Cancerul de endometru

CANCERUL DE ENDOMETRU

Cancerul de endometru este cancerul mucoasei functionale a cavitatii uterine, limitata inferior printr-o linie orizontala care trece la nivelul orificiului cervical intern (Mathieu). Este o tumora maligna care se dezvolta din elementele glandulare ale mucoasei uterine fiind cel mai frecvent ca histologie un adenocarcinom endometrial (ACE).

Tinand cont ca factorii predispozanti si patogeni vor constitui un capitol aparte al acestei lucrari, voi trece la prezentarea diagnosticului clinic al cancerului de endometru.

Diagnosticul clinic al cancerului de endometru

Istoric, problema diagnosticului clinic al cancerului de endometru era simpla, ea rezumandu-se la prezenta unei hemoragii aparuta la menopauza.

In prezent, aspectul este mai complex, deoarece neoplazia endometrului nu apare numai la menopauza, ci si in perioada perimenopauzala, cand se confunda cu simptomatologia acesteia, sau in perioada de activitate genitala (mai rar). In ultimul caz se asociaza cu alte leziuni cum ar fi polipul, fibromul, sangerarea fiind cel mai frecvent atribuita acestora.

Voi selecta din multitudinea datelor clinice pe cele care au o semnificatie asupra diagnosticului precoce, deoarece carcinomul invaziv odata aparut creste si disemineaza conducand la deces in lipsa unui tratament adecvat.

Anamneza si examenul clinic pot aduce elemente importante pentru diagnostic prin decelarea factorilor de risc (obezitate, HTA, DZ, sterilitate, tulburari de ovulatie, hemoragii uterine si disfunctionale, tratamente cu estrogeni, o menopauza tardiva etc.).

Simptomul central este hemoragia pe cale vaginala (metroragia), Hemoragia este in mod obisnuit primul simptom si la inceput este redusa, intermitenta, pateaza lenjeria devenind apoi tot mai frecventa si in cele din urma continua, purulent sangvinolenta, urat mirositoare.

Important pentru diagnostic este sa se insiste asupra momentului de aparitie, cantitatea si aspectul, repetitia hemoragiei.

In functie de varsta la care apare, acest simptom este in masura sa sugereze posibilitatea existentei unui cancer de endometru (cel mai des in postmenopauza). La femeile inca menstruate, diagnosticul clinic de suspiciune este mai dificil si adesea se confunda cu metroragiile hemoragice climaterice, in cazul hemoragiilor prelungite impunandu-se chiuretajul biopsic si hemostatic al cavitatii uterine.

Un alt simptom este leucoreea seromucopurulenta, intermitent sangvinolenta. Acesta este al II-lea semn clinic de cancer endometrial.

Importanta este si durerea, in stadii avansate, cand este cuprins si miometrul sau seroasa si structurile invecinate.

Durerea are un caracter colicativ hipogastric precedand debaclurile unei piometrii in stenozele cervicale, iar cand este continua semnifica infectia asociata sau extensia tumorala in parametru. In stadii avansate iradiaza pe sold, membru inferior (implicarea plexului lombosacrat in invazia tumorala).

Orice bolnava cu 'profil' de ACE care prezinta aceste semne trebuie sa fie minutios examinata si supusa chiuretajului endometrial.

La examenul cu valve se observa colul indemn, uneori mic, greu accesibil prin stenoza vaginala precervicala. Se poate observa scurgerea de sange proaspat sau mai frecvent serosangvinolent-purulenta, urat mirositoare prin canalul cervical.

La tactul vaginal in formele incipiente, fara invazie miometriala, uterul este mic, ferm, mobil. In forme mai avansate cu invazie miometriala sau cu piometrie, uterul apare marit de volum si mai moale, comprimarea acestuia putand exterioriza continut serosangvinolent. Uterul poate fi mai mare si dur in caz de asociere cu fibroame sau adenomioza. La tuseul rectal se poate determina daca tumora a invadat tesutul paracervical. Cand s-a produs extensia in parametru sau in organele vecine (vezica, rect) apar simptome asemanatoare cu cele ale extensiei cancerului de col.

In concluzie, simptomatologia subiectiva de debut este dominata de prezenta metroragiei a carei frecventa variaza dupa autori intre 80-90%.

Examenul clinic la debut poate fi aparent normal: colul fara leziuni, curat, corpul uterin de volum, consistenta, mobilitate normale.

Stabilirea diagnosticului in perioada debutului clinic, creste sansele de vindecare a pacientei. Odata cu invazia miometrului diminua sansele de vindecare.

Diagnosticul paraclinic al cancerului de endometru

Examenul anamnestic si obiectiv ridica numai suspiciunea de cancer endometrial, diagnosticul de certitudine facandu-se prin metode paraclinice.

In contrast cu cancerul de col uterin unde dispunem de o metoda simpla (eficace si ieftina) de depistare precoce, cancerul endometrial se gaseste intr-o zona ascunsa, greu accesibila examenelor uzuale.

