OBSTETRICA

Este o specialitate chirurgicala

Actul nasterii este un act chirurgical cu toate consecintele septice

PROFILAXIE

In maternitate, tratamentul cu antibiotice al infectiei a dat rezultate foarte bune la inceput

In timp, rezultatele au diminuat pentru ca:

■ profilaxia uzuala sau inadecvata a distrus germenii uzuali

■ a selectionat germeni rezistenti

■ au aparut manevre invazive numeroae

■ cezariana

Profilaxia cu antibiotice a creeat o "falsa securitate", periculoasa, pentru a eluda gesturi clasice de asepsie si antisepsie.

PARTICULARITATI IN OBSTETRICA

Terenul special al gazdei

Existenta fatului din primele stadii de dezvoltare pana la termen

Terenul gazdei

A. Modificari metabolice generale

B. Reactivitatea particulara la agresivitatea infectioasa prin modificari imunologice locale si generale

A. Modificari metabolice generale

■ Modificari generale ale homeostaziei ( devreme in sarcina , anticipand nevoile fatului):

♥ Progesteronul :

• Hiperventilatie
• Diminuarea capacitatii vitale pulmonare agraveaza infectiile respiratorii
• Uretero-hidronefroza

♥ Estrogenii :

• Produc modificari ale volumului plasmatic (cresteri cu 30-50% ale volumului plasmatic; retentie de Na - 520 mEq Na )
• Scaderea proteinelor plasmatice - cu scaderea albuminelor si globulinelor
• Modificari de coagulare - hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboza

B. Reactivitatea specifica antiinfectioasa

▼ Clasic:

Sensibilitatea deosebita a gravidei si lauzei la infectii

Lipsa de reactivitate a gravidei la sindroamele infectioase - anergie

▼ Actualmente teoriile sunt mai  nuantate.

■ In sarcina:

Incontestabila imunodepresie celulara, inerenta oricarei grefe

♦ pozitiv pentru sarcina

♦ negativ pentru apararea antiinfectioasa

Cercetari de laborator si experienta arata :

♦ limfocitopenie

♦ atrofie timica

♦ hipoplazia ganglionilor limfatici

♦ scaderea celulelor T helper

Imunitatea umorala scazuta in sarcina

♦ scaderea Ig G, Ig M, Ig A - conditionata de :

▲ hormonii de sarcina

▲ substante trofoblastice

▲ antigene feto-trofoblastice

In general :

o       Rezervele de reactie (calitative si cantitative) fac fata unei agresiuni septice

o       Dar: a) travaliul ;b) sangerarea; c) factori preexistenti; d) alti factori ; fac acest echilibru sa se perturbe

                                                                     

Prezenta fatului

A.      Efectul antibioticelor asupra fatului (clasificarea FDA)

Antibiotice uzuale

Antibiotic	Categoria de risc	Efecte fetale	Efecte materne
Peniciline (penicilina G)	B	Necunoscute	Alergii
Aminopeniciline (ampicilina)	B	Necunoscute	Alergii, rash 5-7%
Antistafilococice (nafcilina)	B	Necunoscute	Alergii
Antipseudomonal (ticarcilina)	B	Necunoscute	Alergii
Spectru extins (piperacilina)	B	Necunoscute	Alergii Referat: Zaharul hotul vietii sau criminalul alb Lucrare: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare
Cefalosporine (de generatie I, II, III, IV)	B	Necunoscute	Alergii, sangerari
Eritomicina	B	Necunoscute	alergii
Clindamycina	B	Necunoscute	Colite pseudomembranoase
Spectinomycina	B	Necunoscute	Alergii
Azitromicina	B	Necunoscute	Simptome gastrointestinale
Aztreonam	B	Necunoscute	Rash, transaminaze serice crescute
Gentamicina	C	Necunoscute, dar ototoxicitate raportata la alte aminoglicozide	Blocaje neuromusculare
Imipenem-cilastatin	C	Necunoscute	Alergii
Metronidazol	B	Necunoscute	Gastrointestinale, neuropatie reversibila, intoleranta la alcool
Sulfamide	B,D	Hemoliza, daca deficit deG6PD, de evitat la termen	Alergii
Trimetroprim	C	Antagonism folati, posibil teratogen, de evitat in trimestrul I	Alergii
Vancomycina	C	Necunoscute	Alergii, rare afectari otice, hipotensiune
Contraindicate
Tetraciclina	D	Inhiba cresterea osoasa, afectare dentitie	Simptome gastrointestinale hepatotoxicitate, afectari renale
Fluoroquinolone	C	Date insuficiente la oameni, artropatii la animale imature	Rare
Streptomicina, kanamicina	D	Afectare nervi cranieni	Ototoxicitate, nefrotoxicitate
Eritromicina estolate	B	Necunoscute	hepatotoxicitate

