie si care sunt caile prin care aceasta poate fi prevenita sau ameliorata. Sfatul genetic reprezinta actiunea finala a consultului genetic.

Sfatul genetic poate fi solicitat:

- premarital (mai rar) - atunci cand unul dintre membrii cuplului este afectat de o boala genetica sau are o ruda apropiata afectata sau in cazul casatoriilor consanguine;

- preconceptional - in situatiile mentionate anterior, la care se adauga varsta materna peste 35 de ani, existenta unor tulburari de reproducere (de exemplu, avorturi spontane repetate);

- prenatal - in cazul expunerii accidentale la agenti teratogeni sau a descoperirii unor semne ecografice dealarma;

- postnatal - dupa nasterea unui copil afectat de o boala genetica sau anomalii congenitale.

DIAGNOSTICUL PRENATAL IN BOLILE GENETICE

Diagnosticul prenatal (DPN) este un act medical complex care reprezinta cel mai important mijloc de profilaxie a bolilor genetice si a dismorfiilor.

Indicatiile majore ale DPN sunt urmatoarele:

1) Varsta reproductiva avansata a parintilor:

. femeile de peste 35 de ani reprezinta indicatia majora de DPN, deoarece acestea au riscul nasterii unor copii cu aneuploidii (in special cu trisomie 21);

. barbatii de peste 55 de ani, deoarece dupa 50 de ani in celulele germinative seminale se acumuleaza un numar mare de mutatii dominante.

2) Screening-ul serului matern pozitiv, la care se pot adauga si semnele ecografice de alarma.

3) Prezenta unei anomalii cromozomiale structurale (translocatii, inversii, aneuplodii, etc) la unul dintre parinti.

4) Existenta unui copil cu o anomalie cromozomiala de novo.

5) Istoricul familial de boala monogenica (AD, AR, XR sau XD); in aceasta categorie sunt inclusi si parintii depistati ca fiind purtatori sanatosi. In cazul bolilor recesive legate de X se va stabili mai intai daca fetusul este de sex masculin, dupa care se recurge la DPN sau la diagnostic preimplantoriu.

6) Istoric familial de boala legata de X, pentru care nu exista un test specific de DPN: in acest caz, determinarea sexului fetal ajuta parintii cu risc sa decida continuarea sau terminarea sarcinii.

7) Riscul de defect de tub neural: rudele de gradul I ale pacientilor cu defecte de tub neural au un risc crescut de a avea un copil cu astfel de anomalie.

8) Rude de gradul I cu o malformatie unica (in special malformatie de cord) sau cu un sindrom plurimalformativ.

9) Agresiuni teratogene in cursul sarcinii: expunerea gravidelor la teratogeni cunoscuti, afectiuni materne (diabet zaharat, epilepsie tratata cu anticonvulsivante, distrofie miotonica).

10) Istoricul obstetrical pozitiv: avorturi spontane recurente, nou-nascuti morti.

Pentru aplicarea procedurilor de diagnostic prenatal trebuiesc indeplinite o serie de conditii:

- securitatea, exprimata prin rata producerii de avorturi imediate sau tardive consecutive aplicarii procedurii; depinde in mare masura de experienta celui care o aplica;

- acuratetea, exprimata prin proportia rezultatelor fals negative sau fals pozitive;

- identificarea indivizilor cu risc crescut

- controlul calitatii actului medical prin utilizarea de proceduri standardizate.

Testele trebuie efectuate cat mai precoce, iar rezultatele obtinute rapid, pentru ca, in cazul in care gravida este purtatoarea unui fetus anormal, acesta sa poata beneficia de avortul terapeutic (selectiv), pe cat posibil in termenul stabilit de lege.

Tehnici utilizate in diagnosticul prenatal

Tehnicilor standard, practicate in mod curent, li se adauga o serie de tehnici speciale. Dintre tehnicile standard, singurele neinvazive sunt screening-ul prenatal al serului matern si ecografia; celelalte proceduri necesita prelevarea de celule fetale, acestea urmand sa fie analizate in laboarator.

1. Tehnici neinvazive

a) Screening-ul prenatal al serului matern

Screening-ul prenatal se realizeaza prin determinarea concentratiei unor markeri biochimici fetali (proteine produse de fetus pe perioada gestatiei sau hormoni fetoplacentari) in serul matern, care se modifica semnificativ in sarcinile in care fetusul prezinta anumite anomalii. Markerii investigati sunt:

. Alfa-fetoproteina. Alfa-fetoproteina (echivalentul fetal al albuminei) este principala proteina produsa de ficat in primele stadii ale dezvoltarii fetale; ea este inlocuita, in mod gradat, cu albumina. In serul matern, concentratia alfa-fetoproteinei creste din a 10-a si pana in a 32-a saptamana de gestatie.