Celulele endometriale se descuameaza mai greu si intermitent; colul in postmenopauza este deseori stenotic. De asemenea alterarea celulelor face dificila o interpretare citologica si nu permite distinctia intre un adenocarcinom endocervical si unul endometrial.

Depistarea precoce

Pentru depistarea precoce se folosesc:

v    Citologia cervico-vaginala permite depistarea ACE intr-o proportie variabila de 30-75%.

v    Screeningul cito-histologic endometrial- foloseste aspiratia simpla cu sonde (Novac, Randall, Karman, Isaaks) atasate la o seringa sau la un aparat de vacuum; precizia acestor metode este in jur de 85-95%.

v    'Perierea endomertiala' (endometrial brushing) este o metoda de biopsie superficiala cu sonde ce detaseaza portiuni din stratul superficial al endometrului. Aceasta metoda poate evidentia un ACE in proportie de 50-90% din cazuri.

v    Lavajul endouterin cu recuperarea lichidului introdus prin col conduce la un diagnostic corect la proportie de 80-90% din bolnave. Riscul acestei metode este de diseminare prin tube in cavitatea peritoneala a celulelor tumorale si a infectiilor.

v    Lavajul cu presiune negativa a lui Gravlle (Gravlle jet Washer). Metoda permite un diagnostic pozitiv in proportie de 95%. 0. Niklasson si colab. determina din lichidul de lavaj izoenzimele lactat dehidrogenazei (LD1-LD5). In ACE exista o crestere a LD totala si/sau o distributie anormala a izoenzimelor.

v    Chiuretajul aspirativ se face cu canule fixate la aparate de suctiune asemanatoare celor folosite pentru avorturi terapeutice. Cu metoda Vabra Y. Einert obtine material endometrial la peste 90 % cazuri, intr-o proportie similara putand face o interpretare corecta histopatologica.

v    Histerometria, este un examen adjuvant obligatoriu care precede biopsia si care permite in lipsa unor fibroame care maresc si deformeaza cavitatea, diferentierea stadiului I in la (sub 8 cm) si Ib (cavitatea peste 8 cm) conform clasificarii F.I.G.O.

v    Histerografia este un examen complementar pretios care pune in evidenta imagini lacunare endometriale sau conturul endocavitar neregulat. Permite aprecierea invaziei miometriale si endocervicale si deci o evaluare stadiala si o conduita adecvata. Metoda are riscul diseminarii celulelor tumorale si a infectiei in cavitatea peritoneala.

v    Histeroscopia permite explorarea vizuala a endocavitatii uterine cu ajutorul unui histeroscop dupa extinderea acesteia cu dextran sau cu CO₂ si prelevarea biopsiei la vedere.

Examenul citovaginal hormonal arata intr-o proportie ridicata indicii de maturatie crescuti.

Determinarile plasmatice ale antigenului carcinoembrionic prin metode RIA (J. Wan NEGELL) arata valori crescute in formele nediferentiate si dupa aparitia recidivelor.

Diagnosticul de certitudine insa este stabilit prin biopsia de endometru.

Biopsia fractionata de endocervix si de endometru este metoda ideala, dar
nu poate fi o metoda de depistare in masa. Dupa efectuarea dilatatiei canalului
cervical chiuretajul trebuie efectuat fractionat - separat pentru endocervix si separat pentru endometru - pentru diferentierea cancerelor endocervicale de cele endometriale si pentru diagnosticul stadiului II al ACE (cancer endometrial extins in canalul cervical).

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu:

v    Cancerul endocervical este de tip pavimentos sau adenocarcinom. Examenul clinic, cervicohisterografia si biopsia fractionata permit diagnosticul diferential cu conditia ca in biopsia fractionata sa se gaseasca elemente endocervicale alaturi de tesut canceros.

v    In prezenta unui adenocarcinom cervical si endometrial concomitent este imposibil de precizat originea primara a tumorii.

v    Metroragiile disfunctionale climaterice se diferentiaza de ACE prin biopsie de endometru.

v    Tumori ovariene estrogen - secretante: orice ovar palpabil la o femeie dupa menopauza la care au aparut si metroragii necesita o biopsie endometriala.

v    Metroragii prin supradozari estrogenice din climax trebuie investigate prin biopsii endometriale repetate.

v    Polipii cervicali si endometriali sangeranzi.

v    Sangerari traumatice.

v    Sangerari inflamatorii din vaginite atrofice.

v    Metroragii prin tulburari de coagulare.

v    Metrita senila.

v    Corioepiteliomul apare dupa sarcina, se insoteste de tumori ovariene, iar dozarile de hormoni gonadotropi arata valori ridicate.

Aspecte morfologice macroscopice si microscopice ale cancerului de endometru

Din punct de vedere macroscopic carcinomul de endometru se prezinta sub doua forme: difuza si circumscrisa (localizata).