FARMACOCINETICA

♥ Concentratia in lichidul amniotic depinde de excretia renala fetala, astfel concentratia maxima in lichidul amniotic apare dupa 8 ore de la injectarea la mama.

♥ Modificarile materne din sarcina diminua concentratia de antibiotic la mama si deci si la fat, pentru ca in sarcina cresc:

♦ volumele

♦ clearance-ul la creatinina

♦ legarea antibioticelor de proteinele plasmatice

Concentratia antibioticului in membranele placentare (P), sangele din cordon (C), sangele matern (M) si raporturile lor:

GERMENI IMPLICATI

Germenii implicati sunt o asociere intre aerobi si anaerobi ( aerobi care deschid apoi drumul anaerobilor).

anaerobi: peptostreptococcus, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Bacteroides fragilis, Porphyromonas asaccharolyticus, Fusobacterium, Clostridium, Mobiluncus;

aerobi: streptococci din grupul A, B, D, enterococci , Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis;

alti germeni: Mycoplasma, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

▲ Streptococul β hemolitic

A fost prezent in era preantibiotica, apoi in anii 1960-1970-1980 prezenta sa s-a redus

Dupa 1980 se observa o recrudescenta

Este un oaspete obisnuit al vaginului, responsabil de chorioamniotite si endometrite purulente

▲ Stafilococul

Determina infectii locale supurative

Stafilococul aureus - produce socul toxic grav (endotoxine)

Stafilococul epidermis - infectii mai putin severe, dar poate fi grav in sarcina

▲ Enterobacterii ( Escherichia coli, Klebsiella, Proteus)

Produc socul endotoxinic prin endotoxine din membrana (E. coli).

▲ Cu transmitere sexuala: Neisseria gonorrhea, Chlamydia, Mycoplasma, Gradnerella

▲ Anaerobi:

Anaerobii saprofiti obisnuiti  devin patogeni cand gazda le creeaza conditii propice, scazand rezistenta (in sarcina).

Tesuturi necrozate, devitalizate ( plaga placentara)

PRACTIC

Pentru aerobi :

• Clasic penicilina (5 mil/6h), sau ampicilina-acid clavulanic (2g/6h) asociat cu un aminoglicozid
• Daca a folosit anterior ampicilina (frecvente tulpini de E. coli rezistente la ampicilina) se administreaza o cefalosporina de generatia a III-a asociata cu un aminoglicozid
• Studii recente sustin utilizarea unei singure doze zilnice de aminoglicozid (controversat), sau cefalosporina ;
• Studiile recnte nu recomanda pentru profilaxie antibioticele cu spectru larg

Pentru anaerobi:

• Dupa clamparea cordonului ombilical
• metronidazol (500 mg/12h)sau
• clindamycina (900 mg I.V/8h)

INFECTIILE DIN SARCINA

Infectia intraamniotica

Infectia intraamniotica poate complica atat nasterea la termen cat si nasterea prematura.

Rezultate bune se obtin atat pentru mama cat si pentru fat, cand terapia antibiotica este initiata intrapartum si nu postpartum.

Cea mai folosita combinatie este ampicilina (2g I.V./4-6 h), sau penicilina (5 mil UI /4-6h) in asociere cu un aminoglicozid (ex. gentamicina 1,5 mg/kg I.V./8h).