Dozarea alfa-fetoproteinei in serul gravidei, efectuata de obicei in a 16-a saptamana de gestatie, permite depistarea unor anomalii fetale; in cazul sarcinilor cu fat patologic, valorile anormale in serul matern pot fi sesizate incepand din luna a 4-a.

Cresterea peste valorile normale ale alfa-fetoproteinei in serul matern reprezinta consecinta scurgerii serului fetal in lichidul amniotic; acest fenomen are drept cauza principla defectele deschise de tub neural (80-90% din cazuri) (anencefalie, spina bifida). Valori inalte in serul matern se inregistreaza insa si in supraestimarea varstei gestationale, sarcini gemelare, moartea spontana intrauterina a fatului, defecte ale peretelui abdominal (omfalocel, gastroschizis), atrofii esofagiene si intestinale, sindrom nefrotic congenital, teratoame sacrococcigiene, extrofie vezicala.

Concentratii reduse ale alfa-fetoproteinei in serul matern se inregistreaza in cazul fetusilor cu trisomie 21 sau monosomie X. Capacitatea discriminativa a testului in cazul fetilor cu sindrom Down este semnificativ crescuta cand se deceleaza nivele inalte ale . gonadotrofinei corionice umane (HCG) si scaderea . estriolului neconjugat in serul matern (testul triplu)

Testul cvadruplu ("quad screen") creste acuratetea diagnosticului in sindromul Down; presupune dozarea, alaturi de cei trei markeri mentionati, a . inhibinei A (de origine placentara, similara HCG)

b) Ecografia fetala

Ecografia este cea mai folosita metoda de vizualizare a fetusului, deoarece nu prezinta riscuri pentru mama si fat. Ecografia se efectueaza de rutina la toate femeile gravide pentru evaluarea morfologiei si cresterii fetusului. Acestei metode i se descriu doua niveluri:

- primul serveste ca procedura de screening pentru stabilirea viabilitatii fetale si a ratei cresterii, precum si screening-ul anomaliilor fetale (sunt vizibile numai modificarile grosiere si se pot evidentia semne ecografice de alarma);

- nivelul II (ecografia detaliata) este o examinare de finete efectuata de catre specialisti in medicina fetala si practicata cand exista riscul aparitiei unor anomalii specifice

Perioada optima pentru efectuarea examenului ecografic este intre saptamanile 16-18 de sarcina; din saptamana a 16-a este posibila vizualizarea organelor genitale, insa metoda nu este adecvata pentru specificarea sexului.

In saptamana a 18-a expertii pot decela 90% dintre malformatiile grave: sistem nervos central (anencefalia, spina bifida, microcefalia, hidrocefalia, holoprozencefalia - anomalii ale ventriculelor cerebrale si ale fetei), membre (polidactilie, osteogeneza imperfecta severa), cord (boli congenitale cardiace severe), rinichi (agenezie renala, obstructie vezicala, rinichi polichistic), tract gastro-intesinal (atrezia duodenala, hernia diafragmatica, defecte ale peretelui abdominal).

Ecografia este recomandata in urmatoarele cazuri: gravide cu risc genetic inalt, bolnavele de diabet zaharat, valori crescute ale alfa-fetoproteinei serice materne, anomalii fetale in antecedente, expuneri la agenti teratogeni. In situatia in care se vizualizeaza anomalii fetale se impune efectuarea amniocentezei si a analizei citogenetice. Intre 15 si 30% dintre fetusii la care se depisteaza ecografic anomalii morfologice prezinta aberatii cromozomiale.

Sunt asociate cu risc crescut de anomalii urmatoarele trasaturi fetale (semne ecografice de alarma):

- placenta mare sugereaza prezenta triploidiilor, a hidropsului fetal sau a talasemiei;

- intarzierea precoce a cresterii se produce in cazul trisomiilor si al triploidiilor;

- ingrosarea pliului nucal identificata in primul trimestru de sarcina este sugestiva pentru sindromul Down;

- anomaliile structurale ale capului si corpului indica prezenta unor defecte de tub neural sau a unor afectiuni neurologice;

- despicaturile labiopalatine se observa la fetusii cu trisomii sau triplodie;

- excesul de piele pe ceafa este sugestiv pentru sindroamele Turner si Down.

Toate metodele invazive de diagnostic prenatal se efectueaza sub control ecografic.

2. Tehnici invazive

. Tehnici standard    

a) Amniocenteza

Amniocenteza consta in aspirarea transabdominala, dupa localizarea prealabila a placentei, cu un ac fin, a unei cantitati de 20 ml lichid amniotic in care se afla celule fetale provenite din descuamari ale pielii sau ale mucoaselor tubul digestiv sau urinar.

Se efectueaza dupa cea de-a 14-a saptamana de sarcina (intre saptamanile 15 si 17); la sfarsitul acestei saptamani cantitatea de lichid poate atinge valoarea de 250 ml, iar fatul are aproape 10 cm. Sansele de reusita sunt de aproape 100%.