In forma difuza se dezvolta pe toata suprafata endometrului sau pe o mare suprafata a acestuia, iar forma localizata este semnalata cel mai frecvent pe peretele posterior in treimea superioara a cavitatii uterine.

Exista trei localizari mai frecvente a cancerului endometrial in uter:

1.         fundul uterin;

2.         istm:

3.         coarnele uterine.

Acestea sunt locurile de pe mucoasa uterina cu cea mai puternica influenta hormonala.

In forma difuza a cancerului de endometru, endometrul este neregulat, ingrosat, uneori polipoid, cerebroid, cu zone de necroza, hemoragii si/sau supuratie. Alaturi de hemoragii, mucusul (produs in exces de catre unele forme de cancer de endometru) poate fi interpretat ca un semn clasic de tumora.

In stadii avansate, masa tumorala se poate extinde in canalul endocervical sau poate invada miometrul. In invazia miometriala se observa mase tumorale albicioase cenusii care strapung musculara uterului acesta aparand marit de volum si mai moale. Invazia peritoneului se face obisnuit sub forma nodulara si reprezinta zone de invazie limfatica subperitoneala sau de invazie directa transmiometriala.

In forma localizata aspectul este limitat - exofitic, papilar, polipoid sau ulcerativ.

Forma polipoasa este rara si apare ca o leziune circumscrisa de tip exofitic si intereseaza baza de implantare, mai rar aspectul este de polip malignizat, baza acestuia fiind fara semne de malignitate la examenul histologic.

Nu exista o corelatie intre extensia cancerului si gradul de invazie in miometru. Astfel carcinoamele localizate pot produce infiltratii intinse in muschi, dupa cum zone intinse de carcinom pot ramane cantonate la mucoasa.

Din punct de vedere microscopic, cancerul endometrial se caracterizeaza prin anomalii glandulare si prin atipii epiteliale.

Modificari arhitecturale ale glandelor se caracterizeaza prin cresterea lor numerica si prin contur glandular neregulat.

Alteori glandele sunt ingramadite, moderat atipice cu epitelii in unele zone de aspect normal, iar in altele cu semne evidente de atipie celulara si mitoze multiple, deseori anormale. In unele forme glandele apar atipice, cu epiteliu multistratificat si cu celule cu modificari anaplazice marcate.

In formele nediferentiate, structura glandulara este disparuta, aspectul fiind de structura densa de celule atipice cu nuclei inegali ca aspect si marime si cu mitoze anormale.

Invazia stromala a celulelor este comuna in formele nediferentiate, dar lipsa acesteia nu exclude malignitatea atunci cand celelalte semne sunt prezente.

Deseori se observa metastaze miometriale sau limfatice fara semne de invazie a bazalei glandulare.

Modificarile celulare sunt extrem de polimorfe de la aspectul normal pana la forme de atipie marcata: celulele pot fi rotunde, poligonale, ingramadite, cu nuclei intens colorati, cu mitoze multiple tipice si atipice. Deseori stroma arata reactii inflamatorii cu celule rotunde si cu leucocite.

Forme anatomo-patologice

(diverse aspecte microscopice ale carcinomului de endometru)

1.               Adenocarcinomul bine diferentiat (gradul I) este caracterizat prin prezenta de glande numeroase, uneori ingramadite, pastrand insa un contur destul de regulat. Celulele epiteliale bordante, in general cilindrice, eozinofilice sau slab bazofilice in preparatele colorate cu hematoxilina-eozina, prezinta atipii cu precadere nucleare. Pluristratificarea e prezenta in cele mai multe glande si este asociata adeseori cu proliferari papilare intraluminale. Mitozele atipice sunt rare. O astfel de leziune ramane de regula cantonata la endometru sau infiltreaza foarte putin miometrul superficial.

2.               Adenocarcinomul moderat diferentiat (gradul II) prezinta glande mult mai numeroase cu contururi mai neregulate, foarte inghesuite, separate numai prin benzi extrem de subtiri de tesut conjunctiv. Uneori hiperplazia glandulara este atat de intensa incat peretii glandulari fuzeaza intre ei. Celulele epiteliale prezinta grade variate de polimorfism: rotunde, ovalare, poliedrice, cubice sau cilindrice, cu citoplasma palid colorata (eozinofilica sau slab bazofilica), cu nuclei continand nucleoli voluminosi unici sau multipli. Mitozele sunt numeroase. Hiperplazia celulelor epiteliale apare in unele cazuri foarte intensa, incat masele de celule maligne nu mai bordeaza structuri glandulare. Se pot semnala corpusculi PAS - pozitivi, morfologic similari corpilor psamosi din meningioame.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

3.               Adenocarcinomul slab diferentiat (gradul III) nu mai prezinta practic structuri glandulare. Celulele epiteliale maligne dispuse in cuiburi sau in cordoane late sunt foarte variate ca dimensiuni si forme, au nuclei bizari, hipercromi, voluminosi, cu nucleoli foarte evidenti, neregulati. Mitozele sunt foarte numeroase, adeseori multipolare. Proliferarea invadeaza foarte frecvent miometrul.