Endometrita postpartum

• Are o patofiziologie similara cu corioamniotitele, implica germeni similari si este precedata frecvent de infectii amniotice clinice sau subclinice.
• Germenii anaerobi sunt izolati in 40-60% din cazurile de endometrite postcezariene.
• Profilaxie:

♦ cefalosporine de prima generatie (cefazolin - 1g I.V.), sau ampicilina (1-2g I.V.)

♦ o doza unica de clindamycina (900 mg), cu gentamicina (1,5 mg/kg).

♦ nu trebuie folosite profilactic antibiotice cu spectru larg

Tratament

o       penicilina asociata cu un aminoglicozid

o       gentamicina (1,5 mg/kg) si clindamycina (900 mg I.V./8h)

o       peniciline cu spectru larg si cefalosporine (doza unica pentru formele usoare)

o       se poate administra ampicilina sau penicilina asociata cu gentamicina si clindamycina sau metronidazol (cand terapia initiala cu peniciline cu spectru larg sau cefalosporine esueaza)

INFECTIILE DIN SARCINA

Bolile transmise sexual

• Chlamydia

♥ Este asociat cu nasterea prematura si ruptura prematura a membranelor.

♥ La gravide se foloseste:

eritromicina, 500 mg , sau eritromicina etilsuccinat, 800 mg oral/4 ori pe zi, 7-14 zile

amoxicilina, 500 mg ,oral, de 3 ori pe zi , 7 zile

azitromicina 1g ,oral, doza unica.

Gonorrhea

■ ceftriaxon, 125 mg IM, doza unica

■ Cefixime, 400 mg oral, doza unica

■ Spectinomicina, 2g IM, doza unica (pentru pacientele ce nu tolereaza cefalosporinele)

Sifilis

Tratamentul se face cu penicilina:

benzatin penicilina G, 2,4 mil UI, IM , doza unica (sifilis primar)

pentru sifilis secundar sau gravide in ultim trimestru se recomanda o a 2-a doza dupa o saptamana de la prima administrare.

Pentru sifilis mai vechi de 1 an: 2,4 mil. UI, o data pe saptamana, 3 saptamani.

Pacientele alergice la penicilina  - desensibilizare

Trichomonas vaginalis

• metronidazol 2g oral, doza unica
• Metronidazolul nu se administreaza gravidelor in primul trimestru de sarcina.

INFECTIILE DIN SARCINA

Bolile transmise sexual

Vaginite bacteriene

o       In sarcina se trateaza doar pacientele simptomatice ( reduce rata nasterilor premature ).

• in primul trimestru de sarcina: clindamycina crema, 2%, o data pe zi seara, 7 zile; sau 300 mg oral de 2 ori pe zi ,7 zile
• dupa primul trimestru:           - metronidazol, 250 mg oral de 3 ori pe zi, 7 zile sau

- metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile sau

- metronidazol 2g oral, doza unica

- clindamzcina 300 mg de 2 ori /zi/7 zile

Herpesul

• Acyclovir 5-10 mg/kg corp I.V./8h, 5-7 zile.
• Se poate administra si oral.
• Pana in prezent nu s-au raportat efecte adverse.

Infectiile tractului urinar

Antibiotice utilizate in infectiile urinare:

CONCLUZII

• Aportul incontestabil si important al antibioterapiei in obstetrica moderna
• Dar antibioticele profilactice nu pot acoperii :

♦ defectele de tehnica, asepsie si antisepsie

♦ produce si rezistenta la antibiotice

• Folosita in cazurile cu risc:
• Travaliu lung
• Membrane rupte
• Manevre aobstetricale
• Bolnave tarate sau cu afectiuni associate

• Pacienta sa nu fie infectata inainte de nastere, sau interventie chirurgicala
• Folosirea pentru inceput intr-o singura doza
• Ghid si regim clar de utilizare, tinand cont de probabilitatea germenilor infectanti si cunoscand modul de actiune al antibioticelor.
• Antibioterapia are un loc determinant, fara a face abuzuri care duc la rezistenta microbiana.