Lichidul recoltat poate fi folosit pentru analize biochimice, iar celulele pot fi supuse testelor ADN sau pot fi cultivate in vitro in vederea realizarii preparatelor cromozomiale; preparatele cromozomiale se obtin, insa, dupa 2-4 saptamani, ceea ce constituie un dezavantaj.

Afectiunle diagnosticate prin aceasta metoda sunt: DTN (prin determinari AFP), anomaliile cromozomiale, unele boli metabolice (prin determinari enzimatice) si unele boli moleculare (prin analiza ADN-ului).

Complicatiile sunt rare si constau in: avort (complicatia majora) (0,5-1%), mai rar scurgeri mici de lichid amniotic, infectii si lezarea fatului;

b) Biopsia de vilozitati coriale (trofoblast) (BVC)

Biopsia de vilozitati coriale consta in obtinerea unor fragmente de vilozitati coriale - structuri de origine embrionara derivate din trofoblast (partea externa a blastocistului). Proba obtinuta contine atat celule fetale, cat si celule deciduale materne, care trebuie indepartate inainte de analiza. Metoda prezinta avantajul de a putea fi efectuata mai precoce (intre saptamanile 10 si 12 de sarcina); poate fi efectuata insa pe intreg parcursul sarcinii si poate constitui o alternativa a amniocentezei.  Recoltarea se efectueaza fie cu ajutorul unui cateter flexibil introdus in cervixul uterin (biopsie transcervicala), fie transabdominal cu un ac fin. Reusitele tehnicii sunt de peste 99%.

Afectiuni diagnosticate prin aceasta metoda sunt anomaliile cromozomiale

Complicatiile care pot surveni sunt: sangerari (in 40% din cazuri); avort (1-2%); mozaicism corionic (dichotomia intre constitutia cromozomiala a celulelor placentare si cea a celulelor fetale); producerea de malformatii ale membrelor si fetei (daca este efectuata inainte de saptamana 9-a)

c) Cordocenteza presupune recoltarea de sange fetal prin punctia transabdominala a cordonului ombilical, la locul de intrare in placenta; cantitatea recoltata este de 0,5-1 ml. Perioada optima pentru cordocenteza este dupa saptamana 18-a, proportia reusitelor fiind sub 95%. Sangele fetal necesita numai cateva zile de cultura pentru obtinerea preparatelor cromozomiale. Afectiunile diagnosticate prin aceasta metoda sunt: anomalii cromozomiale, boli hematologice sau imunologice, boli moleculare. Complicatiile cele mai frecvente sunt: avort (circa 2-3%); hemoragie materna sau fetala; bradicardie secundara spasmului vascular.

● Tehnici speciale

a) Amniocenteza precoce, practicata la 12-14 saptamani de sarcina, situatie in care cantitatea de lichid aspirata trebuie sa fie mai mica (0,5-1 ml). Permite diagnosticarea anomaliilor cromozomiale si a DTN. Prezinta un risc de avort mai mare (circa 2,5%), risc de detresa respiratorie a nou-nascutului si deformari ortopedice benigne (picior stramb).

b) Analiza celulelor fetale din sangele matern

Celulele fetale care circula in sangele matern sunt de trei tipuri: limfocite, eritroblasi si celule ale sincitiotrofoblastului. Numarul celulelor fetale din sangele matern, mai ales al eritroblastilor, este crescut in cazul sarcinilor cu aneuploidii (mai ales cu trisomie 21). Utilitate - si pentru boli moleculare (analiza ADN). Pana in momentul de fata, tehnica a fost practicata numai experimental.

c) Diagosticul preimplantoriu

Diagnosticul genetic preimplantoriu consta in biopsia embrionului aflat in stadiul de 8-10 celule (la trei zile dupa fecundare, adica inainte de implantare); celulele prelevate (1-2 blastomere) sunt analizate genetic. Se efectueaza exclusiv in centrele de fertilizare in vitro si are urmatoarele indicatii:

- selectarea sexului in cazul embrionilor cu mutatii ale cromozomului X;

- purtatorii de anomalii cromozomiale echilibrate;

- femei cu varsta peste 35 de ani, avorturi repetate.

Permite diagnosticarea trisomiilor frecvente si a bolilor moleculare (prin analiza PCR).

d) Fetoscopia consta in vizualizarea directa a fetusului prin introducerea transabdominala in uter a unui fetoscop; permite, de asemenea, efectuarea de biopsii cutanate, musculare sau hepatice fetale. Depisteaza defecte care nu pot fi observate prin celelalte tehnici invazive (distrofii musculare, boli hepatice, genodermatoze. Se efectueaza optim dupa saptamana 20-a de sarcina, metoda nefiind inca practicata de rutina (numai experimental, in centre specializate). Riscul de producere a unui avort este mai mare: 3%.