4.               Adenocarcinomul seros papilar se remarca printr-o agresivitate biologica crescuta. Aceasta coexista de obicei cu formele glandulare, primul proliferand catre cavitatea uterina, iar cel de al doilea catre miometru. Celulele prezinta atipii, monstruozitati, cariochineze atipice, citoplasma fiind mai bine conservata.

Forme rare de carcinom endometrial

1.               Adenoacantomul este o forma caracterizata prin metaplazia pavimentoasa tipica a glandelor cu adenocarcinom endometrial. Glandele sunt umplute cu tesut pavimentos tipic si intre straturi se gasesc celule de granita. Woodruff afirma ca aceste metaplazii s-ar produce din celulele stromale situate sub epiteliul de suprafata cilindric sau glandular, cu potentialitati evolutive multiple. Adenoacantomul are o evolutie mai lenta.

2.               Carcinomul epidermoid este o forma mai frecventa dupa menopauza si se dezvolta pe o arie de metaplazie epidermoida a endometrului si prezinta caracteristici histologice ale carcinoamelor scuamoase: proliferare de celule poliedrice, rar fuziforme cu dimensiuni variate, nuclei hipercromi si focare de cheratinizare.

In stabilirea diagnosticului de carcinom epidermoid primitiv al endometrului trebuie dovedita absenta focarelor de adenocarcinom endometrial sau coexistenta unui carcinom epidermoid al colului. La aceasta se adauga si lipsa de continuitate dintre mucoasa endometriala si cea scuamoasa a colului.

3.               Adenocarcinomul cu celule clare este compus din celule cu citoplasma clara, bogate in glicogen, dispuse sub forma tubulara, papilara sau in cordoane compacte. Acest tip de proliferare poate coexista cu arii de celule nonclare. Histogenetic par a fi mai curand derivate mulleriene decat mezonefroide, cu atat mai mult cu cat proliferari similare afecteaza vaginul, colul si ovarul.

4.               Carcinomul adeno-scuamos se caracterizeaza printr-o proliferare complexa in care elementele adenocarcinomatoase sunt asociate cu elemente de proliferare carcinomatoasa scuamoasa. Sunt tumori cu caracter slab de diferentiere a componentei adenocarcinomatoase si ca atare au un prognostic mai sever. Caracterele maligne ale componentei scuamoase constituie elementul diferential fata de adenocarcinom.

5.               Carcinomul 'in situ': termenul de carcinom 'in situ' al endometrului a fost atribuit de Hertig si colab. in 1949 pentru leziunile caracterizate printr-o hiperplazie glandulara marcata, asociata cu alterari intense ale celulelor epiteliale care imprima proliferarii caracter de malignitate celulara fara insa sa se semnaleze invazia.

Celulele epiteliale sunt de dimensiuni mari, cu citoplasma intens eozinofila, avand caractere secretorii foarte reduse sau absente; pierderea polaritatii nucleare este asociata cu hipercromatism, neregularitate de forma, hipertrofie si aglomerarea cromatinei catre membrana nucleara; nucleolii sunt prezenti si mariti de volum. Mitozele atipice sunt semnalate in numar mic. Diagnosticul histologic in acest stadiu este foarte dificil, in special pe material biologic obtinut prin chiuretaj, fapt care a determinat pe unii patologi sa rezerve termenul de carcinom 'in situ ' numai pentru acele leziuni care indubitabil nu prezinta invazia stromei si care au un grad mare de diferentiere cu dezvoltare focala. Acest tip de leziune in trecut era denumit 'adenoma malignum'. Progresia carcinomului 'in situ' intr-un carcinom invaziv este de 57,1% in statistica lui Sherman din 1978.

6.               Adenocarcinomul secretor sau producator de mucina.

7.               Tumorile secundare ale corpului uterin, in special ale endometrului sunt reprezentate fie ca o extensie locala a unei neoplazii maligne cu localizare in alta arie a tractului genital (col, ovar, trompa), fie ca o adevarata metastaza, sediul primar fiind in afara tractului genital (san. tub digestiv). In cele mai multe cazuri structura histologica a tumorilor secundare este similara celei a tumorii primare. Diagnosticul este dificil in special in cazul tumorii primare de tip adenocarcinom al colului uterin extinsa la corp.

