Judetul Nr. Fisa/Carnet de sanatate

Localitatea . . . . . . .. . . . . . . .

Unitatea sanitara . . . . . . .

ADEVERINTA MEDICALA

Se adevereste ca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. sex  M

- numele -                        - prenumele - F

Data nasterii: 19.. . . luna . . . . . . ziua . . cu domiciliul in judetul

localitatea str. . .. . . nr . . ..

Avand ocupatia de: . . . . . . . . . . ..la . . . . . . . . . . . .

Este suferind de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Se recomanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S-a eliberat prezenta spre a-I servi la : . . . . . . . . . . . . . . . .

Data eliberarii :                                        Semnatura si parafa medicului,

. . luna . . . . . ziua . .. L.S. . . . . . . . . . . ..

G.C. Nr. 575-986                                                                                      18-1-1 A6 t2