Extensia cancerului endometrial

Extensia cancerului endometrial se face:

prin contiguitate la structurile adiacente:

Constituie modul obisnuit de invazie miometriala si a canalului cervical. Invazia miometriala este mai precoce si mai profunda in cancerele seros papilar, adenoepidermoid si mai ales in formele nediferentiate (gradul III de diferentiere). Unele studii au demonstrat ca incidenta adenopatiilor maligne creste cu profunzimea invaziei miometriale. Dupa Berman cand tumora este limitata la endometru, invazia ganglionara se intalneste la sub 3% bolnave, iar cand tumora a depasit 1/3 din grosimea miometrului la 40% dintre bolnave se gasesc adenopatii maligne pelvine sau a ganglionilor lomboaortici. Pacientii cu tumori gradul II sau III si invazie miometriala superficiala fara metastaze intraperitoneale au o incidenta de 5-9% de invazie ganglionara in ganglionii pelvici si 4% in ganglionii paraaortici. M. Macasaet insista asupra importantei invaziei vasculare in miometru ca factor de prognostic: prezenta celulelor tumorale in vasele limfatice si venoase altereaza mult prognosticul. Extensia in canalul cervical este mai frecventa in localizarile joase ale cancerului endometrial.

pe cale limfatica:

Extensia pe cale limfatica prezinta unele particularitati deoarece limfaticele uterului insotesc atat vasele uterine cat si pe cele ovariene. Metastazele pot aparea in localizarile joase in ganglionii hipogastrici, iliaci externi si comuni si dupa aceea in ganglionii periaortici, iar in localizarile fundice direct in ganglionii periaortici pe calea limfaticelor din jurul vaselor ovariene.

Invazia vaginului se face pe calea limfaticelor.

Metastazele in peritoneu se produc pe cale limfatica retrograda sau prin insamantari in timpul manoperelor diagnostice si terapeutice (chiuretaj biopsic, lavaj endometrial, manipularea uterului mai ales in histerectomii vaginale).

Ele pot fi uneori inaparente si W.Creasman recomanda examenul citologic al lavajului peritoneal pentru identificarea acestora la fiecare laparatomie.

Metastazele ovariene sunt frecvente (5-10% bolnave).

Extensia spre vezica si rect: pe calea hemotogena in sedii la distanta:

In formele anaplazice se intalnesc metastaze hematogene in ficat, plamani, schelet, creier.

Stadializarea T.N.M. si F.I.G.O. a adenomului de corp uterin

Reguli de clasificare:

este obligatorie verificarea histologica a bolii caz neconfirmat raportat separat;

datorita importantei prognostice trebuie inregistrat gradul de diferentiere;

diagnosticul trebuie sa se bazeze pe examinarea materialului obtinut prin chiuretaj fractionat.

Conditiile necesare minime pentru evaluarea categoriilor T.N.M. sunt urmatoarele:

q      examenul clinic (examen cu valve, tact vaginal, tact rectal);

q      histerometria (care diferentiaza stadiul Ia de Ib; daca nu exista fibroame sau adenomioza uterina);

q      histerografia si histeroscopia;

q      chiuretajul biopsic fractionat endocervical si endometrial;

q      cistoscopie si rectoscopie (in caz de suspiciune de invazie);

q      urografie intravenoasa;

q      Rx plamani si oase;

q      limfografie;

q      lavaj peritoneal;

q      punctie biopsie in parametre si ganglioni;

q      CT + RMN.

Daca acestea nu pot fi intrunite, vor fi utilizate simbolurile Tx, Nx, Mx.

Localizarea anatomica;

T    corp uterin;

T    istm uterin;

T    ganglioni limfatici regionali: hipogastrici obturatori, iliaci externi, iliaci comuni, presacrati, lomboaortici.

Clasificarea clinica preterapeutica T.N.M

N         - ganglioni limfatici regionali

N0 - nu intereseaza ganglionii limfatici regionali

N1 - intereseaza ganglionii limfatici regionali

Nx - nu pot fi intrunite minimul de conditii pentru interesarea ganglionilor limfatici regionali.

M         - metastaze la distanta

MO - nu prezinta metastaze la distanta

M1 - prezinta metastaze la distanta

Mx - nu pot fi intrunite minimum de conditii pentru metastaze la distanta.

Clasificarea F.I.G.O (1988)

T    stadiul 0- hiperplazie adenomatoasa atipica

T    stadiul I- tumora limitata la corpul uterin cu urmatoarele substadializari:

0   I a - tumora limitata la endometru:

0   I b - tumora cu invazia miometrului pana la jumatatea grosimii acestuia;

0   I c - invazia miometriala peste jumatate din grosimea acestuia

T    stadiul II - cancerul endometrial extins la corp si col, dar nu se extinde in afara uterului:

0   II a - invadarea mucoasei si glandelor cervicale:

0   II b-invadarea stromei cervicale.

T    stadiul III - cancerul endometrial extins in afara uterului (vagin, anexe, ganglioni limfatici pelvini si/sau lomboaortici):

0   III a- tumora invadeaza seroasa si / sau anexa si / sau citologie peritoneala pozitiva;

0   III b - metastaze vaginale;

0   III c- metastaze in ganglioni pelvici sau paraaortici

T    stadiul IV - cancerul endometrial invadeaza mucoasa vezicii sau rectului sau metastaze la distanta:

0   IV a - tumora invadeaza mucoasa vezicii sau rectului;

0   IV b - metastaze la distanta, inclusiv ganglionii intraabdominali si/sau inghinali.

Clasificarea F.I.G.O. (1990) dupa gradul de diferentiere

G 1: < 5 % tumora solida nescuamoasa si nemorulara;

G 2: de la 6 - 50 % tumora solida nescuamoasa si nemorulara;

G 3: > 50 % tumora solida nescuamoasa si nemorulara.

Precizari privind gradul histologic de diferentiere

1.           Atipia nucleara nepotrivita pentru gradul arhitectural creste gradul unei tumori de la gradul I sau II cu I.

2.           In adenocarcinoamele seroase, cu celule dare si carcinoamele scuamoase, gradingul nuclear are prioritate.

3.           Adenocarcinoamele cu diferentiere scuamoasa sunt gradate dupa gradul nuclear al componentei glandulare.

Reguli privind stadializarea

1.           Deoarece cancerul de corp nu este stadializat chirurgical, metodele de stadializare folosite mai inainte nu mai sunt aplicabile ca de pilda chiuretajul fractional care diferentia stadiul I de II.

2.           Se apreciaza ca un numar mic de bolnave cu cancer de corp uterin vor fi tratate cu intentie curativa prin radioterapie. In acest caz stadializarea clinica adoptata de F.I.G.O. in 1971 se va aplica in continuare, dar cu mentiunea ca s-a facut dupa stadializarea F.I.G.O. 1971.

3.           Ideal ar fi sa se masoare invazia in suprafata si in profunzimea miometriala a tumorii (posibila cu ECHO, CT si RMN).

Rezumatul stadializarii cancerului de corp uterin F.I.G.O

Std I a G123 - tumora limitata la endometru;

Std I b G123 - invazie < o jumatate de miometru;

Std I c G123 - invazie > o jumatate de miometru;

Std II a G123 - invazie numai a glandelor endocervicale;

Std II b G123 - invazie a stromei cervicale;

Std III a G123 - tumora invadeaza seroasa si / sau anexa si / sau este prezenta citologia peritoneala pozitiva;

Std III b G123 - metastaze vaginale;

Std III c G123 - metastaze ganglionare pelvine sau paraaortice;

Std IV a G123 - tumora invadeaza mucoasa vezicala sau rectosigmoidului;

Std IV b - metastaze la distanta incluzand ganglionii intraabdominali si / sau inghinali.

Principii de tratament in cancerul endometrial

Ca tratament al cancerului de corp uterin un loc important il ocupa tratamentul profilactic care consta in evitarea estrogeno-terapiei in doze mari, depistarea precoce a factorilor de risc si tratarea afectiunilor constatate (obezitate, diabet, tulburari de ovulatie, hemoragii uterine disfunctinale etc.) asa cum recomanda Gusberg.

D. Alessandrescu si M. Bedivan recomanda luarea in evidenta si supravegherea cazurilor de hiperplazie activa a mucoasei uterine considerate a fi premergatoare cancerului, mai ales daca sunt asociati factori de risc incriminati in etiologia cancerului de corp uterin asa cum arata G. Braun si colab. (1987).

In cazurile de hiperplazie activa se recomanda la femeile tinere un tratament strict individualizat de corectare hormonala. Dupa 45-50 de ani, este indicata histerectomia, mai ales daca procesul hiperplazic devine progresiv, proliferativ sau atipic. Aceeasi atitudine trebuie adoptata si pentru grupul leziunilor suspecte, in care diagnosticul morfologic este la limita (D. Alessandrescu).

Tratamentul curativ - cancerul de endometru beneficieaza astazi de un tratament complex: chirurgical, radioterapic, hormonal, chimioterapic.

Tratamentul cancerului endometrial trebuie diferentiat dupa stadiul clinic si gradul de malignitate. Varsta, starea cardio-vasculara, renala, metabolico- endocrina a bolnavelor permit ca 85-90 % dintre acestea sa poata fi operate cu un risc acceptabil.

Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de baza a cancerului endometrial. Cam 70-80 % dintre cancerele endometriale sunt depistate in stadiul I in care este posibila o terapie radicala chirurgicala (limfadenohisterocolpectomie totala largita plus lavaj si citologie peritoneala)..

Cei mai multi specialisti recomanda in stadiul I efectuarea unei histerectomii totale cu anexectomie bilaterala pe cale abdominala. Histerectomia vaginala cu anexectomie bilaterala constituie o indicatie rara si de necesitate la bolnave in varsta, cardiace, hipertensive si obeze si este criticabila deoarece uterul canceros este manipulat si masat in timpul interventiei, se poate rupe si tesutul tumoral sa insamanteze peritoneul. Cu toate acestea, unii autori (H. Pratt 1964; M. Pitkin 1977; W.Peters 1983) comunica pe cazuri selectionate vindecari durabile, similare cu cele obtinute prin histerectomii abdominale.

Daca sunt adenopatii lomboaortice se pot efectua biopsii pentru programarea unui tratament iradiant postoperator. In prezenta unor adenopatii a ganglionilor pelvini se efectueaza o limfadenectomie pelvina. Dupa efectuarea histerectomiei totale cu anexectomie bilaterala, uterul va fi sectionat pentru a se evalua profunzimea invaziei miometriale si extinderea la col. Daca invazia miometriala depaseste 2/3 din grosimea uterului unii autori recomanda interventie cu limfadenectomie pelvina, conduita ce se adopta si in caz de invazie de col uterin. In formele avansate identificate intraoperator se poate efectua o histerectomie largita cu limfadenectomie pentru stadiile II si III cu invazia parametrelor si/sau a ganglionilor pelvini.

Tratamentul radiologic poate fi aplicat preoperator si postoperator in metodele asociate sau poate fi un tratament unic pentru bolnavele cu contraindicatie operatorie sau in formele avansate.

Prin metoda Heyman se realizeaza o iradiere endouterina de 5.000- 6.000 mg/h (70 Gy) si a boltii vaginului de 6000- 8000 rad (40- 45 Gy).

Iradierea profunda externa permite aplicarea unor doze tumorigene pe structurile profunde (mai ales ganglioni) fara leziuni importante ale pielii.

Iradierea profunda externa se poate asocia cu cea endouterina sau se poate aplica dupa un tratament chirurgical, atunci cand s-a constatat intraoperator invazia miometriala profunda, a parametrelor, peritoneului pelvian si mai ales a ganglionilor pelvini si/sau lomboaortici. Dozele folosite sunt de 4000- 5500 Rad.

Tratamentul hormonal se aplica deoarece s-a aratat ca 30- 40 % din cancerele endometriale au receptori citosolici pentru estrogeni si progesteron si sunt susceptibile la o terapie cu progestative de sinteza.

Studiind receptorii progesteronici din tumorile endometriale C. Ehrilich si colab. (1981) au constatat o scadere a acestora in raport cu gradul de malignitate:

gradul I:                84%;

gradul II:               50 %:

gradul III:  22 %.

Terapia cu progestative a fost initiata in adenocarcinomul de endometru de M. Kelley inca din 1951 si multe studii au demonstrat efectele favorabile mai ales in formele avansate sau in recidive.

Cei mai multi autori aplica terapia cu progestative in doze de 150 mg/ zi de medroxiprogesteron acetat (MPA ) sau Megace per os sau Depo-Provera i.m. pentru prevenirea recidivelor in tumora restanta postoperatorie, in recidive si in forme avansate.

Din pacate in formele cele mai agresive biologic, cancerele endometriale anaplazice, terapia cu progestative nu da rezultate, deoarece acestea sunt lipsite de receptori progesteronici.

Tratamentul chimioterapic cu citostatice in cancerul endometrial este rezervat formelor avansate, recidivelor si formelor rezistente la progestative.

Au fost comunicate remisiuni durabile sau tumori stationare cu diverse asociatii. Astfel F. M . Muggia si colab. in 1977 la 8 bolnave obtin 75 % raspuns favorabil cu Doxorubicin 37,5 mg/ mp si Ciclofosfamid 500 mg/ mp aplicate lunar, M. Berman si colab. (1980 ) si G. Deppe si colab. (1981 ) folosesc o combinatie de Ciclofosfamida 400 mg/ mp i.v , Doxorobicin 40 mg/ mp si 5 Florouracil 400 mg/ mp la 3 saptamani asociate cu Megestrol acetat 160 mg/ zi; ultimul grup la 29 bolnave tratate obtin 8 remisiuni complete si 5 partiale, iar C. Trope si colab. (1984) folosesc Doxorubicin 50 mg/ mp, Cisplatinum 50 mg/ mp repetate lunar la 20 bolnave cu raspuns pozitiv la 60% (2 remisiuni complete, 10 partiale, 4 stationare).

Scheme de tratament

Pentru stadiul I gradul de malignitate I si II fara invazie miometriala sau cu invazie minima majoritatea autorilor recomanda o histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.

Pentru stadiul I G 3 sau stadiul I cu invazie miometriala profunda tratamentul este iradiant si chirurgical.

Pentru stadiul II tratamentul se face cu radioizotopi introdusi in uter, col si vagin, urmat de iradiere profunda externa si dupa 6 saptamani se practica histerectomia totala cu anexectomie bilaterala, cu limfadenectomie sau limfadeno- histero- colpectomie largita.

Pentru stadiul III tratamentul cu intentie de radicalitate cuprinde iradierea profunda externa (cobaltoterapie sau iradiere X cu megavoltaje) urmat de radioterapie interna. Dupa 6 saptamani se practica limfadeno - histero- colpectomie largita sau histerectomie cu anexectomie bilaterala si limfadenectomie. Daca lichidul peritoneal contine celule tumorale W. Creasman si S. DiSaia (1981) recomanda aplicarea intraperitoneala de crom radioactiv (Cr51).

Pentru stadiul IV s-au propus: tratament paliativ iradiant, exenteratii, hormonoterapia si chimioterapia asociata.

In formele metastatice extrapelvine se folosesc compusi progestativi (Megestrol, Delalutin ) si citostatice.

Prognosticul si supravietiurea in cancerul de endometru

Prognosticul carcinomului de endometru poate fi exprimat prin aprecierea supravietuirii la 5 ani de la diagnostic, respectiv prin aprecierea supravietuirii fara semne de boala la 5 ani.

Factorii de prognostic in cancerul de endometru cuprind:

q      stadiul clinic

q      gradul de malignitate

q      invazia in grosimea miometrului

q      extensia in afara uterului

q      tipul histologic

q      varsta

q      tipul de tratament aplicat

q      citologia peritoneala pozitiva

q      numarul receptorilor de progesteron

q      expresia oncogenelor

q      ploidia DNA

q      fractiuni de celule in faza S

q      numar de mitoze

In functie de stadiul clinic statisticile lui Kottemaier din 1977 si 1982
comunica urmatoarele rate de supravietuire de peste 5 ani din studii cumulate din intreaga lume:

Proportia supravietuirilor globale a fost de 63 % si nu au fost diferente esentiale intre cele doua statistici cumulate.

In functie de gradul de malignitate rata supravietuirii peste 5 ani a fost dupa mai multe studii:

In stadiul I corelat cu gradul de malignitate G. Malkasian jr. si colaboratorii (1980) constata urmatoarea rata de supravietuire pe un studiu cuprinzand 577 bolnave tratate in clinica Mayo:

In stadiul I gradul I anumiti autori au identificat 4 factori de prognostic nefavorabil: invazia miometriala, invazia vasculara, opt sau mai multe mitoze pe zece campuri si absenta receptorilor de progesteron.

Unii autori considera ca nivelele receptorilor progesteronici sunt indicatorii prognostici de supravietuire la 3 ani cei mai importanti in stadiul clinic I si II al bolii.

Pacientii cu nivelele receptorilor progesteronici mari au avut supravietuirea la 3 ani de 93 % in comparatie cu 36 % pentru nivele mai mici de 100. Alti autori confirma importanta starii receptorului hormonal ca un factor prognostic independent. Colorarea imunohistochimica a tesutului fixat in parafina pentru ambii receptori de estrogen si progesteron a aratat corelatia intre gradele F.I.G.O. si supravietuire.

Pe baza datelor, receptorii de estrogen si progesteron determinati biochimic sau imuno-histochimic ar trebui inclusi, de rutina, in evaluarea pacientilor in stadiul I si II.

Invazia miometriala profunda se coreleaza cu un prognostic prost deoarece in aceste cazuri la peste 40% bolnave sunt prezente metastaze mai ales ganglionare (adenopatii maligne pelvine sau ganglionii lomboaortici). M. Macasaet si colab. (1980) insista asupra importantei invaziei vasculare in miometru ca factor de prognostic: prezenta celulelor tumorale in vasele limfatice si venoase intuneca mult prognosticul. Practic nu sunt supravietuiri la 5 ani cand este prezenta invazia miometriala profunda, vasculara si grad de malignitate III.

Rata de supravietuire este dependenta intr-o mai mica masura de tipul histologic al proliferarii. Ea este mai buna pentru adenoacantom, mult mai redusa pentru carcinoamele adenoscuamoase si foarte mica pentru carcinoamele cu celule clare si pentru carcinoamele scuamoase.

Controlul de durata al bolii in carcinomul endometrial cu celule clare, adenocarcinomul endometrial seros papilar si cancerele mixte adenoepidermoide este sub 35-40% dintre bolnave, indiferent de tratamentele aplicate.

Citologia peritoneala pozitiva creste incidenta recidivelor in stadiul I de la 9,9% cu citologie negativa la 34 % cand este pozitiva (Creastman1981).

Metastazele vaginale inalte si cele anexiale au un prognostic mai bun decat invazia ganglionara, metastaze vaginale joase, invazia peritoneala si a celorlalte organe de vecinatate sau la distanta.

Expresia oncogenelor, ploidia DNA si fractiuni de celule in faza -S, au fost gasite a fi indicatori prognostici ai rezultatului clinic.

Supra-expresia oncogenei HER-2/neu a fost asociata cu un prognostic in general rezervat.

Varsta: la varste mai inaintate, s-au observat mai frecvent formele anaplazice.

Pe un studiu cuprinzand 542 bolnave a lui P.Ng si colaboratorii (1970) rata supravietuirii peste 5 ani a fost de 90% la bolnave sub 60 ani si numai 65% la bolnave peste 60 de ani.

In functie de tratamentul aplicat este greu de apreciat care metoda este cea mai buna dupa criteriul supravietuirii peste 5 ani, deoarece aceasta depinde de multi alti factori.

Totusi se pare ca tratamentul chirurgical si radioterapic da procentul cel mai ridicat de supravietuire.